SINDROME DE AHOGAMIENTO Y CASI

AHOGAMIENTO

SINDROME DE
AHOGAMIENTO Y CASI
AHOGAMIENTO1- DEFINICI�N.
- Ahogamiento: muerte por asfixia, al estar sumergido o en el curso de
24 horas despu�s de la sumersi�n.

- Ahogamiento incompleto: supervivencia mayor de 24 horas, tras

sofocaci�n por sumersi�n en agua.

- Ahogamiento "h�medo": si ha habido aspiraci�n de agua.

- Ahogamiento "seco": cuando la muerte se produce por

laringoespasmo, no dando lugar a aspiraci�n de agua.

- Ahogamiento secundario: aparici�n de un s�ndrome de distress

respiratorio que suele ocurrir, entre 15 minutos y 72 horas despu�s de
la inmersi�n.

2- EPIDEMIOLOGIA.

Se considera la segunda causa m�s frecuente de muerte accidental

en ni�os, tras los accidentes automovil�sticos.

Entre el 40 y el 50% de los casos ocurren en ni�os entre 0 y 4 a�os,

siendo m�s frecuentes en ni�os de 1 y 2 a�os de edad.

Los que tienen lugar fuera del domicilio familiar, son m�s frecuentes
en varones, en proporci�n de 3 a 1.

3- FISIOPATOLOGIA. Entre el 10 y el 20% de las muertes por

ahogamiento, se producen por laringoespasmo, cursando, por tanto,
sin inhalaci�n de agua.Las diferencias entre el ahogamiento en agua
dulce y en agua salada, son m�s te�ricas que reales, y consisten en:
a) En agua dulce, la llegada de l�quido hipot�nico al alveolo, motiva
su paso a trav�s de la membrana alveolocapilar, produciendo
hipervolemia, hemodiluci�n, hem�lisis e hiperkaliemia.

b) En agua salada, al tener �sta una osmolaridad 3 � 4 veces

superior al plasma, trae l�quido del espacio vascular al alveolo,
produciendo hipovolemia y hemoconcentraci�n.

Las consecuencias de la inmersi�n en los distintos �rganos, son:

a) Pulm�n.

La consecuencia inmediata es la producci�n de hipoxia, hipercapnia y

acidosis mixta.

El lavado del surfactante, da lugar a la aparici�n de atelectasias,

desequilibrio de la ventilaci�n/perfusi�n y disminuci�n de la
distensibilidad pulmonar. Dicho factor, m�s la rotura de c�lulas
alveolares, dan lugar a la aparici�n edema pulmonar.

Cuando las atelectasias y el edema pulmonar se producen

gradualmente, aparece el llamado ahogamiento secundario.

La aspiraci�n de cuerpos extra�os presentes en el agua o del

contenido g�strico, a�ade nuevos obst�culos a la ventilaci�n.

b) Cerebro.

E1 da�o cerebral se produce, en primer lugar por la hipoxia, y en

segundo lugar, por el da�o cerebral que se instaura tras la
reanimaci�n. De hecho, se sabe que las neuronas pueden sobrevivir al
da�o cerebral primario, muriendo secundariamente a la hipertensi�n
intracraneal.

La presencia de hipotermia por inmersi�n en agua muy fria, puede

mejorar el pron�stico, ya que el metabolismo cerebral, puede ser un
30% del normal cuando la temperatura corporal alcanza 25� C.

c) Coraz�n.

Pueden aparecer arritmias ventriculares y parada card�aca,

secundarias a la hipoxia, la acidosis y los trastornos electroliticos.

d) Sangre.
Pueden ocurrir trastornos de la coagulaci�n secundario a sepsis y a
hem�lisis, con liberaci�n de tromboplastina.

e) Ri��n.

La afectaci�n renal suele ser consecuencia de hipoperfusi�n tubular.

Se puede presentar I.R.A. que se resuelve en tres dias, en el 80% de los
casos.

4- TRATAMIENT0.

a) En el lugar del accidente.

Debe iniciarse, lo m�s rapidamente posible, la reanimaci�n

cardiopulmonar del ahogado, para evitar la aparici�n de secuelas
neurol�gicas.

La respiraci�n boca a boca, deber�a iniciarse, incluso dentro del

agua.

Ante la ausencia de pulso, debe darse masaje card�aco externo, en

cuanto sea posible.

Se aconseja iniciar la reanimaci�n, si la duraci�n de la inmersi�n ha

sido inferior de 1 hora, sobre todo si se trata de agua fria. La
proporci�n de supervivientes disminuye rapidamente en agua tibia, a
menos que la v�ctima se extraiga del agua en el plazo de 4 a 6
minutos.

Se deben abandonar las medidas de reanimaci�n, si al cabo de 40

minutos, no se ha obtenido latido card�aco efectivo

b) Durante el traslado.

Es necesaria la administraci�n de 02, lo m�s rapidamente posible y

continuar las medidas de reanimaci�n durante el traslado del
paciente al hospital.

Durante el traslado se debe iniciar la perfusi�n de glucosa al 5% I.V.

Todos los pacientes que hayan sufrido inmersi�n durante m�s de un

minuto o hayan requerido maniobras de reanimaci�n, deben ser
trasladados a un hospital y observados, durante al menos 24 horas.
Antes de abandonar el lugar del accidente, se debe intentar determinar
lo siguiente:

 - Duraci�n de la sumersi�n.

- Estimar la temperatura del agua.

- Estimar si el agua estaba limpia.

c) En el hospital.

Si el paciente no ha precisado reanimaci�n cardiopulmonar, en el

Servicio de Urgencias, han de realizarse anamnesis y examen f�sico
completos, evaluando el nivel de conciencia seg�n la escala de
Glasgow, as� como determinar: urea, creatinina, electrolitos,
hemoglobina, gasometr�a y radiograf�a de t�rax.

Se debe volver a valorar al paciente, a las 24 horas, antes de darle de

alta.

Si el paciente ha precisado reanimaci�n o llega al Servicio de

Urgencias, con disminuci�n del nivel de conciencia, debe ingresarse
en la U.C.I.
d) En la U.C.I.

Deben evaluarse los signos indicativos de:

1- Estado hemodin�mico: color de piel,temperatura diferencial, relleno

capilar, diuresis, etc.

2- Estado neurol�gico: puntuaci�n de la escala de Glasgow.

3- Funci�n respiratoria: apnea, distress, etc. auscultaci�n,

Deben monitorizarse: frecuencia card�aca y respiratoria, E.C.G., T.A.

intravascular, presi�n capilar pulmonar y gasto card�aco, con
cat�ter de Swan-Ganz y en su defecto, cat�ter venoso central para
medir P.V.C. Si el paciente ingresa en coma, es conveniente
monitorizar la P.I.C.

Se debe realizar radiograf�a de t�rax al ingreso, y repetirla cada 6

horas, si hay alguna anormalidad.
Determinar pH y gases arteriales, al menos cada hora, hasta que el
paciente se estabilice.

Deben hacerse controles frecuentes de bioqutmica sanguinea y hacer

bnalance de l�quidos horario, pesando al enfermo diariamente.

E1 examen neurol�gico hay que repetirlo cada 2 horas y buscar

signos de hipertensi�n intracraneal, cada hora.

Las primeras medidas a aplicar en la U.C.I. son: corregir la hipotermia,

vaciar el contenido g�strico, corregir las alteraciones
hidroelectrol�ticas y, las v�ctimas por ahogamiento en agua salada,
pueden requerir la correcci�n de hipovolemia e hipotensi�n, con
expansores plasm�ticos.

Medidas espec�ficas:

1- Tratamiento de la hiperhidrataci�n, para evitar el edema pulmonar y

la hipertensi�n intracraneal: restricci�n de l�quidos, perfundiendo
soluciones isot�nicas a 1/3 de necesidades basales, furosemida a
0,5-1 mg/Kg y en ocasiones, manitol a 0,25-0,5 g./Kg./dosis.

2- Ventilaci�n mec�nica. Est� indicada cuando la respiraci�n

espont�nea de la v�ctima sea inadecuada, a juzgar por una PaC0 2> o
= 35 mm Hg, o por una frecuencia respiratoria demasiado elevada (>
50/minuto), para conservar gases normales, lo que le llevaria a
agotarse.

Se usar�, habitualmente, P.P.I. + P.E.E.P., con FiO2 elevada, para

mantener la PaO2 en 80+/- 20 mmHg y la PaCO2 alrededor de 30
mmHg.

Una vez que se logra la oxigenaci�n deseada, a un nivel de presi�n

positiva en la via a�rea, dicho nivel debe conservarse sin cambios
durante 24-48 horas, antes de tratar de disminuirlo, a fin de permitir la
regeneraci�n adecuada del tensioactivo.

3- Mantener P.I.C. por debajo de 20 mmHg o la P.P.C. por encima de

60 mmHg. Para ello se emplean las siguientes medidas:

 - Hiperventilaci�n, para mantener PaCO2 entre 25 y 35 mmHg.

- Pentobarbital: 20-30 mg./Kg. de ataque y 1 mg./Kg./hora de
mantenimiento, para conseguir niveles de 30 a 40 mg./l.

- Enfriar al paciente con s�banas de enfriamiento o bolsas de hielo,

hasta 32-34 grados C. Esta medida est� en discusi�n, pues favorece
las infecciones al impedir la funci�n de los neutr�filos.

- Tratar los escalofr�os, la tos y la hiperrigidez, en general, con

bromuro de pancuronio a 0,1 mg./Kg./dosis

- Es controvertido el uso de corticoides, no recomend�ndolo la

mayoria de los autores.

4- El uso de drogas vasoactivas: dopamina o dobutamina, ser�

necesario, como tratamiento del shock.

5- No deben emplearse sistematicamente antibi�ticos, pues lo �nico

que se consigue es seleccionar los g�rmenes m�s resistentes y
agresivos. Deben obtenerse frotis diarios o dos veces al dia de
secreciones traqueales, con tinci�n de Gram, cultivos y antibiograma.

Al primer indicio de infecci�n localizada o sepsis, sospechados por

aparici�n de fiebre, leucocitosis o infiltrado pulmonar, se elige el
tratamiento antibi�tico en base al antibiograma.

5- COMPLICACIONES.A corto plazo pueden aparecer: neumot�rax,

neumomediastino, neumopericardio, neumon�a y pulm�n de
shock.La principal complicaci�n a largo plazo es el da�o
neurol�gico: subnormalidad, disfunci�n cerebral minima,
cuadraplejia esp�stica, s�ndrome extrapiramidal, atrofia cortical y
da�o neuromuscular perif�rico.6- SIGNOS PRONOSTICOS.A la hora
de valorar la actitud a tomar ante un enfermo que ingresa en la U.C.I.
tras sufrir asfixia por inmersi�n, hax que tener en cuenta los
siguientes signos pron�sticos:

* Edad: peor pron�stico si � 3 a�os.

* Lugar de la sumersi�n: mayor riesgo en agua dulce que salada.

* Temperatura del agua: mejor pron�stico en agua fria.

* Duraci�n de la inmersi�n: normalmente desconocida; estimable
por el m�todo del " par�ntesis" (tiempo transcurrido desde la �ltima
vez que se vi� al ni�o. Mal pron�stico si > 5 minutos.

* Tiempo transcurrido hasta el primer esfuerzo respiratorio

espont�neo: entre 15 y 30 minutos tras el rescate, menos del 10%
tienen retraso mental y tetraplej�a esp�stica. M�s de 60 minutos, el
60-80% presentan secuelas neurol�gicas graves.

* Si se realiz� reanimaci�n cardiopulmonar antes de 10 minutos y si

fu� por personal entrenado: un 30% de posibles complicaciones, se
evitan con reanimaci�n cardiopulmonar adecuada en el lugar del
accidente.

* Puntuaci�n de la escala de Glasgow: si � 5, tiene un 80% de

mortalidad o secuelas neurol�gicas graves. Si � 6, grupo de bajo
riesgo, no estando indicadas medidas severas contra el edema
cerebral.

* Pupilas midri�ticas y arreactivas al ingreso: fallecen y el 16% de los

superviventes quedan con da�o cerebral severo.

* pH arterial: normalmente no se realiza antes de 1 a 3 horas tras el

rescate; si < 7,00, signo de mal pron�stico.

* PaO2: si < 60 mmHg. respirando aire ambiental, signo de mal

pron�stico.

* Medici�n de P.I.C.: buen m�todo para predecir supervivencia o

muerte, pero no se relaciona cerebral residual.

7- PREVENCION.Es la clave para disminuir el n�mero de muertes y

secuelas neurol�gicas:

a) Programas de educaci�n a la comunidads para alertar a los

adultos sobre la magnitud del problema.

b) Supervisi�n adecuada de lactantes y ni�os peque�os en piscinas

y ba�eras.

c) Vallas efectivas que impidan el paso de ni�os a piscinas, pozos y

zonas de excavaci�n.
d) Ense�ar t�cnicas de reanimaci�n cardiopulmonar a propietarios
de piscinas.

e) Dar lecciones de nataci�n a los ni�os, obligatorias a partir de una

edad determinada. A los lactantes, ense�arles, al menos a flotar en el
agua.

f) Educar a la comunidad del peligro que supone la asociaci�n del

ba�o y la ingesta de alcohol.

g) Hacer uso adecuado de chalecos salvavidas en las embarcaciones

de recreo.

Jos� Ram�n Aguilar

Fecha de �ltima actualizaci�n: s�bado 17 de abril de 1999