Pleura y espacio pleural

Pleura y espacio pleural

• La pleura visceral recubre la superficie del pulmón.

• La pleura parietal la superficie interna de la pared torácica, la cara

lateral del mediastino y la superior del diafragma. (pleura parietal
costal, mediastínica y diafragmática)

• Ambas hojas pleurales se unen en el hilio pulmonar, bajo el cual se

localiza el ligamento pulmonar, formado por reflexión de las hojas
pleurales hacia el diafragma.
• La pleura visceral se invagina hacia el pulmón subyacente formando
las cisuras que dividen al pulmón en lóbulos, según la profundidad de
la cisura.

• La pleura parietal presenta unas zonas de transición entre las áreas

pleurales, forman fondos de saco: los senos costodiafragmáticos o
costofrénicos, los senos cardiofrénicos y los costomediastínicos.
• Entre las dos hojas pleurales queda un espacio cerrado, el espacio o
cavidad pleural.

• Con una pequeña cantidad de líquido pleural (0,1-0,2 ml/kg de peso

corporal, en cada hemitórax) que lubrifica y mantiene independientes
ambas membranas pleurales.

• Ambas pleuras constan de una capa de células mesoteliales (aplanadas,

cuboides o columnares) Estas células poseen numerosas mitocondrias y
retículo endoplásmico rugoso y aparato de Golgi prominentes, lo que
sugiere que participan
• Únicamente la pleura parietal posee fibras nerviosas sensitivas en su
capa de tejido conectivo, procedentes de los nervios intercostales y
frénico, por lo que su irritación provoca dolor.
Función de pleura
• Función principal de la pleura: Facilitar el movimiento de los
pulmones en el interior de la caja torácica armonizando las fuerzas
elásticas y no elásticas torácicas y pulmonares, para disminuir el gasto
energético de los movimientos de expansión y retracción pulmonar.

• Esto es posible gracias a la existencia de una presión negativa

intrapleural, que evita el colapso del pulmón, y a que las dos hojas
pleurales deslizan una sobre la otra gracias a la presencia de una fina
capa de líquido pleural entre ellas.
Presión intrapleural
• La presión en el interior de la cavidad pleural es producto de la
diferencia entre las fuerzas elásticas de la pared torácica y los
pulmones.

• El espacio pleural es una cavidad cerrada permite que en su interior

exista una presión negativa, que representa el gradiente diferencial
entre la presión exterior a la cavidad torácica y el interior del pulmón,
y mantiene cierto grado de expansión pulmonar.
• En caso de neumotórax o de apertura del espacio pleural a presión
atmosférica el pulmón disminuiría su volumen perdiendo su
elongación o expansión normal.
Formación y reabsorción del líquido pleural
• En condiciones fisiológicas existe una fina capa de líquido pleural
entre ambas pleuras que es un ultrafiltrado del plasma, resultado de
la filtración y reabsorción pleural.

• Las dos mucosas actúan como membranas semipermeables. (Relación

Plasma/ liq. pleural glucosa y álbumina)

• En condiciones normales la composición del líquido pleural no

muestra diferencias en cuanto al género.
• Existe un mecanismo dinámico entre la absorción y reabsorción del
líquido pleural, el cual se mantiene gracias al juego de presión
hidrostática y coloidosmótica, entre capilares viscerales y parietales, a
la integridad serosa y el drenaje linfático.

• El volumen normal oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg de peso corporal (5 a

15 ml)

• Es de color claro, inodoro y su concentración proteica varía entre 1 y

1,5 mg
• El líquido pleural contiene alrededor de 1,500 células por microlitro con
predominio de monocitos (30% a 75%) y de células mesoteliales (3% a
70%), linfocitos (2% a 30%) y escasos neutrófilos (10%) sin glóbulos rojos.

• El pH es alcalino con una concentración de bicarbonato superior en un 20%

a 25% a la concentración de bicarbonato plasmático, en tanto que la
concentración de cloro y sodio ligeramente más bajas.

• El potasio y la glucosa del líquido pleural son prácticamente similares a los

plasmáticos, la DHL es menor a la mitad del valor plásmatico.
• Redes capilares existe una diferencia importante: la de la pleura
parietal drena en el lado derecho del corazón y la de la pleura visceral
en el izquierdo.

• El líquido pleural proviene de los vasos sistémicos de ambas pleuras,

parietal y visceral; fluye a través de las membranas pleurales hacia el
interior del espacio pleural y desde allí se reabsorbe por los linfáticos
de la pleura parietal.
 • El espacio pleural es análogo a cualquier espacio intersticial corporal.
1. La presión intrapleural es inferior a la presión intersticial de ambas pleuras, lo que
constituye un gradiente que favorece el paso de líquido hacia el espacio pleural, y no en
sentido inverso.
2. Las membranas pleurales son permeables al líquido y a las proteínas, como se ha
demostrado tanto in vitro como in situ.
3. El paso del líquido pleural al interior del espacio pleural (aproximadamente 0,5 ml/h en
el adulto) es lento y compatible con la velocidad de flujo intersticial.
4. La concentración de proteínas en el líquido pleural es baja, lo que implica que la
filtración de dichas proteínas se ha producido a través de un gradiente de alta presión.
5. Se ha observado que la concentración de proteínas en un derrame pleural no varía al
irse reabsorbiendo dicho derrame. La vía posible de reabsorción serían los linfáticos de
la pleura parietal, cuya capacidad de absorción aumenta de forma considerable en el
caso de existir un derrame pleural.
Síndromes pleurales
• Derrame pleural

• Neumotórax

• Hidroneumotórax
Derrame pleural
• Se presenta cuando el líquido contenido en el espacio entre ambas
pleuras incrementa tanto que supera la reabsorción del mismo.

• Se presenta una acumulación de líquido en el espacio pleural

• Es secundaria a enfermedad: pleural o pulmonar, enfermedades

extrapulmonares, sistémicas o neoplásicas
Derrame pleural
• Puede manifestarse de manera rápida e insidiosa y su sintomatología
depende de la cantidad de líquido y su naturaleza

• Clasificación del derrame pleural:

- Trasudado: Usualmente es bilateral, ocurre cuando el balance de las
fuerzas hidrostáticas son alteradas a favor de acumulación.
Permeabilidad de los capilares a las proteínas es normal.
Clasificación del derrame pleural:
- Exudado: Es con mayor frecuencia unilateral. Se desarrolla cuando la
superficie pleural y/o la permeabilidad capilar local están alteradas.
Criterios para trasudado y exudado

• Descritos en 1972
• Diferencia exudado y trasudado en pacientes con falla cardiaca
congestiva recibiendo tratamiento con diuréticos.
Evaluación del paciente
• Síntomas como: tos, disnea, dolor torácico pleurítico

• Exámen físico: matidez en la zona de derrame, disminución o

abolición del frémito táctil, disminución de los ruidos respiratorios y
ausencia de transmisión de la voz.

• Rx AP y lateral; si hay duda ecografía o tomografía computarizada

Neumotórax
• Neumotórax es la presencia de gas en el espacio pleural, con el
colapso pulmonar consiguiente.

• Tipos: - Espontáneo (NE)

- Traumático
- Iatrógeno
• Los neumotórax pueden ser simples o complicados.

• Los neumotórax complicados incluyen: neumotórax a tensión,

hemoneumotórax, pioneumotórax y neumotórax abiertos, en el cual
existe una solución de continuidad en la pared torácica.
• Este aire puede tener diferentes procedencias: el parénquima
pulmonar, el árbol traqueobronquial, el esófago, los órganos
intrabdominales, introducirse desde el exterior a través de la pared
torácica o combinación de todas ellas.

• Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax van a

depender de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del
estado general y funcional del paciente.
• El neumotórax también se puede clasificar según su tamaño: puede
ser marginal, moderado y masivo.

• Se puede calcular el tamaño o porcentaje de tórax ocupado por aire

utilizando las tablas de Rhea y así el neumotórax será del 20, 40%,
etc.
• Sintomatología asociada al neumotórax es la aparición de cuadro
doloroso agudo:
- Dolor pleurítico en punta de dedo
- Cuadro vegetativo (sudación, taquicardia, palidez, etc.)
- Cierto grado de insuficiencia respiratoria relacionada con las
condiciones funcionales del paciente.
Diagnóstico
• La exploración clínica, el timpanismo a la percusión, la abolición del
murmullo vesicular o, a veces, tan sólo su disminución, permite
sospechar un neumotórax.

• La confirmación: radiografía posteroanterior de tórax en inspiración y

espiración máximas (poner en evidencia ciertos neumotórax que
podrían pasar inadvertidos)
• La tomografía axial computarizada (TAC) del tórax tiene valor en el
diagnóstico diferencial entre neumotórax y la presencia de bullas
gigantes.

• Neumotórax mínimo y que se encuentran estables o tienen pocos

síntomas, se puede indicar reposo relativo y observación.

• En pacientes con neumotórax mayor del 20%, moderados o severos, o

pacientes sintomáticos, con insuficiencia respiratoria, se debe colocar
un drenaje torácico.