GONORREA

INTRODUCCIÓN
 La gonorrea ya era conocida en los tiempos de
Galeno (Siglo II d.c).

 La gonorrea fue reconocida como enfermedad de

transmisión sexual alrededor del siglo XIII, pero no
fue diferenciada de la sífilis hasta mediados del siglo
XIX.

 Neisseria gonorrhoeae, el agente etiológico de la

gonorrea, fue observada por primera vez por
Neisser en 1879 en exudados purulentos uretrales y
conjuntivales.
 El aislamiento posterior del microorganismo, su
inoculación en voluntarios humanos y su aislamiento
por parte de Bumn en 1885 probaron la relación
causal entre el microorganismo y la enfermedad

 Thayer y Martin desarrollan un medio selectivo con

antibióticos vancomicina, colistimetano y nistatina
inhibe el crecimiento de otras especies de Neisseria y
muchos microorganismos comensales, permitiendo
así la identificación de este microorganismo exclusivo
para el crecimiento de N. gonorrhoeae, que se emplea
actualmente con algunas modificaciones del original.
 En el año 1976 se descubre que cepas de N.
gonorrhoeae desarrollan un mecanismo de
resistencia hacia los antibióticos
betalactámicos, debido fundamentalmente a
la producción de la enzima beta-lactamasa
inhibidora de penicilina mediada por un
plásmido. Esta actúa sobre el grupo amida
del anillo beta-lactámico el cual es
hidrolizado por la enzima, neutralizando su
efecto antimicrobiano
 MORFOLOGÍA
 Coco gram negativo que suele presentarse
agrupado en parejas (diplococos), cuyo
tamaño oscila entre 0,6 a 1 µm de diámetro,
siendo su tamaño promedio de
aproximadamente 0,8 µm de diámetro, tienen
sus caras adyacentes aplanadas, lo que les
confiere el aspecto de granos de café.

 En ocasiones se pueden presentar en tétradas,

en especial cuando las colonias son jóvenes.
 Colonias brillantes, blanco-grisáceas,
convexas, opacas en medio selectivo,
después de 24-48 horas de incubación.
HÁBITAT:
Viven en la superficie de las mucosas de
huéspedes de sangre caliente, son inmóviles, no
forma esporas y la mayoría de las especies
crecen en forma óptima entre 35ºC y 37ªC.

Metabolismo:
N. gonorrhoeae es una bacteria muy delicada
que no soporta la desecación ni las bajas
temperatura y requiere medios de cultivo
complejos para crecer.
Los gonococos pueden utilizar relativamente
pocos azúcares, y la glucosa es la fuente
principal de energía y carbono.
 Pueden también utilizar el amonio o los
nitratos como fuente de nitrógeno y sintetizar
todos los lípidos que requieren.
 Son aerobios obligados y se inhiben por
muchos ácidos grasos presentes en los medios
habituales de cultivo y por metales pesados.
 Producen ácido en forma oxidativa a partir
de los hidratos de carbono.
 PLÁSMIDOS:
 Plásmidos Crípticos: Son pequeños, con un peso
molecular Aproximado de 2.6 MD.

 Plásmidos de Resistencia a Antimicrobianos:

Muchas cepas actualmente albergan un plásmido
de 3.2 a 4.4 MD que codifica la producción de
una betalactamasa tipo TEM-1 (penicilinasa).
Para pasar estos plásmidos a otras cepas
requieren un plásmido conjugativo.

 Plásmido Conjugativo. Es de 24.5 MD, permite la

transferencia por conjugación y moviliza a otros
plásmidos
 FACTORES DE VIRULENCIA

Cápsula:
El gonococo produce un polifosfato de superficie que
podría desempeñar una función similar a la cápsula, pues le
crea una superficie hidrofilica cargada negativamente.

Pili:
Están constituidos por subunidades proteicas de pilina que
poseen un PM ( 16,5 – 21,5 KDa ) los pili de los gonococos
también pueden interferir en la ingestión y la destrucción
de los gonococos por parte de los neutrófilos y pueden estar
involucrados en el intercambio de material genético.
 Presenta una envoltura compuesta de tres capas:
un membrana citoplasmática interna, una capa
intermedia de peptidoglicano y una membrana
externa. Esta última contiene tres componentes:
lipooligosacárido (LOS), fosfolípido y una serie de
proteínas.

 LOS tiene actividad endotóxica y contribuye al

efecto tóxico que ejerce gonococo sobre las células
aisladas de la trompa de Falopio y la muerte
celular en las mucosas.

 El peptidoglicano también puede contribuir en el

proceso inflamatorio, pues ejerce un efecto tóxico
y provoca consumo de complemento.
PROTEÍNAS DE MEMBRANA EXTERNA:
a) Proteína Por: es una porina que representa el 60 % de
las proteínas de la membrana externa, antes se
denominaba proteína 1. Forma canales que permiten el
paso de sustancias acuosas a través de la su­perficie
hidrofóbica de la pared. Por relación con la resistencia
al suero y producción de bacteriemia es un componente
que se in­tenta utilizar para la producción de una
vacuna.

b) Proteínas de opacidad (Opa), antes llamada proteína II,

le confiere la opacidad a las colonias de gonococo que la
expresan. Una sola cepa de gonococo puede ex­presar
hasta 11 diferentes Opa.
c) OMP proteína modificable por reducción (Rmp),
antes llamada III. Tiene una composición
constante que promueve la producción de
anticuerpos bloqueantes que disminuyen la
actividad bactericida del suero, facilitando así
la reinfección del paciente.

d) Otra proteína que puede resultar importante

puede ser un receptor de lactoferrina y otras dos
proteínas que se manifiestan sólo cuando el
hierro escasea en el medio y que le permite
unirse a la transferrina (estas últimas también
las tienen N. meningitidis).
 PATOGENIA
La gonococia tiene un alto nivel de infectividad.
El riesgo de una mujer de adquirir la enfermedad
tras un contacto sexual a partir de un varón
infectado se esti­ma que es del 0-70 % y, a la
inversa, un varón a partir de una mujer del 20-30
%.

N. gonorrhoeae primariamente afecta al epitelio

columnar y transicional, penetra en las células
epiteliales por endocitosis.
El examen de las células descamadas de la
uretra de varones con síntomas de gonococia
temprana revela pues los gonococos están
presentes en el interior del citoplasma
celular.

A partir de las 24 horas de infección

comienzan a destruirse las células, y las
bacterias que­dan dentro de una matriz de
restos celulares que las protegen de
agresiones del medio ambiente.
FACTORES DEL HUÉSPED:
Las secreciones vaginales y uretrales contienen
IgA secretora, e IgG dirigidas contra los pili, lo
que produce una disminución de la adherencia, al
menos "in vitro". Asimismo, se ha observado la
presencia de anticuerpos anti-IgAsa (IgA en
calostro e IgG en suero) que pueden bloquear a
su vez la acción de la proteasa bacteriana.
La activación del complemento origina complejos
que atacan la membrana (compuestos por los
fragmentos C5b y C9), pero que dañan o matan a
los gonococos sensibles al suero.

INFECCIÓN GENITAL NO COMPLICADA:

Se produciría en primer lugar la adherencia de los
gonococos a las células epiteliales, favorecida por la
capacidad protectora a la "unidad infecciosa' y
mediada por los pili. En esta situación se dañaría
las células próximas, dando lugar a síntomas
clínicos y a la liberación de sustancias
quimiotácticas que finalmente desencadenarían la
respuesta celular.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
(SALPINGITIS):

Hipotéticamente, los gonococos (que son inmóviles)

podrían penetrar en la cavidad uterina por
movimientos al azar y, desde allí, ser llevados por la
trompa de Falopio de forma ascendente por uno de
los siguientes mecanismos:
a) Transportados por los espermatozoides.
b) Por contracciones orgásmicas del útero y
c) Por movimientos retrógrados del flujo
menstrual.
La adhesión inicial de los gonococos ocurre con
las puntas de las microvellosidades de las
células epiteliales no ciliadas. Esta adhesión
estará mediada por los pili y la proteína Por,
que puede transferirse desde la superficie
bacteriana e insertarse de forma orientada en la
capa lipídica de las membranas artificiales o del
hematíe, lo que explicaría por que las células
epiteliales son capaces en este momento de
ingerir los gonococos por endocitosis facilitando
también la endocitosis de Chlamydia, es decir la
infección mixta.
Los gonococos son ingeridos por las células no
ciliadas y penetran en vacuolas endocíticas. Luego
son nuevamente expulsados pero en el lado
interno de las células tras atravesarla, por lo que
los gonococos entran en contacto con las paredes
de células vecinas o próximas a la lámina basal
del epitelio, atravesando así por endocitosis la
barrera celular epitelial.

Infección gonocócica diseminada

Las tasas de infección diseminada, 1-3 % de los
casos, pueden ser más elevadas entre los pacientes
con infección local asintomática, en parte debido
al mayor tiempo de que dispone el
microorganismo para penetrar en el sistema
circulatorio.
 Respuesta inmune
 Debido a la heterogenicidad de estos antígenos los anticuerpos
formados frente a ellos pueden no ser reactivos frente al mismo
antígeno de otra cepa.
 Esta variación tiene lugar en 1 por cada 102.5 a 103 gonococos, una
tasa muy rápida de cambio para bacterias. Puesto que la pilina, la
Opa y el lipopolisacárido son antígenos expuestos en la superficie del
gonococo, son importantes en la respuesta inmunitaria a la infección.
 La inmunidad celular en la gonococia aún no se conoce bien. Los
linfocitos de sangre periférica participan en la citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos frente a N. gonorrhoeae, en particular
los T y los natural killer (NK). lo que indica que en la infección
gonocócica existe citotoxicidad natural o mediada por anticuerpos.
 Manifestaciones clínicas
a. Gonococia en el varón
Se caracteriza por la aparición de un exudado uretral purulento
abundante y disuria. En los varones no circuncidados puede
presentarse una balanopostitis.
Sin tratamiento en el 95 % de los casos se produce la resolución a
las 8 semanas y desaparece toda sintomatología a los 6 meses,
aunque pueden producirse complicaciones, como abscesos, fístulas
y estenosis uretrales, patologías desconocidas desde la aparición
de los antimicrobianos.
El 3-12 % de los pacientes pueden presentar una infección
uretral sin sintomatología, constituyendo un grupo
Transmisor de la enfermedad muy importante.
El exudado es purulento en el 75 % de los casos, turbio en el
20% y mucoide en aproximadamente el 5 %; la consistencia
del exudado en el momento de la presentación depende del
tiempo que haya estado incubándose la infección y de si el
paciente ha orinado o no recientemente
b. Gonococcia en la mujer
La ausencia de síntomas específicos y su mayor dificultad
diagnóstica respecto a la uretritis del varón.

El epitelio columnar del endocérvix es el primer lugar donde

se produce la infección urogenital en la mujer
(endocervicitis). Los pacientes pueden presentarse como
exudados cervicovaginal, disuria, hemorragias anormales o
intermenstruales y dolor abdominal o pelviano

 10-17 % de los ca­sos de gonococia femenina desarrollan

salpingitis aguda, de los cuales el 20 % presentará problemas
de infertilidad.
El termino EPI incluye la endometritis, la salpingitis y la
linfangitis pélvica o peritonitis, ya que clínicamente es difícil
diferenciarlas y, además, se pueden producir varias
simultáneamente. En la etiología de la EPI puede haber
implicados distintos patógenos en­tre ellos Chlamydia
trachomatis, Mycoplasmas y bacte­rias aerobias
yanaerobias.
c. Localización extragenitales
 Los hombres homosexuales, bisexuales :

Infecciones gonocócicas orofaringeas y rectales son

asintomáticas, pero algunos individuos pueden experimentar
proctitis aguda con exudado mucopurulento hemorragia y
tenesmo.

 Las mujeres también pueden adquirir infecciones

gonocócicas faríngeas o rectales por realizar prácticas
sexuales orales o anogenitales, en algunos casos el canal
rectal puede infectarse en forma secundaria por secreciones
cervicales debido a la cercanía del recto y la vagina.
Gonorrea ocular: transmitida al niño durante su pasaje a
través del cuello uterino infectado produciendo conjunti­
vitis, que se caracteriza por un exudado bilateral puru­
lento y a veces deja secuelas graves como opacificación
corneal y ceguera.

La infección de los ojos provoca celulitis periorbitaria, un

exudado purulento y profuso, inyección conjuntival,
edema, eritema de los parpado y queratitis epitelial y del
estroma.
 Infección gonocócica diseminada (IGD). Esta infección se
caracteriza por la presencia de fiebre, lesiones hemorrágicas de
la piel (generalmente localizadas en las manos o los pies),
tenosinovitis, poliartralgias y artritis franca. Las lesiones
cutáneas suelen ser dolorosas y tienen el aspecto de pústulas
necróticas con una base eritematosa. En raras ocasiones el
compromiso cutáneo puede ser extenso.

 Artritis gonocócica purulenta y destructiva que generalmente

afecta las rodillas, los codos, las muñecas, los dedos de la
mano o los tobillos.
 En 1994 (neovagina), transexual masculino a
femenino.

 Infección gonocócica de una derivación

ventriculopritoneal:
extremo peritoneal de la derivación, que produjo el
mayor desarrollo del microorganismo, puede haberse
contaminado con gonococos durante la menstruación
 Diagnóstico
Obtención de muestras.
 El lugar de la toma de las muestras dependerá en cierto modo de
la edad, el sexo, los hábitos sexuales del individuo, así como de la
presentación clínica en todos los caso deben recolectarse muestras
de localizaciones genitales (uretra en el hombre, endocérvix en la
mujer).
 Las muestras deben ser tomadas con hisopos de dracón o de
rayón. También puede usarse hisopos de algodón; sin embargo
algunas marcas de algodón contienen ácidos grasos que pueden
ser inhibidores para los gonococos.
 Deben tomarse dos torundas distintas, una para el cultivo y otra
para la tinción de Gram,.
 Medio de transporte:

 Sistemas no nutritivos de transporte de hisopos

Los medios semisólidos tamponados de transporte Stuart o de
Amie pueden ser utilizados para el transporte de hisopos con
muestras par la determinación de N gonorrhoeae.
Estos sistemas son fáciles de usar y se encuentran y se
encuentran rápidamente disponibles en las mayorías de las
clínicas y los hospitales. No obstante las muestras enviadas al
laboratorio en sistemas de transporte de hisopos deben ser
procesados dentro de las 6 horas de su obtención debido a que
una vez transcurrido este lapso se produce una disminución de
la cantidad de microorganismos viables.
 Sistemas de transporte con medios de cultivo

Estos sistemas incluyen las placas JEM_BEC que contiene

diversas formulaciones de medios selectivos el Gono-Pak. En
estos sistemas de los medios se siembran con la muestra con la
muestra y se colocan en una bolsa de plástico impermeable que
contiene un granulo de bicarbonato-ácido cítrico. El contacto
del granulado con la humedad (producida por la evaporación
del agua en el medio durante la incubación (JEM-BEC) o por
rotura de una ampolla de agua adosada al granulado (Gono
Pac) genera un ambiente rico en CO2dentro de la bolsa..
 Tinciones
La tinción de Gram es el
método de elección para el
examen directo de muestras
genitales.
Revelan muchos diplococos
dentro de piocitos, lo que
proporciona un diagnóstico
de presunción.
 Lo mismo ocurre con los
exudados uretrales de
varones asintomáticos por
lo que en ambos casos es
imprescindible el cultivo.
La tinción con naranja de
acridina se muestra
igualmente eficaz que la
de Gram

La correlación con el
cultivo en exudados Gram
uretrales de varones es del
98 %. Sin embargo, los
resultados en las mujeres
son de 50-70 %.
 Cultivos
 El medio de cultivo debe ser reciente, bien hidratado y
precalentado.
 Se utilizan medios selectivos, como Thayer – Martin
modificado, Martin Lewis o New York City.
 Se debe inocular además un medio no selectivo ya que el 3-
10 % de las cepas pueden inhibirse por los antimicrobianos
de medios selectivos.
 La mayoría de los medios de hemocultivo usados permiten
el crecimiento del gonococo siempre que la atmósfera
contenga el 3-5 % de CO2
 El medio de cultivo debe contener antimicrobianos para
evitar el crecimiento excesivo de contaminación,
  En las enfermedades sistémicas
 La vancomicina y la colistina se requiere hemocultivo, pero es
inhiben a las bacterias útil un sistema especial del
grampositivas y cultivo, puesto que los gonococos
gramnegativas (con inclusión (y meningococos) son
de especies saprofíticas de susceptibles al sulfonato de
Neisseria, se agrega polianetol presente en los
trimetoprim para inhibir la medios estándar para
diseminación de la especies de hemocultivo.
Proteus presentes en la
muestras rectales y
ocasionalmente en la
cervicovaginales. La
nistatina, la anfotericina B o
la anisomicina se agregan
para inhibir la levaduras y
hongos.
Identificación
El hallazgo de diplococos gram negativos oxidasa positivos
sobre medios selectivos permite identificarlos
presuntivamente como gonococos. La identificación definitiva
se realiza mediante la prueba de la degradación de azúcares
por su capacidad de transformar la glucosa, por métodos
serológicos como la inmunofluorescencia directa y la
coaglutinación.

Para la identificación epidemiológica de N. gonorrhoeae se

dispone de tres métodos: la auxotipia, el serotipado y los
patrones de plásmidos. Se debe investigar la producción de
betalactamasa en todas las cepas para evitar fracasos
terapéuticos y realizar una vigilancia epidemiológica de la
resistencia antimicrobiana.
 Tratamiento

 Actualmente las formas de gonococia no complicadas se

recomiendo el tratamiento de en dosis única con fluorquinolonas
(Ciprofloxacina de 500 mg u ofloxacino 400 mg), cefalosporinas
de tercera generación (Ceftriaxona 500 mg ó cefixima 400 mg).
Las formas complicadas y sistémicas requieren un tratamiento al
menos de 7 a 14 días.

 Es común la resistencia a la tetraciclina mediada por genes

cromosomales con 40% o más de gonococos resistentes a este
valor. Se ha observado resistencia a la espectinomicina.
Se recomiendan que las infecciones genitales o rectales
no complicadas deben tratarse con dosis única de
Ceftriaxona, 125 mg intramuscular, en mujeres
embarazadas se sustituye la eritromicina base, 500 mg
vía oral 4 veces al día durante 7 días, por doxicilina.
 Epidemiología
 Actualmente se considera que en los países desarrollados a
descendido considerablemente su incidencia llegando a
desaparecer prácticamente como en Suecia. En EEUU a
descendido en los últimos años aunque sigue teniendo una
incidencia de 200 casos por 100 mil habitantes.

 Los países subdesarrollados su prevalencia en muy alta

considerándose que en poblaciones de mujeres embarazadas, no
seleccionadas, están infectadas el 10 % de las de África, el 5 %
de las de América central y del Sur, y el 4 % de las de Asia.

 Así en EEUU su incidencia es 40 veces mayor en la

población de color y 3 veces mayor en los hispanos que en la
población blanca.
 En los países industrializados la gonococia queda como
infección de pequeñas minorías de bajo nivel socio
económico con alta promiscuidad.

 Los individuos asintomáticos constituyen claramente el

mayor riesgo de transmisión de la infección, por lo que es
imprescindible el tratamiento de los contactos sexuales de
pacientes en todos los casos.

 Los anovulatorios parecen tener escasa influencia sobre la

sensibilidad a la infección gonocócica. Muchas espumas
anticonceptivas y algunos tampones inhiben al gonococo,
pero probablemente el método mas seguro de prevención.
Profilaxis
1) Diagnóstico y tratamiento adecuado de los pacientes;
2) Seguimientos de los pacientes y sus contactos;
3) Establecimientos de los sistemas de vigilancia
epidemiológica;
4) Medidas personales de protección, especialmente el uso
correcto del preservativo y
5) Despistaje selectivo en grupos de población.

Los múltiples intentos de desarrollo de una vacuna a partir de

componentes bacterianos no han fructificado hasta ahora.
No existe evidencia de que métodos, como el lavado de
genitales o la micción después del acto sexual, reduzca el
riesgo de infección gonocócica.