Neoplasias Endocrinas Múltiples

Dr. Cairo Suárez Marenco.

Cirujano General y Laparoscopico

Endoscopista Digestivo
Profesor de Cirugía
UNAN MANAGUA
 OBJETIVOS
 GENERALIDADES.
 DEFINICION.
 ASPECTOS HISTORICOS.
 CLASIFICACION.
 MANIFESTACIONES CLINICAS.
 SINTOMATOLOGIA.
 MEDIOS DIAGNOSTICOS.
 GENERALIDADES SOBRE EL
TRATAMIENTO.
N.E.M. Generalidades, Estudio Genético y Patogénesis
Los tumores de las NEM pueden aparecer
tanto de forma precoz (en la infancia), como
de forma tardía, incluso después de los 70
años. Sincrónica o Meta crónica.
 Se clasifican de conformidad con el patrón de
afectación glandular. NEM I, NEM IIa y IIb. o
NEM III.
 Los trastornos causados por las NEM son en
su mayor parte producto del exceso de
hormonas secretadas por los tumores.
 DEFINICION
 NEM: Son enfermedades heredofamiliares
raras, que afectan una o varias glándulas, en
las que se desarrollan tumores benignos o
malignos (Neo).
 Su prevalencia se estima en 20 a 200 por
millón. Sin embargo se cree que es mayor
debido a que algunos presentan síntomas
leves y expresión variable.
 Se detectan durante las Necropsias.
 Aspectos Históricos
 Primera descripción Everdheim 1903.
 1927 Cushing y Davidoff realizaron una
nueva publicación.
 1945 Shelburne y Mc Lauling primeros en Tx
esta patología.
 1954 Wermer describió familias con tumores
que afectaban: Paratiroides, Páncreas e
Hipófisis.
 N.E.M. I

 Eldefecto es en un gen llamado Ret.

 Se manifiesta con:
 Hiperplasia Paratiroidea 90 al 97 % .
 Tumores De las células de los islotes
Pancreáticos. ( 30 al 80 % ).
 Adenomas de la hipófisis anterior.

15 AL 50 %. O las 3 a la vez en mas del 90%

de los casos.
 NEM I (Síndrome de wermer )

Además de esta triada, se ha descrito la

asociación de tumores cortico adrenales,
carcinoides, angiofibromas faciales,
colagenomas y lipomas
 Las manifestaciones clínicas van a depender de la
hipersecreción hormonal de la glándula afectada, y
de la compresión de estructuras vecinas por el
tamaño de la masa tumoral.
 NEM I Patogénesis
 La anormalidad mas común es la hiperplasia
paratiroidea, pero la expresión clínica mas frecuente
es: Ulcera péptica o sus complicaciones.
 Hipoglucemia es la segunda expresión mas frecuente.
 La hipercalcemia que puede ser desde asintomática
hasta litiasis renal, ureteral, nefrocalcinosis.
 La disfunción Hipofisiaria caracterizada por: Cefalea,

defecto en el campo visual por compresión de

estructuras vecinas.
Amenorrea secundaria, galactorrea, otras.
 HIPOFISIS
 Adenohipofisis:Hormona del crecimiento,
T.S.H. , ACTH, Cortisol, Andrógenos,
Aldosterona, F.S.H. Prolactina y L.H.
NEUROHIPOFISIS: Hormona antidiurética
( Vasopresina ).
Oxitocina.
 Clasificación NEM I.
 La mutación se sitúa en el cromosoma 11 -q13. Gen
supresor de tumores.La expresion clinica con mucha
frecuencia se desarrolla en el 3º a 4º decenio.
 Raro antes de los 10 años.
 Igual frecuencia Hombres que mujeres.
 No predileccion racial.
 El Gen para el síndrome se transmite con una
penetrabilidad de casi el 100 %, pero con una expresividad
variable.
 Sintomas: Varían de una persona a otra

 Dolor abdominal, Ansiedad, Heces negras y

pegajosas, Sensación de distensión después
de las comidas, Ardor, dolor tipo hambre en
la parte superior del abdomen o en la parte
baja del tórax que se alivia con antiácidos,
leche o comida. La hipersecreción extrema
de ácido gástrico en estos pacientes puede
asociarse con inactivación de la lipasa
pancreatic y conducir a diarrea y esteatorrea.
 Disminución del interés sexual, pérdida del
vello facial o corporal (en los hombres)
 Fatiga, Dolor de cabeza, inapetencia
 SINTOMAS
 Ausencia de la menstruación, infertilidad o
incapacidad para producir leche materna.
 Pérdida de la coordinación
 Pérdida de vello axilar o púbico
 Cambios mentales o confusión
 Dolor muscular, Náuseas y vómitos,
Sensibilidad al frío
 Pérdida involuntaria de peso
 Problemas de visión, debilidad.
 SIGNOS
Pueden abarcar:
 Hipercalcemia.
 Litiasis renal.
 Hipoglicemia y coma (si la hipoglicemia no se
trata)
 Problemas hipofisarios (como demasiada
prolactina, hormona que controla la
producción de leche en las mamas).
 Sangrado de tubo digestivo alto.
 EXAMENES Dx.
Cortisol, T.A.C. de cabeza y Abdomen.
 Glucemia en ayunas, Glucagón en suero.
 Examen de insulina
 R.M. de abdomen y Cabeza.
 Biopsia de paratiroides
 Corticotropina en suero, Calcio en suero, Gastrina en
suero.
 H. folículoestimulante y luteinizante en suero.
 Prolactina y Hormona paratiroidea en suero.
 Hormona estimulante de la tiroides en suero(rara vez
utilizada)
 TRATAMIENTO
 La opción de Tx. es la Qx. para extirpar la
glándula afectada. También se puede utilizar
bromocriptina en lugar de Qx para los tumores
hipofisarios que liberan la H. Prolactina.
 Las glándulas paratiroides, que controlan la
producción de Ca. se pueden extirpar, Sin
embargo, es difícil para el cuerpo regular los
niveles del calcio sin estas glándulas.
 TRATAMIENTO

 Actualmente hay medicamentos eficaces

para reducir la producción de exceso de
ácido causada por algunos tumores, y
reducir el riesgo de úlceras.
 El calcio se administra cuando se han
extraído las glándulas o cuando éstas no
producen calcio suficiente.
N.E.M. TIPO I
 NEM II a-b
IIa. Se caracteriza por:
 C.A. Medular de tiroides.
 Feocromocitoma.
 Hiperplasia de Glándulas Paratiroides.
IIb. o III. Se Caracteriza por:
 C.A. Medular de tiroides.
 Feocromocitoma.
 Neuromas de la mucosa y Habito Marfanoide.
 ETIOLOGIA
 Esta claramente establecido el patron de
Herencia Autosomica Dominante, con un alto
grado de penetrancia. 10 a 20 años.
 Actualmente, es posible la detección de la
mutación genética, responsable de la
evolución hacia la neoplasia, que permite la
profilaxis. La afección hace que muchos
tumores de diversas glándulas aparezcan en
la misma persona, no necesariamente al
mismo tiempo. El trastorno ocurre cualquier
edad, sexo y raza por igual.
 CAUSAS

NEM II es un defecto en un gen llamado RET. Este

hace que muchos tumores aparezcan en la misma
persona, no necesariamente al mismo tiempo. El
tumor suprarrenal se denomina feocromocitoma y el
tumor tiroideo es un C.M.T.
 El trastorno puede ocurrir a cualquier edad y afectar
por igual a hombres y mujeres. El factor principal de
riesgo es un antecedente familiar de NEM II.
 Existen dos subtipos similares NEM IIa y NEM Ilb
( menos común ).
 SINTOMAS
 Dolor abdominal y Dorso.
 Dolor torácico, Tos, Hemoptisis,
 Depresión, Diarrea, Fatiga,
 Palpitaciones cardíacas, sudoración
 Aumento de la sed y diuresis.
 Irritabilidad, Inapetencia, Sudoración
 Debilidad muscular, Náuseas
 Nerviosismo, Taquicardia,
 Cambios en la personalidad.
 Cefalea fuerte, perdida de peso.
 SIGNOS

 Inflamación de los ganglios linfáticos del

cuello
 Fiebre.
 Hipertensión arterial.
 Frecuencia cardíaca rápida.
 Nódulos tiroideos.
 Clasificación NEM II.
NEM IIa ( S. de Sipple) El mas
frecuente 75 %.
 El gen RET se ha situado en la región pericentromérica
del cromosoma 10. q variable. Inicio entre los 10 y los
20 años.

Se expresa como:
 Carcinoma Medular de tiroides. Menos de 50 %.
 Feocromocitoma. 50 %.
 Hiperplasia Paratiroidea. 25 %.
 NEM II b O III.
NEM IIb o NEM III (s. de Gorlin) Sigue en
estudio.
Carcinoma Medular de Tiroides, aparece en
edad mas temprana y su comportamiento mas
agresivo.
Feocromocitoma: 50 %. Es una manifestación
tardía y rara ves se asocia a transformación
maligna.
Neuromas de la mucosa y habito Marfanoide.
Ambos se heredan de forma autosómica
dominante
La alteración cromosómica es idéntica en ambos
procesos.
 EXAMENES DE DIAGNOSTICO
 T.A.C.
 Biopsia suprarrenal
 Calcitonina Plasmática.
 Electrocardiograma (ECG)
 Estudios imagenológicos de los riñones o los
uréteres
 Gammagrafía.
 Resonancia magnética del abdomen
 Biopsia de la paratiroides
 EXAMENES DE DIAGNOSTICO
 Radioinmunoanálisis de la hormona
paratiroidea
 Fosfatasa alcalina sérica
 Calcio y Fósforo sérico
 Biopsia de la tiroides
 Gammagrafía de la tiroides
 Ecografía de la tiroides
 Catecolaminas en orina
 Metanefrina en orina
 NEM IIb
 La N.E.M. tipo IIb se caracteriza por: C.M.T.
(originado en las células C o parafoliculares)
 Feocromocitoma (Detección de
catecolaminas suero y orina.
 (crecimientos anómalos alrededor de los
nervios). Síndrome de Von Reclinghausen,
Neuromas de la mucosa, anomalías
esqueléticas de la columna vertebral, rodillas,
pies.
 Algunos pacientes con esta enfermedad no
tienen antecedentes familiares.
 Diagnostico
 Casi la mitad de los niños de padres con NEM
Heredan la enfermedad, las técnicas de
detección temprana, son importantes para
efectuar un Dx. precoz y aplicar Tx. adecuado.
 El seguimiento Hormonal: Gastrina, Insulina
(calcitonina basal, Test de Pentagastrina
provocativa de liberacion de Calcitonina. Acido
valniloil mandelico, Catecolaminas y
Metanefrinas, son importantes.
 Tratamiento
 La Qx es necesaria para extirpar tanto el
C.M.T. como el feocromocitoma. Para el
C.M.T., se deben extirpar totalmente la
glándula y G.L. circundantes, se realiza a
temprana edad, 6 meses en NEM IIb.
Hormonoterapia después de la cirugía.
 A los miembros de la familia se les debe
hacer un examen para detectar la mutación
del gen RET.
 Tratamiento
No existe un Tx curativo conocido para ninguna de las
NEM. Los médicos tratan cada tumor de forma
individual, ya sea con la extirpación o con la corrección del
desequilibrio hormonal.
 Debido a que el C.M.T. es mortal si no se trata, es
recomendable la resección Qx.
 Si un paciente tipo IIA tiene feocromocitoma o
hiperparatiroidismo, incluso si el diagnóstico de cáncer
medular no se ha podido establecer antes de la cirugía,
se debe proceder a cirugia.
 En la enfermedad de tipo IIB, el C.A. medular del tiroides
es particularmente agresivo, por ello se debe extirpar la
glándula tiroides tan pronto como se establezca el
diagnóstico.
 Expectativas
 El feocromocitoma generalmente no es
canceroso (benigno), pero el C.M.T. es un
cáncer muy agresivo y mortal. Sin embargo,
el diagnóstico y cirugía oportunos a menudo
conducen a su curación.
 La evaluación de los familiares cercanos a
una persona con NEM ll puede conducir a la
detección temprana del síndrome y cánceres
conexos.