AUDITORÍA MÉDICA DE

QUEJAS Y RECLAMOS
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MARCO CONCEPTUAL DE AUDITORÍA MÉDICA

BASE
- Instrumento de evaluación de los Historia clínica
Porcedimientos de atención médica
o Acto Médico :
+ Eficacia
+ Eficiencia
+ Efectividad
PROPÓSITO
- Revisión sistemática, continua y
objetiva del trabajo profesional Atención integral
médico. oportuna y de buena
calidad al paciente

La auditoría médica es un componente del sistema de garantía de

la calidad en salud.

Gerencia Departamental Lima EsSalud. Manual de auditoría médica. Tercera Edición. 1999.
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MARCO CONCEPTUAL DE AUDITORÍA MÉDICA

AUDITORÍA MÉDICA

Revisión sistemática y
objetiva de la
Procesos estructura del trabajo Resultados
profesional y de la
atención médica

MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD

Malagón G., Galán R. y Pontón G. Auditoría en salud para una gestión eficiente. 2da. Edición. Ed.
Médica Panamericana. Colombia. 2003.
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MARCO METODOLÓGICO DE LA AUDITORÍA MÉDICA

- Valoración de la calidad en aspectos relacionados con la lógica

científica de las decisiones.
- Valoración de los recursos utilizados para poder brindar un manejo
adecuado ante un diagnóstico.
- Evaluación sistemática de los procesos dados al interior de la
prestación de un servicio asistencial.
- Identificación de circunstancias desfavorables que inhiben el
aumento gradual de los niveles de la calidad en la atención y
garantía de su mantenimiento, produciendo en forma directa la
introducción de correctivos.
- Realización de estudio del proceso de la atención médica.
- Realización del estudio del resultado de la atención médica.

ESTUDIO DE CASOS

Malagón G., Galán R. y Pontón G. Auditoría en salud para una gestión eficiente. 2da. Edición. Ed.
Médica Panamericana. Colombia. 2003.
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PRINCIPIOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA

OBJETIVIDAD DIVULGACIÓN
Debe realizarse de manera Los resultados obtenidos
imparcial sobre los en la auditoría se
hechos sometidos a manejarán con la
investigación reserva debida

Malagón G., Galán R. y Pontón G. Auditoría en salud para una gestión eficiente. 2da. Edición. Ed.
Médica Panamericana. Colombia. 2003.
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CUALIDADES DE LA AUDITORÍA MÉDICA

FINALIDAD INSTRUMENTOS
Mejorar la calidad de la atención y Historias clínicas.
sus resultados. Registros médicos.
Contribuir a la educación médica Manual de auditoría médica.
continua.
Promover el uso de stándares e
indicadores. RESPONSABILIDAD
Comité de auditoría médica.
Profesionales médicos.
SUJETO
Proceso de la atención médica.
Resultados de la atención médica INDEPENDENCIA

Gerencia Departamental Lima EsSalud. Manual de auditoría médica. Tercera Edición. 1999.
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RESULTADOS DE AUDITORÍA MÉDICA

ENTIDAD
AUDITORÍA MÉDICA
Centro Asistencial
Departamento
Servicio
Unidad
CRITERIOS DE MEDICIÓN Sala

Estándares de modelos de
atención.
Indicadores de la atención
médica ( cuantitativos y
cualitativos ). MECANISMOS DE CORRECCIÓN
Actualización de modelos de atención.
Educación médica continua
Uso de indicadores

Liza J., Castillo E. y Jiménez M. Manual de auditoría médica del Hospital EsSalud Gustavo
Lanatta Luján. Próxima publicación. 2006.
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ACTUAL CONCEPCIÓN DEL SIGNIFICADO DE AUDITORÍA MÉDICA

AUDITORÍA
SÍ NO
MÉDICA

INSTANCIA INSTANCIA PUNITIVA Y

EDUCADORA SANCIONADORA
Experiencias negativas
Experiencias positivas

MEJORA DE LA CALIDAD SATISFACCIÓN DEL

DE LA ATENCIÓN USUARIO

Liza J., Castillo E. y Jiménez M. Manual de auditoría médica del Hospital EsSalud Gustavo
Lanatta Luján. Próxima publicación. 2006.
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NUEVO ENFOQUE DE LA AUDITORÍA MÉDICA

- Sistema de educación y perfeccionamiento continuos, preocupado de la

calidad, seguridad, calidez y humanidad de las prestaciones sanitarias,
tratando de lograrlo a través de un proceso de enseñanza-aprendizaje,
motivación y participación de todas y cada una de las personas que
atienden pacientes.
- Instancia de mediación, conciliación y solución de conflictos que puedan
surgir en la relación médico-paciente, parientes e instituciones en
beneficio de los involucrados y/o afectados.
- Sistema que más que punitivo, tiene un carácter preventivo del error
médico y mejorador de la calidad de atención, así como corrector del
mismo en el aspecto no penal.

Rencoret G. Auditoría médica. Demandas y responsabilidad por negligencias médicas. Gestión de la

calidad : Riesgos y conflictos. Revista chilena de radiología. Vol. 9 N° 3. Chile 2003.
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OBJETIVO GENERAL DE LA AUDITORÍA MÉDICA

Evaluar y garantizar la calidad de la atención de salud brindada

a los usuarios de la institución mediante el análisis de los
procedimientos que se utilizan en la actualidad, con el
propósito de mejorarlos y de conseguir el más alto nivel de
eficiencia, eficacia y efectividad en la atención médica de salud.

Malagón G., Galán R. Y Pontón G. Auditoría en salud para una gestión eficiente. 2da. Edición. Ed.
Médica Panamericana. Colombia. 2003.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA

- Analizar el trabajo médico en sus diferentes áreas, con el propósito de

conseguir el más alto nivel de eficiencia en la atención prestada.
- Propender por la creación de estímulos y facilitar la información para la
asignación de los mismos.
- Coordinar los aspectos referentes a la investigación, con el objeto de lograr
una proyección médica más amplia.
- Establecer los criterios para programar la capacitación científica.
- Estimular el conocimiento y buenas relaciones entre los profesionales de la
salud.
- Dar cumplimiento a las disposiciones legales y normas institucionales.

Rey E. La auditoría médica. Gestión en salud. 2001. www.medilegis.com

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METAS DE LA AUDITORÍA MÉDICA

- Reconocimiento de errores y causales con miras a su corrección y

mejorar la calidad de la atención médica.
- Formación de conciencia en los profesionales médicos sobre la
responsabilidad que le corresponde prestar, involucrando a los cuerpos
médicos de cada hospital.
- Perfeccionamiento del trabajo médico en función del material de
evaluación continua que es inherente a la auditoría médica.
- Mejorar la racionalidad en exámenes auxiliares, uso de recursos humanos
y financieros, considerando el uso de protocolos.
- Mejorar la calidad de atención de salud y racionalidad de uso de recursos
mediante la utilización de protocolos e indicadores, estándares y la
auditoría de procesos y costos.
- Promover conocimientos médicos, éticos y deontológicos.
- Actualizar normas, y mejorar el uso de instructivas, guías y protocolos.

Gerencia Departamental Lima EsSalud. Manual de auditoría médica. Tercera Edición. 1999.
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CONCEPTO DE AUDITORÍA MÉDICA DE QUEJAS Y
RECLAMOS

Es una evaluación de la calidad de la atención otorgada a

determinado paciente, en mérito a los reclamos, quejas
y/o denuncias presentadas por los pacientes, familiares,
autoridades institucionales o extrainstitucionales o por
circunstancias específicas; basada en la verificación del
cumplimiento de guías de práctica clínica o protocolos y
haciendo énfasis en la efectividad de la prestación
asistencial brindada.

Gerencia de División de Prestaciones - EsSalud. Proyecto Guía para la Realización de Auditoría

Médica en el Seguro Social de Salud. Perú. 2005.
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PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR AUDITORÍAS MÉDICAS
DE QUEJAS Y RECLAMOS

DEL ORIGEN

Las quejas y los reclamos presentados

con relación a la práctica asistencial.

Gerencia de División de Prestaciones - EsSalud. Proyecto Guía para la Realización de Auditoría

Médica en el Seguro Social de Salud. Perú. 2005.
 INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA DE CASOS
PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR AUDITORÍAS MÉDICAS
DE QUEJAS Y RECLAMOS
DEL PROCEDIMIENTO

- El Comité de A.M. solicitará copia fedateada de la H.C. la

cual debe estar debidamente ordenada y foliada.
- Se realizará recopilación y estudio de todos los
documentos que se estimen pertinentes relacionados con
la atención del paciente: protocolos o guías de atención,
libros de registros de atenciones médicas y/o quirúrgicas,
libro de sala de operaciones y otros relacionados al caso.

Gerencia de División de Prestaciones - EsSalud. Proyecto Guía para la Realización de Auditoría

Médica en el Seguro Social de Salud. Perú. 2005.
 INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA DE CASOS
PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR AUDITORÍAS MÉDICAS
DE QUEJAS Y RECLAMOS
DEL PROCEDIMIENTO

- Se solicitarán informes a las jefaturas médicas o

administrativas con relación al caso, quienes a su vez
solicitarán al personal que participó en la atención.
- Para la evaluación de los actos asistenciales se
considerarán los criterios clínicos o quirúrgicos
considerados en las guías y protocolos, que permitan
esclarecer el adecuado proceder de los actos
asistenciales analizados.

Gerencia de División de Prestaciones - EsSalud. Proyecto Guía para la Realización de Auditoría

Médica en el Seguro Social de Salud. Perú. 2005.
 INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA DE CASOS
PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR AUDITORÍAS MÉDICAS
DE QUEJAS Y RECLAMOS
DEL PROCEDIMIENTO

- El informe de con relación a una queja o

reclamo, deberá ser elevado a la autoridad
inmediata administrativa solicitante (Director o
Gerente) y a otras instancias de corresponder.
- El resultado del Informe será elevado a la OCI
(Directiva 007).

Gerencia de División de Prestaciones - EsSalud. Proyecto Guía para la Realización de Auditoría

Médica en el Seguro Social de Salud. Perú. 2005.
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PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR AUDITORÍAS MÉDICAS
DE QUEJAS Y RECLAMOS

DE LA ELABORACIÓN DEL INFORME

Estructura del informe :

- Datos generales del paciente.

- Antecedentes administrativos.
- Información clínica.
- Observaciones.
- Conclusiones.
- Sugerencias.

Gerencia de División de Prestaciones - EsSalud. Guía para la realización de auditoría médica en el

Seguro Social de Salud. Perú. 2003.
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CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN MÉDICA

EVALUACIÓN MÉDICA EN AUDITORÍA

MÉDICA

Oportunidad de la intervención médica

Pertinencia de la intervención médica

Aplicación del consentimiento informado

Otros a ser aplicables según los casos

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Lanatta Luján. Próxima publicación. 2006.
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CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN MÉDICA EN AUDITORÍAS
MÉDICAS DE QUEJAS Y RECLAMOS

OPORTUNIDAD EN LA INTERVENCIÓN MÉDICA

- Aplicación del acto asistencial en el momento adecuado

para el diagnóstico.
- Solicitud y evaluación de los exámenes auxiliares y el
tratamiento recomendado para la atención del caso,
según las guías de atención o protocolos médicos
institucionales.
- Utilización de otros criterios científicos válidos y
aceptados por al comunidad médica.

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Seguro Social de Salud. Perú. 2003.
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CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN MÉDICA EN AUDITORÍAS
MÉDICAS DE QUEJAS Y RECLAMOS

PERTINENCIA DE LA INTERVENCIÓN MÉDICA

- Concordancia entre el diagnóstico médico y los requerimientos

de acciones médicas para :
+ Confirmar el diagnóstico
+ Tratar la enfermedad y sus complicaciones
- Utilización de instrumentos :
+ Guías de atención
+ Protocolos médicos institucionales
+ Otros criterios científicos válidos y aceptados por la
comunidad médica.

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PARTES DEL INFORME DE AUDITORÍA MÉDICA

- Antecedentes
administrativos
Partes del informe
- Información clínica
de Auditoría médica
- Observaciones
- Conclusiones
- Sugerencias

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ANTECEDENTES ADMINISTRATIVOS

- Es el primer punto a considerar en el informe de auditoría médica de

quejas y reclamos.
- Debe consignar el motivo o razón por al que se realiza la auditoría
médica.
- Debe tener consignado en forma cronológica todos los antecedentes
administrativos que dan origen a la auditoría médica :

+ Memorandos + Manuales
+ Cartas + Protocolos
+ Leyes + Guías de atención
+ Resoluciones + Copia de la historia clínica fedateada
+ Directivas + Informes médicos
+ Normas técnicas + Informes de personal de salud
+ Oficios + Otros documentos pertinentes

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Lanatta Luján. Próxima publicación. 2006.
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INFORMACIÓN CLÍNICA

- Es el segundo punto del informe de auditoría médica de quejas y

reclamos.
- Es la presentación del caso.
- Contiene el resumen de la información relacionada a la atención o las
atenciones de salud dadas al paciente, motivo de auditoría médica.
- La información se obtendrá de :
+ Historia clínica.
+ Registros asistenciales u hospitalarios.
+ Informes del personal de salud que participó en la atención del paciente.
- Debe profundizar los motivos de la queja con relación al manejo
asistencial.

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OBSERVACIONES
- Es el tercer punto contenido en el informe de auditoría médica de quejas y
reclamos.
- Corresponde al análisis de los hechos, actos o circunstancias
asistenciales, que pueden motivar oportunidades de mejoras, en sus
componentes de :
+ Evaluación médica + Intervenciones
+ Diagnóstico + Otros aspectos relacionados con
+ Terapéutica la atención del paciente
+ Evolución del paciente
- El análisis será realizado en función de la información que sustente el
mejor proceder según :
+ Los conocimientos científicos
+ El avance tecnológico disponible
+ Las conductas éticas recomendadas
- La observación resultante debe ser producto de la interrelación de la
condición, criterio, causa y efecto.

Gerencia de División de Prestaciones - EsSalud. Guía para la realización de auditoría médica en el

Seguro Social de Salud. Perú. 2003.
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CONCLUSIONES

- Es el cuarto punto a considerar en el informe de auditoría médica

de quejas y reclamos.
- Es el resultado final del caso analizado.
- Se establece una correspondencia con los parámetros de
evaluación urtilizados.
- El concepto final hará referencia a la favorabilidad o
desfavorabilidad del resultado de la auditoría con relación al acto
médico o de salud.

Malagón G., Galán R. Y Pontón G. Auditoría en salud para una gestión eficiente. 2da. Edición. Ed.
Médica Panamericana. Colombia. 2003.
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SUGERENCIAS

- Quinto y último punto comprendido en el informe de auditoría médica de

quejas y reclamos.
- Describe las situaciones, condiciones o procesos que requieran ser
modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las
conclusiones emitidas.
- Constituyen las opciones o propuestas, orientadas a la adopción de las
acciones tendentes a mejorar o superar las condiciones que han sido
evaluadas con relación a la atención de salud.

Gerencia de División de Prestaciones - EsSalud. Guía para la realización de auditoría médica en el

Seguro Social de Salud. Perú. 2003.
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PALABRAS FINALES

La auditoría médica no es una instancia punitiva ni

sancionadora; es la evaluación crítica y sistemática

de la calidad de la atención médica .

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Seguro Social de Salud. Perú. 2005.