EL PARTO PATOLÓGICO

DRA. ANETTE MORALES

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
2021
Distocia
• Del griego dystokia, de dys, mal, y tókos, parto, que
significa parto laborioso, difícil y doloroso.

Se puede presentar en:

• La contractilidad uterina

• El canal pelvigenital (óseo y de las partes blandas)

• El feto y sus anexos

 CLASIFICACIÓN DE
DISTOCIAS
• Anomalías de las fuerzas expulsivas ( Alteraciones
Contráctiles )

• Variaciones o anormalidades de la pelvis ósea materna.

• Anormalidades de la presentación, posición o desarrollo del

feto.

• Anormalidades de los tejidos blandos del canal del parto que

constituyan obstáculos para el descenso del feto.
 DISTOCIAS DE LA
CONTRACTILIDAD UTERINA
• Son los disturbios de la fuerza
impulsora del útero para producir
el pasaje del feto por el canal
pelvigenital del parto.
 • HIPODINAMIA PRIMITIVA
POR DISMINUCION DE LA • HIPODINAMIA SECUNDARIA
CONTRACTILIDAD

• HIPERDINAMIA PRIMITIVA
POR AUMENTO DE LA • HIPERDINAMIA SECUNDARIA
CONTRACTILIDAD

• ESPASMOS
PERTURBACION DE LA • DISTOCIA DE BANDL
CONTRACTILIDAD
DISTOCIAS POR DISMINUCIÓN
CONTRACTILIDAD CON TRIPLE
GRADIENTE DESCENDENTE
CONSERVADO
HIPODINAMIA
• Se debe a una hipofunción del útero, que se
traduce por disminución de la intensidad y de la
duración de las contracciones (hiposistolia) las
que además se hacen espaciadas (bradisistolia).

• Primitiva
• Secundaria
 HIPODINAMIA PRIMITIVA
• Su etiología puede ser :
• Desconocida.
• Funcionales: Inhibición psicógena, Inhibición refleja de
órganos vecinos
• Mecánicas:
• Falta de bolsa de aguas
• Falta de apoyo de la presentación cervix 
• Desarrollo insuficiente del M. Uterino
• Procesos degenerativos de miometrio 
• Sobre distensión uterina
 HIPODINAMIA PRIMITIVA
SINTOMATOLOGÍA
• Intensidad menor 20 mmhg con frecuencia normal/
Intensidad normal frecuencia menor 2/10 min.
• Duración del parto se prolonga
• Tono uterino normal o menor
• Contracciones 15-20 seg
•  Intervalos de 5-10 min
• Prueba de irritabilidad manual negativa
• Dilatación menor a 1.2 cm/h nulípara y menor 1.5 cm/h
multípara
HIPODINAMIA PRIMITIVA

• EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:
• Parto Prolongado
• Parto detenido
• Pronostico favorable sin otras condiciones
• Riesgo de infección en parto prolongado
• Hemorragia post parto
 HIPODINAMIA PRIMITIVA
Tratamiento
• Etiológico
• Evacuar vejiga y recto
• Polihidramnios: RAM
• Oxitocina:
• Produce contracciones uterinas similares a las del
parto normal.
• No eleva el tono
• No tiene acción hipertensora y antidiurética
 HIPODINAMIA SECUNDARIA

Etiología:
Cansancio muscular por:
Largo trabajo de parto
Parto obstruido (presentación anormal, tumor,
estrechez)

Sintomatología:
Igual que en Hipodinamia Primitiva
HIPODINAMIA SECUNDARIA

Diagnostico:
• Solo el tacto la puede identificar de la hipodinamia
primitiva. Encontrando:
• Edema de cuello uterino
• Edema de vagina y vulva
• Caput succedaneum
HIPODINAMIA SECUNDARIA
Evolución y pronostico:
• Recuperación de su actividad anterior
• Infecciones
• Necrosis de tejidos maternos por compresión
prolongada
• Asfixia fetal
Tratamiento
• Etiológico : Reposo y luego estimulación o eliminación
del obstáculo o cesárea
DISTOCIAS POR AUMENTO DE
LA CONTRACTILIDAD CON
TRIPLE GRADIENTE
DESCENDENTE CONSERVADO
 DISTOCIAS POR AUMENTO DE LA
CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE
DESCENDENTE CONSERVADO
HIPERDINAMIA:
• Intensidad de las contracciones superior a 50mmhg
(hipersistolia).
• Frecuencia es normal o mayor: más de 5 en 10 minutos
(TAQUI O POLISISTOLIA)
• Disminución en la amplitud de la contracción
• Aumento progresivo del tono (hipertonía)
HIPERDINAMIA PRIMITIVA
• Aparece con la iniciación del parto
• Se atribuye a:
• Mayor excitabilidad de los centros nerviosos
• Aumento de las neurosecreciones (oxitocina)
• Contextura vigorosa de la musculatura uterina
HIPERDINAMIA PRIMITIVA

Sintomatología:
• Aumento de la intensidad contráctil
• Dureza exagerada a la palpación
• Aumenta la frecuencia y se eleva el tono
• AUN hay relajación.
HIPERDINAMIA PRIMITIVA
Evolución y pronostico:

• Duración del parto se acorta:1-2 horas (parto

precipitado).
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Desgarros del cuello , la vagina , periné
• Anoxia fetal
• Hemorragia
 HIPERDINAMIA SECUNDARIA

Etiología:
• Iatrogénica (administración exagerada de
oxitócicos)
• Provocada por un obstáculo
HIPERDINAMIA SECUNDARIA
• EVOLUCIÓN:
a) Puede ceder la potencia (contracción):
• Hipodinamia secundaria
• Contractura
b) Puede ceder la resistencia(obstáculo):
• Dinámica normal
c) No ceder potencia ni resistencia:
• Sd Bandl-Frommel-Pinard terminando en contractura o
ruptura
HIPERDINAMIA HIPERTÓNICA
• Síndrome clínico individualizado
• Frecuencia >6 en 10 minutos, tono se eleva mientras la
intensidad contráctil disminuye
• Sintomatología:
• Dolor intenso en sacro
• Dureza intensa del útero
• Alteración FCF
• Evolución:
• Parto precipitado
• Ruptura uterina
• Contractura
SÍNDROME DE BANDL
-FROMMEL- PINARD
• Signo de Bandl: Distensión y estiramiento cada vez más
pronunciados del segmento inferior por acción de la
hipercontractilidad del cuerpo uterino.

• Signo de Frommel: Estiramiento exagerado de los

ligamentos redondos , que se palpan como dos cuerdas
laterales tensas y engrosadas.

• Signo de Pinard: Hay edema y estasis sanguínea del

cuello ,que se extiende más tarde a la región vulvovaginal.
CONTRACTURA

• Etapa final de un proceso largo de lucha.

• Es un estado estático con ausencia de todo
dinamismo y detención de la marcha del parto,
debido a que la estructura muscular se halla
seriamente comprometida.
• No responde a ninguna terapéutica.
CONTRACTURA
• Desaparición del dolor espontáneo o provocado
• El útero presenta una dureza leñosa
• No se perciben contracciones del útero
• Auscultación fetal es negativa
CONTRACTURA
• TRATAMIENTO:
• No responde a uteroinhibidores , ni anestesicos.
• Cesárea aun con feto muerto.
 DISTOCIAS POR
PERTURBACIÓN DE LA
CONTRACTILIDAD CON TRIPLE
GRADIENTE DESCENDENTE
ALTERADO
 DISTOCIAS POR PERTURBACIÓN DE LA
CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE
DESCENDENTE ALTERADO
• ESPASMOS.
• Se trata de una perturbación cualitativa del trabajo
muscular.
• Se registran ondas anormales que afectan profundamente
la regularidad, intensidad y duración de las contracciones
y el tono uterino.
ESPASMOS
• ETIOLOGÍA:
• Estímulos anormales del útero: espinas irritativas:
• Sobre el cuello:
• Adherencia intima del polo inferior de las membranas
ovulares, aglutinación del orificio cervical, tumores ,
cicatrices
• Sobre el cuerpo:
• Adherencia a órganos vecinos, repleción de la vejiga,
distensión excesiva del útero, admon inadecuada de
oxitócicos.
 ONDAS CONTRÁCTILES CON
GRADIENTE INVERTIDO
• TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE:

• Inversión total
• Inversión parcial
• Tipos de inversión:
• Inversión del gradiente de intensidad
• Inversión de los gradientes de propagación y duración
(ondas ascendentes): falta de progreso
• Inversión total de gradientes
 ONDAS CONTRÁCTILES
LOCALIZADAS E
INCOORDINACIÓN UTERINA
• INCOORDINACIÓN DE PRIMER GRADO:
• Interferencia de los dos marcapasos
• Poseen ritmos diferentes , trabajan de forma asincrónica
• Actividad uterina asimétrica (contracción desigual)
• Trabajo de parto prolongado
 INCOORDINACIÓN DE
SEGUNDO GRADO
• Fibrilación uterina
• El útero se a dividido en muchas zonas , que se contraen
en forma independiente y asincrónica.
• Aparecen otros marcapasos en otras zonas uterinas
• Contracciones espasmódicas con hipertonía
• La marcha del parto dependerá del grado y duración de
esta anomalia
TRATAMIENTO DE LAS HIPERDINAMIAS Y DE LAS
DISTOCIAS POR PERTURBACIÓN DE LA
CONTRACTILIDAD UTERINA

• Intentar de identificar la causa que provoca el

trastorno para su correcto tratamiento.
• Cambiar de posición a la embarazada
• Administrar fármacos uteroinhibidores
DISTOCIAS DEL CANAL
PELVIGENITAL
• Cualquier estrechez de los ángulos pélvicos que
disminuya la capacidad de ese segmento corporal
PLANO DE ENTRADA
• Diámetro AP menor a 10 cm o diámetro transverso menor 12
cm .
• Clínicamente se mide el diámetro AP con el conjugado diagonal
• Estrechez del plano de entrada: conjugado diagonal menor 11.5
• Es más frecuente en mujeres de talla baja, desnutridas y
antecedente de raquitismo.
• En las pelvis estrechas, la cabeza fetal queda detenida en el
estrecho superior y toda la fuerza que debería ejercer la
presentación sobre el cérvix es realizada por las membranas
condicionando rupturas tempranas.
PLANO MEDIO
• Diámetro AP (11.5cm) Transversal (10.5cm)
• Sagital posterior(5cm)
• Estrechez: suma del diámetro interespinoso (T) +
sagital posterior: menor 13.5 cm
• Clínicamente: no hay método preciso, se
sospecha con espinas ciáticas prominentes,
paredes laterales convergentes o escotadura
sacrociática estrecha
• Es más frecuente que la estrechez del plano superior.
• Provoca la detención transversal de la cabeza fetal.
PLANO DE SALIDA

• Diametro biisquiatico de 8 cm o menos.

• Usualmente concomitante con estrechez del plano
medio.
• Su presencia provoca desplazamiento posterior de
la cabeza fetal, causando mayor presión en el
periné y severos desgarros y otras lesiones.
 ANORMALIDADES DE LA
PRESENTACION, POSICION O
DESARROLLO DEL FETO.
PRESENTACIÓN
• Presentación de Cara:
• Occipucio en contacto con el dorso fetal

• La hiperextensión de la cabeza fetal determina la

presentación del mentón: Anterior o posterior respecto al
Pubis.

• El mentón posterior provoca que la frente fetal comprima el

pubis, impide la flexión y el parto es imposible.
 PRESENTACION
• Presentación de Cara:
• Incidencia: 1/600 emb, 0.17 % de casos.
• Diagnóstico por tacto vaginal.
• Etiología: Fetos anencefálicos, pelvis
estrecha y feto macrosómicas. Alta paridad y
gran flaccidez abdominal materna.
• Maniobra de Thorn. (versión para cambiar la
presentación de cara a vertice)
• Mecanismo de Parto.
PRESENTACION

• Presentación de Cara:
• Manejo: en ausencia de estrechez pélvica y con
trabajo de parto eficaz puede llevarse el parto
exitosamente.

• Como esta presentación es más frecuente en casos

de estrechez, a menudo se realiza cesárea.
 PRESENTACION

• Presentación de Frente
• La cabeza fetal en posición intermedia entre la
flexion y extensión.
• Esta es la más infrecuente.
• Etiología: Fetos anencefálicos, pelvis estrecha
y feto macrosómicas. Alta paridad y gran
flaccidez abdominal materna.
 PRESENTACION
• Presentación de Frente

• Es inestable y, a menudo se transforma en presentación

de cara u occipucio.
• Diagnóstico por tacto vaginal.
• Mecanismo de Parto
• No puede ocurrir el encajamiento, cuando es persistente,
el nacimiento no puede producirse excepto por una
cabeza muy pequeña o una pelvis muy grande.
• Manejo
• Maniobra de Schatz.
• Maniobra de Lapachelle.
• Cesárea
Maniobra de Schatz.
PRESENTACION

• Presentación Compuesta

• Uno de los miembros prolapsa a lo largo de la

presentación, de modo que ambas se presentan
simultáneamente en la pelvis.
• Etiología: Feto pretérmino o pelvis demasiado
grande.
• En la mayoría de los casos debe dejarse intacta ya
que no interfiere con el trabajo de parto.
• Vigilancia
SITUACION

• Situación Transversa

• Se presenta cuando el eje longitudinal del

feto es perpendicular al de la madre.
• No se desarrolla trabajo de parto porque un
hombro se encuentra sobre la apertura
superior de la pelvis y, la cabeza y los
glúteos sobre las fosas ilíacas.
• Se describe como acromial der. o izq.
SITUACION

• Situación Transversa

• Etiología: Alta paridad, feto prematuro,

placenta previa, útero anormal,
polihidramnios, estrechez pélvica.
• Diagnóstico: Maniobras de Leopold
• Mecanismo de Parto: Imposible el
nacimiento de un feto a termino. Si
desatendida: ruptura uterina
• Manejo: Cesárea
POSICION
• Occipital Posterior Persistente

• Lo más frecuente es que se experimente una

rotación anterior espontánea, seguida de parto sin
complicaciones.
• Son resultado de mala rotación occipital anterior.
• El parto puede ocurrir una vez que la cabeza
alcanza el perineo.
• Posibilidades: nacimiento espontaneo, uso de
fórceps, rotación manual o rotación con fórceps.
DISTOCIA DE HOMBROS
Concepto

• Se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se

detiene la progresión del parto
• Frecuencia es baja, suele ocurrir en menos del 1 % de los
partos
• Es una distocia grave, con morbilidad materna y/o fetal,
en más del 30 % de los casos en que se produce.
Variedades

• Distocia de hombro anterior, la más frecuente

• Distocia de hombro posterior, la más rara
• Distocia bilateral, la más grave pero es
excepcional.
 Morbilidad materna
La morbilidad materna obedece, casi siempre, al uso de
maniobras obstétricas poco adecuadas:
• Una amplia episiotomía no parece ser de ayuda para la
solución del problema, que es óseo, mientras se asocia con
pérdidas importantes de sangre.
• - La sinfisiotomía ha sido preconizada en casos muy graves, y
puede acompañarse de desgarros vesicales y uretrales,
inestabilidad de la pelvis e infecciones locales
• - La rotura uterina es excepcional y se explica habitualmente
por la presencia de cicatrices uterinas.
Morbilidad fetal

• Las lesiones fetales, que mantienen una

morbilidad a largo plazo, ocurren en solo un 10 %
de las distocias de hombros. El 90 % de la
morbilidad inmediata se soluciona en los primeros
12 meses.
Morbilidad fetal

La morbilidad fetal tiene dos orígenes:

- Traumatismos mecánicos, responsables de
• Fractura de clavícula
• Fractura de húmero
• Dislocación cervical
• Lesiones del plexo braquial
- Hipoxia fetal, con sus secuelas neurológicas y de otros
órganos, relacionada con la condición previa del feto, y el
tiempo en que trata de resolverse la distocia.
Factores de riesgo de distocia de Hombros

Los relacionados con la macrosomía fetal serían:

• Obesidad materna y /o Ganancia ponderal
excesiva en la gestación
• Diabetes
• Postérmino
Los relacionados con la estenosis pélvica,
• la baja talla, y
• los defectos de la marcha de la madre.
La prevención de la distocia

• La profilaxis de la macrosomía: Ajustando las dietas de

las pacientes obesas, evitando ganancias ponderales
excesivas y controlando adecuadamente todas las formas
de diabetes.
• El diagnóstico preciso de la macrosomía, optando por la
vía abdominal del parto, si el peso estimado del feto es
mayor de 5000 g., en la población general, que se reduce
a 4500 g. en las diabéticas.
• Otro factor es la aplicación estricta de Fórceps o Ventosa,
pues más del 50 % de los casos ocurren tras
DISTOCIA DE HOMBROS

• Se diagnostica cuando es necesario realizar

maniobras especiales para liberar los hombros,
además de la tracción y episiotomía.

• Frecuencia de 0.2-0.9 % de los partos.

El tratamiento
Recomendaciones generales comunes son:
• - Evitar el pánico y reclamar ayuda
• - Entrenamiento de todo el personal de paritorio en esta
Urgencia
• - Disponibilidad inmediata de un Obstetra, Anestesista,
pediatra y dos ayudantes, un miembro encargado de
llevar el tiempo.
• - Que la parturienta deje de empujar
• - No realizar ninguna presión fúndica (Kristeller)
• - No efectuar ninguna tracción ni manipulación
inadecuada, pues tanto la presión fúndica como la
tracción inadecuada, impactan más los hombros
 Estrategia de actuaciones
Expulsión total de la cabeza con una rotación parcial
de los hombros, seria una forma de mejor solución
que respondería casi siempre a las maniobras de
primer nivel. La morbilidad fetal y materna seria
excepcional.
Estrategia de actuaciones

• Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación,

incluso es difícil conseguirla con una ayuda manual, y se
muestra el signo de “la tortuga” (retracción de la cabeza
hacia el periné), el problema es más grave, seguramente
las maniobras de primer nivel fracasen y la solución
necesitará que nos preparemos para realizar pronto las
maniobras de segundo nivel. La morbilidad fetal y
materna serian notables
Estrategia de actuaciones

Si la expulsión de la cabeza es parcial, se detiene a

nivel de la boca fetal, la distocia es muy grave, por
lo que deben de ir realizándose los preparativos
de las maniobras de tercer nivel
Maniobras de primer nivel

1. Maniobra de McRoberts
consiste en provocar una hiperflexión de las caderas de las
gestantes bien con su propia colaboración o con la de dos
ayudantes.
• La modificación pélvica que produce es rectificación del
sacro relativo a la columna lumbar, permitiendo la rotación
cefálica de la sinfisis pubica sobre el hombro anterior.
Maniobra de McRoberts
Maniobras de primer nivel

2. Maniobra de Manzzati/ Rubin

Se realiza de forma simultánea a la maniobra anterior,
mientras el asistente tracciona suavemente hacia abajo
de la cabeza, de la forma habitual, un ayudante realiza
una presión suprapúbica sobre el hombro anterior, de
forma oblicua, en sentido postero-anterior del tórax fetal,
pues esta presión no solo fuerza el desacabalgamiento de
este hombro de la sínfisis del pubis, sino también
disminuye el diámetro biacromial.
Maniobra de Manzzati
Maniobras de segundo nivel
3. Maniobra de Rubin II
Se selecciona hombro anterior o posterior dependiendo de su
fácil acceso, se coloca la mano en la cara posterior del hombro y
se ejerce rotación en 30 grados siguiendo las manecillas del
reloj.

4. Maniobra de Rubin II modificada/ Tornillo de Woods:

Rotación manual de los hombros, para que se orienten mejor en
las dimensiones mayores de la pelvis, tratando de desacabalgar
el hombro anterior de la sínfisis del pubis, permitiendo obtener el
nuevo hombro anterior cuando se ha finalizado la rotación.
Maniobra de Rubin II - Woods
Maniobras de segundo nivel

5. Maniobra de Jacquemier/Barnum:
Se extrae el brazo posterior introduciendo la mano
hacia la fosa antecubital ejerciendo presión para
flexional el brazo y extrayéndolo a través del
introito.
Reemplaza el diámetro bi-acromial con el diámetro
acromio axilar y reduce la impactación en 2cm.
Maniobra de Jacquemier
Maniobras de segundo nivel

6. Maniobra de Gaskin
Se trata de colocar a la parturienta sobre una
superficie en posición inversa, apoyándose sobre
sus manos y sus rodillas.

Utiliza los efectos de la gravedad e incrementa el

espacio en el hueco del sacro para facilitar el
nacimiento del hombro y brazo posterior
Maniobra de Gaskin
Maniobras de tercer nivel

7.Fractura deliberada de la clavícula fetal:

Realizada manualmente, mediante la presión digital
sobre alguna de las clavículas, usualmente
presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis
del pubis, lo que reduce el diámetro bisacromial y
suele permitir la extracción de los hombros.
Maniobras de tercer nivel

8.Maniobra de Zavanelli
supone la reintroducción de la cabeza en el canal
del parto y la extracción fetal mediante cesárea.
Asociado a un riesgo incrementado de morbi-
mortalidad fetal y materna siendo ejecutada en
caso de distocia severa sin respuesta a otras
maniobras.
Maniobras de tercer nivel

9.Histerotomía:
Rescate abdominal ejecutada para resolver la
distocia primariamente o asistir con técnicas
vaginales.
Con la manipulación superior de los hombros
ejerciendo presión en el hombro anterior fetal o
extrayendo el brazo posterior por la incisión
uterina.
DISTOCIA DE HOMBROS

• Consecuencia para la madre:

• Hemorragia postparto.
• Laceraciones cervicales y vaginales.
• Infección puerperal.
• Consecuencias para el feto:
• Lesiones de plexo braquial.
• Fracturas claviculares y humerales.
• Muerte neonatal.
OTRAS CAUSAS DE DISTOCIA

• Hidrocefalia.

• Aumento de volumen del abdomen fetal:

• Ascitis.
• Globo vesical.
• Tumores.
Hidrocefalia
ANORMALIDADES DE LOS TEJIDOS
BLANDOS DEL CANAL DEL PARTO
QUE DIFICULTEN EL DESCENSO
FETAL
DISTOCIA POR PARTES BLANDAS

• Anomalías Vulvares
• Atresia vulvar: Adherencias, cicatrices e
infecciones.
• Edema vulvar.
• Hidradenitis supurativa
• Trombosis y/o Hematomas vulvares.
• Condilomas acuminados.
• Quistes de Bartholini.
DISTOCIA POR PARTES BLANDAS

• Alteraciones Vaginales
• Atresia vaginal.
• Septum longitudinal.
• Quiste de Gartner.
• Tumores vaginales.
• Contractura del músculo elevador del ano
( sec a bloqueo epidural o subaracnoideo ).
DISTOCIA POR PARTES BLANDAS

• Alteraciones Cervicales
• Estenosis o atresia cervical.
• Carcinoma de cérvix.

• Alteraciones Uterinas
• Anteflexión (diastasis de los rectos o
abdomen péndulo )
• Retroflexión ( saculación )
DISTOCIA POR PARTES BLANDAS

• Alteraciones Uterinas
• Miomas o otros tumores.

• Alteraciones Ováricas
• Tumores.
• Otros:
• Globo vesical
• Anomalías de estática pélvica.
• Tumores pélvicos.
GLOBO VESICAL