FARMACOS PARA TCA

Y
LA DISFUNCIÓN SEXUAL.

MR 3 PASCO JUAREZ OSCAR ENRIQUE

TRATAMIENTO DE LOS DESORDENES DE
ALIMENTACIÓN
 Los trastornos alimentarios se ven con frecuencia en la clínica, lo que refleja una prevalencia
combinada en mujeres de anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y trastorno por atracón
(BED) de aproximadamente el 3,5% para el trastorno completo y el 6% si hay trastornos por
debajo del umbral. Se incluyen (Hudson et al. 2007).

 Los varones se ven afectados con menos frecuencia; aproximadamente el 10% de todos los casos
de AN y BN son hombres, y la proporción aumenta a alrededor del 30% para BED en muestras
clínicas.

 Debido a que gran parte de la psicopatología comórbida está asociada con cada uno de estos
trastornos, incluida la depresión mayor actual en aproximadamente el 25% de los casos, el plan
de tratamiento debe tener en cuenta dichos trastornos.
Aspectos Historicos
Las historias de casos de inanición, atracones y purgas se han documentado, principalmente como
curiosidades raras, durante siglos.
La inanición estaba al servicio de creencias religiosas (Bynum 1987). Raramente se observaron casos
de BN en la clínica hasta su aumento relativamente repentino en todo el mundo occidental a finales de
los años 70 (Garner et al. 1985).

Este aumento aparente en la prevalencia de BN se ha atribuido al aumento de las presiones sociales

sobre las mujeres para mantener un forma del cuerpo delgado.

La investigación sobre la psicopatología y el tratamiento de los trastornos de la alimentación fue

relativamente lenta en su desarrollo en comparación con la investigación en la depresión y los
trastornos de ansiedad.

Esto probablemente se debió a la baja prevalencia de AN y al aumento relativamente reciente en el

número de casos de BN. Además, la BED solo fue reconocida recientemente como un síndrome,
aunque ahora hay una gran cantidad de literatura sobre la enfermedad. A pesar de este inicio lento,
ahora se dispone de suficientes ensayos de tratamiento controlado para proporcionar orientación al
médico.
 Bulimia Nerviosa
La BN tiene su inicio en la
adolescencia tardía o en la vida
adulta temprana, con un período
prodrómico caracterizado por la
insatisfacción con la forma del
cuerpo y el miedo a tener
sobrepeso, seguido de
restricción dietética y pérdida
de peso. Tarde o temprano, los
períodos de restricción
dietética son seguidos por
episodios de atracones
experimentados como una
pérdida de control sobre la
ingesta dietética
Esto, a su vez, agrava aún más
la insatisfacción con la forma
del cuerpo y los temores de
aumento de peso. En última
instancia, el paciente bulímico
descubre la purga,
generalmente en forma de
vómitos autoinducidos, con o
sin uso de laxante o diurético,
ejercicio excesivo o (con
menos frecuencia) ayuno; y en
casos raros en forma de
masticar alimentos y
escupirlos.
La psicopatología comórbida
incluye depresión mayor;
trastornos de ansiedad,
incluyendo trastorno obsesivo-
compulsivo,fobia social, y
trastorno de pánico;
alcoholismo; y trastornos de la
personalidad, particularmente
aquellos en el espectro del
Cluster B.
El uso de antidepresivos en el tratamiento de la BN fue
motivado por la observación de que la depresión es a
menudo una característica comórbida del trastorno
(Pope y Hudson, 1982). En 1982, dos grupos de
investigadores realizaron estudios no controlados a
pequeña escala que indicaron que tanto los
antidepresivos tricíclicos como los inhibidores de la
monoaminooxidasa redujeron la alimentación
compulsiva y la purga (Pope y Hudson 1982; Walsh et
al. 1982).
Se ha encontrado que una amplia gama de fármacos
antidepresivos son efectivos, incluyendo imipramina (Agras et
al. 1987; Mitchell et al. 1990; Pope et al. 1983), desipramine
(Agras et al. 1991; Barlow et al. 1988; Blouin et al. 1989;
Hughes et al. 1986), phenelzine (Walsh et al. 1988),
brofaromine (Kennedy et al. 1993), trazodone (Pope et al.
1989), fluoxetine (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative
Study Group 1992), fluvoxamine ( Milano et al. 2005), y
citalopram (Leombruni et al. 2006)
Estas observaciones fueron seguidas por una
serie de estudios doble ciego controlados por
placebo que confirmaron la utilidad de los
antidepresivos en el tratamiento de la BN, al
menos en el corto plazo.
La fluoxetina es el único medicamento aprobado por la
Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados
Unidos para el tratamiento de la BN. En estos estudios, la tasa
media de disminución en la alimentación compulsiva y la purga
fue del 69%, la tasa media de recuperación fue del 32% y la
tasa media de deserción fue del 23%. En un estudio que
incluyó a 77 pacientes con BN (Walsh et al. 2006) que
examinaron la tasa de disminución de los síntomas bulímicos
con desipramina, los autores encontraron que aquellos con poca
probabilidad de responder al antidepresivo podrían identificarse
de manera confiable después de 2 semanas de tratamiento.
Los antidepresivos se recetan para BN en las mismas dosis que para tratar la depresión, con la
excepción de la fluoxetina, en la que se encontró que una dosis de 60 mg / día es más efectiva que 20
mg / día para reducir el atracón y la purga en un placebo. ensayo controlado con 387 mujeres
bulímicas (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group 1992). Un problema con la
medicación administrada en momentos distintos a la hora de acostarse es que se puede purgar una
cantidad significativa de vómitos posteriores. Efectos secundarios y motivos de la interrupción.

Los diversos medicamentos son similares a los observados en el

tratamiento de la depresión. Sin embargo, un estudio de bupropión
encontró que una mayor proporción esperada de pacientes desarrollaron
convulsiones de gran mal (Horne et al. 1988). Los autores concluyeron
que el bupropión no debe usarse para el tratamiento de la BN.

En general, la mayoría de los antidepresivos parecen ser efectivos para el tratamiento a corto plazo de la BN, con poca diferencia
entre ellos (Bacaltchuk y Hay 2003).
Un interesante estudio reciente en el que participaron 47 pacientes con BN (Monteleone et al. 2005) examinó la asociación del
genotipo del transportador de serotonina 5-HTTLPR con la respuesta a los antidepresivos, y encontró que aquellos con la forma
larga tenían una probabilidad diez veces mayor de alcanzar la remisión con una serotonina selectiva inhibidor de la recaptación
(ISRS). Como señalaron los autores, estos resultados, si se replican, podrían permitir a los terapeutas recetar ISRS a aquellos
pacientes con BN que tendrían más probabilidades de responder a estos agentes.
Los pacientes con BN tratados durante 16 semanas recayeron a los niveles previos al
tratamiento de atracones cuando la medicación fue retirado. Por otro lado, los tratados
durante 24 semanas mantuvieron la remisión después de la retirada y en el seguimiento de
1 año (Agras et al. 1991, 1994a). Este estudio sugiere que los pacientes que responden
al tratamiento con antidepresivos deben recibir un ensayo mínimo de 6 meses con
medicamentos.

En su mayor parte, sin embargo, los estudios controlados de

antidepresivos son de duración relativamente corta, al igual que la
evaluación de los síntomas bulímicos.
Ambos factores pueden exagerar un poco la eficacia clínica de estos
medicamentos.
Otro estudio en el que participaron
120 mujeres con BN usó un régimen
de medicación más sofisticado que
consistía en desipramina seguida de
fluoxetina si la primera medicación
era ineficaz o mal tolerada (Walsh
et al. 1997). Es importante tener en
cuenta que la combinación de dos
medicamentos fue utilizada por dos tercios
de los pacientes asignados a medicamentos
activos, lo que sugiere que una
combinación de dos medicamentos
está más cerca de la realidad clínica
que el uso de un solo medicamento.
Este estudio utilizó un diseño de cinco
grupos: TCC combinada con placebo o
medicación activa, terapia orientada
psicodinámicamente combinada con
placebo o medicación activa y
medicación sola. La TCC (más el
placebo) fue más efectiva que la
terapia psicodinámica (más el
placebo) para reducir tanto el
atracón como la purga.
La dosis promedio de desipramina fue
de 188 mg / día y de fluoxetina fue de
55 mg / día. Cuarenta y tres por ciento de
los pacientes que reciben
los medicamentos abandonados en el estudio,
en comparación con el 32% de los que
recibieron psicoterapia.
Los pacientes que recibieron
medicación activa (en combinación
con tratamientos psicológicos)
redujeron el consumo excesivo de
alimentos significativamente más que
los que recibieron placebo.
 Finalmente, la medicación antidepresiva combinada con la TCC fue superior a la
medicación sola en la reducción de la frecuencia de purga. De los que recibieron
TCC más medicamentos, el 50% estaban en remisión, en comparación con el 25% de los
que recibieron medicamentos solos. Estos hallazgos sugieren que la combinación de la
TCC más la medicación antidepresiva puede ser el enfoque más efectivo para el
tratamiento de la BN. Un metaanálisis confirmó esta impresión (Bacaltchuk et al.

La evidencia de investigación hasta la fecha sugiere que la combinación de

medicación antidepresiva y TCC es probable que sea Algo más eficaz que
cualquiera de las dos terapias sola. Debido a que la TCC es más efectiva que la
medicación antidepresiva, tener menos abandonos que medicamentos, en el caso
ideal, esta debería ser la primera terapia ofrecida al paciente.
Sin embargo, la TCC no siempre está disponible, y en tales circunstancias, la
medicación será la única opción.
Como se muestra en la FIGURA, después de 4
semanas (seis sesiones) de terapia, si la reducción
de la purga con TCC es inferior al 70%, se debe
agregar un antidepresivo. Este algoritmo se basa
en los hallazgos de un estudio multisitio en el que
participaron 194 mujeres con BN, que encontró
que la respuesta inicial del tratamiento a la TCC
predecía el resultado razonablemente bien (Agras
et al. 2000). Aquellos que redujeron la purga en
menos del 70% después de 4 semanas de
tratamiento tenían más probabilidades de no
responder.
Si hay una respuesta inadecuada al tratamiento con
antidepresivos o una recaída, se debe usar un
antidepresivo alternativo. Para aquellos que
completan la TCC con una mejora insuficiente,
a pesar de haber reducido su purga en la sesión
6, entonces se debe recomendar un
antidepresivo.
TRASTORNO POR ATRACON (BED)

Aunque la asociación entre atracones y obesidad se ha observado de vez en

cuando en informes de casos en la literatura, no fue hasta el aumento de la
investigación sobre la psicopatología y el tratamiento de la BN que se prestó
atención sistemática a la BED.

Las características principales de la BED son los episodios de atracones con una frecuencia
de al menos 1 día a la semana durante 3 meses, una angustia marcada causada por el
atracón y las atracones que no ocurren durante el curso de BN o AN. La purga no se
produce en esta condición, aunque alrededor del 10% de los pacientes con BED tienen
antecedentes de BN. Entre el 1% y el 3% de las mujeres en la población general cumplen con
los criterios de BED (Hudson et at 2007, 2012). En poblaciones, la proporción de mujeres
respecto a hombres con BED es de aproximadamente 3: 2, la tasa más alta para hombres en
cualquier trastorno alimentario
Aunque la obesidad no es un requisito para el diagnóstico de BED, existe una superposición
sustancial entre la BED y la obesidad.
Los estudios han demostrado que aproximadamente una cuarta parte de los sujetos obesos tienen
síntomas que cumplen con los criterios de BED y que la prevalencia de atracones aumenta a
medida que aumenta el índice de masa corporal (Marcus et al. 1985; Spitzer et al. 1993; Telch et
al. 1988). Debido a que el atracón a menudo precede a la aparición de sobrepeso, el atracón
puede ser un factor de riesgo para la obesidad y los múltiples problemas de salud asociados
con el sobrepeso

Además, el síndrome está asociado con una psicopatología comórbida similar a la de la BN y causa
mucha angustia; Por lo tanto, es una entidad que merece un tratamiento por derecho propio. Un estudio
que comparó a individuos con BED con personas obesas con obesidad y sin atracones de peso similar
encontró que los sujetos con BED eran significativamente más propensos a recibir diagnósticos de
depresión mayor (51%), trastorno de pánico (9%) y trastorno de personalidad límite (9). %) que los que
no tenían BED (Yanovski et al. 1993).
 Tratamiento farmacológico antidepresivos.

Los estudios doble ciego controlados por placebo sugieren que los antidepresivos son al menos tan útiles
en el tratamiento de la BED como en la BN. Los primeros estudios controlados con placebo descubrieron
que la desipramina es eficaz para reducir el atracón, con una tasa de abstinencia del 60% (McCann y Agras,
1990).
Los estudios de ISRS sugieren una eficacia moderada para fluoxetina, sertralina y citalopram con
remisiones 40% comparada vs placebo (Appolinario y McElroy 2004; McElroy et al. 2010).

Otros estudios no han encontrado ningún efecto para la fluoxetina en la alimentación compulsiva (Devlin et
al. 2005; Grilo et al. 2005b). Estos resultados contradictorios pueden deberse a la respuesta relativamente
alta al placebo observada en algunos estudios. También ha habido una considerable variabilidad en las
pérdidas de peso experimentadas por los pacientes con BED tratados con antidepresivos, desde
prácticamente ninguna pérdida de peso hasta varias libras.
Otros medicamentos

Los anticonvulsivos como el topiramato y la zonisamida también

parecen útiles en el tratamiento de la BED (McElroy et al. 2006). Un
estudio multisitio en el que más de 400 participantes con BED se
asignaron al azar a topiramato o placebo proporcionó evidencia
adicional de la eficacia del topiramato (McElroy et al. 2007). La
dosis media de topiramato fue de 300 mg / día. Los abandonos
fueron equivalentes entre los grupos (29% de topiramato; 30%
de placebo). El cincuenta y ocho por ciento de los que estaban en el
grupo de topiramato y el 29% en el grupo de placebo estaban en
remisión al final del período de estudio. La pérdida de peso
promedio fue de 4,5 kg en el grupo de topiramato versus una
pequeña ganancia en el grupo de placebo. Los efectos secundarios
más comunes específicos del topiramato fueron parestesia y
dificultad para concentrarse.
Por lo tanto, el topiramato conduce a una tasa de remisión
razonable combinada con una pérdida de peso sustancial.
Finalmente, un estudio controlado con placebo que incluyó a 50
participantes con sobrepeso con BED comparó orlistat (120 mg
tres veces al día) con placebo, ambos grupos recibieron una
forma abreviada de TCC (Grilo et al. 2005a). Al final del
tratamiento, el 64% de los que estaban en el grupo de orlistat y el
36% de los que estaban en el grupo de placebo estaban en
remisión. Las proporciones que alcanzaron al menos un 5% de
pérdida de peso fueron 36% para orlistat y 8% para placebo. Sin
embargo, después de la interrupción de ambos tratamientos, no
hubo diferencias en las tasas de abstinencia entre los grupos (52%
en ambos grupos).
Tratamiento integral
La BED presenta tres problemas para el clínico: alimentación compulsiva, sobrepeso y psicopatología
comórbida, especialmente la depresión. Por lo tanto, un tratamiento integral debe abordar todos estos problemas.
Hay pocas comparaciones directas de psicoterapia y medicación, y la situación se complica aún más por las
respuestas más grandes de placebo que se encuentran en La BED en comparación con la BN, probablemente
explica la falta de eficacia de los agentes farmacológicos en algunos estudios. Para los pacientes que prefieren
probar la medicación, según la evidencia actual, la sertralina y el topiramato son los más efectivos para reducir
tanto el atracón como el peso.

Se sabe menos acerca de los medicamentos que pueden sumarse a los

efectos de las psicoterapias como la TCC y la terapia interpersonal, que
se asocian con reducciones sustanciales en la alimentación compulsiva
que parecen estar bien mantenidas, aunque las pérdidas de peso son
pequeñas. Por lo tanto, parece razonable aumentar la psicoterapia con
sertralina u otro ISRS, topiramato u orlistat.
ANOREXIA NERVIOSA
AN es un trastorno relativamente raro que se caracteriza por una pérdida de peso marcada (al menos un
15% por debajo del peso corporal ideal), miedo intenso a ganar peso, alteración en la experiencia de la
forma del cuerpo (es decir, sensación de grasa frente a una pérdida de peso marcada), y (En las
mujeres) Amenorrea. Es el trastorno psiquiátrico más letal. Los estudios de seguimiento documentan
una tasa de mortalidad agregada de alrededor del 5,6% por década; aproximadamente la mitad de estas
muertes son resultado del suicidio, y el resto se debe en gran parte a la inestabilidad cardiovascular
(Casiero y Fishman 2006)

Debido a la cronicidad de la condición, se ha hecho evidente que la identificación y el tratamiento del

trastorno en una etapa temprana de su curso son esenciales. Una terapia familiar específica para
adolescentes que tiene como objetivo ayudar a los padres a hacerse cargo de la alimentación de sus
hijos parece ser exitosa tanto a corto como a largo plazo, con aproximadamente el 70% de los
pacientes adolescentes con anorexia recuperados tanto al final del tratamiento como a los siguientes.
up (Lock et al. 2005, 2006).
La mayoría de los pacientes con anorexia pueden ser tratados como pacientes ambulatorios.
Sin embargo, el tratamiento puede ser difícil debido a la renuencia del paciente a aumentar
de peso. El peso debe controlarse en cada visita ambulatoria, y es importante que el peso se
mida en una bata de hospital para evitar el uso de pesas de plomo a las que recurren
algunos pacientes con anorexia. Otros métodos para inflar el peso son menos fáciles de
detectar, como beber grandes cantidades de agua antes de pesarse .

Las indicaciones para la hospitalización incluyen un peso inferior al

Además, los ensayos de medicación deberían
75% del peso corporal ideal para la edad y la estatura, la frecuencia ser lo suficientemente largos y utilizar dosis
cardíaca por debajo de 40 latidos / minuto, la presión arterial por debajo óptimas de medicación para mostrar
de 90/60 mm Hg, los niveles de potasio por debajo de 3 mEq / L, la adecuadamente los efectos en este trastorno
temperatura por debajo de 97 ° F, y Pérdida de peso muy rápida. crónico recurrente. Desafortunadamente,
pocos ensayos cumplen con estos criterios;
Además, debido a la psicopatología asociada en este trastorno, se deben muchos son de corta duración, utilizan dosis
inadecuadas de medicación o se han realizado
seguir las indicaciones habituales de hospitalización por psicopatología
en pacientes hospitalizados
grave. Debido a que el trastorno es raro, es difícil en un centro adquirir
un tamaño de muestra adecuado para un estudio en un tiempo razonable;
por lo tanto, los ensayos aleatorios satisfactorios, doble ciego de la
medicación son difíciles de lograr.
 Tratamiento farmacológico
La mayoría de los estudios de
agentes antipsicóticos en el
tratamiento de la AN,
incluyendo clorpromazina,
pimozida y sulpirida, no
mostraron evidencia de eficacia
(Dally y Sargant 1960;
Vandereycken 1984;
Vandereycken y Pierloot 1982).
Sin embargo, los informes de
casos recientes sugieren que la
risperidona puede llevar a un
aumento de peso (Newman-
Toker 2000).
Los efectos de la olanzapina se
estudiaron en 34 pacientes con
anorexia nerviosa que reciben
tratamiento de día y fueron asignados
a un fármaco activo o un placebo. La
dosis media de olanzapina fue de
6,61 mg / día. Los asignados a la
olanzapina se recuperaron más
rápidamente que los que recibieron
placebo y ganaron alrededor de 0,6
kg más que los que recibieron
placebo. El pensamiento obsesivo
también disminuyó en aquellos que
recibieron olanzapina, pero no hubo
otras diferencias en la psicopatología
entre los grupos (Bissada et al. 2008).
Se necesitan estudios adicionales con
Aunque todos los pacientes en el
tamaños de muestra más grandes.
estudio mostraron una mejoría, no se
Además, la impresión clínica es que
observaron diferencias significativas
la olanzapina no es bien aceptada por
entre la medicación activa y el
los pacientes con AN. Un estudio
importante encontró que la fluoxetina
placebo. Además, no hubo un efecto
aparente de la medicación sobre la
no fue efectiva en pacientes
depresión o los síntomas obsesivos.
hospitalizados con AN (Attia et al.
Este estudio sugirió que la fluoxetina
1998). En este estudio, 31 mujeres
no tuvo un efecto superior al de un
hospitalizadas con AN participaron
programa para pacientes
en un ensayo doble ciego
aleatorizado de 7 semanas de
hospitalizados y se suma a la falta
fluoxetina a una dosis media de 56
constante de mostrar un efecto
beneficioso de la medicación
mg / día. Cuatro pacientes en cada
antidepresiva durante el período de
grupo terminaron el ensayo
recuperación de peso.
temprano.

A pesar de los hallazgos de un estudio ambulatorio anterior
en pequeña escala (Kaye et al. 2001), un estudio más
reciente de 93 pacientes ambulatorios adultos no
encontró beneficios de la fluoxetina en la promoción del
mantenimiento del peso o en el tiempo prolongado hasta
la recaída en un estudio doble ciego controlado con
placebo ensayo (Walsh et al. 2006a).
. No obstante, la única diferencia entre los grupos fue una
vetaja estadística para la fluoxetina en la reducción de los
niveles de ansiedad. Dados los hallazgos de que la
fluoxetina no confiere beneficios para los pacientes
adultos con AN durante el período de aumento de peso en
el hospital o durante el tratamiento ambulatorio, se debe
concluir que el uso de fluoxetina no está indicado en el
tratamiento de la AN, excepto en el tratamiento de la
psicopatología comórbida.
En este punto, sin embargo, no se han realizado estudios
satisfactorios de ISRS en adolescentes con AN, y dichos
estudios parecen justificados, dada la alta prioridad para el
tratamiento al principio del curso de la AN.
El lugar de los agentes psicofarmacológicos en el tratamiento de la
BN ha sido bien resuelto. El tratamiento con ensayos secuenciales de
diferentes antidepresivos debe dar como resultado tasas de
abstinencia de alrededor del 40%.

La adición de la TCC aumenta la eficacia de los antidepresivos. Se está

volviendo claro que los agentes como el topiramato y anticonvulsivos
similares son útiles en el tratamiento de la BED, con la ventaja adicional
de facilitar una pérdida de peso sustancial en el paciente con sobrepeso.

La reciente aprobación por parte de la FDA de Lisdexamfetamine

dimesylate reconoce el beneficio potencial de este medicamento en
BED.
En el caso de la AN, hay poca evidencia de que los agentes
farmacológicos sean útiles para el tratamiento en pacientes ambulatorios
o no ambulatorios del paciente adulto, excepto para tratar trastornos
psiquiátricos comórbidos. no hay información suficiente sobre AN de
adolescentes para proporcionar orientación sobre el uso de la mediación
en este momento
 Se reclutó a 25 mujeres con
DSM-5 bulimia nerviosa o
trastorno por atracón, y 27
mujeres comparativas de peso
equivalente sin antecedentes de un
trastorno alimentario. Empleamos
un diseño cruzado doble ciego
controlado por placebo en el que
cada participante asistió al
laboratorio durante dos sesiones
experimentales, recibiendo una
dosis dividida de 64 UI de
oxitocina intranasal en una sesión
y un volumen equivalente de
aerosol nasal de placebo en la
sesión opuesta

No se encontró un efecto significativo de la oxitocina en ninguna de las medidas de la conducta alimentaria, el estrés subjetivo o
el cortisol salival. Recomendamos que estudios futuros prueben el efecto dosis-respuesta de la oxitocina en los comportamientos
alimentarios y el estrés en las poblaciones humanas con trastornos de la alimentación para aclarar aún más los factores
moderadores del efecto de la oxitocina en la alimentación.
Las medidas de resultado fueron el cambio en la
escala del Examen de trastornos alimentarios
(EDE), el aumento de peso, la rigidez cognitiva,
la ansiedad social, los síntomas obsesivos y
autistas. Los efectos de la primera y la última
dosis de IN-OT se evaluaron con respecto al
placebo antes y después de una merienda de alta
energía por la tarde, para determinar el posible
empeoramiento del cortisol y los niveles de
ansiedad por OT.

el IN-OT podría mejorar la rehabilitación

nutricional en la AN al reducir la preocupación
por la alimentación y la rigidez cognitiva. Los
niveles más bajos de cortisol en la saliva en
respuesta al IN-OT sugieren una disminución
en la capacidad de respuesta del estrés
neuroendocrino a la comida y la alimentación.
Tales efectos requieren replicación con
inclusión de medidas subjetivas más sensibles.
 Aunque la BED es una entidad
diagnóstica distinta de la BN,
también se caracteriza por
episodios recurrentes de
atracones compulsivos como
característica principal, los
episodios de atracones
compulsivos para ambos
trastornos se definen de manera
similar en los sistemas
nosológicos modernos [15, 16], y
existe una Cambio diagnóstico
entre los dos trastornos [4].
Aunque aún no se ha demostrado
de manera definitiva, un
medicamento que reduce el
atracón en la BED también
podría reducir el atracón en la
BN

Aunque muchos consideran que la psicoterapia es el tratamiento de elección para la BN [9, 10], los pacientes con BN a menudo reciben
farmacoterapia [11]. Sin embargo, solo un fármaco, el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), fuoxetina, tiene aprobación
regulatoria para el tratamiento de la BN (en los EE. UU. Y otros países). Además, ningún fármaco se ha desarrollado específicamente para el
tratamiento de un trastorno alimentario, que puede reflejar en parte el conocimiento limitado sobre el Fisiopatología y genética molecular de
estos trastornos
Sin embargo, no todos los pacientes respondieron a la fuoxetina. Para abordar este problema, se está llevando a
cabo un estudio abierto en Francia para evaluar la eficacia de los ISRS en 45 participantes con BN según el
perfil de serotonina cerebral determinado por la tomografía de emisión positiva utilizando el ligando específico
del receptor 5-HT1A de la serotonina cerebral [18F] MPPF (NCT02359513).

Se ha demostrado que otros antidepresivos más allá de la fuoxetina son superiores al placebo para reducir la
frecuencia de los episodios de purgas y purgas en BN [19, 20], y las directrices han concluido que los
antidepresivos son eficaces para BN [9, 21].
Esto incluye ISRS que no sean fuoxetina, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y
agentes atípicos como la mianserina, la trazodona y el bupropión
Se han estudiado los antidepresivos contra y en combinación con una variedad de intervenciones
psicológicas en la BN, incluida la terapia cognitivo conductual (TCC), la psicoterapia intensiva
para pacientes hospitalizados y el asesoramiento nutricional [19, 35]. Los diseños y resultados
han variado, lo que dificulta las conclusiones firmes. En 2001, Bacaltchuk et al.

Publicó una Revisión Cochrane de ECA en los que se compararon los

antidepresivos con los tratamientos psicológicos o la combinación de
antidepresivos con los tratamientos psicológicos se comparó con cada
tratamiento solo para reducir los síntomas en la BN y la tolerabilidad. El
principal resultado de eficacia fue la remisión de los síntomas bulímicos.
Los autores tuvieron tres hallazgos principales
Primero, la tasa de remisión para el tratamiento con antidepresivos solo fue de 20 versus 39%
para el tratamiento psicológico solo (riesgo relativo [RR] 1.28; intervalo de confianza del 95%
[IC] 0.98–1.67). Además, las tasas de abstinencia fueron más altas para los antidepresivos solos
que para los tratamientos psicológicos solos (RR 2.18; IC del 95% 1.09–4.35).

En segundo lugar, la tasa de remisión para el tratamiento antidepresivo y psicológico

en combinación fue de 42 versus 23% para el tratamiento antidepresivo solo (RR 1.38;
IC del 95%: 0.98 a 1.93).

En tercer lugar, la tasa de remisión para el tratamiento psicológico solo fue de 36 versus
49% para el tratamiento de combinación (RR 1,21; IC del 95% 1,02 a 1,45), con mayores
tasas de abstinencia para el tratamiento de combinación en comparación con el tratamiento
psicológico solo (RR 0,57; IC del 95% 0,38 a 0,88).
La única diferencia estadísticamente significativa entre los grupos fue que la terapia de
combinación fue superior al tratamiento psicológico solo.

Los autores concluyeron que el tratamiento antidepresivo y psicológico combinado era

superior a la psicoterapia sola, pero que el número de ensayos podría ser insuficiente para
demostrar que la terapia de combinación o la psicoterapia sola son superiores a los
antidepresivos solos. También concluyeron que la psicoterapia era más aceptable para los
pacientes con BN y que la adición de antidepresivos a la psicoterapia reducía su
aceptabilidad.

Sin embargo, en un importante ECA, la fluoxetina fue superior al placebo para reducir
el comportamiento de atracones en pacientes con BN que tuvieron una respuesta
inadecuada a la TCC
Dos medicamentos antiepilépticos, la carbamazepina y el topiramato, se han evaluado para el tratamiento de la
BN en los ECA. En el ECA único de carbamazepina, 16 participantes con BN recibieron carbamazepina o
placebo en un diseño cruzado [38-40]. Los primeros seis pacientes recibieron intervalos de 6 semanas de
placebo-carbamazepina-placebo o carbamazepina-placebo carbamazepina durante 18 semanas. Los siguientes
diez pacientes recibieron dos intervalos de 6 semanas de placebo, carbamazepina o carbamazepina, placebo
durante 12 semanas.

No hubo diferencias significativas en la respuesta entre la carbamazepina y el placebo. Un paciente dejó

de comer de forma compulsiva (este paciente también tenía trastorno bipolar), un paciente tuvo una
respuesta marcada y otros tres pacientes mejoraron con carbamazepina en comparación con el valor basal, pero
no mostraron una diferencia con el fármaco en comparación con el placebo. Los otros nueve pacientes tuvieron
una respuesta mínima o nula.
60 pacientes con BN recibieron topiramato (n = 30; titulados a 250
mg / día por 6 semanas) o placebo (n = 30) durante 10 semanas [43].
En comparación con el placebo, el topiramato produjo
disminuciones significativas en la frecuencia de los episodios de
atracones y purgas (definidos como una reducción> 50%; 37% para
el topiramato y 3% para el placebo); peso corporal (diferencia en la
pérdida de peso entre los dos grupos 3.8 kg); y todas las escalas en la
Encuesta de salud de formato corto de 36 artículos (SF-36) (todas p
<0,001). Cinco (17%) pacientes que recibieron topiramato

Además de respaldar la posibilidad de que el topiramato reduzca el comportamiento de

alimentación compulsiva en BN, hay tres ECA positivos de topiramato en individuos con BED [44–
46]. Cabe destacar que la razón que condujo al estudio del topiramato en la BED fue su fuerte
asociación con la anorexia y la pérdida de peso [44]. Todos los fármacos asociados con la anorexia o la
pérdida de peso que se han evaluado desde entonces en BED en ECA han producido una reducción de la
ingesta compulsiva
Con respecto a otros fármacos antiepilépticos evaluados en BN, un ensayo abierto en 12 pacientes
encontró que la zonisamida redujo los síntomas de alimentación compulsiva y purga, pero se
asoció con una alta tasa de abstinencia (50%) [57]. Este hallazgo fue consistente con un ECA que
mostró que la zonisamida produjo una reducción estadísticamente significativa en el atracón en
pacientes con BED, pero se asoció con una alta tasa de abstinencia debido a efectos adversos (27%)

El valproato fue efectivo en tres mujeres hospitalizadas con BN y trastorno bipolar de ciclo
rápido con comorbilidad que anteriormente no respondía adecuadamente al litio y los
antipsicóticos [40, 59, 60]. Los tres pacientes mostraron una marcada mejoría de los
síntomas bulímicos y del estado de ánimo. Por el contrario, se ha informado un aumento del
comportamiento de atracones en pacientes con BED que recibieron valproato [61].

Finalmente, la lamotrigina fue útil para reducir los síntomas del trastorno alimentario y la inestabilidad
del estado de ánimo en cinco pacientes con BN o trastorno alimentario no especificado de otra manera
(EDNOS) y co-desregulación afectiva que ocurre [62]. Sin embargo, en un ECA de 16 semanas de
lamotrigina en 51 pacientes obesos con BED, la lamotrigina y el placebo fueron comparablemente
efectivos para reducir el atracón compulsivo, aunque la lamotrigina fue superior al placebo para reducir
los niveles de ayuno de glucosa, insulina y triglicéridos
Finalmente, cabe señalar que los medicamentos antiepilépticos con mecanismos
nuevos han llegado recientemente al mercado y están en desarrollo
Los agentes asociados con la anorexia o la pérdida de peso (como el
topiramato), en particular, deben considerarse para su evaluación en la BN

Esto incluye el cannabidiol de grado farmacéutico, que se comporta

como un modulador alostérico negativo de los receptores de
cannabinoides (CB) 1, está aprobado para los síndromes de Dravet y
Lennox-Gastaut, y se asoció de manera consistente con la disminución
del apetito en los sujetos del estudio que recibieron el medicamento

Devinsky O, Patel AD, Thiele EA, Wong MH, Appleton R, Harden CL, et al. Randomized, dose ranging safety trial of cannabidiol in
Dravet syndrome. Neurology. 2018;90(14):e1204–11

Devinsky O, Patel AD, Cross JH, Villanueva V, Wirrell EC, Privitera M, et al. Effect of cannabidiol on drop seizures in the lennox-
gastaut syndrome. N Engl J Med. 2018;378(20):1888–97.
Antagonistas opioides y otras drogas para la adicción

Los cuatro ECA publicados de
antagonistas opioides en el
tratamiento de la BN que
localizamos fueron todos
pequeños y tuvieron resultados
mixtos [67-70]. En el primero, 16
de las 19 mujeres con BN
completaron un ensayo cruzado
de 6 semanas, controlado con
placebo, de naltrexona 50 mg /
día [67]. No hubo diferencias
significativas en la frecuencia de
los episodios de atracones o
vómitos entre el fármaco y el
placebo
En el segundo estudio, se asignó al azar
a 28 mujeres con BN y 41 pacientes
obesos con atracones para recibir
naltrexona 100–150 mg / día,
imipramina o placebo durante 8
semanas [68]. Entre todos los pacientes,
no hubo cambios en la frecuencia o la
duración de la alimentación compulsiva.
Entre los 22 pacientes con BN que
completaron el ensayo, la naltrexona se
asoció con una reducción significativa
en la duración de la ingesta compulsiva
(p = 0,02), pero no con la frecuencia de
la ingesta compulsiva.
En el tercer estudio, 13 pacientes con
BN recibieron naltrexona hasta 200
mg / día o placebo en pruebas cruzadas
individualizadas de 6 semanas [69].
Con naltrexona se observaron
reducciones significativas en la ingesta
compulsiva, la purga, las ganas de
comer compulsivamente y la necesidad
de purgar. En el cuarto estudio, la
administración intravenosa de naloxona
suprimió el consumo de alimentos
dulces con alto contenido de grasa en
mujeres con peso normal y obesos con
BN (n = 20) pero no en controles (n =
21) [70].

Los estudios abiertos sugieren que algunos pacientes con BN, incluidos los resistentes a los antidepresivos y la psicoterapia y los pacientes con
diabetes mellitus tipo 1, pueden responder a dosis de naltrexona de hasta 400 mg / día [71].
En una investigación de dosis estándar (50 100 mg / día) en comparación con naltrexona en dosis alta (200–300 mg / día) en 16 pacientes con BN
resistente a los antidepresivos, los participantes en el grupo de dosis estándar no tuvieron cambios significativos en la frecuencia de atracones o
purgas después de 6 semanas de tratamiento, mientras que los participantes
La administración de naloxona intranasal 2 mg antes de cada episodio de atracones hasta un máximo de 4 mg / día
produjo una reducción significativamente mayor que la del placebo en el tiempo que consumió los atracones,
medidos en minutos por semana. Además, el índice de masa corporal (IMC) disminuyó significativamente de la
semana 12 a la semana 24 entre los receptores de naloxona.

En conjunto, estos datos sugieren que el BN puede responder a los antagonistas opioides en dosis orales más
altas que las eficaces para los trastornos por uso de sustancias o cuando se administran por vía intranasal.

En este último caso, los niveles de fármacos en plasma y / o en el cerebro pueden ser más altos que aquellos
con administración oral dado el rico suministro vascular de la mucosa nasal y la evitación del metabolismo
hepático de primer paso [78].

Es importante destacar que actualmente se está realizando un ECA de naloxona intranasal en BN en el Reino
Unido

Mundin G, McDonald R, Smith K, Harris S, Strang J. Pharmacokinetics of concentrated naloxone nasal spray over first 30
minutes post-dosing: Analysis of suitability for opioid overdose reversal. Addiction. 2017;112(9):1647–52. https ://doi.
org/10.1111/add.13849 .
Medicamentos para Hiperactividad / Trastorno por Déficit de Atención (TDAH)

El único medicamento, además de la fluoxetina, que cuenta con la aprobación regulatoria para el tratamiento de un
trastorno alimentario es el lisdexamfetamine dimesylate (LDX), un pro-fármaco estimulante convertido en d-
anfetamina. Específicamente, la LDX está aprobada para el tratamiento de la BED de moderada a grave en adultos
y para el TDAH en niños y adultos. Reduce el comportamiento de atracones en pacientes con BED tanto de forma
aguda [80, 81] como a largo plazo [82]. La eficacia de LDX para el atracón en BED sugiere que los estimulantes
también podrían ser eficaces para reducir el atracón en BN.

El hecho de que LDX sea eficaz para reducir el atracón en la BED

plantea la cuestión de si los medicamentos para el TDAH no
estimulantes podrían reducir el atracón en la BN. Aunque no se han
estudiado dichos fármacos en ECA en individuos con BN, se ha
demostrado que la atomoxetina, un fármaco no estimulante para el
TDAH, un inhibidor selectivo de la norepinefrina, es superior al placebo
para reducir el atracón en pacientes con BED
Además, la dasotralina es un nuevo inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina que se está
evaluando en el TDAH y la BED [91]. Se ha demostrado que la dasotralina es superior al placebo para
reducir el atracón en personas con BED en dos ECA que se presentaron en reuniones científicas pero aún
no se han publicado [92, 93]

Sin embargo, en un estudio preclínico, la guanfacina, un agonista del receptor adrenérgico α-2A, aumentó
el comportamiento similar al atracón [94].

Además de la dasotralina, se están desarrollando otros fármacos para el tratamiento del TDAH [95].
Aunque muchos de estos compuestos son derivados de metilfenidato o d-anfetamina, los nuevos agentes
incluyen una forma de liberación controlada de la serotonina, norepinefrina, inhibidor de la recaptación de
dopamina, mazindol [96], una formulación de liberación prolongada de metadoxina, una sal de par iónico
de piridoxina y -pirrolidona-5-carboxilato [97], el 5-HT1A / 1B agonista parcial eltoprazina

Navia B, Hudson J, McElroy S, Guerdjikova A, Deng L, Sarma K et al., editors. Dasotraline for the treatment of moderateto- severe binge eating disorder in adults: results
from a randomized, double-blind, placebo-controlled study. APA Meeting; 2017; May 20–24, San Diego.

Goldman R, Hudson JI, McElroy SL, Grilo CM, Tsai J, Deng L et al. Efficacy and safety of dastroline in adults with bingeeating disorder: a randomized, double-blind, fixed
dose trial. To be presented at ACNP 12/2018.2018.
LITIO
En un ECA en 91 pacientes con BN, el litio (nivel
medio 0,62 mEq / L) no fue superior al placebo en la
disminución de los episodios de atracones [132]. Es
importante destacar que no hubo eventos adversos McElroy SL, Kotwal R, Keck PE Jr, Akiskal HS. Comorbidity of bipolar and
graves. En contraste, los informes de casos han eating disorders: Distinct or related disorders with shared dysregulations? J Affect
descrito un tratamiento exitoso con litio en pacientes Disord. 2005;86(2–3):107–27.
con BN y trastorno bipolar comórbido [133]

Antipsicóticos
No encontramos ECA publicados o en curso de
antipsicóticos en el tratamiento de individuos con
BN. Aunque se ha descrito el uso exitoso de
aripiprazol en el tratamiento de pacientes con BN
[134, 135], también hay informes de antipsicóticos
de segunda generación que inducen o exacerban los
síntomas de BN en pacientes que reciben
medicamentos para trastornos del estado de ánimo o
psicóticos [136)
Trunko ME, Schwartz TA, Duvvuri V, Kaye WH. Aripiprazole in anorexia nervosa and low-
weight bulimia nervosa: case reports. Int J Eat Disord. 2011;44(3):269–75. https
://doi.org/10.1002/ eat.20807 .
Brewerton TD, Shannon M. Possible clozapine exacerbation of bulimia nervosa. Am J
Psychiatry. 1992;149(10):1408–9.
Crockford DN, Fisher G, Barker P. Risperidone, weight gain, and bulimia nervosa. Can J
Psychiatry. 1997;42(3):326–7.
Theisen FM, Linden A, Konig IR, Martin M, Remschmidt H, Hebebrand J. Spectrum of binge
eating symptomatology in patients treated with clozapine and olanzapine. J Neural Transm.
2003;110(1):111–21. https ://doi.org/10.1007/s0070 2-002-0792-6.
Antagonistas del receptor 5-HT3 de serotonina

Faris et al. [101] realizó un estudio aleatorizado y controlado por control de 4 semanas del antagonista potente y selectivo
del ondansetrón 5-HT3 en 26 mujeres con BN grave. Ondansetron 4 mg (n = 14), que se autoadministó en cápsulas hasta
seis por día por la necesidad de comer compulsivamente o vomitar, se asoció con una disminución significativamente
mayor en la frecuencia de episodios de alimentación compulsiva / vómitos (p <0,001) y con un aumento significativo en las
comidas normales consumidas (p <0.03) en comparación con el placebo (n = 12).

Ondansetron fue también asociado con una mejora significativa en el tiempo dedicado a participar en conductas bulímicas
(p <0.05). No hubo diferencia en el cambio de peso entre los grupos. A pesar de los resultados positivos de este ECA, no
pudimos ubicar ningún otro ECA de ondansetrón u otros antagonistas del receptor 5-HT3 en el tratamiento de pacientes
con BN (o BED).
Medicamentos para bajar de peso

Los fármacos para la pérdida de peso activos a nivel central han recibido cierta atención en
el tratamiento de la BN y la BED, probablemente debido a las similitudes
fenomenológicas entre la alimentación compulsiva y el aumento del hambre y / o la
saciedad reducida [47], así como la fuerte relación de ambos trastornos con la obesidad

Se está realizando un estudio aleatorizado, controlado con placebo, cruzado de combinación de fentermina-
topiramato en 22 participantes con BN o BED (NCT02553824) [113]. Se están realizando ECA de 3 mg de
liraglutida 3 mg al día (NCT03279731) con péptido similar al glucagón (GLP) -1 liraglutida-agonista-liraglutida
(NCT02317744; NCT03517744) en pacientes con BED. De hecho, los informes abiertos han descrito pacientes
obesos con BED que muestran reducciones en el comportamiento de atracones (y pérdida de peso) en respuesta
al tratamiento con combinación de fentermina topiramato [114], combinación de bupropión-analtrexona [115,
116] y liraglutida 1,8 mg al día. [117]. Cabe destacar que la liraglutida está indicada para la diabetes mellitus
tipo 2 a 1,8 mg diarios y para la pérdida de peso con 3 mg diarios
Los ECA del inhibidor de la lipasa periféricamente activo : Orlistat en individuos obesos
con BED sugieren que este medicamento puede producir pérdida de peso en dichos
individuos, pero sus efectos sobre el comportamiento de atracón han sido variados [121,
122].
Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el mal uso de orlistat por parte de pacientes
con trastornos de la alimentación, incluidos aquellos con BN, se ha informado [123-126].
Estas observaciones sugieren que los agentes de pérdida de peso de acción periférica
podrían no ser eficaces para la BN e incluso podrían estar asociados con el riesgo de uso
indebido por parte de los pacientes con BN.
Varios agentes con propiedades hormonales han recibido atención preliminar en el tratamiento de
individuos con BN. En un estudio cruzado de una sola dosis, controlado con placebo, 34 pacientes
con BN, junto con 35 pacientes con anorexia nerviosa y 33 sujetos de control sanos, recibieron
oxitocina intravenosa 40 UI seguidas de una tarea de reconocimiento de emociones y una bebida de
jugo de manzana [127] . En controles sanos, la oxitocina aumentó la sensibilidad emocional pero no
tuvo impacto en el consumo de calorías. Los pacientes con anorexia nerviosa no mostraron
respuesta en ninguno de los resultados. En contraste, los pacientes con BN mostraron un mayor
reconocimiento de las emociones y una disminución en el consumo de calorías durante 24 horas.
En un estudio abierto, se evaluaron los efectos de un
anticonceptivo oral antiandrogénico (drospirenona
más etinilestradiol) en 21 mujeres con BN y 17
controles emparejados por edad y IMC [129]. Antes
del tratamiento, las mujeres con BN tenían una
mayor frecuencia de trastornos menstruales, mayores
puntuaciones de acné e hirsutismo, y mayores niveles
de testosterona pero menor secreción de
colecistoquinina relacionada con las comidas (CCK)
que los controles. Después de 3 meses de
tratamiento, el hambre relacionada con las comidas y
la distensión gástrica disminuyeron en las mujeres
con BN.
La secreción de CCK relacionada con la comida se
mantuvo sin cambios en las mujeres con BN, pero
disminuyó en las mujeres de control. La testosterona
y la testosterona libre disminuyeron en pacientes y
controles. La frecuencia de vómitos autoinducidos
disminuyó durante el tratamiento (p <0.05), pero la
alimentación compulsiva y la fobia al peso no
cambiaron significativamente
Fármacos para la Disfunción Sexual

La disfunción sexual es común en hombres y aumenta con la edad; hay varios tipos de disfunción
sexual masculina: disminución de la libido, disfunción eréctil y trastornos de la eyaculación.

Estudios epidemiológicos estiman una prevalencia de disfunción sexual femenina que puede oscilar
entre el 30% y el 50%; sin embargo, la prevalencia es inferior a estas estimaciones, ya que los
criterios para su diagnóstico requieren que los síntomas sean angustiantes o molestos para el
paciente

Actualmente se cree que los agentes farmacológicos son la causa de más

del 25% de impotencia masculina; pueden tener efectos sobre todas las
fases de la respuesta sexual tanto en hombres como en mujeres.
Disfunción eréctil

Es la más frecuente. Se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir una
erección suficiente para realizar un acto sexual satisfactorio. El estudio de prevalencia de
referencia en España la estima en un 18,9% en los hombres de 25-70 años y va aumentando con
la edad.

La etiología es multifactorial. Los factores orgánicos son los más importantes en el hombre
maduro, aunque siempre se ha de valorar el factor psicógeno, al contrario del hombre joven, en
el que los factores psicológicos son los fundamentales

Tratamiento

El enfoque terapéutico ha de ser integrador y, siempre que sea

posible, debe incluir a la pareja del paciente. Se basa en la
información al paciente sobre la patología y sus consecuencias, las
pautas para modificar los factores de riesgo y la intervención
terapéutica escalonada. La terapia más eficaz es la de tipo mixto,
que integra la psicosexual y la farmacológica
Eyaculación precoz y otros trastornos del orgasmo
Es el trastorno sexual más frecuente del orgasmo masculino. Se define en función de tres
criterios esenciales: breve latencia eyaculatoria, pérdida de control y trastornos
psicológicos en el paciente o pareja.

La prevalencia se sitúa en un 15-40% según el estudio PEPA (The Premature Ejaculation

Prevalence and Attitudes). Los factores culturales son determinantes en la vivencia del
malestar. En el 30% de los casos se asocia a disfunción eréctil.

El tratamiento psicosexual, en combinación con el

farmacológico, parece ser el más eficaz. La terapia psicosexual
está orientada a la autoconfianza sexual, la latencia eyaculatoria
y la comunicación con la pareja. Existen diferentes modelos
terapéuticos: técnica stop-start de Semans (1956) y de Kaplan
(1974), Functional-sexological treatment (Carufel y Trudel,
2006) y el modelo combinado del Instituto Andaluz de
Sexología y Psicología (2010).
La dapoxetina (30-60 mg) es el único fármaco con la indicación terapéutica. Se
toma a demanda, de 1 a 3 horas antes del coito. Los efectos secundarios son
leves y escasos: náuseas, cefaleas, diarreas o mareo.
Otras opciones terapéuticas son: paroxetina (10-40 mg/día), sertralina (50-200
mg/día), fluoxetina (20-40 mg/día), citalopram (20-40 mg/día), tramadol o
anestésicos locales.

Los IPDE5 también pueden ser eficaces para el tratamiento si coexiste con una
disfunción eréctil.
 El objetivo del estudio fue comparar la eficacia clínica y la
seguridad del uso a demanda de paroxetina, dapoxetina, sildenafil
y dapoxetina combinada con sildenafil en el tratamiento de
pacientes con eyaculación precoz (PE). En un estudio clínico
controlado con placebo y ciego simple, se incluyeron 150
pacientes con EP sin disfunción eréctil (ED) durante el período de
marzo de 2015 a mayo de 2016. Los pacientes se dividieron al
azar en cinco grupos (30 pacientes cada uno). Se administraron
placebo a los pacientes durante 6 semanas en cada grupo,
respectivamente, placebo, paroxetina (30 mg), dapoxetina (30
mg), citrato de sildenafil (50 mg) y dapoxetina combinada (30
mg) con citrato de sildenafil (50 mg).

El grupo combinado de dapoxetina con sildenafilo tuvo los mejores

valores de IELT, puntajes de satisfacción y PEDT en comparación con
otros grupos de tratamiento (valor de p <0,001). La terapia combinada
de dapoxetina con sildenafilo podría mejorar significativamente los
pacientes con EP sin ED en comparación con la paroxetina sola o la
dapoxetina sola o sildenafilo solo con efectos adversos tolerados.
Eyaculación retardada

Ausencia o retraso de la eyaculación y el orgasmo tras una fase de excitación sexual que se considera adecuada,
teniendo en cuenta el tipo de estimulación, la intensidad y la duración. Esta situación se produce en la mayoría de
las relaciones sexuales del hombre.

Entre los factores etiológicos orgánicos encontramos problemas urológicos, lesiones tumorales, traumatismos o
intervenciones quirúrgicas. También algunos tratamientos farmacológicos, como los antidepresivos y antipsicóticos,
y el consumo de alcohol y drogas en general. Los factores psicológicos pueden ser muy variados y son los más
frecuentes. El tratamiento más eficaz es el psicosexual.

Eyaculación retrógrada

El hombre no tiene una eyaculación visible, pero presenta una sensación de orgasmo. El semen no sale por la uretra,
sino que se dirige a la vejiga de la orina y se expulsa con la micción. Es un trastorno que aparece en pacientes que
se han sometido a una prostatectomía. La ausencia de eyaculación visible no tiene por qué afectar a las fases de la
respuesta sexual ni a la satisfacción sexual.
Trastorno del deseo sexual hipoactivo en el varón

Se define como la ausencia o reducción persistente o recurrente de fantasías o pensamientos sexuales eróticos
y deseo de actividad sexual. La prevalencia se estima en un 5-15%. Aumenta con la edad y, con frecuencia, se
acompaña a otros trastornos sexuales.

Su etiología es multifactorial: medicamentos (inhibidores selectivos de la receptación de serotonina,

antiandrógenos, inhibidores de la 5-alfa reductasa, analgésicos opioides), alcoholismo, depresión, fatiga,
drogas recreativas, problemas de pareja, otras disfunciones sexuales (miedo al fracaso), enfermedades
sistémicas y deficiencia de testosterona

Tratamiento
La mayoría de estas afecciones son potencialmente tratables, por lo que es importante
disponer de un buen historial médico, realizar un examen cuidadoso y obtener estudios
de laboratorio pertinentes para determinar si alguno de ellos está presente.

El reemplazo de testosterona se realizará en hombres con hipogonadismo; los resultados

mejoran si se administra con un IPDE5.
Trastorno del interés y de la excitación sexual
A pesar de la clasificación del DSM-5, las mujeres suelen consultar debido a un bajo deseo sexual. La
prevalencia oscila en un 26-43%.

La etiología es multifactorial. Entre los factores orgánicos, la depresión y los tratamientos

antidepresivos son lo que más influyen, pero también los problemas hormonales y las enfermedades
crónicas, como la fibromialgia, el cáncer, etc. Respecto a los factores psicológicos, se encuentran los
problemas de relación con la pareja, el estrés, los estados de desmotivación y baja autoestima, el
aprendizaje no adecuado de habilidades eróticas y sexuales, etc.

Tratamiento
El más eficaz es la terapia psicosexual. Las terapias farmacológicas tienen una eficacia
limitada. La flibanserina es el único fármaco aprobado por la Food and Drug Administration
(FDA) con la indicación de trastorno del deseo sexual hipoactivo en mujeres premenopáusicas.
Presenta una acción central que actúa aumentando en algunas áreas cerebrales la dopamina y la
norepinefrina, produciendo una disminución transitoria de serotonina. Necesita dosificación
diaria y los resultados son moderados.
En mujeres posmenopáusicas con síntomas climatéricos, los tratamientos con terapia
hormonal, como la tibolona, los combinados de estrógenos y progestágenos o, en
algunos casos, con testosterona pueden ser de utilidad, aunque se ha de consensuar
con la paciente la relación riesgo-beneficio de los tratamientos hormonales. El
bupropión puede ser eficaz para la disfunción sexual en mujeres con o sin depresión
asociada
Trastorno del dolor genital-pélvico y de penetración
Incluye las antiguas categorías de vaginismo y dispareunia.
El dolor durante el coito puede ser vulvovaginal o pélvico, como es el caso de los miomas,
algunos miomas de gran tamaño, antecedentes de intervenciones quirúrgicas, algunos miomas
grandes, endometriosis, prolapsos uterinos, vesicales o rectales, asociados o no a
incontinencia, etc.

Tratamiento
El tratamiento inicial, y muchas veces concluyente, consiste en mantener la vulva y la
vagina en las mejores condiciones posibles. Para ello, se aconseja aplicar un
estrógeno vaginal, en forma de óvulos o crema, 2 veces a la semana, preferiblemente
por la noche, y como mantenimiento un hidratante diario y un lubricante cuando se
realice la actividad sexual. Si después de realizar los tratamientos necesarios para
eliminar o disminuir las causas orgánicas que producen el dolor éste continúa, se ha de
comenzar con terapia psicosexual.