República Bolivariana De Venezuela

Instituto Venezolano De Los Seguros Sociales

Hospital IVSS “Guzmán Lander” Barcelona
Subdirección Docente De Investigación
Servicio De Pediatría
Postgrado De Puericultura Y Pediatría

HISTORIA CLÍNICA y
evaluación DEL RECIÉN
NACIDO
ASESOR: RESIDENTE:
Dra. Albermary Salas. Dra. Yoselin Ramos
Pediatra- Puericultor Residente 1er. Año
 Ajustes
fisiológicos
necesarios para la
vida extrauterina

Sin problemas en
Orientación
la mayoría de los
previa a los
lactantes nacidos
padres
a término
PERIODO
NEONATAL

Detección precoz
DBP es la edad
de
gestacional:
complicaciones

Nelson tratado de pediatría. Vol 1. Edición 21. Año 2020 Cap.113

 ANAMNESIS EN PEDIATRÍA NEONATAL
 Datos demográficos y sociales (nivel socioeconómico, edad, raza, uso de los cuidados prenatales, consumo de
sustancias).
 Enfermedades médicas maternas (trastornos cardiopulmonares, enfermedades infecciosas, trastornos
genéticos, ictericia, anemia, diabetes mellitus, medicaciones actuales).
 Enfermedades médicas previas en la madre y la familia, incluidos hermanos con antecedentes de ictericia.
 Problemas reproductivos previos de la madre: muerte fetal, prematuridad, sensibilización de grupo sanguíneo.
 Problemas del embarazo actual.
 Descripción del trabajo de parto.

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 EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN
NACIDO
 La exploración inicial del recién nacido debe realizarse lo antes posible tras el parto.

ASPECTO GENERAL: POSTURA,

LLANTO, TONO MUSCULAR,
COLORACIÓN, MOVIMIENTOS,
EDEMA

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 EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN
NACIDO
PIEL: acrocianosis, manchas
Vérnix bandas
cianosis o palidez. mongólicas.
amnióticas

Eritema
hemangiomas
tóxico

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 EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN
NACIDO
CRÁNEO caput hemorragia
cefalohematoma subgaleal
succedaneum

fontanelas
sinostosis craneal

macrocefalia

craneotabes microcefalia

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 EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN
NACIDO
CARA: características
dismórficas
BOCA: perlas de Epstein,
anquiloglosia o lengua
Anclada, dentición precoz,
alteraiones del paladar.
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OJOS: reflejos OÍDOS: deformidades NARIZ: permeabilidad
pupilares. del pabellón auricular de los orificios
CUELLO:
bocios, higromas quísticos,
quistes de las hendiduras
branquiales,
teratomas, hemangiomas y
lesiones del músculo
esternocleidomastoideo
 EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN
NACIDO
TÓRAX:
hipertrofia mamaria y CORAZÓN: FC, coartación
secreción láctea aórtica, dextrocardia o
cardiopatías.

PULMONES: FR,
ruidos respiratorios, quejidos,
alteraciones del patrón respiratorio.

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 EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN
NACIDO

GENITALES:
hidrometrocolpos, hidrocele,
hipospadias o un epispadias
ABDOMEN : Batracoide, ANO:
hígado, masas abdominales, Meconio,
distensión abdominal, ano imperforado
onfaloceles, onfalitis.

EXTREMIDADES:
polidactilias,
sindactilias

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 EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RECIÉN
NACIDO
 Nivel de alerta, tono, postura y movilidad.
 Reflejos arcaicos o primitivos:

EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA  Reflejo glabelar.
 Reflejo de búsqueda.
 Reflejo de succión.
 Reflejo de prensión.
 Reflejo tónico asimétrico del cuello.
 Reflejo de extensión cruzada.
 Reflejo de colocación.
 Reflejo de la marcha.
 Reflejo de Galant.
 Reflejo de Moro

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 HISTORIA CLÍNICA
Conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los
profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la
documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

 Relato escrito de la enfermedad de un paciente.

 Documento médico-legal.
PECULIARIDADES EN
 Profesionales que intervienen en asistencia. PEDIATRÍA:
 Seguimiento de la enfermedad.  No colaboración
(irritable o
 Fuentes de información: madre/padre, familiares.
violento)
 Entrevista a
familiar.

Curso Urgencias Pediatria. Mayo/junio 2017. Historia clínica e pediatría.

Curso Urgencias Pediatria. Mayo/junio 2017. Historia clínica e pediatría.
 RESÚMEN DE INGRESO

RESÚMEN DE INGRESO

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________

Edad: ____________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________________
Edad: ____________ C.I:_________________
Telefono: ____________________

Motivo de Consulta: ________________________________________________

Enfermedad Actual: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
______________________________

Antecedentes Prenatales: _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
______

Antecedentes Neonatales: ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Inmunizaciones: ___________________________________________________________________
 
Alimentación: _________________________________________________________ 
Desarrollo Psicomotor:_________________________________________________________
 
Antecedentes Personales: ____________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:__________________________________________________________
 
 
EXÁMEN FÍSICO:____________________________________________________________
 
FC: ______ lpm. FR: ______rpm. Talla: ______cm. Peso: _________gr.
 
Percentiles: P/T=_____________ T/E=_____________ P/E=_____________
 
Piel:___________________________________________________________________________________________________
_________________________________Cabeza:
____________________________________________________________________
Ojos:________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ORL: ___________________________________________________________________ 
Cardiopulmonar: ___________________________________________________________________
Abdomen: _________________________________________________________________
Extremidades: _______________________________________________________________
Neurológico:
___________________________________________________________________
 IDX
 I A S
A C N
G R C I Ó
A S E N
C H A T
U
M R S U
PO