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Autor Manuscrito Cogn Behav
Pract. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2013 28 de junio.
Publicado en forma editada final como:
. 2011 agosto; 18(3): 394–402. doi:10.1016/j.cbpra.2010.07.007.
Práctica de comportamiento cognitivo

La evolución de la terapia cognitiva conductual “mejorada” para

Trastornos de la alimentación: aprendizaje de la falta de respuesta al tratamiento

Zafra Cooper y Christopher G. Fairburn Universidad de

Oxford

Abstracto
En los últimos años ha habido una aceptación generalizada de que la terapia cognitiva conductual (TCC) es el
tratamiento de elección para la bulimia nerviosa. El tratamiento cognitivo conductual de la bulimia nerviosa (CBT-BN)
se describió por primera vez en 1981. Durante las últimas décadas, la teoría y el tratamiento han evolucionado en
respuesta a una variedad de desafíos. El tratamiento se ha adaptado para que sea adecuado para todas las formas
de trastorno alimentario, lo que lo convierte en un alcance "transdiagnóstico", y los procedimientos de tratamiento se
han perfeccionado para mejorar el resultado. La nueva versión del tratamiento, denominada TCC potenciada (TCC-E),
también aborda procesos psicopatológicos “externos” al trastorno alimentario que, en determinados subgrupos de
pacientes, interactúan con el propio trastorno. En este artículo discutimos cómo surgió el desarrollo de esta teoría y
tratamiento más amplio al centrarse en aquellos pacientes que no respondieron bien a las versiones anteriores del
tratamiento.

EN los últimos años ha habido una aceptación generalizada de que la terapia cognitiva conductual (TCC) es
el tratamiento de elección para la bulimia nerviosa (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004;
Wilson, Grilo y Vitousek, 2007; Shapiro et al., 2007) . El tratamiento cognitivo conductual de la bulimia nerviosa
(CBT-BN) se describió por primera vez en 1981 (Fairburn, 1981). Varios años más tarde, Fairburn (1985)
describió más detalles del procedimiento junto con una exposición más completa de la teoría en la que se
basaba el tratamiento (Fairburn, Cooper y Cooper, 1986). Desde entonces, esta teoría ha sido ampliamente
estudiada y el tratamiento derivado de ella, CBT-BN (Fairburn, Marcus, & Wilson, 1993), ha sido probado en
una serie de ensayos de tratamiento (p. ej., Agras, Crow, et al., 2000; Agras, Walsh, et al., 2000; Fairburn,
Jones, et al., 1993). En 1993 se publicó un manual de tratamiento detallado (Fairburn, Jones, et al., 1993). En
1997 se publicó un suplemento al manual (Wilson, Fairburn, & Agras, 1997) y el mismo año se elaboró la teoría
(Fairburn, 1997a).

La TCC-BN ha evolucionado durante la última década en respuesta a una variedad de desafíos: sus
procedimientos se han perfeccionado, particularmente aquellos que abordan la sobreevaluación de la
forma y el peso de los pacientes, y se ha adaptado para que sea adecuado para todas las formas de trastornos
alimentarios, haciéndolo así “transdiagnóstico” en su alcance (ver Fairburn, 2008; Fairburn, Cooper, & Shafran,
2003). La nueva versión del tratamiento, denominada (TCC-E), también TCC mejorada
aborda procesos“externos”
psicopatológicos
al trastorno
alimentario que, en determinados subgrupos de pacientes, interactúan con el propio trastorno. En este artículo
discutimos cómo surgió el desarrollo de esta teoría y tratamiento más amplio al centrarse en aquellos pacientes
que no respondieron bien a las versiones anteriores del tratamiento.

© 2011 Asociación de Terapias Cognitivas y del Comportamiento. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
Dirija la correspondencia a la Dra. Zafra Cooper, Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Oxford, Hospital Warneford, Oxford OX3 7JX, Reino
Unido; zafra.cooper@psych.ox.ac.uk..
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Cooper y Fairburn Página 2

La teoría cognitiva conductual de la bulimia nerviosa

De acuerdo con la teoría cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa, para el mantenimiento del trastorno es
fundamental la sobrevaloración de la figura y el peso por parte del paciente, la llamada "psicopatología
central" (ver Fig. 1, que muestra de forma esquemática el trastorno alimentario central que mantiene
mecanismos). Se puede entender que la mayoría de las otras características se derivan directamente de
esta psicopatología, incluida la restricción y restricción dietética, las otras formas de comportamiento de
control de peso, las diversas formas de controlar y evitar el cuerpo, y la preocupación por pensamientos
sobre la forma, el peso y la alimentación. (ver Fairburn, 2008).

La única característica de la bulimia nerviosa que obviamente no es una expresión directa de la

psicopatología central es el atracón. La teoría cognitivo-conductual propone que los atracones son en gran
medida producto de una forma de restricción dietética (intentos de restringir la alimentación), que puede ir
acompañada o no de una restricción dietética (comer insuficiente). En lugar de adoptar pautas generales
sobre cómo deben comer, los pacientes intentan adherirse a múltiples reglas dietéticas exigentes y muy
específicas y tienden a reaccionar de manera extrema y negativa ante el incumplimiento (casi inevitable) de
estas reglas. Incluso los deslices dietéticos menores se consideran evidencia de falta de autocontrol. Los
pacientes responden a tal incumplimiento de las reglas abandonando temporalmente su restricción dietética,
sucumbiendo así a la urgencia de comer que surge de la restricción (y cualquier restricción dietética que la
acompañe), el resultado es un período breve de alimentación descontrolada (es decir, un episodio de
atracones subjetivos u objetivos). Esto produce el patrón distintivo de alimentación que caracteriza a la
bulimia nerviosa en el que los intentos de restringir la alimentación se ven interrumpidos por episodios
repetidos de atracones. El atracón, a su vez, mantiene la psicopatología central al intensificar las
preocupaciones de los pacientes sobre su capacidad para controlar su alimentación, su forma y su peso.
También fomenta una restricción dietética aún mayor, lo que aumenta el riesgo de más atracones. Los
deslices dietéticos y los atracones son particularmente propensos a ocurrir en respuesta a eventos adversos
del día a día y estados de ánimo negativos, en parte porque es difícil mantener la restricción dietética en
tales circunstancias y en parte porque los atracones de comida mejoran temporalmente los estados de ánimo
negativos. y distrae a los pacientes de pensar en sus dificultades.

Otro proceso mantiene los atracones entre quienes practican la purga compensatoria (es decir, quienes
inducen el vómito o toman laxantes en respuesta a episodios específicos de atracones). La creencia de
los pacientes de que la purga minimizará el aumento de peso da como resultado el socavamiento de un
elemento disuasorio importante para los atracones. No se dan cuenta de que al vomitar sólo se recupera
parte de lo que se ha comido, y los laxantes tienen poco o ningún efecto sobre la absorción de energía (ver
Fairburn, 1995).

Esta teoría cognitiva conductual está respaldada por una variedad de líneas de evidencia (para más
detalles, consulte Fairburn et al., 2003) y tiene implicaciones claras para el tratamiento. Sugiere que si el
tratamiento va a tener un impacto duradero en los atracones y las purgas, el único aspecto del trastorno
que la mayoría de los pacientes quiere cambiar, también debe abordar las dietas extremas, la
sobreevaluación de la figura y el peso, y cualquier tendencia a que el paciente comer para cambiar en
respuesta a eventos adversos y estados de ánimo negativos.

TCC de bulimia nerviosa

La TCC para la bulimia nerviosa está diseñada para abordar cada uno de los procesos de mantenimiento
descritos en la teoría cognitiva conductual anterior. El tratamiento es ambulatorio y, según lo evaluado en los
ensayos de tratamiento, implica de 15 a 20 sesiones durante aproximadamente 5 meses. Se utiliza una gama
de procedimientos cognitivo-conductuales, siendo la piedra angular una secuencia específica de tareas y
"experimentos" cognitivo-conductuales establecidos en el contexto de una versión personalizada de la teoría
del mantenimiento cognitivo-conductual.

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Cooper y Fairburn Página 3

Como se señaló, existe un cuerpo sustancial de evidencia que respalda la TCC-BN, y los hallazgos
indican que la TCC-BN es el tratamiento líder. Sin embargo, en el mejor de los casos, la mitad de los
pacientes que inician el tratamiento obtienen una respuesta completa y duradera. Entre el 30% y el 50%
de los pacientes cesan los atracones y las purgas, y una proporción adicional muestra alguna mejoría
mientras que otros abandonan el tratamiento o no responden (Wilson & Fairburn, 2007). Estos hallazgos
nos llevaron a hacernos la pregunta: "¿Por qué no mejoran más personas?" (Fairburn et al., 2003).

¿Por qué no hay más personas mejorando?

Examinamos varias explicaciones (para una discusión detallada de estas ver Fairburn et al., 2003) de
por qué no ha habido una mayor respuesta a la TCC-BN y, sobre la base de nuestra experiencia clínica,
concluimos que la teoría cognitivo-conductual necesitaba extenderse para abarcar cuatro mecanismos de
mantenimiento adicionales que, en ciertos subgrupos de pacientes, contribuyen al mantenimiento del
trastorno alimentario: perfeccionismo clínico, intolerancia al estado de ánimo, baja autoestima y dificultades
interpersonales. Proporcionamos dos ilustraciones de casos de pacientes tratados con la forma enfocada de
la intervención (consulte la Tabla 1 para ver un esquema del tratamiento) que resaltan cómo el hecho de no
abordar estos mecanismos adicionales podría explicar la falta de respuesta al tratamiento. A esto le sigue
una breve descripción de la teoría revisada y la evidencia que la respalda.

Ilustraciones de dos casos1

Paciente A

La paciente A era una mujer de 27 años remitida por su médico de atención primaria para el tratamiento de
un trastorno alimentario. La evaluación inicial indicó que padecía un trastorno alimentario que cumplía con
los criterios diagnósticos de bulimia
DSM-IV nerviosa
con su (American
peso desde Psychiatric yAssociation,
la adolescencia comenzó a 1994). No estaba
hacer dieta satisfecha
para perder
peso durante sus últimos 2 años en la escuela secundaria. En ese momento pesaba 130 libras (59 kg; IMC
= 22,5). Siempre se había esforzado por lograr logros y le había ido bien académicamente, pero se sentía
bajo presión adicional para tener un buen desempeño en sus exámenes finales de la escuela.

Seguir una dieta estricta la ayudó a sentirse más segura y en control, e inicialmente perdió 15 libras (7 kg).
La pérdida de peso y el consiguiente cambio de forma también representaron un logro valioso en el sentido
de que finalmente había logrado cierto éxito en un área importante de su vida (lograr la forma y el peso
deseados) que antes se le había escapado. Continuó restringiendo su alimentación mientras estaba en la
universidad y gradualmente perdió más peso, particularmente en los momentos en que se sentía presionada
para tener un buen desempeño. En el año anterior a su evaluación inicial, comenzó un nuevo trabajo
exigente, que disfrutó. Sin embargo, nuevamente se sintió presionada para hacerlo bien y perdió más peso,
reduciendo su peso a 98 lb (44,4 kg; IMC = 16,9). En esta etapa cumplía criterios para un diagnóstico de
anorexia nerviosa. Cuando fue vista para la evaluación, había estado experimentando episodios de atracones
durante varios meses y su peso había aumentado a 103 libras (46,7 kg; IMC = 17,8).

La paciente describió que su ingesta diaria de alimentos consistía en un pequeño tazón de cereales
por la mañana, una ensalada para el almuerzo y una pequeña ración de pasta y verduras por la noche.
En algunas ocasiones añadía a su dieta un yogur o una manzana. Pesaba toda su comida y su rutina
diaria de alimentación variaba poco. La paciente describió una serie de normas dietéticas rígidas sobre el
tipo y la cantidad de alimentos que se permitiría comer. Cualquier incumplimiento de estas reglas
conduciría a un episodio de atracones durante el cual normalmente comería una gran tarrina de helado y
de 4 a 5 galletas grandes. Estos ocurrieron en promedio dos veces por semana. Comer con otros era
problemático ya que corría el riesgo de romper sus reglas y porque ella

1Los detalles de los casos han sido modificados para proteger la identidad de los clientes.

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Cooper y Fairburn Página 4

no le gustaba que lo vieran mientras comía. Por lo tanto, evitaba comer fuera. La paciente hizo
ejercicio todos los días, alternando entre correr (al menos 5 millas) y andar en bicicleta (al menos 15
millas), y sintió que solo merecía comer si había completado la cantidad requerida de ejercicio. Ella
registró su ejercicio en una hoja de cálculo y siempre estaba tratando de mejorar su desempeño.

La paciente estaba extremadamente preocupada por su peso y forma. Se pesaba todos los días y
revisaba repetidamente su forma examinando partes de su cuerpo (para ver si estaba "fallando" y
engordando) y comparando su cuerpo con el de mujeres objetivamente delgadas.
Su otra preocupación destacada era la calidad de su desempeño en dos áreas de la vida: su
trabajo y sus amistades cercanas. En ambas áreas tenía objetivos que eran tan exigentes como los
que perseguía con respecto a la alimentación y el ejercicio. Se esforzaba por trabajar más duro que
todos sus colegas y por alcanzar ciertos objetivos sobre la cantidad exacta de tiempo de "calidad" que
pasaba con sus diversos amigos.

Inicialmente, el tratamiento del Paciente A avanzó bien. El terapeuta pudo involucrar al paciente
en el proceso de tratamiento y le brindó educación sobre los efectos psicológicos, sociales y físicos
de mantener un peso bajo. El paciente mostró interés en comprender el trastorno alimentario y lo
que lo mantenía. Respondió bien a la formulación del caso, fue excelente en el autocontrol en tiempo
real y pareció comprender los beneficios del cambio y la recuperación de peso. Tuvo más dificultades
para reducir la frecuencia de su control de peso y confiar en cambio en el peso registrado con el
terapeuta al comienzo de sus sesiones de tratamiento, pero comenzó a manejar esto después de
varias semanas.

Se encontraron dificultades considerables para ayudar a la paciente a actuar de manera consistente

en su decisión de no comer de menos y, por lo tanto, permitirse recuperar peso. La introducción de
la alimentación regular requería que agregara tres refrigerios a su patrón existente de tres comidas.
Hizo esto, aunque de mala gana, ya que pudo incorporar los refrigerios sin infringir sus reglas con
respecto al tipo y la cantidad de alimentos que se permitía. Sin embargo, no pudo aumentar
constantemente la cantidad que comía. Cuando logró aumentar su ingesta de alimentos, sus intensas
preocupaciones sobre el aumento de peso y la pérdida de control que representaba (para ella), dieron
como resultado que se pesara con más frecuencia fuera de las sesiones.
Ella reaccionó a cualquier aumento de peso percibido pensando que se estaba volviendo "gorda" y
reduciendo su alimentación. Por lo tanto, aunque hubo pequeños aumentos en su peso (registrados
durante el pesaje semanal en la sesión), estos fueron contrarrestados por disminuciones y, con el
tiempo, su peso permaneció prácticamente sin cambios. También se resistía a hacer cambios en su
rutina de ejercicios.

Una revisión del progreso de la paciente reveló que el principal obstáculo para el cambio era
su sobrevaloración de la importancia de controlar su forma, peso y alimentación. Un intento de reducir
la importancia otorgada a estos dominios de la vida no tuvo éxito, ya que no estaba dispuesta a hacer
nada que redujera el tiempo que dedicaba al trabajo, al ejercicio y a sus amistades cercanas (porque
temía que esto la pusiera en riesgo de desempeñarse menos bien en estos aspectos). áreas). Del
mismo modo, los intentos de abordar el control corporal repetido resultaron infructuosos. Parecía que
la importancia (para su autoevaluación) de esforzarse por cumplir con sus estándares en múltiples
áreas de la vida estaba demostrando ser un obstáculo para el cambio. Ella aceptó esto, pero sin
embargo fue incapaz (como ella lo vio) de “bajar sus estándares” con respecto al control de su forma,
peso y alimentación, ni pudo hacerlo en las áreas de ejercicio, trabajo y amistades. Esto se debió a la
influencia de lo que llamamos “perfeccionismo clínico”.

Paciente B

El paciente B era un estudiante universitario de 23 años queDSM-IV

cumplía con los criterios diagnósticos de
bulimia nerviosa. No estaba satisfecha con su peso desde la adolescencia y comenzó

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hizo dieta para perder peso a los 16 años. Inicialmente, perdió alrededor de 6 kg (14 lb) de peso, pero
luego descubrió que cada vez le resultaba más difícil seguir su dieta y comenzó a experimentar episodios de
atracones y vómitos. Durante los siguientes 6 años, su peso fluctuó entre 117 lb (53 kg; IMC = 20) y 137 lb (62
kg; IMC = 24). En la evaluación, la paciente describió que su ingesta diaria de alimentos consistía en un tazón
muy pequeño de cereal para el desayuno y una ensalada pequeña para el almuerzo. A menudo intentaba
retrasar estas comidas o saltárselas por completo. Informó episodios de atracones la mayoría de las noches (un
atracón típico que incluía una hogaza de pan, una caja grande de helado de tamaño familiar y un paquete de
galletas). Durante esas noches vomitaba hasta cinco veces. La paciente describió una variedad de reglas
dietéticas rígidas sobre cuánto debería comer en cada comida y evitaba comer alimentos que consideraba que
engordaban y que probablemente desencadenarían atracones. En la evaluación pesaba 143 lb (65 kg; IMC =
25).

La paciente B encontró su cuerpo “repulsivo” y había evitado pesarse durante los últimos 6 meses. A
veces se miraba el cuerpo en el espejo (para ver “lo gorda que estaba”) y a veces se medía, pero otras
veces evitaba en lo posible ver su cuerpo. Siempre evitó usar ropa ajustada.

Además de sus preocupaciones sobre el peso y la forma, la paciente B informó marcadas fluctuaciones de
humor de corta duración caracterizadas por ansiedad o ira. En el pasado se había cortado para aliviar la
tensión y más recientemente había consumido grandes cantidades de alcohol (una botella o más de vino por
noche) para “adormecerse”. Informó que los atracones también la ayudaron a modular su estado de ánimo.

Al igual que con la Paciente A, esta paciente respondió positivamente a la formulación del caso ya que
sintió que "explicaba" su trastorno alimentario. Solo tuvo un éxito parcial en el autocontrol en tiempo real,
ya que abandonó la grabación cuando experimentó estados de ánimo adversos.

Después de 4 semanas de tratamiento, la frecuencia de los atracones del paciente había disminuido. La
resolución de problemas la ayudó a abordar los eventos y circunstancias que desencadenaron los atracones,
y esto tuvo éxito en algunas ocasiones, pero la paciente continuó con los atracones varias veces a la semana.
Una revisión detallada de los mecanismos responsables de estos atracones reveló que los cambios en el
estado de ánimo eran el desencadenante proximal habitual. De hecho, se concluyó que un proceso importante
que mantenía el trastorno alimentario de la paciente era su incapacidad para tolerar ciertos estados
emocionales, un fenómeno que denominamos “intolerancia al estado de ánimo”. En lugar de lidiar
apropiadamente con estados de ánimo adversos, estaba usando atracones (y en ocasiones alcohol) para
reducir su conciencia de estos estados (y las cogniciones asociadas) y neutralizarlos.

La teoría conductual cognitiva extendida del mantenimiento de la bulimia nerviosa

A la luz de nuestra experiencia con pacientes como los descritos, propusimos que en
ciertos pacientes uno o más de los cuatro procesos de mantenimiento adicionales interactúan con los
mecanismos de mantenimiento centrales del trastorno alimentario (que se muestran en la figura 1) y cuando
esto ocurre, constituyen obstáculos adicionales para el cambio. El primero de estos mecanismos de
mantenimiento se refiere a la influencia del perfeccionismo extremo ("perfeccionismo clínico") como lo muestra el paciente A.
El segundo se refiere a la dificultad para hacer frente a estados de ánimo intensos ("intolerancia al estado de
ánimo"), visto en el paciente B. Los otros dos mecanismos se refieren al impacto de la baja autoestima
incondicional y generalizada ("baja autoestima central") y problemas interpersonales marcados. (“dificultades
interpersonales”). Las limitaciones de espacio nos impiden proporcionar ilustraciones clínicas de estos dos
últimos mecanismos.

Esta nueva teoría representa una extensión de la teoría original ilustrada en la Fig. 1. La Fig. 2 muestra en
forma esquemática tanto los mecanismos de mantenimiento centrales como los cuatro mecanismos adicionales
hipotéticos.

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Perfeccionismo Clínico

Hemos definido el "perfeccionismo clínico", es decir, el perfeccionismo de importancia clínica (Shafran,

Cooper y Fairburn, en 2002), como la sobreevaluación de la lucha y el logro de estándares personalmente
exigentes, a pesar de las consecuencias adversas. La sugerencia es que en el corazón de esta psicopatología
hay un sistema de autoevaluación en el que la autoestima se juzga en gran medida sobre la base del esfuerzo
por alcanzar objetivos exigentes y el éxito en su consecución. Por lo tanto, vemos el perfeccionismo clínico
como un ejemplo de un sistema disfuncional para la autoevaluación muy parecido a la "psicopatología central"
de los trastornos alimentarios. Lo consideramos externo al trastorno alimentario en el sentido de que no es una
característica inherente o necesaria del trastorno. Sin embargo, cuando el perfeccionismo está presente y se
aplican estándares personalmente exigentes a la alimentación, el peso y la forma y su control, se intensifican
aspectos del trastorno alimentario. Los pacientes pueden, por ejemplo, hacer una dieta especialmente intensa
y hacer ejercicio de forma particularmente rigurosa, no solo para controlar su peso y forma, sino también para
lograr el éxito en el esfuerzo y el cumplimiento de objetivos personales exigentes.

Es bien sabido que el perfeccionismo coexiste con los trastornos alimentarios (ver Shafran et al., 2002;
Wonderlich, 2002). Bajo estas circunstancias, nuestras observaciones clínicas indican que a menudo hay una
interacción entre los dos con los estándares perfeccionistas de los pacientes que se aplican a sus intentos de
controlar la alimentación, la forma y el peso, así como a otros aspectos de su vida (p. ej., su rendimiento en el
trabajo o el deporte). Como en otras expresiones de perfeccionismo clínico (Shafran et al., 2002), existe el
miedo al fracaso (es decir, con respecto a la psicopatología del trastorno alimentario, estos se expresan como
miedos a comer en exceso, “gordura” y aumento de peso); atención frecuente y selectiva al desempeño (como
control frecuente de forma y peso, conteo de calorías, pesaje de alimentos, etc.); y la autocrítica derivada de
evaluaciones negativas del desempeño. La autoevaluación negativa secundaria resultante, a su vez, alienta
un esfuerzo aún más decidido por cumplir objetivos valiosos, incluido, en este caso, esforzarse por cumplir
objetivos en el dominio de controlar la alimentación, la forma y el peso, lo que sirve para mantener el trastorno
alimentario. En el caso de la Paciente A, planteamos la hipótesis de que esta interacción era un obstáculo
para que la paciente dejara de comer de menos y modificara su control de peso y figura, los cuales contribuían
al mantenimiento de su trastorno. Predijimos que, para pacientes como A, si se moderara el perfeccionismo
clínico, se eliminaría una potente red adicional de mecanismos de mantenimiento, lo que facilitaría el cambio.
Los detalles de cómo se podría lograr esto se proporcionan en la guía de tratamiento integral (Fairburn, 2008).

Intolerancia al estado de ánimo

La versión original de la teoría cognitivo-conductual reconocía que los estados de ánimo adversos pueden
interrumpir la restricción dietética y constituir un desencadenante de los atracones (Fairburn et al., 1986).
Posteriormente quedó claro que en algunos pacientes existe una relación más compleja entre los estados
emocionales y los atracones (p. ej., Meyer, Waller y Waters, 1998; Polivy y Herman, 1993; Steinberg, Tobin y
Johnson, 1990; Stice, 1994). ; Waller, 2002).

En nuestra conceptualización ampliada, propusimos que un subgrupo de pacientes con trastornos

alimentarios (como el Paciente B) tiene lo que podría denominarse "intolerancia al estado de ánimo". Por
lo general, esta intolerancia es a los estados de ánimo adversos, como la ira, la ansiedad o la depresión,
pero en algunos casos hay intolerancia a todos los estados de ánimo intensos, incluidos los positivos (p.
ej., excitación). En lugar de aceptar cambios en el estado de ánimo y tratarlos adecuadamente, estos
pacientes se involucran en lo que podría denominarse “conducta moduladora del estado de ánimo disfuncional”.
Esto reduce su conciencia del estado de ánimo desencadenante (y las cogniciones asociadas), y también
lo neutraliza, pero a un costo personal. El comportamiento modulador disfuncional del estado de ánimo puede
tomar la forma de autolesiones (p. ej., cortarse, golpearse o quemarse a sí mismos), lo que tiene el efecto de
disipar rápidamente el estado de ánimo inicial, o puede implicar la toma de sustancias psicoactivas.

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sustancias (por ejemplo, alcohol, tranquilizantes) para modificar directamente cómo se sienten. Ambas
clases de comportamiento no son infrecuentes entre los pacientes con trastornos alimentarios (p. ej., Claes,
Vandereycken y Vertommen, 2001; Holderness, Brooks-Gunn y Warren, 1994; Paul, Schroeter, Dahme y
Nutzinger, 2002).

A menudo no está claro si los pacientes con intolerancia al estado de ánimo realmente experimentan estados
de ánimo inusualmente intensos o si son especialmente sensibles a los estados de ánimo normales. A menudo,
en nuestra experiencia, ambos parecen ser el caso. De cualquier manera, los procesos cognitivos comúnmente
contribuyen al fenómeno; por ejemplo, estos pacientes suelen responder a un cambio de humor incipiente
pensando que no podrán hacer frente a los sentimientos y pensamientos resultantes, una reacción que puede
amplificar el estado de ánimo desencadenante.

Entre los pacientes con un trastorno alimentario e intolerancia al estado de ánimo, los atracones, los vómitos y
el ejercicio intenso pueden convertirse en medios habituales de modulación del estado de ánimo. En el caso de
la Paciente B, planteamos la hipótesis de que tanto la ingesta excesiva de alcohol como los atracones se habían
convertido en formas de modular sus intensos estados de ánimo. Predijimos que si se tratara la intolerancia del
estado de ánimo en tales pacientes, se eliminaría un poderoso proceso adicional que mantiene el trastorno. En
la guía de tratamiento completa (Fairburn, 2008) se proporciona una descripción detallada del enfoque que
usamos para abordar la intolerancia del estado de ánimo.

Núcleo Baja autoestima

Si bien la mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa son autocríticos como resultado de no lograr
sus objetivos, una forma de autoevaluación negativa que generalmente se revierte con un tratamiento exitoso,
hay un subgrupo cuya autoevaluación es más negativa. Por lo tanto, en lugar de simplemente pensar
negativamente sobre sí mismos como resultado de su incapacidad para controlar su alimentación, forma y peso,
estos pacientes tienen, desde nuestro punto de vista, una visión negativa incondicional de sí mismos que
contribuye a su identidad permanente. Sus autojuicios negativos son autónomos y en gran medida independientes
del desempeño: en otras palabras, no se ven muy afectados por los eventos y circunstancias ni por los cambios
en el estado del trastorno alimentario.

Tal “baja autoestima central” tiende a obstruir el cambio en general. Esto es a través de dos mecanismos
principales. En primer lugar, crea desesperanza sobre la capacidad de cambio, socavando así el cumplimiento
del tratamiento por parte de los pacientes; y segundo, da como resultado que persigan, con especial
determinación, logros en dominios valiosos (en este caso, el control sobre la alimentación, la forma y el peso).
El estado se perpetúa a sí mismo ya que estos pacientes muestran sesgos de procesamiento cognitivo
negativo particularmente pronunciados junto con una generalización excesiva, con el resultado de que cualquier
“fracaso” percibido se interpreta como una confirmación de que son fracasos como personas, reafirmando así su
visión general negativa de sí mismos.

Dadas las muchas barreras para el cambio que surgen como resultado de la baja autoestima central, no
sorprende que la experiencia clínica y algunos hallazgos de investigación hayan sugerido que estos
pacientes responden particularmente mal al tratamiento (Fairburn, Kirk, O'Connor, Anastasiades, & Cooper,
1987; Fairburn Peveler, Jones, Hope & Doll, 1993). Por otro lado, si se tratara su baja autoestima central,
predijimos que el resultado de estos pacientes mejoraría como resultado.

Dificultades Interpersonales

La explicación cognitivo-conductual original del mantenimiento de la bulimia nerviosa prestaba poca atención a
las circunstancias de los pacientes, aparte de reconocer que los desencadenantes proximales de los atracones
eran comúnmente de naturaleza interpersonal. La necesidad de ampliar este enfoque ha quedado especialmente
clara en la investigación sobre psicoterapia interpersonal (IPT). Este

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indica que un tratamiento exclusivamente interpersonal es tan efectivo como la TCC a largo plazo
(Agras, Walsh, et al., 2000; Fairburn, Jones, et al., 1993; Fairburn et al., 1995) a pesar de que no aborda
directamente ninguno de los mecanismos de mantenimiento identificados por la teoría cognitiva conductual
(Fairburn, 1997b).

No cabe duda de que los procesos interpersonales contribuyen de diversas maneras al mantenimiento
de todas las formas de trastornos alimentarios. Se pueden utilizar cuatro ejemplos para ilustrar este
punto. Primero, en los pacientes más jóvenes, las tensiones familiares a menudo intensifican la resistencia a
comer. Se puede argumentar que esto refleja una intensificación a corto plazo de su necesidad de una
sensación de "control", una necesidad que se desplaza hacia el autocontrol dietético (Fairburn, Shafran y
Cooper, 1999). En segundo lugar, es obvio que ciertos entornos interpersonales magnifican las preocupaciones
sobre el control de la alimentación, la forma y el peso. Estos incluyen familias en las que hay otros miembros
con un trastorno alimentario y ocupaciones en las que hay presión para ser delgado. En tercer lugar, como
ya se señaló, los eventos interpersonales adversos comúnmente precipitan episodios de atracones de
comida, y existe evidencia de que los pacientes con bulimia nerviosa pueden ser especialmente sensibles a
las interacciones sociales (Steiger, Gauvin, Jabalpurwala, Seguin y Stotland, 1999). En cuarto lugar, las
dificultades interpersonales a largo plazo socavan la autoestima que, como se señaló anteriormente, tiende
a hacer que los pacientes se esfuercen aún más para lograr objetivos valiosos, como el éxito en el control de
la alimentación, la forma y el peso. También es relevante que exista evidencia de que el funcionamiento
interpersonal perturbado predice una mala respuesta al tratamiento (Agras, Crow, et al., 2000; Steiger, Leung
& Thibaudeau, 1993). En resumen, pensamos que había buenas razones para proponer que las dificultades
interpersonales podrían perpetuar los trastornos alimentarios y que su resolución podría facilitar el cambio.

Una evaluación de la nueva forma mejorada de CBT (CBT-E)

Sobre la base de esta teoría “extendida” del mantenimiento de la bulimia nerviosa, desarrollamos dos
versiones de la TCC-E, una versión “enfocada” que aborda exclusivamente los procesos que mantienen la
psicopatología del trastorno alimentario (Fairburn, Cooper, Shafran, Bohn, Hawker , Murphy, et al., 2008) y
una versión "amplia" que también aborda uno o más de los cuatro procesos de mantenimiento hipotéticos
adicionales (Fairburn Cooper, Shafran, Bohn y Hawker, 2008). Ambas versiones tienen un alcance
transdiagnóstico. El tratamiento implica 20 sesiones de tratamiento individuales durante 20 semanas, siendo
las primeras 4 semanas comunes a ambas formas de tratamiento (Fairburn, Cooper y Shafran, 2008).
Recientemente comparamos estas dos formas de CBT-E en el contexto de un ensayo controlado aleatorio
de dos sitios (Fairburn et al., 2009). El ensayo fue inusual porque se centró en el tratamiento de pacientes
ambulatorios con cualquier forma de trastorno alimentario siempre que su IMC fuera superior a 17,5. Por lo
tanto, por definición, estos pacientes cumplieron con los criterios diagnósticos de bulimia nerviosa o trastorno
DSM-IV alimentario NOS. Como aquellos que tienen un peso significativamente inferior al normal (IMC de
17,5 o inferior) requieren un tratamiento más prolongado, no se incluyeron en este estudio.

Ciento cincuenta y cuatro pacientes ingresaron en el ensayo. El tratamiento fue individual y siguió
el protocolo de TCC-E de 20 sesiones de tratamiento durante 20 semanas.
El tratamiento fue seguido por un período cerrado de seguimiento de 60 semanas. Después de 4
semanas de tratamiento (el período en el que los dos tratamientos son iguales), los terapeutas calificaron la
gravedad del perfeccionismo clínico, la intolerancia del estado de ánimo, la baja autoestima central y las
dificultades interpersonales de cada paciente. Estas calificaciones se hicieron antes de que el terapeuta
supiera qué tratamiento iba a recibir el paciente y se usaron para identificar a los pacientes con una
psicopatología adicional marcada del tipo al que se dirige la forma amplia de CBT-E. El resultado de estos
pacientes se comparó con el del resto en relación con la forma de TCC-E que el paciente recibió realmente.

Práctica de comportamiento cognitivo. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2013 28 de junio.
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Al final de las 20 semanas de tratamiento, más de la mitad de los pacientes aleatorizados (52,7 % y 53,3 % de aquellos
con bulimia nerviosa y trastorno alimentario NOS, respectivamente) tenían un nivel de características del trastorno
alimentario inferior a 1 por encima de la media de 61%
fueron la comunidad, y al 60-
y 46%. Estas semana
cifras
Dakota del Sur de que
sugieren seguimiento
la TCC-Elas cifrasser
podría comparables
más efectiva
que la TCC-BN (ver para comparación Agras, Walsh, et al., 2000), especialmente a la luz de la naturaleza inclusiva de la
muestra, aunque una comparación directa de la TCC-BN y Se necesitaría CBT-E para corroborar esta conclusión. En la
muestra completa no hubo diferencia entre las dos formas de CBT-E y, como era de esperar, el subgrupo con psicopatología
adicional marcada (alrededor del 40% de la muestra) respondió peor en general que el resto. Sin embargo, dentro de este
subgrupo, a los que recibieron la forma amplia de CBT-E les fue mejor que a los que recibieron la versión enfocada,
mientras que, curiosamente, el patrón inverso de hallazgos estuvo presente en los pacientes restantes, siendo la versión
enfocada superior a la amplia. versión.

Implicaciones clínicas y de investigación

Este programa de trabajo ilustra el valor de centrar la atención en aquellos pacientes que se benefician menos
del tratamiento. Al hacerlo, resultó en la forma mejorada de la TCC, que parece ser notablemente más eficaz y más útil
(en términos de la gama completa de pacientes tratados) que su predecesora, la TCC-BN.

Sin embargo, el hallazgo sobre los efectos relativos de las dos formas de TCC-E debe considerarse provisional.
Para determinar su solidez, se necesitan más comparaciones de las dos formas de CBT-E. Mientras tanto, nuestra
opinión es que parecería razonable utilizar los presentes hallazgos para guiar la práctica clínica. Por lo tanto, la forma
enfocada más simple del tratamiento debe verse como la forma predeterminada de la TCC-E, ya que es más fácil de
aprender e implementar, y la forma nueva, más compleja, se reserva para los pacientes del tipo que antes se beneficiaba
menos del tratamiento.

Expresiones de gratitud
Agradecemos a Wellcome Trust. Sin el apoyo sostenido del Trust durante los últimos 25 años, este trabajo no hubiera sido posible. CGF cuenta
con el apoyo de una beca de investigación principal (046386) y ZC cuenta con el apoyo de una subvención del programa (046386). El ensayo
transdiagnóstico (también financiado por Wellcome Trust) se realizó en colaboración con el profesor Robert Palmer de la Universidad de Leicester.
Shawnee Basden ayudó a preparar el manuscrito.

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Práctica de comportamiento cognitivo
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Figura 1.
Una representación esquemática de la teoría cognitiva conductual del mantenimiento de la
bulimia nerviosa (modificada de Fairburn, Cooper y Shafran, 2003).

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Figura 2.
Una representación esquemática de la teoría cognitiva conductual extendida del mantenimiento
de la bulimia nerviosa. “Vida” es la abreviatura de vida interpersonal (de Fairburn, Cooper y
Shafran, 2003).

Práctica de comportamiento cognitivo. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2013 28 de junio.
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tabla 1
Los elementos centrales de la forma enfocada de tratamiento cognitivo conductual mejorado

La etapa uno

Los objetivos son involucrar al paciente en el tratamiento y el cambio.

•
Crear conjuntamente una formulación de los procesos que mantienen el trastorno alimentario.

• Establecimiento de monitoreo en tiempo real de la alimentación y otros pensamientos y comportamientos relevantes

• Brindar educación sobre la regulación y las fluctuaciones del peso corporal, las complicaciones físicas y la ineficacia de los vómitos autoinducidos y el uso indebido de laxantes
como medio para controlar el peso y los efectos adversos de las dietas.

•
Introducción al pesaje semanal

•
Introducir un patrón de alimentación regular

• Involucrar a otras personas importantes para facilitar el tratamiento, si corresponde.

Etapa dos

Esta es una etapa de transición.

•
Revisión conjunta del progreso

•
Identificación de barreras para el cambio.

•
Modificar la formulación según sea necesario

• Etapa tres de planificación.

Etapa tres

El objetivo es abordar los mecanismos clave que mantienen el trastorno alimentario

del paciente.

• Sobrevaloración de la forma y el peso.

- proporcionar educación sobre la sobreevaluación y sus consecuencias

- reducir el control y la evasión del cuerpo inútiles

- volver a etiquetar pensamientos o sentimientos inútiles como "sentirse gordo"

- desarrollar dominios de autoevaluación previamente marginados

- explorar los orígenes de la sobreevaluación

•
Restricción dietética

- cambiar las reglas dietéticas inflexibles por pautas flexibles

- introducir alimentos previamente evitados

• Cambios desencadenados por eventos en la alimentación

- desarrollar habilidades de resolución de problemas para abordar directamente tales eventos

- desarrollar habilidades para aceptar y modular estados de ánimo intensos

Etapa cuatro

Los objetivos son asegurar que se mantenga el progreso realizado en el

tratamiento y que se minimice el riesgo de recaída.

•
Proporcionar educación sobre expectativas realistas.

•
Diseñar un plan a corto plazo para los meses posteriores al tratamiento.

• Diseñar un plan a largo plazo para minimizar las recaídas en el futuro

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