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RESUMEN
El objetivo de este artículo consiste en proporcionar una revisión sobre los desa-
rrollos recientes producidos en la investigación del tratamiento del trastorno de pánico.
Aunque los estudios controlados apenas han comenzado a iniciarse en el momento
presente, los defensores del uso de fármacos han apoyado de forma abrumadora la
utilización de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina {selective serotonin
reuptake inhibitors, SSRIs) como el fármaco apropiado para el tratamiento del pánico.
Los terapeutas cognitivo-conductuales han documentado más a fondo la efectividad
de sus aproximaciones, a la vez que han ocurrido desarrollos sorprendentes. Algunos
datos sugieren que la exposición no necesita estar incluida para que ciertos tratamien-
tos psicosociales sean efectivos, mientras que otros estudios han demostrado que los
elementos cognitivos aAaden poco más a la terapia de exposición. Otros desarrollos
adicionales se han referido tanto al establecimiento de criterios estandarizados para
evaluar el trastorno de pánico cuando se aplican indistintamente fármacos y tratamien-
to psicológico, como a la clarificación de métodos apropiados para planificar e Inter-
pretar intervenciones controladas.
ABSTRACT
Comspondencia: Rtehard J. McNally, Department of Psychology, Harvard University, William James Hall, 33 WrWand Street,
Cambridge, MA 02136, USA.
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pesar de que este autor defiende la utilización desipramina. Los datos revelaron que el 70%
de sertralina, también reconoce que probable- de los pacientes en el grupo de la fluoxetina
mente todos los SSRIs exhiben una eficacia y el 55% de pacientes tratados con desipramina
aproximadamente equivalente contra los ata- respondieron a los respectivos fármacos. Pese
ques de pánico. a que no se encontraron diferencias entre
La mayoría de los trabajos publicados sobre grupos, debido tal vez al pequeño tamaño de
SSRIs se relacionan con la depresión, y no las muestras, existía cierta tendencia estadís-
con el trastorno de pánico. Aunque existen tica a favor de la fluoxetina. Por otra parte, al
algunos estudios centrados en el pánico, la incrementar lentamente la dosis, ambas dro-
opinión de la psiquiatría sobre la superioridad gas fueron bien toleradas. Según apuntan estos
de fármacos tales como la imipramina, el autores, su estudio garantiza de nuevo a la
alprazolam y otros compuestos parece estar fluoxetina como un medicamento antipánico.
influida principalmente por la propia experien- Oehrtjerg et al. (1995) asignaron al azar
cia personal de los psiquiatras a la hora de pacientes con pánico para ser tratados con el
prescribir un tratamiento famnacológico. Los SSRI paroxetina o bien con placebo. En ambos
perfiles de eficacia, seguridad, y de efectos grupos se aplicó también terapia cognitiva.
secundarios relativamente benignos de los Aunque la combinación de paroxetina y tera-
SSRIs han sido decisivos para producir este pia cognitiva fue más efectiva que el trata-
cambio dramático en la opinión psiquiátrica. miento conjunto de placebo y terapia cogniti-
Irónicamente, una de las primeras publica- va, los resultados no fueron demasiado espec-
ciones sobre el tratamiento del trastorno de taculares. Por ejemplo, después de 12 sema-
pánico mediante los SSRIs informó de resul- nas de tratamiento, sólo en el 36% de los
tados poco convincentes (Comían et al., 1987). pacientes tratados con paroxetina se supri-
En un estudio piloto de 20 semanas, no con- mieron los ataques de pánico, en compara-
trolado, de dosificación abierta, estos investi- ción con el 16% de los pacientes tratados con
gadores administraron fluoxetina a 16 pacien- placebo. Sorprende este resultado globalmente
tes con pánico. Nueve pacientes no respon- pobre ya que en ambos grupos se aplicó tam-
dieron favorablemente y ocho de ellos se re- bién terapia cognitiva.
tiraron a causa de efectos secundarios intole- En otro estudio con SSRIs, Hoehn-Saric,
rables, principalmente agitación y nerviosis- McLeod y Hipsley (1993) asignaron aleatoria-
mo. Sin embargo, en siete pacientes remitie- mente 50 pacientes con pánico a un grupo de
ron los ataques de pánico después de aproxi- fluvoxamina o bien a un grupo placetx), para
madamente siete semanas de administrar el ser tratados durante 8 semanas. Los resulta-
fármaco. dos revelaron que ambos grupos exhibieron
En otro estudio de dosificación abierta, este mejoras significativas en todas las medidas, si
mismo equipo de investigación obtuvo mejo- bien los pacientes que recibieron fluvoxamina
res resultados cuando incrementaron muy tuvieron significativamente menos ataques de
gradualmente la dosis de fluoxetina, comen- pánico que los pacientes del grupo placebo.
zando únicamente en 5 mg. por día (Schneider La evaluación posterior al tratamiento denotó
et al., 1990). De los 25 pacientes tratados, 19 ausencia de pánico en el 6 1 % de los pacientes
experimentaron de moderada a notable mejo- tratados con fluvoxamina y en el 22% de los
ría, mientras que 2 no respondieron al trata- pacientes sometidos a la condición placebo.
miento y 4 fueron incapaces de tolerar los Black y sus colaboradores refirieron quizás
efectos secundarios de la fluoxetina. Tomados el más impresionante efecto antipánico vincu-
conjuntamente, ambos estudios sugieren fir- lado al tratamiento con fármacos de los evi-
memente que los procedimientos de dosifica- denciados hasta el momento (Black, Wesner,
ción moderada maximizan los efectos antipá- Bowers, y Gabel, 1993a). En este estudio, los
nico de este fármaco. pacientes fueron asignados de manera aleatoria
Bystritsky et al. (1994/1995) asignaron alea- a tres grupos para ser tratados con fluvoxamina,
toriamente pacientes con pánico para que re- placebo o terapia cognitivo-conductual. Des-
cibieran tratamiento farmacológico bien con pués de 8 semanas de tratamiento, los datos
fluoxetina o bien con el compuesto trícíclico obtenidos mediante sistemas de auto-registro
94 R.J. McNALLY
Dado que las benzodiacepinas de alta- este nivel de funcionamiento. Durante los 6
potencia se asocian a dependencia así como meses de seguimiento, en el 63% de los casos
a tasas elevadas de recaídas cuando se inte- en el grupo de terapia cognitiva y en el 53%
rrumpe su administración, algunos investiga- de los sujetos pertenecientes al grupo de
dores han analizado la forma en que la terapia relajación remitió el pánico.
cognitivo-conductual podría prevenir dichos En el segundo estudio, Shear, Pilkonis.
problemas. Otto et al. (1993) refirieron que Cloitre, y León (1994) constataron que el llevar
mientras que la terapia de conducta asociada a cabo 3 sesiones instructivas sobre el pánico
a reducciones lentas de la dosis del fármaco seguidas de 12 sesiones de psicoterapia no
permitía al 76% de los pacientes interrumpir prescríptiva (sin combinar con fármacos), era
la medicación, únicamente el 25% de los tan efectivo como la utilización de 3 sesiones
pacientes fueron capaces de prescindir de ella educativas seguidas de 12 sesiones de terapia
cuando se aplicaba el fármaco de forma ais- cognitivo-conductual, implicando ésta última
lada. Por otra parte, Spiegel, Bruce. Gregg, y la aplicación de relajación, entrenamiento en
Nuzzarello (1994), encontraron que la terapia respiración, reestructuración cognitiva, exposi-
cognitivo-conductual aplicada durante la sus- ción interoceptiva y exposición in vivo. Los
pensión lenta de alprazolam, reducía de forma autorregistros temporales (prospectivos) de los
importante las recaídas una vez que los pa- ataques de pánico indicaron que había des-
cientes estaban sin medicación. En posterio- aparecido el pánico en el 66% y el 78% de los
res análisis de estos mismos datos, el grupo pacientes correspondientes a los grupos de
de Spiegel ha confirmado que la reducción en terapia cognitivo-conductual y de psicoterapia
las puntuaciones del índice de Sensibilidad a no prescríptiva respectivamente. A los 6 meses
la Ansiedad (AnxietySensitivity Index, ASI; de seguimiento, et porcentaje de pacientes
Reiss, Peterson Gursky y McNally, 1986) era libres de pánico era del 75% en el grupo de
el mejor predictor de la capacidad de los pa- terapia cognitivo-conductual y del 68% en el
cientes para adquirir y mantener la abstinen- de psicoterapia no prescríptiva.
cia al fármaco (Bruce, Spiegel, Gregg, y Nuzza- Los sorprendentes buenos resultados del
rello, 1995). tratamiento psicoterapéutico de Shear et al.
La exposición sistemática a las sensacio- han suscitado una variedad de interpretacio-
nes corporales temidas llevada a cabo bien nes. En primer lugar, los datos podrían indicar
desde una perspectiva cognitiva (Clark et al., que la mejoría en el trastomo de pánico puede
1994) o bien desde un paradigma centrado en alcanzarse mediante una variedad de méto-
la extinción (Barlow y Craske, 1989) ha sido dos terapéuticos y no sólo a través de la terapia
ampliamente considerada como un componen- cognitivo-conductual o de ciertas intervencio-
te esencial en el tratamiento psicosocial del nes farmacológicas. Segundo, que el efecto
pánico. Sin embargo, dos estudios recientes casi idéntico de dos intervenciones psicológi-
han puesto de manifiesto que el paciente puede cas, aparentemente bastante diferentes, pue-
mejorar en ausencia de tales componentes. de sugerir que cualquier tipo de intervención
Beck, Stanley, Baklwin, Deagle, y Averill (1994) psicológica creíble podría producir algún be-
asignaron aleatoriamente pacientes con páni- neficio simplemente por el hecho de aliviar la
co a un grupo de terapia cognitiva, a un grupo desmoralización (Klein, 1996). De acuerdo con
de terapia con relajación o a una condición de este punto de vista, tanto la terapia cognitivo-
control caracterizada por un contacto mínimo conductual como la intervención psícoterapéu-
con el terapeuta. Tanto la exposición intero- tica sin la administración de fámnacos no serían
ceptiva como la exposición in vivo fueron ex- otra cosa que meros placebos psicosociales,
cluidas. Pese a la ausencia de exposición, el los cuales norectificandirectamente los proce-
82% de los pacientes en la condición de te- sos subyacentes de la enfermedad, sino que
rapia cognitiva y el 68% de los pacientes en simplemente aliviarían el malestar psicológico
la condición de relajación respondieron ai tra- de una forma inespecífica. Tercero, la distin-
tamiento de acuerdo con un índice combinado ción funcional entre ambos tipos de tratamien-
de indicadores. Sorprendentemente, el 36% to puede que no sea tan importante como se
de los sujetos de control también alcanzaron creía en un principio. En efecto. Shear y
R.J. McNALLY
colaboradores han redenominado su interven- ques de pánico, a la vez que de otras medi-
ción como tratamiento del trastorno de pánico das, en ambos grupos de tratamiento. Ade-
"focalizado en la emoción", describiéndolo de más, el tratamiento abreviado no fue menos
la manera siguiente: eficaz que el tratamiento más extenso y com-
pleto (terapia cognitiva estándar). Sin embar-
La intervención tiene como objetivo el miedo y la go, Clark enfatizó que los clínicos deben
evitación de los afectos negativos, así como de los ele- adquirir un gran nivel de pericia en terapia
mentos elicitadores. En et contexto de una relación
cognitiva para lograr tan importante mejoría
empática y de apoyo, al paciente se le ayuda a clarificar
y a aceptar las raacciorMS enrxxiionales, a identificar ios en tan sólo un mes.
estímulos que provocan dichas emociones, y a explorar Jürgen Margraf presentó datos de un se-
nuevas fomias de manejar la enrvx;ionalidad que le guimiento de 3 años realizado en pacientes
perturba (Shaar et al., 1995, p.274). con pánico que habían recibido terapia cog-
nitiva, terapia de exposición o bien una com-
Como sugiere esta descripción, el tratamien- binación de ambas (Margraf y Schneider, 1995).
to focalizado en la emoción y la terapia cogni- En la fase de postratamiento las tres moda-
tivo-conductual comparten al menos dos compo- lidades de intervención resultaron igualmente
nentes fundamentales: identificar la fuente que efectivas, obteniéndose tasas de remisión del
induce las reacciones emocionales y fomentar pánico que oscilaban entre el 82% y el 100%.
la aceptación de los síntomas de ansiedad No obstante, el seguimiento confirmó que los
como algo inocuo. pacientes del grupo de exposición, o bien
En una réplica al estudio de Shear et al. mantenían los objetivos terapéuticos o conti-
(1994), Craske, Maidenberg y Bystrítsky (1995) nuaban mejorando, mientras que los pacien-
compararon una versión abreviada de ambos tes cuyo programa de intervención se centró
tipos de tratamiento cognitivo-conductual y fo- en la terapia cognitiva, sin combinar o com-
calizado en la emoción en pacientes con pánico binada con exposición, comenzaron a exhibir
que estaban en lista de espera para una te- recaídas. Los autores no especificaron la ra-
rapia farmacológica. Después de un periodo zón por la que la terapia cognitiva se vinculó
de tratamiento de 4 semanas, en el 53% de con la tendencia a la recaída.
los pacientes correspondientes a la terapia Michael J. Teich informó sobre los resul-
cognitivo-conductual y en el 23% de pacientes tados de un estudio en el que los pacientes
del grupo de tratamiento focalizado en la con pánico fueron aleatoriamente asignados
emoción remitió el pánico. El 38% de los pa- a: 1) terapia cognitivo-conductual, 2) exposi-
cientes sometidos a terapia cognitivo-con- ción in vivo, 3) terapia cognitivo-conductual
ductual exhibieron suficiente mejoría como combinada con exposición in vivo, y 4) grupo
para no precisar de la famriacoterapia. Aunque de control sin tratamiento (TeIch et al., 1995).
la terapia cognitivo-conductual abreviada no Las tres estrategias de intervención utilizadas
fue tan efectiva como en estudios previos, sin indujeron mejoras significativas en pánico,
embargo consiguió más efectividad que el ansiedad y evitación, mientras que en el grupo
tratamiento focalizado en la emoción. de control sólo se constataron pequeños cam-
Seguidamente comentamos tres trabajos bios. Sorprendentemente, apenas se obtuvo
no publicados presentados en el Congreso evidencia acerca de la especificidad del tra-
Mundial de Terapia Cognitivo-conductual ce- tamiento. Esto es, la exposición in vivo no fue
lebrado en Copenhague en Julio de 1995. más eficaz que la terapia cognitivo-conductual
David M. Clark expuso una comparación entre para los casos de agorafobia, ni tampoco la
la terapia cognitiva clásica, la terapia cogni- terapia cognitivo-conductual resaltó su mayor
tiva abreviada y la ausencia de tratamiento efectividad en el pánico. TeIch puntualizó que
(Clark, Saikovskis, Hackmann. Wells, y Gelder, sus estudiantes que se están formando como
1995). La terapia cognitiva breve requirió un terapeutas aprendieron fácilmente a aplicar la
50% menos de tiempo empleado por el tera- terapia de exposición, aunque tuvieron dificul-
peuta, siendo complementado con un deta- tades para dominar los elementos cognitivos
llado manual de auto-ayuda. Los resultados que incorpora la terapia cognitivo-conductual.
revelaron una marcada reducción de los ata- Debido a que la inclusión de los componentes
TRASTORNO DE PÁNICO 97
necesita mucho más progreso antes de que Bystritsky, A., Rosen, R.M., Murphy, K.J., Bohn,
podamos concluir que el problema del pánico P., Keys, S.A. y Vapnik, T. (1994/1995). Double-
ha sido resuelto. Algunas medidas, tales como blínd pilot trial of desipramine versus fluoxetíne
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el porcentaje de pacientes libres de pánico,
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