REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD CURRICULAR : BACTERIOLOGA Y VIROLOGA

Tema 13:

Mycobacterium
MARACAIBO, NOVIEMBRE 2011.

Mycobacterium
OBJETIVOS ESPECFICOS
Describir la taxonoma, hbitat, mecanismos de patogenicidad, hallazgos clnicos, diagnstico y epidemiologa de las Mycobacterias

Familia Mycobacteriaceae Amycolicicoccus Mycobacterium

Gnero Mycobacterium
150 especies 11 subespecies

Son bacilos aerobios inmviles y no esporulados, con un tamao de 0,2 a 0,6 x 1 a 10 m. Cuando han sido teidos, los bacilos no se pueden decolorar con las soluciones cidas, motivo por el que reciben el nombre de bacilos cidoresistentes. Debido a que la pared celular de las micobacterias es compleja y a que este grupo de microorganismos es exigente desde el punto de vista nutricional, la mayora de las micobacterias crecen lentamente y se dividen cada 12 a 24 horas.

Las micobacterias poseen una pared celular compleja y rica en lpidos, responsable de muchas de las propiedades caractersticas de las bacterias (p. ej., su cidoresistencia, crecimiento lento, resistencia a detergentes, resistencia a los antibiticos, antigenicidad, formacin de agregados).
Estructura bsica de la pared celular de las bacterias grampositivas (membrana citoplsmica interna cubierta con una gruesa capa de peptidoglucanos y carente de membrana externa) + protenas, mansido de fosfatidilinositol, lipoarabinomanano, arabinogalactanos, cidos miclicos, otros lpidos, glucolpidos y peptidoglucolpidos. Componentes lipdicos (60%) Protenas (15%) = PPD

M. tuberculosis

An no se conoce con claridad cules son los principales factores de virulencia de M. tuberculosis involucrados en el desarrollo de la patogenicidad de este microorganismo. Esto se debe a que M. tuberculosis no tiene los factores de virulencia clsicos que poseen otras bacterias patgenas, entre los cuales cabe mencionar las toxinas.

Protena Hspx HBHA, MTP40 y Ag85 Protenas Esat6-CF10

Protena OmpA

Lipoprotena

Protena Hspx

Esta protena es considerada como un importante elemento controlador de la latencia de M. tuberculosis, debido a que la sobreexpresin de la misma inhibe el crecimiento del microorganismo.

Protenas Esat6/CF-10 Protenas de filtrado celular cuyos genes estructurales estn contenidos en la regin RD1, la cual est presente en todas las cepas virulentas de M. tuberculosis y M. bovis.

La lipoprotena de 19 kDa inhibe ciertas respuestas del macrfago al IFN-, particularmente aquellas relacionadas a la expresin de MHC-II y la presentacin de antgenos. Esta inhibicin posiblemente promueve la evasin del M. tuberculosis a la respuesta inmunitaria mediada por las clulas T, lo que implica la persistencia de la infeccin en la enfermedad.

Protena OmpA

Protena familia de las porinas que juega un papel fundamental en la respuesta bacteriana frente a condiciones de pH cido.

Estos compuestos confieren proteccin, lo cual est basado en hallazgos de que estas molculas son potentes factores de virulencia que proveen a M. tuberculosis ventajas en diferentes ambientes. El lipoarabinomanano y los fosfatidilinositol mansidos, son los mayores contribuyentes a la evasin de M. tuberculosis a la respuesta inmune del hospedero debido a que ambas molculas participan en la inhibicin de la activacin de los macrfagos infectados (32).

En la actualidad se ha logrado determinar una serie de genes involucrados en la virulencia de M. tuberculosis, mediante la utilizacin de diferentes modelos de experimentacin animal y diversas tcnicas de biologa molecular. El empleo de la bioinformtica y la protemica, as como la secuenciacin completa del genoma de M. tuberculosis, han permitido corroborar la funcin de los productos codificados por estos genes en la patognesis de la tuberculosis. Estos resultados evidencian que la patogenia del bacilo es un fenmeno multifactorial donde estn involucrados, de forma directa o indirecta, molculas con diferente funcin y localizacin en la clula bacteriana.

Capilar sanguneo

M. tuberculosis ingerido por macrfago alveolar

Bronquiolo

M. tuberculosis que alcanzan los alvolos pulmonares son ingeridos por los macrfagos, pero algunos sobreviven. Hay infeccin pero sin sntomas de enfermedad.

Macrfago infiltrante no activado

Tubrculo temprano

Los bacilos de la tuberculosis que se multiplican en los macrfagos causan una respuesta quimiotctica que atrae ms macrfagos y otras clulas defensivas a la zona. Estas clulas forman la capa circundante y, a su vez, un tubrculo temprano. La mayora de los macrfagos circundantes no pueden destruir a las bacterias pero liberan enzimas y citocinas que causan inflamacin y daan el pulmn.

M. tuberculosis Centro caseoso Macrfagos activados Linfocitos

Despus de algunas semanas aparecen los sntomas de la enfermedad cuando muchos de los macrfagos mueren, liberan bacilos y forman un centro caseoso en el tubrculo. Los bacilos de la tuberculosis aerobios no crecen bien en esta ubicacin. Sin embargo, muchos permanecen latentes (TBC) latente y sirven como base para la reactivacin ulterior de la enfermedad. La enfermedad puede detenerse en esta fase y las lesiones se calcifican.

Capa externa tubrculo maduro

Cavidad tuberculosa
Bacilos de la tuberculosis

En algunos pacientes los sntomas de la enfermedad aparecen cuando se forma el tubrculo maduro. La enfermedad progresa cuando el centro caseoso aumenta de tamao en el proceso conocido como licuefaccin. Entonces el centro caseoso se agranda y forma una cavidad tuberculosa llena de aire en la que los bacilos aerobios se multiplican fuera de los macrfagos.

Rotura de la pared del bronquiolo

La licuefaccin contina hasta que el tubrculo se rompe y permite que los bacilos se viertan en un bronquolo y as se diseminan a lo largo de los pulmones y luego a los sistemas circulatorio y linftico.

 La mayora de las personas sanas derrotarn una infeccin potencial con los macrfagos activados, sobre todo si la dosis infectante es baja. En las etapa 1 y 2, si la infeccin progresa el husped asla los patgenos en una lesin separada por una pared conocida como tubrculo (que significa bulto o nudo), una caracterstica que da su nombre a la enfermedad. Cuando la enfermedad se detiene en los puntos 3 y 4 las lesiones curan lentamente y se calcifican. Se ven con claridad en las placas radiogrficas y se denominan complejos de Ghon. Si las defensas del cuerpo fallan en la fase 5, el tubrculo se rompe y libera bacilos virulentos hacia las vas areas del pulmn y luego hacia el aparato cardiovascular y el sistema linftico.

 M. tuberculosis es un patgeno intracelular capaz de producir infecciones de por vida. No se conoce an la compleja existencia intracelular de esta bacteria. En el perodo de exposicin, M. tuberculosis ingresa en las vas respiratorias y las diminutas partculas infecciosas alcanzan los alvolos, y son digeridas por los macrfagos alveolares. A diferencia de la mayor parte de las bacterias fagocitadas, M. tuberculosis impide la fusin del fagosoma con los lisosomas (al inhibir la molcula de unin especfica, el antgeno endosomal especfico 1 [EEA1]).

 No obstante, el fagosoma es capaz de fusionarse a otras vesculas intracelulares para facilitar el acceso del patgeno a nutrientes y su proceso de replicacin intravacuolar. Las bacterias fagocitadas tambin pueden eludir la destruccin mediada por los macrfagos con la formacin de intermediarios reactivos del nitrgeno. Aunque los macrfagos alveolares inician el proceso de fagocitosis, los macrfagos circulantes y los linfocitos son atrados hasta los focos de infeccin por las bacterias, los restos celulares y los factores quimiotcticos propios del organismo anfitrin.

 La caracterstica histolgica de este foco es la formacin de clulas gigantes multinucleadas a partir de los macrfagos fusionados, conocidas tambin como clulas de Langhans. Los macrfagos infectados se pueden diseminar tambin durante la fase inicial de la enfermedad a los ganglios linfticos locales, as como al torrente circulatorio y a otros tejidos (p. ej., la mdula sea, bazo, rones, sistema nervioso central Tuberculosis oftlmica, cardiovascular, del sistema nervioso central, genitourinaria y osteoarticular).

Cuando la concentracin bacteriana es elevada, la respuesta inmunitaria celular da lugar a la necrosis tisular. Muchos factores del anfitrin estn implicados en este proceso, como la toxicidad de las citocinas, la activacin local de la cascada del complemento, la isquemia y la exposicin a enzimas hidrolticas generadas por los macrfagos y a productos intermedios reactivos del oxgeno. No se conoce ninguna toxina o enzima micobacteriana que se asocie a la destruccin tisular.

La eficacia de la destruccin bacteriana se relaciona en parte con el tamao del foco de la infeccin. Las colecciones localizadas de macrfagos activados (granulomas) evitan posterior diseminacin de las bacterias. Estos macrfagos pueden penetrar en los granulomas pequeos (menores de 3 mm) y destruir a los microorganismos que se encuentran en su interior. Sin embargo, los granulomas ms grandes o caseosos se encapsulan con fibrina y protegen eficazmente a las bacterias de la eliminacin producida por los macrfagos.

Las bacterias pueden permanecer latentes en esta fase o se pueden reactivar algunos aos ms tarde, cuando disminuye la respuesta inmunitaria del paciente como consecuencia de la edad o por una enfermedad o un tratamiento inmunosupresor. Este es el motivo de que la enfermedad pueda no desarrollarse hasta etapas tardas de la vida en pacientes expuestos a M. tuberculosis.

El ser humano constituye el nico reservorio natural. La enfermedad se transmite por contacto estrecho de una persona con otra mediante la inhalacin de aerosoles infecciosos. OMS (2002) 2000 millones de personas infectadas 1/3 de la poblacin mundial presenta una infeccin por M. tuberculosis. Personas con riesgo elevado de enfermedad personas sin techo, alcohlicos, drogadictos, reclusos e individuos con VIH.

 Puede afectar cualquier rgano, pero la mayora de las infecciones en inmunocompetentes est restringida a los pulmones. Alrededor de 5% de los pacientes expuestos evoluciona hasta desarrollar una enfermedad activa a lo largo de los 2 aos siguientes. Entre un 5% y 10% desarrolla la enfermedad en una fase posterior. La probabilidad de que la infeccin progrese a una enfermedad activa depende tanto de la dosis infecciosa como del estado inmunolgico del paciente.

Los signos y sntomas clnicos de la tuberculosis son el reflejo de la localizacin de la infeccin y la enfermedad primaria normalmente se restringe a las vas respiratorias inferiores. La enfermedad tiene un comienzo insidioso. Los pacientes suelen tener sntomas inespecficos como malestar general, adelgazamiento, tos y sudoracin nocturna.
El esputo puede ser escaso o hemoptsico y purulento. La produccin de esputos hemoptsicos se asocia a la destruccin tisular (enfermedad cavitada).

El diagnstico clnico se apoya en: 1. Indicios radiolgicos de enfermedad pulmonar

2. Resultados positivos en la prueba de reactividad cutnea (Tuberculina)

3. Deteccin en el laboratorio de micobacterias al microscopio o en cultivo. La tuberculosis extrapulmonar puede ser el resultado de la diseminacin hematgena de los bacilos durante la fase inicial de multiplicacin. Puede no haber indicios de enfermedad pulmonar en pacientes con tuberculosis diseminada (miliar).

TRATAMIENTO:
Isoniazida y Rifampicina Otras drogas de primera lnea pyrazinamida, ethambutol y streptomycina. Drogas de segunda lnea > txicas y < efectivas kanamicina, capreomicina, ethionamida, cicloserina, ofloxacina y ciprofloxacina. Rgimen de 4 drogas isoniazida, ribampicina, pyrazinamida y etambutol en casos de bacilos altamente resistentes.

M. leprae

La lepra (conocida tambin como enfermedad de Hansen Gerhard Armauer Hansen, 1874) aparece como consecuencia de la infeccin por M. leprae. Al igual que las manifestaciones clnicas de la infeccin por M. tuberculosis, las manifestaciones clnicas de la lepra dependen de la reaccin inmunitaria del paciente frente a las bacterias.
La lepra se manifiesta con lepra lepromatosa o lepra tuberculoide, existiendo tambin formas intermedias.

CARACTERSTICAS
Inmunidad Humoral Inmunidad Celular Clulas en los tejidos

LEPRA TUBERCULOIDE
Dbil

LEPRA LEPROMATOSA
Importante

Importante
Los tejidos infectados presentan numerosos linfocitos y granulomas y un nmero relativamente bajo de bacterias

Deficiente
Se observa un gran nmero de bacterias en los macrfagos drmicos y en las clulas de Schwann de los nervios perifricos. Es la forma ms infecciosa de lepra

Ndulos dolorosos que presentan signos inflamatorios (enrojecimiento y aumento de temperatura) y afectan predominantemente a la zona pretibial (delante de la tibia), en las extremidades inferiores, aunque puede tener otras localizaciones. Las lesiones suelen desaparecer en un plazo de entre 1 y 3 semanas.

LEPRA TUBERCULOIDE
LEPRA LEPROMATOSA

Mculas insensibles con hipopigmentacin

La lepra representa una infeccin crnica que afecta a la piel y los nervios perifricos. El abanico de afectacin tisular se ve determinado por el estado inmunitario del organismo anfitrin. La forma tuberculoide es ms leve y se caracteriza por la presencia de mculas hipopigmentadas en la piel. La forma lepromatosa se asocia a lesiones cutneas desfigurantes, ndulos, placas, engrasamiento drmico y afectacin de la mucosa nasal.

Infiltracin difusa de la piel por numerosos ndulos de tamao variable, cada uno de los cuales contiene un gran nmero de bacterias.

La OMS ha referido que durante el ao 2003 se registraron 620.672 nuevos casos de lepra. Los pases con la mayor prevalencia de la enfermedad fueron India, Nepal y Brasil.

La lepra es endmica en los armadillos de Texas y de Louisiana, produciendo una enfermedad parecida a la forma muy infecciosa de lepra lepromatosa en el ser humano. Por tanto, los armadillos representan un potencial foco endmico.

La lepra se transmite por el contacto de una persona con otra. Aunque no se conoce cul es la va de infeccin ms importante, se cree que M. leprae se disemina por medio de la inhalacin de aerosoles infecciosos o a travs de contacto cutneo con secreciones respiratorias y exudados de las heridas. En las secreciones nasales de los pacientes con lepra lepromatosa se hallan numerosos M. leprae. M. leprae no puede crecer en cultivos acelulares. Por tanto, la confirmacin de laboratorio de la lepra requiere hallazgos anatomopatolgicos compatibles con la enfermedad clnica acompaados de la reactividad a las pruebas cutneas o la presencia de bacterias acidorresistentes en las lesiones.

EVALUACIN DE LA INMUNIDAD CELULAR

PRUEBA CUTNEA TUBERCULINA

DE

LA

CULTIVO

MICROSCOPA

La reactividad a la inyeccin intradrmica de antgenos micobacterianos puede diferenciar las personas infectadas de las no infectadas.

SONDAS DE CIDOS NUCLECOS

Una cantidad determinada de antgeno (0,1 ug [5 unidades de tuberculina] de PPD) se inocula por va intradrmica en la piel del paciente. La reaccin de la piel se determina despus de un perodo de 48 horas. El tipo de paciente define de forma distinta la reaccin positiva. Una reaccin PPD positiva se produce generalmente entre 3 y 4 semanas despus de la exposicin a M. tuberculosis.

La reactividad a la LEPROMINA, la cual se prepara a partir de M. leprae inactivado, tiene valor para confirmar el diagnstico clnico de lepra tuberculoide. La induracin papular se desarrolla entre 3 y 4 semanas despus de la inyeccin intradrmica del antgeno. Esta prueba no es til para la identificacin de los pacientes con lepra lepromatosa porque dichos pacientes son anrgicos al antgeno.

MICROSCOPA

La deteccin microscpica de los bacilos acidorresistentes en las muestras clnicas es el mtodo ms rpido para confirmar la enfermedad por micobacterias (especificidad > 95%) (coloracin de Ziehl-Neelsen, Kinyoun, colorantes fluorescentes).

SONDAS DE CIDOS NUCLECOS

Aunque la microscopa proporciona una informacin til de la presencia de enfermedad por micobacterias, no puede identificar a la especie concreta de micobacteria implicada en la infeccin (PCR).

CULTIVO

El aislamiento de los microorganismos casi est asegurado en los pacientes en los que se recogen las primeras muestras respiratorias de la maana durante 3 das consecutivos.

IDENTIFICACIN PRELIMINAR IDENTIFICACIN DEFINITIVA

IDENTIFICACIN PRELIMINAR IDENTIFICACIN DEFINITIVA

Las propiedades de crecimiento y la morfologa de las colonias se pueden usar para la identificacin preliminar de las especies ms frecuentes de micobacterias

Las micobacterias se pueden identificar de manera definitiva a travs de: pruebas bioqumicas, anlisis cromatogrfico de las caractersticas de los lpidos de la pared celular, sondas moleculares.