REFLUGO GASTROESOFÁGICO Y ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA

MÓDULO SALUD EN EL ADULTO 1

DR. VAZQUEZ CASTILLA JORGE
DR. CARLOS AUGUSTO AVALOS HERNÁNDEZ RESIDENTE MEDICINA FAMILIAR
OBJETIVO

 RECONOCER LOS SÍNTOMAS PARA EL DIAGNOSTICO ACERTADO, LO QUE ABRIRÁ LA PAUTA PARA
INDICAR UNA TERAPEUTICA ADECUADA, DE LA MISMA FORMA, DISCERNIR LA
SINTOMATOLOGÍA DIFERENCIAL ENTRE TRASTORNOS ESOFÁGICOS Y GÁSTRICOS.
 RECONOCER QUE A PESAR DE LA INTRODUCCIÓN DE FÁRMACOS COMO LOS H2 E IBP QUE HAN
REDUCIDO EN GRAN PORCENTAJE LA INCIDENCIA DE ESTAS PATOLOGÍAS, SIGUEN SIENDO UN
PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.
Prades J.-M., Asanau A. Anatomie et physiologie de l’œsophage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-800-A-10, 2011
Prades J.-M., Asanau A. Anatomie et physiologie de l’œsophage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-800-A-10, 2011
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
 CONDICIÓN QUE OCURRE CUANDO EL REFLUJO DEL
CONTENIDO GÁSTRICO PROVOCA SÍNTOMAS MOLESTOS
O COMPLICACIONES ESOFÁGICAS Y EXTRAESOFÁGICAS.
 Montreal, 2006

 Diferente presentación clínica: Signos y Síntomas

mas frecuentes “PIROSIS Y REGURGITACIONES”

 Síntomas atípicos o extraesofágicos: Laringitis, tos

crónica, disfonía, globo faringeo y dolor torácico de
origen no cardiaco

A. Jardí y J. López Díaz. (2020). Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Medicine, 13(7), 374–383.
  Prideleccion del género masculino por EPIDEMIOLOGÍA 2016
Esofagitis y Metaplasia Intestinal (Esófago de Región o País Pirosis y/o Regurgitaciones al
menos 1 vez por semana
Barret) 2 y 10 veces más frecuente.
Estados Unidos 18.1% - 27.8%
Europa 8.8% - 25.9%
 Esófago de Barret y Adenocarcinoma esofágico Lejano Oriente 2.2% - 7.8%
más frecuente en individuos de raza blanca
Australia 11.6%
Argentina 23.0%
 Mayor predisposición con la edad: 60–69 años México 19.6% - 40%

 Relacionado con la Obesidad Abdominal

2020
Región o País Pirosis y/o Regurgitaciones al
menos 1 vez por semana

 Embarazo: 50-65%, relación directa con Estados Unidos 15% - 19.9%

gestación y multiparidad, relación inversa con Europa 8.8% - 25.9%
edad materna España 15% (Deterioro de la calidad de
vida)
Huerta-Iga, F., Bielsa-Fernández, M. V., Remes-Troche, J. M., Valdovinos-Díaz, M. A., & Tamayo-de la Cuesta, J. L. (2016). Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de
la Asociación Mexicana de Gastroenterología. In Revista de Gastroenterologia de Mexico (Vol. 81, Issue 4, pp. 208–222). Asociacion Mexicana de Gastroenterologia. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.04.003
ETIOPATOGENIA

 Es compleja y resulta del disbalance entre factores defensivos del esófago (BARRERAS
ANTIRREFLUJO, ACLARAMIENTO ESOFÁGICO Y AGENTES DEFENSIVOS ESOFÁGICOS) y los
factores agresivos (VOLUMEN Y ACIDEZ DEL CONTENIDO GÁSTRICO Y DUODENAL)

 BARRERAS ANTIRREFLUJO
 Esfínter Esofágico Inferior (EEI), Úlitmos 4cm del esófago distal, contracción tónica medidad por reflejo vagal
colinérgico, (Variaciones Diurnas), Algunos alimentos pueden modificar su presión basal.
 Crura Diafragmática (compresión extrinseca del EEI), (inspiración y tos)
 Ángulo de His

A. Jardí y J. López Díaz. (2020). Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Medicine, 13(7), 374–383.
 MECANISMOS DEL REFLUJO
 Relajaciones Transitorias del EEI
(RTEEI)
 Distensión del fundus gástrico –
estimulo vagal
 No asociado a deglución
 10’’ segundos
 Inhibición de la crura diafragmática
 No ondas de peristalsis
 Factores desencadenantes
 Hernia hiatal (esofagitis erosiva,
EB, AE) e incremento de presión
abdominal
 Inducidas por deglución 5-10%
 Hipotonía basal
 Disfunción de la vía colinergica del
EEI / Esclerodermia
 “Acid Pocket”

Borráez Segura, B. A., Gómez Monroy, D. F., Meza, J., OLiveros Wilches, R., Pinilla Morales, R. E., Prieto Ortíz, R. G., Andolfi, C., & Ramírez, M. (2017). Esofagograma: imágenes que valen mas que mil palabras. Revista
Colombiana De Gastroenterología, 32(3), 258-268. https://doi.org/10.22516/25007440.157
 ACLARAMIENTO ESOFÁGICO (Tiempo  Moco y bicardonato (HCO3)
y gravedad)
 Epitelial
 Peristalsis esofágica
 Epitelio escamoso, estratificado
 Ondas peristálticas secundarias
 Espacios intercelulares
(RGE), menos efectivas
 Posepitelial
 Saliva y secreción de glandulas
esofágicas  Incrementan el espesor de la
 pH (6.4-7.8) pared
 AGENTES AGRESIVOS
 Producción triplicada
 Secreción Gástrica (pH <4)
 Xerostomía
 H. Pylori
 Tabaquismo
 Reflujo Duodenal (ácidos biliares)
 AGENTES DEFENSIVOS
ESOFÁGICOS
 Preepitelial
 Alimentos, Hábitos y fármacos que pueden provocar disfunción del EEI
Alimenos Hábitos Fármacos
Grasas Tabaquismo Benzodiacepinas
Dulces Ingestas Involuntarias Anticolinérgicos
Chocolates Ejercicio Físico intenso Agonitas beta
Cebolla Decúbito Posprandial Antagonistas alfa
Especias Decúbito Lateral derecho Teofilina
Menta Anteflexión del tronco Nitratos
Bebidas Carbonatadas Hiperflexión abdominal Morfina
Cítricos Calcioantagonistas
Cafeína Alendronato
Alcohol Progesterona
Secretina

Adaptada la guía de práctica clínica en Gastroenterología y Hepatología, 2016.

A. Jardí y J. López Díaz. (2020). Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Medicine, 13(7), 374–383.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas observados
Manifestaciones extraesofágicas
Síntomas esofágicos frecuentemente en pacientes con
establecidas
ERGE
Pirosis Asma Dolor epigástrico
Regurgitación Tos crónica Distensión abdominal
Dolor Torácico Laringitis Alteraciones del ritmo intestinal
Disfonía Náuseas
SAOS Vómito
Caries dental Eructos

Manifestaciones propuestas pero no

Síntomas de alarma Globo faríngeo
establecidas en ERGE
Disfágia Enfermedad pulmonar intersticial Singulto
Odinofágia Faringitis Halitosis
Hematemesis o melenas Sinusitis, otitis media
Vómitos recurrente Cáncer laringeo
 HISTORIA NATURAL Y
COMPLICACIONES

 No erosivas – Erosivas leve = 0-30%

 ERGE Leve – ERGE Grave = 10-22%
 ERGE Grave – Esófago de Barret = 1-13%
 ESTENOSIS PÉPTICA ESOFÁGICA 7-23%
 ESOFAGO DE BARRET 5.6%
 ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO
 Clasificación de Montreal para la ERGE

Tradicionalmente, y desde
un punto de vista práctico,
se reconocen 3 variedades
fenotípicas de ERGE que
pueden ser diagnosticadas
con el solo uso de la
endoscopia: ERNE, ERGE
erosiva y esófago de Barrett
(EB)
 La historia clínica sigue siendo el elemento central para la valoración
de los síntomas esofágicos.
 La anamnesis clínica exhaustiva en muchas ocasiones agiliza el
tratamiento
 Detalles importantes “Ganancia o Perdida de peso”, “Hemorragia del
tubo digestivo” y hábitos alimentarios, tabaquismo y alcoholismo.
Huerta-Iga, F., Bielsa-Fernández, M. V., Remes-Troche, J. M., Valdovinos-Díaz, M. A., & Tamayo-de la Cuesta, J. L. (2016). Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de
la Asociación Mexicana de Gastroenterología. In Revista de Gastroenterologia de Mexico (Vol. 81, Issue 4, pp. 208–222). Asociacion Mexicana de Gastroenterologia. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.04.003
  HISTORIA CLÍNICA
 PIROSIS Y REGURGITACIONES
DIAGNÓSTICO  ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (FALTA DE RESPUESTA A IBP)

 PRUEBA DE SUPRESIÓN ÁCIDA

 IBP – 8 SEMANAS (4-12 SEMANAS)
 COMPARADO pH METRÍA, SENSIBILIDAD DE 78%
ESPECIFICIDAD DE 54%

 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

 HIPEREMIA, EDEMA, FRIABILIDAD
 BAJA SENSIBILIDAD
 70% PACIENTE SIN LESION DE MUCOSAS
 OBTENER BIOPSIAS
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
 DIAGNÓSTICO

 pH-METRÍA DE 24 HORAS
 Pacientes sospechosos, respuesta parcial a IBP, síntomas atípicos
 Suspender IBP, 7 días antes del estudio
 TEA- pH <4.
 Valor patológico >6%
 No patológico <4%
 Valores 4-6% Pacientes con ERGE no erosiva y Sanos
 pH-IMPEDANCIOMETRÍA
 Pacientes con Dx de ERGE con mala respuesta al tratamiento
 Dirección anterógrada o retrógada de contenido a través del esófago
 Relacionado con la pH-Metría (Mayor sensibilidad)

Borráez Segura, B. A., Gómez Monroy, D. F., Meza, J., OLiveros Wilches, R., Pinilla Morales, R. E., Prieto Ortíz, R. G., Andolfi, C., & Ramírez, M. (2017). Esofagograma: imágenes que valen mas que mil palabras.  Revista Colombiana De Gastroenterología, 32(3),
258-268. https://doi.org/10.22516/25007440.157
 ESOFAGOGRAMA BARITADO
Visualización de anillos y membranas
Poca utilidad
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 ACALASIA
 Disfagia y regurgitación, dolor torácico y perdida
de peso
 ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
 Crónico, inmune, difunción esofágica, disfagia

 SINDROME DE RUMIACIÓN
 Conducta aprendida
 Regurgitación posprandial
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 MEDIDAS HIGIENICODIETÉTICAS
 EVIDENCIA NO CONCLUYENTE
 REDUCIR OBESIDAD Y SOBREPESO
 ABANDONO DE TABACO Y ALCOHOL
 EVITAR E DECUBITO POSPRANDIAL
 ALIMENTOS DE PUEDEN FAVORECER LA RELAJACIÓN DEL EEI
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 ANTISECRETORES
 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
 Tratamiento de elección
 Reducción ácida gástrica
 OMEPRAZOL (COSTO-EFECTIVIDAD)
 Infecciones Clostridium difficile

IBP DOSIS
OMEPRAZOL 20mg / 24 horas
LANSOPRAZOL 30mg / 24 horas
RABEPRAZOL 20mg / 24 horas
PANTOPRAZOL 40mg / 24 horas
ESOMEPRAZOL 20mg / 24 horas
ANTI-H2 ANTIACIDO / ALGINATOS PROCINÉTICOS
RANITIDINA 300mg/24 h HIROXIDO DE MAGNESIO CINITAPRIDA
FAMOTIDINA 800-1000 mg / CARBONATO DE CALCIO DOMPERIDONA

VONOPRAZÁN

SUCRALFATO
24h
NIZATIDINA 300mg /24h BICARBONATO SÓDICO LEVOSULPIRIDA
ROXATIDINA 150mg /24h CLEBOPRIDA

MODULADORES DE LA SENSIBILIDAD VISCERAL

 IMIPRAMIINA, TRAZODONA, CITALOPRAM

ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA
DEFENSA DE LA MUCOSA
GASTRODUODENAL
 Factores nocivos endógenos
 HCl, Pepsinógeno, Pepsina y Sales biliares
 Factores exógenos
 Fármacos, alcohol y bacterias

 LINEAS DE DEFENSA
1. Moco, HCO3, Fosfolípidos y glucoproteínas (mucina)
pH: 1-2 superficie y pH: 6-7 en celulas epiteliales
2. Células de superficie epitelial (moco, HCO 3,
Proteinas de choque térmico), aumentó de
temperature, agentes citototóxicos, tensión
oxidativa
3. Células epiteliales gástricas (Restitución,
intervienen EGF, TGF, FGF)
4. Prostaglandinas, VEGF, EGF y TGF (GASTRINA)
COX1 Y COX2, AINE’S (SELECTIVOS), NO.
SECRECIÓN GÁSTRICA
CEFÁLICA, GÁSTRICA E INTESTINAL
 DURANTE LAS ETAPAS GÁSTRICA E INTESTINAL INTERVIENE UNA SERIE DE VIAS DE SEÑALES, QUE VAN A
REGULAR LAS PRODUCCIÓN E INHIBICIÓN DEL ÁCIDO.
ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA
Úlcera: rotura en la superficie de la mucosa >5mm, que abarcan hasta la submucosa

 Úlcera Gástrica  Úlcera Duodenal

>50% Varones ∽ UD 6% -15 %
Factores de Riesgo: H. pylori y AINE’S
EPOC, IRC, TABAQUISMO, EDAD AVANZADA, ARTEROPATIA CORONARIAS, ALCOHOLISMO, OBESIDAD, DM
• Pueden ser malignas
• UG benignas: Distales a la unión del antro y la mucosa
• Primera porción del duodeno = 95%
secretora ácida
• 90% a 3cm del píloro
• UG benignas por H. pylori: Gastritis antral
• < 1cm / 3-6cm Úlcera gigante
• UG por AINE’S: No acompañas de gastritis crónica
• Delimitadas
• Gastropatia química
• Profundidad Muscularis Propria
• Hiperplasia foveolar
• Base: necrosis eosinófila con fibrosis circundante
• Edema lamina propia
• UD maligna, muy rara
• Regeneración epitelial en ausencia de H. pylori
• Musculo liso: Porciones superiores de la mucosa
o Grammnegativa: Codifica >1500
Proteinas
o 80% de la población esta infectada
al cumplir 20 años
o Gastritis activa crónica
o Úlcera péptica
o Linfoma de MALT
o CA estómago
o Cag A ∤ H+ ,K+-ATPasa
o NO aumentada
o 8-NO2-Gua + CagA: CA Gástrico

H. PYLORI
 AINE’S
Síntomas leves desde nauseas y dispepsia / Digestivos graves como Úlcera
péptica complicada con hemorragia o perforación

>75mg/día Ácido Acetil Salicílico / PROSTAGLANDINAS

FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Antecedentes de úlcera
Uso simultaneo de glucocorticoides
Dosis elevadas de AINE’S
Multiples AINE’S DISMINUCIÓN DE PROSTAGLANDINAS
Consumo anticoagulantes (Clopidogrel) Aumento del HCl
Infección concomitante con H. Pylori Disminución de Mucina
Tabaquismo Baja producción de HCO3
Alcoholismo Fosfolípidos activo de superficie disminuidos
Proliferación de célula epitelial dismunida
  87% PUEDEN PRESENTARSE CON UNA
COMPLICACIÓN SIN HABER SÍNTOMAS
PREVIOS
 EPIGASTRALGIA (Urente / Lacerante)
 Hambre dolorosa
 90 min a 3 h posteriores a la comida: UD / mejora
con antiácidos o comida MANIFESTACIONES
 Úlcera sangrante o perforación en pacientes CLÍNICAS
ancianos
 Dolor con los alimentos: UG / Nauseas y perdida
de peso
 ENDOSCOPIA: detecta Úlcera en <30% de
pacientes con dispepsia
 Dispepsia constante transfictiva puede indicar Úlcera
penetrante
 Heces Negras “posos de café”
TRATAMIENTO

 PRUEBAS PARA H. PYLORI Y TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO APROPIADO PARA INDIVIDUOS POR

LO DEMAS SANOS < 45 AÑOS ANTES DE INICIAR PRUEBAS DIAGNOSTICAS INVASIVAS

SENSIBILIDAD /
PRUEBA COMENTARIOS
ESPECIFICIDAD, %
INVASIVA ( ENDOSCOPIA Y TOMA DE MUESTRA PARA BIOPSIA
UREASA RÁPIDA 80-95 / 95-100 Metodo sencillo: falsos negativos con el uso reciente de IBP,
antimicrobiano, bismuto
ESTUDIO HISTOLÓGICO 80 – 90 / >95 Requiere preparación histológica
CULTIVO -/- Técnica lenta, costosa, conocer sensibilidad de los
antimicrobianos
NO INVASIVA
SEROLOGÍA >80 / >90 Económico y comodo, inútil para vigilancia temprana
DETECCIÓN DE UREA EN EL >90 / >90 Técnica sencilla y rápida: Falsos negativos con tratamientos
ALIENTO recientes
ANTÍGENO EN HECES >90 / >90 Barato y comodo
 TRATAMIETO DE ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA
FÁRMACOS FÁRMACOS O MECANISMO EJEMPLOS DOSIS
FÁRMACOS SUPRESORES DEL ÁCIDO
 IBP, son derivados ANTIÁCIDOS CUALQUIER MARCA 100 – 140 meq/L – 1 a 3h
COMERCIAL despues de las comidas y
benzimidazólicos que se unen a
al acostarse
la H+,K+-ATPasa y la inhiben de
forma irreversible ANTAGONISTAS DE LOS CIMETADINA 400 mcg c/12h
RECEPTORES H2 RANITIDINA 300mg al acostarse
 Lansoprazol / Dexlansoprazol FAMOTIDINA 40mg al acostarse
NIZATIDINA 300mg al acostarse
 Omeprazol / Lansoprazol
INHIBIDORES DE LA BOMBA OMEPRAZOL 20mg / día
 Lansoprazol + Naproxeno DE PROTONES LANSOPRAZOL 30mg / día
RABEPRAZOL 20mg / día
PANTOPRAZOL 40mg / día
ESOMEPRAZOL 20mg / día
DEXLANSOPRAZOL 30mg / día
FÁRMACOS PROTECTORES DE LA MUCOSA
SUCRALFATO SUCRALFATO 1g c/6 h
ANÁLOGOS DE MISOPROSTOL 200 ug c/6h
PROSTAGLANDINAS SUBSALICILATO DE BISMUTO Ver regímenes contra H.
COMPUESTOS DE BISMUTO pylori
 TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA PARA INFECCIÓN POR H. PYLORI
RÉGIMEN FÁRMACOS (DOSIS) FRECUENCIA POSOLÓGICA DURACIÓN (DÍAS)
IBP (dosis habitual o doble)

Claritromicina triple Claritromicina 500mg c/12h 14

Amoxicilina 1g o Metronidazol 500mg c/8h

IBP (dosis habitual) c/12h

Subcitrato de bismuto (120-300mg) o subsalicilato de bismuto (300mg) c/6h
Bismuto cuádruple 10-14
Tetraciclina (500mg) c/6h
Metronidazol (250-500mg) c/6h (250) c/6 a 8h (500)
IBP (dosis habitual)
Claritromicina (500mg)
Concomitantes c/12h 10-14
Amoxicilina (1g)
Nitroimidazol (500mg)

IBP (dosis habitual)

Secuencial c/12h 5-7
IBP, Claritromicina(500mg) + Nitroimidazol (500mg)

IBP (dosis habitual) + Amoxicilina (1g)

Híbrido c/12h 7
IBP, Amoxicilina, Claritromicina (500mg), Nitroimidazol (500mg)

IBP (dosis habitual o doble) + Amoxicilina (1g) c/12h

Levofloxacino triple Levofloxacino (500mg) Diario 5-7
Amoxicilina (1g) c/12h
IBP (dosis habitual o doble) + Amoxicilina (1g)
Levofloxacino secuencial c/12h 5-7
IBP, Amoxicilina, Levofloxacino (500mg diarios), Nitroimidazol (500mg)
Levofloxacino (250mg) Diariamente
IBP (dosis doble) Diariamente
CARGA 7-10
Nitazoxanida (500mg) c/12h
Doxiciclina (100mg) Diariamente
ÚLCERA GÁSTRICA

 UD: H. pylori o AINE’S

 UG: H. pylori o AINE’S
 Aparición prepilorica o cuerpo, relacionadas con UD: Misma patogenia
 UG en concentraciones mínimas de ácido: Alteraciones de los factores de defensa

CLASIFICACIÓN DE JOHNSON
TIPO I Cuerpo con producción disminuida de ácido gástrico
TIPO II Antro, con producción de ácido reducido o normal
TIPO III A 3cm del píloro + UD, producción normal o excesiva de ácido
gástrico
TIPO IV Cardias, vinculada con hipoproducción de ácido gástrico
TIPO V AINE’S, Malignidad, Multiples (diferente literatura)
  Demostró mayor utilidad
en recurrencia de la
hemorragia, estancia
hospitalaria y uso de
hemoderivados

Martínez Ramírez, Griselda, Marco Antonio Manrique, Miguel Ángel Chávez García, Nora Noemí Hernández Velázquez, Ernesto Pérez Valle, Teófilo Pérez Corona, María Guadalupe Martínez Galindo, Elvia Janeth Rubalcaba Macías, Alberto Antonio Cisneros, Darío Fernando Burbano Luna, Juan Manuel Gómez Urrutia, Jony Cerna Cardona,
and Jaime Gilberto Santamaría Sánchez. 2016. “Utilidad de Escalas Pronósticas En Hemorragia Digestiva Proximal Secundaria a Úlcera Péptica.” Endoscopia 28(4):154–59.
  Predecir la
recidiva de
hemorragia y la
necesidad de
tratamiento
endoscópico

Martínez Ramírez, Griselda, Marco Antonio Manrique, Miguel Ángel Chávez García, Nora Noemí Hernández Velázquez, Ernesto Pérez Valle, Teófilo Pérez Corona, María Guadalupe Martínez Galindo, Elvia Janeth Rubalcaba Macías, Alberto Antonio Cisneros, Darío Fernando Burbano Luna, Juan Manuel Gómez Urrutia, Jony Cerna Cardona,
and Jaime Gilberto Santamaría Sánchez. 2016. “Utilidad de Escalas Pronósticas En Hemorragia Digestiva Proximal Secundaria a Úlcera Péptica.” Endoscopia 28(4):154–59.
CLASIFICACIÓN
DE RIESGO DE
SANGRADO
ENDOSCÓPICO
La escala de forrest es la única
que evalúa la necesidad de
terapia endoscópica en los
pacientes con hdp secundaria a
úlcera péptica
 >90% 20% - 30% 30% - 51%

25% - 41% 5% - 8% 5% - 2%
Examen MI
Bibliografía

VALLE, JOHN DEL. 2018. “ENFERMEDAD POR ÚLCERA PÉPTICA Y TRASTORNOS RELACIONADOS.” Pp. 3522, (2220-2243) in HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA,
edited by M. G. Hill. CIUDAD DE MÉXICO.
KAHRILAS J. PETER. 2018. “ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO.” Pp. 3522, (2209-2220) in HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, edited by M. G. Hill. CIUDAD DE
MÉXICO.
Prades J.-M., Asanau A. Anatomie et physiologie de l’œsophage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-800-A-10, 2011

A. Jardí y J. López Díaz. (2020). Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Medicine, 13(7), 374–383.

 Huerta-Iga, F., Bielsa-Fernández, M. V., Remes-Troche, J. M., Valdovinos-Díaz, M. A., & Tamayo-de la Cuesta, J. L. (2016). Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico: recomendaciones de la Asociación Mexicana de Gastroenterología. In Revista de Gastroenterologia de Mexico (Vol. 81, Issue 4, pp. 208–222).
Asociacion Mexicana de Gastroenterologia. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.04.003
Borráez Segura, B. A., Gómez Monroy, D. F., Meza, J., OLiveros Wilches, R., Pinilla Morales, R. E., Prieto Ortíz, R. G., Andolfi, C., & Ramírez, M. (2017). Esofagograma:
imágenes que valen mas que mil palabras. Revista Colombiana De Gastroenterología, 32(3), 258-268. https://doi.org/10.22516/25007440.157
Martínez Ramírez, Griselda, Marco Antonio Manrique, Miguel Ángel Chávez García, Nora Noemí Hernández Velázquez, Ernesto Pérez Valle, Teófilo Pérez Corona, María
Guadalupe Martínez Galindo, Elvia Janeth Rubalcaba Macías, Alberto Antonio Cisneros, Darío Fernando Burbano Luna, Juan Manuel Gómez Urrutia, Jony Cerna Cardona, and
Jaime Gilberto Santamaría Sánchez. 2016. “Utilidad de Escalas Pronósticas En Hemorragia Digestiva Proximal Secundaria a Úlcera Péptica.” Endoscopia 28(4):154–59.