Falla Cardiaca y Ejercicio (Autoguardado)

FALLA CARDIACA Y
EJERCICIO
SEBASTIAN BEIRA
DEFINICIONES
Sindroma clínico complejo resultado de cualquier deterioro estructural y/o funcional del llenado ventricular
o eyección de sangre. Presenta manifestaciones cardinales( disnea, fatiga , intolerancia al ejercicio y
retención de fluidos) que conducen a congestión pulmonar, esplacnica y/o edema periférico
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

DEFINICIONES
• “La insuficiencia cardiaca (IC) se define como la alteración de la función ventricular sistólica y/o
diastólica, más la presencia de síntomas como intolerancia al ejercicio y retención de líquidos,
manifestados al examen físico con signos de hipertensión venosa pulmonar y/o sistémica, o bajo gasto
cardiaco, atribuibles a la disfunción mecánica o estructural de uno o de ambos ventrículos”
Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la

Insuficiencia Cardiaca Crónica, 2014
DEFINICIONES
• Debido a que algunos pacientes pueden presentar sobrecarga de volumen sin signos ni síntomas, el
termino de falla cardiaca se prefiere al de falla cardiaca congestiva

EPIDEMIOLOGIA
• En EEUU:
- 5,7 millones han sido estimados con falla cardiaca
- 1 de cada 9 muertes es por causa de la falla cardiaca
- 870 mil casos son diagnosticados
- < 75 años: > incidencia en personas de raza negra
- La mayoría mueren a los 5 años
- Estadísticas se aumentan cuando se incorporan personas asintomáticas: > 5.5 % en > 60 con disfunción
sistólica; > 36% en > 60 con disfunción diastólica
Heart failure
Thibodeau, Daniel T.
Physician Assistant Clinics , Volume 2 , Issue 4 , 651 –
670 , 2017
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencias en próximos 20 años: 25% mas

• 2030: mas de 8 millones habrán sido diagnosticados
• Incidencia se duplica en cada década de la vida
Heart Failure, Thibodeau,

Daniel T. Physician Assistant Clinics ,
Volume 2 , Issue 4 , 651 – 670
EPIDEMIOLOGIA
• A nivel mundial:
- 1-2% en países desarrollados
- 10% >70 años
- > 65 con intolerancia al ejercicio: 1 de cada 6 tendrá IC no reconocida
- Riesgo IC a los 55 años: 33% hombres; 28% mujeres
- ICFEp: mas edad, mujeres. Antecedentes de HTA, FA
- Mortalidad mayor e ICFEr
- Hospitalizaciones por causas no cardiovasculares es mayor
- Costos por tratamiento: 2-3% de gastos de sistema en desarrollados. Aumento 200% a 20 años
- Mortalidad a 5 años: estadio A 3%; estadio B: 4%; estadio C: 25%; estadio D:80%

Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica.
Revista Española de Cardiología 2016; (69): 1119-25.
Volume 2 , Issue 4 , 651 – 670
EPIDEMIOLOGIA
• En Colombia:
- Prevalencia del 2,3%( 1,097,201): 59.7 % hombres; 40,3% mujeres
- Tasa mortalidad 5.54/100.000 habitantes para 2012
- 2009-2012: aumentaron ingresos a urgencias 50%; diagnósticos ambulatorios 10%;
Rev Colomb Cardiol. 2016;23(S1):6---12. Efraín Gomez

Rev Colomb Cardiol. 2016;23(S1):6---12. Efraín Gomez
ETIOLOGÍA
• Varia de acuerdo a la región;: es diversa

• No existe un acuerdo sobre clasificación única: interacciones cardiacas y no cardiacas
• En Colombia la dividen en isquémica y no isquémica
Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Insuficiencia Cardiaca Crónica, 2014
Volume 2 , Issue 4 , 651 – 670
CLASIFICACIÓN
• De acuerdo a fracción de eyección: relación con patologías subyacentes, caract. Demográficas y

respuesta al tratamiento
• Según tiempo de evolución: de Novo, crónica, crónica descompensada
• Según gravedad de síntomas: NYHA
• Según progresión de la enfermedad: AHA/ACC
FISIOPATOLOGÍA
• Mecanismo de estrés: sobrecarga presión volumen:

- Aumento de la precarga  volumen  baja contractilidad y distensibilidad meseta  remodelación
• Remodelación: depende de la causa: hipertrofia, dilatación o ambas( contractilidad IAM)
• Resultado final: bajo gasto cardiaco, disnea o edema
C.D. Kemp, J.V. Conte / Cardiovascular Pathology 21 (2012)
365–371
FISIOPATOLOGÍA –ICFER
Brawnwald. Tratado de Cardiología, 10a ed.: Elsevier; 2015.

• AT1: predomina en vasos vasoconstricción, crecimiento celular, secreción aldosterona y catecolaminas
• AT2: en corazón
 vasodilatación, nutriereis, bradicinina.
 A largo plazo: fibrosis miocárdica, renal, liberación aldosterona ( hipertrofia y fibrosis ); asociad a estrés
oxidativo
• En corazón : ambos. AT1 , AT2( intersticio y fibroblastos)
EFECTOS A NIVEL PERIFÉRICO
• Vasoconstricción: simpática, TXA2, endotelial, Ag2,urotensina, AVP, neuropéptido Y para mantener

perfusión en cerebro y corazón
• Reducción perfusión en bazo, piel , riñón y MUSCULO
• A medida que aumenta la IC, hay perdida de actividad vasodilatadora del endotelio aumento RVP
REMODELACIÓN CARDIACA
FISIOPATOLOGÍA ICFEC
• Manifestaciones clínicas y diagnostico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Marco Metra, John R Teerlink, heart failure Lancet 2017; 390: 1981–95
TRATAMIENTO
• Objetivos:
- Mejorar calidad de vida
- Bajar incidencia de hospitalizaciones
- Disminuir vasoconstricción y re modelamiento
• Manejo clínico:
- Estadificar paciente: pauta de tratamiento
• Inicio con IECA y BB a menos que estén contraindicados. Se deben titular
Volume 2 , Issue 4 , 651 – 670

• IECAS:
-baja morbimortalidad, el mas importante
- RAM: disminuye TFG, hiperkalemia, angioedema
• BB:
- impacto directo sobre catecolaminas en miocardio
- Restauran respuesta receptora
- Baja Fc: mejora eficiencia de llenado
- Baja incidencia de FA
- Mejora oferta de O2
- Bloqueo A-V 2 y 3. Fc <50, asma
• Hidralazina y nitratos:
- En estadio 3. NYHA I-IV, FEVI<40% con dosis máximas de IECAS y BB
- Bajan mortalidad ; alivian síntomas
- Bajan precarga y poscarga: remodelación
• Diuréticos:
- sobrecarga de volumen, aliviar síntomas
- Ajuste de acuerdo a función renal
- Hipokalemia y hipomagnesemia
• Inhibidor de angiotensina II y neprilisina:
- NYHA 2-4
- Uso de ARA o IECA: usar 36 horas después: riesgo angioedema
- Si usa diurético: ajustar dosis por acción diurética
• Ivabradina:
- Baja Fc ( nodo sinusal)
- Disminuye morbimortalidad ICFEr
- IC sintomática, crónica, estable FEVI<35 y FC> 70
- RAM: fosfenos
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Desfibrilador automático implantable:

- Prevención primaria:
 Si TRC no mejora FEVI<35% en tres meses
 QRS <150
 Enfermedad coronaria y miopatía
 Contraindicado en : NYHA 4, esperanza vida < 1 año, primeros 40 días pos infarto
- Prevención secundaria:
 Corrección bradicardia y arritmias ventriculares-baja mortalidad
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• Terapia de re sincronización cardiaca:

- Para mejorar sintomatología u morbimortalidad
- Se tiene en cuenta duración QRS y su morfología:
 Bloqueo o no rama izquierda
 Con indicación de marcapasos por bloqueo de alto grado
 NYHA III-IV con FA QRS> 130
 Contraindicado en QRS<130
Marco Metra, John R Teerlink, heart failure Lancet 2017; 390: 1981–95
TRATAMIENTO EN ICFEC
• Ninguna tratamiento ha tenido efecto definitivo y favorable

• Diuréticos
• Comorbilidades
• Espironolactona: baja hospitalización según estudio TOPCAT
• Fármacos que aumenten disponibilidad de NO: en estudio
COMPLICACIONES
• Fibrilación auricular: riesgo de tromboembolismo. Empeooa síntomas
• Arritmias ventriculares: por alteraciones electrolíticas o medicamentosas
• Hipokalemia, hipomagnesemia
• Anemia ferropriva
• Trastornos sueño
• Caquexia
• Disfunción renal
• Bradicardias y bloqueos AV: por medicamentos que bajan tasa disparo nodo SA
• valvulopatias
• Falla cardiaca y ejercicio
¿PORQUE HACER EJERCICIO?
• A pesar de terapias y pronostico pobre, mejora calidad de vida, tasa hospitalización y mortalidad
• Mejora tolerancia al ejercicio
• Mejora remodelación cardiaca
• Baja potencial arritmogénico
Fleg JL, Cooper LS, Borlaug BA, Haykowsky MJ, Kraus WE, Levine BD et al. Exercise Training as
Therapy for Heart Failure: Current Status and Future Directions. Circulation Heart Failure 2015;
(8): 209-220.
• FISIOPATOLOGIA

Paulino Alvarez, et cols . Exercise and heart failure: advancing
knowledge and improving care., 2016
FISIOPATOLOGÍA- MECANISMOS CENTRALES
• Intolerancia al ejercicio: hay bajo VO2 :

- Ley de Fick: alteración de sus componentes
(8): 209-220.
INTOLERANCIA AL EJERCICIO ICFER
• Descenso del gasto cardiaco en sus dos componentes aumento volumen fin de sístole
hipoperfusión periférica
• Alteración muscular- cambios en metabolismo- aumento lactato- umbral anaeróbico bajo
• Intolerancia al ejercicio temprana
(8): 209-220.
INTOLERANCIA AL EJERCICIO EN ICFEC
• Hay aumento de la presión de llenado- disminución volumen latido

• Comorbilidades aumentan poscarga- relajación ventricular sensible a ella
• Aumento de presión auricular
• Aumento de presión vasculatura pulmonar
• Anormalidad muscular
• Intolerancia al ejercicio
(8): 209-220.
MECANISMOS DE ALTERACIÓN PERIFÉRICA
DURANTE EL EJERCICIO
• Mayor vasoconstricción – mantenimiento PA- redirigir flujo sanguíneo
• Menor dilatación endotelio
• Aumento presión venosa- disminución flujo sanguíneo y GC
• = disminución función de bomba
• Anormalidades intrínsecas del musculo que conducen a metabolismo anaerobio. Tbn por anormalidad
de difusión de O2
• Acumulación grasa: modificación función musculo esquelética
• Ejercicio: mejora cinética de VO2, flujo mas eficaz al reducir su necesidad
(8): 209-220.
(8): 209-220.
J. Xiao (ed.), Exercise for Cardiovascular Disease Prevention and Treatment, Advances in Experimental
Medicine and Biology 1000,
MEJORAS A NIVEL CENTRAL
• mejora parasimpática- menor norepinefrina

• No cambios en precarga ni presiones de arteria pulmonar
• Mejora distensibilidad y rigidez ventricular izquierda
• Mejora respuesta crono trópica
• Mejora función contráctil miocito
• Baja remodelación cardiaca
(8): 209-220.
(8): 209-220.
RECOMENDACIONES-NIVELES DE EVIDENCIA
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
EVIDENCIA-ICFER
• Entrenamiento aeróbico:
- Efectos hemodinámicos:
- + Sullivan y cols (80’s): primer reporte de ejercicio en falla cardiaca: mejoras en tolerancia
- + Hambretch y cols: primer gran estudio: reversión remodelación cardiaca con “endurance” y mejoría
modesta en la FEVI:30-35%
- HF-ACTION: mejoría VO2 pico modesta pero significativa a los 3-12 m. 6MWT también mejoró
EVIDENCIA-RECOMENDACIONES
• Entrenamiento aeróbico
- musculo esquelético:
- + Bellardinelli et al:
 ejercicios de baja intensidad aumenta VO2 pico y disminuye lactato en trabajos submaximales
 Biopsia muscular mostro aumento de #, tamaño y volumen mitocondrial
 Aumento capacidad oxidativa y disminución del estrés oxidativo: retrasa metabolismo no oxidativo
ENTRENAMIENTO AERÓBICO
• Calidad de vida:
- Meta- análisis de 19 ensayos controlados: mejora calidad de vida en comparación con atención habitual
- n= 4720 NYHA II,III
- Encuesta de calidad de vida: mejor puntuación
• Factores psicológicos: mejora de depresión: HF-ACTION
• Mortalidad y re- admisión hospitalaria:
- Bellardinelli et al: 99 sujetos reclutados; 50 sujetos cicloergometro al 60% VO2 p- 3 años
Resultados: 9 muertes y 5 reingresos vs 20 muertes y 14 reingresos

ENTRENAMIENTO AERÓBICO-INTENSIDAD Y
VOLUMEN
• 80’s: entrenamiento moderada intensidad: seguro y eficaz

• Estudios posteriores encontraron rln inversa entre AF y enfermedad : ejercicio vigoroso –pocos días-
mismo beneficio
• Estudio de 5000 personas sanas: intensidad mas importante que duración para reducir mortalidad
• Mayor mejora VO2 pico en vs moderado
• Mejor tolerancia al ejercicio en alta intensidad
• Preguntas a resolver: como elegir intensidad, frec, duración, como evaluar beneficio y riesgo
ENTRENAMIENTO RESISTENCIA
• Tensión arterial y Fc aumentan proporcionalmente de acuerdo a fuerza aplicada

• No cambios en volumen latido si contracción voluntaria máxima menor del 50%( aumento GC con poco
aumento VO2)
• No aumento significativo flujo sanguíneo en fibras que no se contraen por vasoconstricción refleja
• Hipertrofia VI? Las intensidades de estos pacientes no produce remodelación
• Combinado con aeróbico: mejoras pro bnp, no empeoro remodelación. No m as efectivo que aeróbico
solo. ¿ baja efectividad aerobico?
J. Xiao (ed.), Exercise for Cardiovascular Disease Prevention and Treatment, Advances in Experim
ENTRENAMIENTO MÚSCULOS
RESPIRATORIOS
• 5 revisiones sistemáticas: entrenamiento respiratorio vs control: resultados favorables:

- Mejora síntomas
- Duración 15/30mminutos / día por 3 -7 semanas
EVIDENCIA ICFEC
• Entrenamiento: grados variables de mejoría en tolerancia y función diastólica

• Amborish Pandey (2013):
- meta análisis : 6 ensayos controlados aleatorizados. n=276 con IFEc
- Resultados: mejora fitness y calidad de vida. No cambios en función diastólica ni FEVI
• Gudron et al (2015): metanalisis de 7 controloados aleatorizados: mejora en estas tres primeras y
VE/VCO2
• Valoración para realizar ejercicio
INDICACIONES EJERCICIO PLANEADO
• Seleccionar paciente-movilizar- seleccionar protocolo entrenamiento:

- IC estable NYHA I-III
- En hospitalizados, movimiento temprano previene discapacidad y establece buenas bases para
entrenamiento formal
• Estabilidad clínica y movilización temprana: requisitos para autosuficiencia funcional y confianza
realización pruebas ejercicio  inicio entrenamiento formal
• Si estabilidad clínica: realizar tamizaje de contraindicaciones
Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T et al. Exercise training in heart failure: from
theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for
Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. European Journal of Heart Failure 2011; (13): 347-357.
• Realizar: HCL-EKG- ECO-prueba esfuerzo síntomas limitados: si estado clínico no claro holter-RX- eco
estrés si necesario
• Si estabilidad clínica: realizar pruebas funcionales
Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma
T et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice.
A consensus document of the Heart Failure Association and the
European Association for Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation. European Journal of Heart Failure 2011; (13):
347-357.
• CONTRAINDICACIONES
• PRESCRIPCION EJERCICIO
PRESCRIPCIÓN EJERCICIO
• No existe acuerdo universal sobre prescripción  enfoque individualizado

• Protocolo se rige por las stes variables: intensidad, tipo, método, aplicación( sistémico, regional,
respiratorio) , control , entorno
• Tres modalidades de acuerdo al protocolo: resistencia aeróbica, resistencia a la fuerza, entrenamiento
respiratorio
ENTRENAMIENTO AERÓBICO MODERADO
• El mas seguro, fácil de aprender

• Cicloergometro o tapiz rodante
• Intensidad: a través del VO2p en PECP
• Intensidad inicial: 40-50% VO2p o VO2r; luego 70-80%
• Si no esta disponible la PECP : mirar métodos indirectos:
- Caminata 6 minutos: evaluar intensidad de acuerdo a Fc, BORG Fc reserva
- Entrenamiento entre al 40% de FCr y BORG 10/20-14/20
 Si paciente inconforme intensidad baja( 5-10 min 2 /día) si tolera aumento duración/ sesión
sesiones/dia  meta: 20-60 min 3-5 /semana
ENTRENAMIENTO AERÓBICO-HIIT
• Al parecer mas eficaz para mejorar capacidad de ejercicio

• Desarrollo: combates cortos( 10-30 segs) al 50-100% ; recuperación 60-80 segs descanso( poco o nada
w)
• Sesión: 5-10 min calentamiento+4 minutos alta intensidad( 90-95 capacidad máx.)+3 minutos descanso
a poca intensidad+ enfriamiento(5-10 min)
ENTRENAMIENTO AERÓBICO- LIIT
• 30 segundos de alta intensidad al 50% de la potencia alcanzada en una prueba de rampa en cicloergometro con
aumento de 10W por minuto . Descanso de 60 segundos de recuperación . Duración: 15 min
• Si paciente no tolera: 15 min a una rln 20/70 ó 10/80
• 10-12 fases por sesión con duración total de 15 a 30 min
RESISTENCIA A LA FUERZA
• Aumenta tono y masa ósea

• Previene síndrome de desgaste
• Alteraciones musculares funcionales: determinante intolerancia al ejercicio
• Envejecimiento + falla cardiaca: > riesgo perdida muscular
• No se ha confirmado temor remodelamiento relativo
• ¿Forma única de entrenamiento? No conclusivo
• Estrés cardiovascular : % RM, tamaño masa muscular trabajado, duración contracción , descanso
• Falla cardiaca avanzada: seguro ssi se entrenan grupos pequeños con cortos periodos de w. Relación w/
recuperación 1:2. uso de bandas elásticas
RESISTENCIA A LA FUERZA
• Determinación intensidad:
- No realizar test RM por riesgo de valsalva  prueba de ejercicio graduada
- Intensidad a nivel de 10 repeticiones sin esfuerzo abdominal ni síntomas
- Borg : percepción de estrés. Sirve para incrementar carga. Borg máximo de 15
ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO
• Mejora capacidad de ejercicio y calidad de vida.

• Tamizaje junto con “endurance”: benéfico
• Inicio:
- 30% presión máxima inspiratoria de boca
- Reajuste 7 a 10 días. Máximo 60%
• Duración: 20-30 minutos
• Frecuencia: 3 a 5 sesiones por semana. Mínimo 8 ss
• Interacciones medicamentosas
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
• Ejercicio mas lisinopril: mejora capacidad ejercicio

• Ejercicio + BB: VO2p sin diferencias vs no BB
• Ejercicio + terapia de re sincronización: mejora VO2p, índices hemodinámicos y calidad de vida vs TRC
sola. ( estudio de 8 ss de resistencia aeróbica mas fuerza: VO2 aumentó en 3ml/kg/min)
• Ejercicio + Receptores de trasplante cardiaco : mejora VO2 p( meta análisis de 6 estudios muestra que
tras entrenamiento combinado hay mejoría en la fuerza incremento VO2 p 2,1 ml/kg/min.)
Therapy for Heart Failure: Current Status and Future Directions. Circulation Heart Failure 2015; (8):
209-220.A
• Deportes indicados y contraindicados
Maron B, Udelson J, Bonow RO, Nishimura R, Ackerman M, Estes M.
Elegibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular
Abnormalities: Task Force 3: Hypertrophic Cardiomyopathy and Other Cardiomyopathies and
Myocarditis. Circulation 2015:132.
• GRACIAS

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FALLA CARDIACA Y

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

• Prevalencias en próximos 20 años: 25% mas

Heart Failure, Thibodeau,

Heart Failure, Thibodeau,

Rev Colomb Cardiol. 2016;23(S1):6---12. Efraín Gomez

• Varia de acuerdo a la región;: es diversa

• De acuerdo a fracción de eyección: relación con patologías subyacentes, caract. Demográficas y

• Mecanismo de estrés: sobrecarga presión volumen:

Brawnwald. Tratado de Cardiología, 10a ed.: Elsevier; 2015.

• Vasoconstricción: simpática, TXA2, endotelial, Ag2,urotensina, AVP, neuropéptido Y para mantener

• Desfibrilador automático implantable:

• Terapia de re sincronización cardiaca:

• Ninguna tratamiento ha tenido efecto definitivo y favorable

• Intolerancia al ejercicio: hay bajo VO2 :

• Hay aumento de la presión de llenado- disminución volumen latido

• mejora parasimpática- menor norepinefrina

• 80’s: entrenamiento moderada intensidad: seguro y eficaz

• Tensión arterial y Fc aumentan proporcionalmente de acuerdo a fuerza aplicada

• 5 revisiones sistemáticas: entrenamiento respiratorio vs control: resultados favorables:

• Entrenamiento: grados variables de mejoría en tolerancia y función diastólica

• Seleccionar paciente-movilizar- seleccionar protocolo entrenamiento:

• No existe acuerdo universal sobre prescripción  enfoque individualizado

• El mas seguro, fácil de aprender

• Al parecer mas eficaz para mejorar capacidad de ejercicio

• Aumenta tono y masa ósea

• Mejora capacidad de ejercicio y calidad de vida.

• Ejercicio mas lisinopril: mejora capacidad ejercicio

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