Urgencias Medicas GinecoObsttricas

Dra. Desire Mostajo Flores

Gineco-Obstetra
2012

EMBARAZO
ECTPICO

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

DEFINICION:
Se define como toda implantacin embrionaria fuera de la cavidad
endometrial
LOCALIZACION:
Tubrica es la mas frecuente
Porcin ampular de la trompa
Porcin itsmica
(Las dos ultimas representan el 95% de los casos)
Los EE no tubricos:
Cornuales (3,1 %)
Abdominales (1,3 %)
Ovricos (0,5 %)
Cervicales (0,1 %)

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

INCIDENCIA:
En los ltimos 20 aos se ha duplicado
debido a:
Tcnicas de Reproduccin Asistida
Mayor incidencia de otros factores de riesgo
Avance de las tcnicas de Diagnostico

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

ETIOLOGA:
La Etiologia de EE sigue siendo discutible en casi un
50 % de las ocasiones ya que en el 30 70 % de los
casos la trompas son histolgicamente normales.
Por lo general, el EE se relaciona con factores de riesgo
que conducen al dao tubrico y al transporte anormal
del embrin:
1.
Antecedentes de EIP
2.
Ciruga tubrica previa (5 10%)
3.
Ciruga plvica abdominal

4.
5.
6.

7.

8.
9.

10.

11.

Antecedente de EE
Dispositivo Intrauterino
La Endometriosis: Constituye un factor importante, a
travs del factor tuboperitoneal
Salpingitis itsmica nodosa: El engrosamiento nodular de
la porcion itsmica
Desequilibrios hormonales
Consumo de tabaco: Favorece el EE mediante un doble
mecanismo: toxicidad directa de la nicotina sobre la trompa
que afecta tanto a su peristaltismo como al movimiento
vibrtil de los ciclos y el efecto hipoestrogenico secundario
a la inhibicin de la esteroidogenesis.
Empleo de tcnicas de Reproduccin Asistida: causa
principal, la existencia de una patologa tubrica previa
Actualmente se encuentra en estudio las Anomalas
cromosmicas del embrin con la edad de la paciente .

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

CLINICA

Variada y Heterognea: Estando la paciente

asintomtica, hasta un cuadro florido de shock
hipovolmico.

El Cuadro Clnico clsico presenta:

Dolor Plvico (presente en el 90% de los casos)
Amenorrea (presente en el 70 % de los casos)
Metrorragia (suele ser escasa, intermitente, de
coloracin oscura)
Signo Clnico ms comn: tacto vaginoabdominal
doloroso

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

DIAGNOSTICO

Anamnesis
- HCG y Ultrasonografia
Laparoscopia: solo necesaria cuando el
diagnostico es dudoso o cuando se selecciona
esta tcnica para el tratamiento quirrgico

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

Determinacion de - HCG
Nivel mximo 5.000 10.000 UI/L 8 10 sem.
Determinaciones cuantitativas : Utilidad triple
1.
Evaluacion de la viabilidad del Embarazo
(Existencia de EE cuando el ascenso de la - HCG
c/48 hrs. Sea < 60 %)
2.
Correlacion con USG
(Titulos mayores 1.000 1.500 UI/L se debe detectar
gestacion intrauterina mediante ecografia TV
3.
Evaluacion de los resultados del tratamiento

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

ECOGRAFIA

Ausencia de Saco Intrauterino: - HCG > 1.000 1.500 UI/L sin saco
intrauterino es compatible con EE
Masa anexial anormal de diferentes formas: Saco gestacional tpico:
Corona ecogenica que delimita centralmente una laguna anecoica.
Actividad cardiaca anexial factible. Niveles de - HCG 15.000 20.000
UI/L
Hematosalpinx, asiladamente o asociado al saco gestacional.
Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnostico se establece de
forma precoz.
En EE cornual puede haber la existencia de un saco gestacional
excentrico respecto a la cavidad endometrial.
Doppler color pulsado, aumenta la sensibilidad de USGTV
Seudosaco se observa en el 10% de los EE por hemorragia endometrial

ECOGRAFIA EN EL EMBARAZO ECTOPICO=

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
SENSIBILIDAD:

95-98 %

ESPECIFICIDAD: 88-99%
V.P.P: 86-89 %
V.P.N: 89-95 %
DIAGNOSTICO EMB. ECTOPICO:
TRIADA CLASICA: 1) UTERO VACIO
2) MASA ANEXIAL

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO CON

METOTREXATE DEL EMBARAZO ECTOPICO
NO COMPLICADO
1) Diagnstico de Embarazo Ectpico :
A) Sospecha clnica de E.E.
B) Beta HCG cuantitativa seriada con aumento a las 48 horas
menor del 66 % del valor inicial.
C) Ecografa transvaginal : - Utero vaco con Beta HCG
mayor de 2.000 UI/L
- Tumoracin parauterina
- Lquido en Douglas

2) E.E. no complicado : hemodinmicamente estable y/o con

lquido en Douglas menor de 300 cc.
3) Beta HCG menor de 15.000 UI/L.
4) Saco gestacional igual o menor de 4 cm , embrin con o sin
latidos.
5) Hemograma y Funcional heptico normales( para vigilar
tratamiento).
6) No se deben incluir pacientes que necesiten de
Laparoscopa para diagnstico.
7) No se deben incluir pacientes que presenten dolor
abdominal persistente de ms de 24 horas de evolucin.

8) Informar a la paciente del tratamiento y sus riesgos,

logrando un consentimiento informado ( con firma de la
paciente y un testigo).
La paciente debe saber que el tratamiento con Metotrexate
falla en un 5-10 % de los casos y, de producirse
complicaciones debe realizarse ciruga.
9) Inicio del tratamiento con la paciente internada con una
dosis nica de 50 mg de Metotrexate por va
intramuscular.
10) Criterios de alta : paciente con buena evolucin clnica y
con Beta HCG de control a las 48 horas en descenso.
Control semanal con Beta HCG y Ecografa transvaginal hasta
remisin completa del cuadro.

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

TRATAMIENTO
Manejo Expectante:
Incluye el control de los sintomas clinicos, niveles de HCG y
hallazgos ecograficos. Criterios de inclusion que implican riesgos
bajos de complicacion:
Clnicamente debe existir estabilidad hemodinamica
Nivel inicial de - HCG < 1000 UI/L y evolutivamente decreciente.
Nula o escasa cantidad de liquido libre en fondo de saco de Douglas <
100 cc
Masa anexial pequea (diametro tubarico < 2 cm)
Ausencia de actividad embriocardiaca
Aproximadamente la 25 % de los pacientes con EE pueden ser
tratados de este modo.
Resultado a largo plazo se logra con intervencion terapeutica

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

TRATAMIENTO MEDICO
Se puede beneficiar de 30 40 % de EE
INDICACIONES
1 Eleccin:
a)
Paciente hemodinamicamente estable
b)
Niveles de - HCG < 10.000 UI/L
c)
Nula o escasa cantidad de liquido libre en fondo de saco de Douglas
d)
Masa anexial < 4 cm.
e)
Ausencia de actividad embriocardica
f)
Localizacin cornual o cervical del EE
g)
No contraindaciones absolutas para el tratamiento farmacologico
escogido
2 Eleccion:
a)
En caso de persistencia de trofoblasto, despues de un tratamiento
quirrgico conservador.

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

FARMACOS UTILIZADOS
Metrotexate: ms utilizado. Antagonista del Acido folico que
interfiere en la sintesis del DNA y la multiplicacion celular
mediante la inhibicion de la dihidrofolatorreductasa.
Prostaglandina: en des uso
Glucosa hiperosmolar al 50%. Unica via de administracion es
la inyeccion local en el interior del saco por via laparoscopica.
Cloruro Potasico: Administracion tambien local. Buena opcion
de tratamiento en Embarazo Eterotopico.
Actinomicina - D: Quimioterapico mas potente que el
Metrotexate.

EMBARAZO ECTOPICO (EE)

Contraindicaciones del tratamiento conservador

Tamao del EE >5cm

Ruptura tubarica
Hemorragia incoercible tras la evacuacion del
EE
Recidiva de un EE anterior

LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO SISTEMICO

CON METOTREXATE HAN SIDO SIMILARES A LOS DE LA
SALPINGOSTOMIA LAPAROSCOPICA CON RESPECTO A
EXITO, PERMEABILIDAD TUBARIA Y FUTURO
REPRODUCTIVO.
COCHRANE.
N
N
PERMEA EMBA- E.E.
ESTU- PACIEN- EXITO
BILIDAD RAZO
DIOS TES
TUBAINTRA
RIA
UTERINO

CIRUGIA
LAPAROS
COPICA
CONSERVADORA
METOTRE
XATE

32 1626 93% 76% 57% 13%

393

87% 81% 61% 8%

EL EMPLEO DEL METOTREXATE EN EL

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO
NO COMPLICADO DE DIAGNOSTICO PRECOZ
TIENE ACTUALMENTE UN PAPEL
IMPORTANTE, PUDIENDO CONSIDERARSE UN
AVANCE PROMISORIO EN EL TRATAMIENTO
DE ESTA PATOLOGIA.-

CASO 1.
C.T. 19 aos, nulpara.
Ingresa 13.06.98: retraso menstrual 6 semanas, dolor fosa
ilaca derecha y genitorragia.
Hemodinamia estable, tero tamao normal, fondo saco
lateral derecho doloroso, ocupado por una tumoracin
redondeada de 4 x 3 cm.
Beta HCG positiva.
Ecografa Transvaginal: Utero tamao normal, sin saco
gestacional mayor de 5 semanas. Endometrio 13 mm.
Anexo derecho: 31 x 19 mm; independiente del anexo
formacin redondeada de 35x29mm, de ecoestructura no
homognea.
Lquido en fondo de saco de Douglas de escasa cantidad.

EVOLUCION BETA HCG

14.06.98
Metotrexate 50 mg I/M
15.06.98
1.543. UI/L
19.06.98
1.319.
27.06.98
812.
30.06.98
295.
07.07.98
Negativa
Normalizacin Beta HCG: 23 das.
Ecografa transvaginal 24.06.98:
Parauterino derecho: formacin redondeada 56x42 mm.
Douglas: muy escasa cantidad de lquido.

CASO 2.
P.J. 26 aos. A.O.: G3 C2 AE1.
Ingresa 03.09.98 : retraso menstrual 5 semanas,
genitorragia.
Hemodinamia estable, tero tamao normal,
metrorragia escasa, anexo derecho tumoracin
dolorosa.
Beta HCG positiva: 820 UI/L
Ecografa transvaginal: Utero tamao normal sin
saco gestacional mayor de 5 semanas. Endometrio
13 mm.

EVOLUCION BETA HCG

04.09.98
820. U.I./L
07.09.98
884.
10.09.98
Metotrexate 50 mg I/M
14.09.98
Mayor de 1.000
22.09.98
2.175.
28.09.98
1.199.
05.10.98
344.
10.10.98
80.
Normalizacin Beta HCG : 30 das.
Ecografa transvaginal 25.09.98: Utero forma y tamao normal,
sin saco gestacional mayor de 5 semanas.
Anexo derecho: 4x1,9 cm, con formacin econegativa en su
interior que puede corresponder a folculo.
Douglas con moderada cantidad de lquido, con ecos en su interior.

CASO 3.
B.L.25 aos; portadora de D.I.U.
Ingresa 14.04.00:dolor en hemiabdomen inferior.
Hemodinamia estable, tero tamao normal, anexo
izquierdo palpable.
Beta HCG positiva: 4.856 U.I./L.
Ecografa transvaginal: Utero forma, tamao y
ecoestructura normal, sin saco gestacional mayor
de 5 semanas.
D.I.U. en cavidad.
Trompa derecha engrosada. Lquido
intraperitoneal en moderada cantidad.

EVOLUCION BETA HCG.

17.04.00
4.856. U.I./L
17.04.00
Metotrexate 50 mg I/M
19.04.00
4.379.
24.04.00
3.062.
04.05.00
1.531.
09.05.00
71.
16.05.00
7.
23.05.00
Negativa
Normalizacin Beta HCG: 36 das.
Ecografa transvaginal 30.05.00:
Utero tamao normal, endometrio fino.
Anexos caracteres normales

CASO 4.
D.L. 40 aos. A.O: G3 P2 AE1.
Ingresa 05.07.00: retraso menstrual 6 semanas,
genitorragia y dolor en hemiabdomen inferior.
Hemodinamia estable, tero engrosado, metrorragia
moderada.
Beta HCG positiva: 2.904 U.I./L
Ecografa transvaginal: Utero forma y tamao
normal, sin saco gestacional mayor de 5 semanas.
Endometrio 14 mm.
Anexo derecho: formacin redondeada de 2,3 x 1,6
cm, con una zona central ms hipoecoica de aprox.
10mm.

EVOLUCION BETA HCG.

06.07.00 2.904. U.I/L
07.07.00 Metotrexate 50 mg I/M.
11.07.00
229.
24.07.00 Negativa
Normalizacin Beta HCG: 17 das.
Ecografa transvaginal 11.07.00:
Utero tamao normal, sin saco gestacional mayor
de 5 semanas.
Anexo derecho: tumoracin de 2 x 2,5cm,de
ecoestructura inhomognea.

CASO 5.
N.M. 34 aos, G2 C2.
Ingresa 13.06.00 cursando retraso menstrual
8 semanas, genitorragia y dolor clico en hipogastrio.
Obesa, hemodinamia estable, tero y anexos de difcil
palpacin por obesidad.
Beta HCG 40.524 U.I/L.
Ecografa transvaginal: Utero 110 x 54 mm.
Parauterino derecho: imagen inhomognea de aprox.
8x5cm, en su interior saco gestacional con embrin de
17 mm (8 sem).
No se observa lquido libre en pelvis.

Se realiza diagnstico de Embarazo ectpico

no complicado y se indica Metotrexate
50 mg i/m.
A las 24 horas la paciente presenta dolor
abdominal intenso con elementos de reaccin
peritoneal, por lo que se realiza una
laparotoma de urgencia constatndose en el
acto quirrgico un embarazo ectpico tubario
derecho roto con hemoperitoneo.
Se realiza anexectoma derecha con buena
evolucin post-operatoria.

CASO 6
A.Z.,33 aos, nulpara, no mtodos anticonceptivos.
Ingresa 23.04.00 por genitorragia intermenstrual.
Beta HCG :
24.04.00
338. U.I/L.
02.05.00
1.850.
08.05.00
5.950.
09.05.00
4.085.
Ecografa transvaginal: 08.05.00
Utero tamao normal sin saco gestacional mayor de
5 semanas.
Anexo derecho: 4,6 cm de eje mayor, con formacin qustica
de 3,5 x 1,8 cm, con algunos ecos en su interior. Junto al
mismo se observa pequea imagen con un saco de 80 mm.
Fondo de saco de Douglas: pequea cantidad de lquido.

Se realiza diagnstico de Embarazo Ectpico no

complicado y se propone a la paciente realizar
tratamiento mdico con Metotrexate , negndose la
misma por problemas personales ( deba viajar a
Montevideo).
Se realiza laparoscopa y se confirma diagnstico
de embarazo ectpico tubario derecho, de aprox.
2 cm de dimetro; realizndose salpingectoma
derecha parcial.
Anatoma patolgica: secciones histolgicas
examinadas se reconocen: trompa uterina,
vellosidades coriales de aspecto hidrpico y
decidua.

CASO 7.
A.S. 29 aos; portadora de D.I.U.
Ingresa 16.03.01: dolor clico en hipogastrio y genitorragia
escasa.
Hemodinamia estable, dolor en fosa ilaca derecha con anexo
derecho engrosado y doloroso; tero tamao normal.
16.03.01. Beta HCG: 1.120 U.I./L
18.03.01. Beta HCG: 2.100 U.I./L
Ecografa transvaginal: Utero tamao y forma normal, sin saco
gestacional mayor de 5 semanas. Anexos caracteres normales.
21.03.01: Ecografa transvaginal: Imagen intrauterina
econegativa de lmites netos de 10 mm que puede ser
compatible con saco gestacional de 5 semanas.

23.03.01. Beta HCG en aumento 3.070 U.I/l, por lo que se

plantea se trata de un embarazo intrauterino viable y se
otorga alta.
26.03.01: Reingresa por genitorragia escasa; se realiza
nueva ecografa que muestra imagen econegativa
intrauterina deformada de lmites irregulares menor de
10 mm. Anexos s/p.
27.03.01: Se realiza legrado evacuador extrayndose
escaso material; anatoma patolgica informa endometrio
decidualizado con ausencia de vellosidades coriales;
probable leiomioma submucoso.
03.04.01: Ecografa transvaginal: Tumoracin
parauterina derecha haciendo cuerpo con la trompa de
20 x18mm; lquido libre en cavidad de 11 mm en su
espesor mximo.

EVOLUCION BETA HCG.

16.03.01
1.120. U.I./L
18.03.01
2.100.
23.03.01
3.070.
27.03.01
3.860.
02.04.01
4.100.
03.04.01
Metotrexate 50 mg I/M
05.04.01
3.200.
16.04.01
990.
25.04.01
39.
Normalizacin Beta HCG: 22 das.
Ecografa transvaginal 25.04.01: persiste tumoracin
parauterina derecha de similares caractersticas; escaso lquido
en Douglas.

CASO 8.
C.M. 17 aos. Nuligesta.
Ingresa 16.04.01: retraso menstrual 7 semanas, dolor en
hipogastrio y fosa ilaca izquierda irradiado a dorso. No
genitorragia.
Hemodinamia estable, dolor a la palpacin de hipogastrio y
fosa ilaca izquierda sin reaccin peritoneal; tero tamao
normal, no se palpan tumoraciones parauterinas.
Beta HCG : 13.943 U.I./L.
Ecografa transvaginal: Utero 7,1x 3,9 cm. Endometrio
16 mm, sin saco gestacional mayor de 5 semanas.
Formacin redondeada parauterina izquierda de 33 mm
dimetro, ecoestructura inhomognea.
Lquido en Douglas con zonas de espesor mximo de 36 mm.

EVOLUCION BETA HCG.

16.04.01
17.04.01
19.04.01
23.04.01
30.04.01
10.05.01
17.05.01

13.943. U.I/L
Metotrexate 50 mg I/M.
10.959.
5.427.
1.336.
75.
Negativa.
Normalizacin Beta HCG: 31 das.

Ecografa transvaginal 30.04.01:

Utero 74 x 40 mm.
Formacin redondeada de 38 x 52 mm en fondo de saco de
Douglas compatible con coleccin.

CASO 9.
M.D., 45 aos. A.O.: G4 P3 AE 1. Portadora de D.I.U desde
07/00.
Ingresa 12.07.01 : retraso menstrual 8 semanas, dolor en fosa
ilaca derecha; no genitorragia.
Hemodinamia estable, dolor a la palpacin profunda de fosa
ilaca derecha. Utero tamao normal, no se palpan
tumoraciones parauterinas.
B HCG positiva: 991 mUI /l
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: Utero forma y tamao
normal, con D.I.U en su interior, sin saco gestacional mayor de
5 semanas.
Anexo derecho: imagen econegativa compatible con saco
gestacional que mide 1,5 cm y otra imagen econegativa que
corresponde al cuerpo amarillo.

13.07.01: Se retira D.I.U y se realiza tratamiento mdico con Metotrexate 50 mg i/m.

EVOLUCION B HCG.
11.07.01:

991mUI /l

13.07.01.

Metotrexate

16.07.01.

530.

20.07.01.

344.

26.07.01.

104.

03.08.01.

12.
Normalizacin B HCG: 23 das.

Ecografa transvaginal: 31.07.01: Anexo derecho: imagen parauterina econegativa, de lmites

imprecisos, de 0,8 cm dimetro; desaparicin del cuerpo amarillo.

Casos

Inicial
es

Edad

Fecha

Edad
Gest.

B-hch

Ecograf.

MTX

B-hcg (-)

C.T

19

13/06/98 Seis

Positiva Ectopico

14/06/98 07/07/98

P.J

26

03/09/98 Inciert
a

820

Sin sco

10/09/98 10/10/98

B.L

25

14/04/00 Cinco

4856

Tromp.
Aum.

17/04/00 23/05/00

D.L

40

05/07/00 Seis

2904

Anex.
Aum.

07/07/00 24/07/00

N.M

34

13/06/00 Ocho

40524

Ectopico

24/06/00 Laparot.

A.Z

33

23/04/00 Inciert
a

4085

Ectopico

No
acepta

A.S

29

02/04/01 Inciert
a

4100

Ectopico

03/04/01 25/04/01

C.M

17

16/04/01 Siete

13943

Ectopico

17/04/01 17/05/01

M.D

45

12/07/01 Ocho

991

Ectopico

13/07/01 03/08/01

Laparot.

CONCLUSIONES
1) LA EDAD GESTACIONAL DE LOS EMBARAZOS
ECTOPICOS SELECCIONADOS OSCILO ENTRE 5 -8
SEMANAS.
2) LOS NIVELES INICIALES PROMEDIO DE BETA HCG
AL COMENZAR EL TRATAMIENTO FUERON DE
3.954 UI/L.
3) EL DIAMETRO DEL SACO GESTACIONAL OSCILO
ENTRE 15 A 35 mm.
4) EL PROMEDIO DE DIAS EN QUE SE NEGATIVIZO LA
CONCENTRACION DE BETA HCG FUE DE 26 DIAS,
CON UN MINIMO DE 17 DIAS Y UN MAXIMO DE 36

5) EL TRATAMIENTO REALIZADO EN TODOS LOS

CASOS FUE DE UNA DOSIS UNICA DE 50 mg DE
METOTREXATE POR VIA INTRAMUSCULAR.
6) NO SE DETECTARON EFECTOS COLATERALES
IMPORTANTES CON LA ADMINISTRACION DE UNA
DOSIS UNICA DE METOTREXATE.
7) EL 100 % DE LOS CASOS TRATADOS CON LAS
NORMAS DEL PROTOCOLO EVOLUCIONARON
FAVORABLEMENTE CON EL TRATAMIENTO
MEDICO.

LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO SISTEMICO

CON METOTREXATE HAN SIDO SIMILARES A LOS DE LA
SALPINGOSTOMIA LAPAROSCOPICA CON RESPECTO A EXITO,
PERMEABILIDAD TUBARIA Y FUTURO
REPRODUCTIVO.
COCHRANE.

N
ESTUDIOS
CIRUGIA
LAPAROS
COPICA
CONSERVADORA
METOTRE
XATE

N
PACIEN- EXITO
TES

PERMEA
BILIDAD
TUBARIA

EMBA- E.E.
RAZO
INTRA
UTERINO

32 1626 93% 76% 57% 13%

393

87% 81% 61% 8%

EL EMPLEO DEL METOTREXATE EN EL

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO
NO COMPLICADO DE DIAGNOSTICO PRECOZ
TIENE ACTUALMENTE UN PAPEL
IMPORTANTE, PUDIENDO CONSIDERARSE UN
AVANCE PROMISORIO EN EL TRATAMIENTO
DE ESTA PATOLOGIA.-

BIBLIOGRAFA
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

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MUCHAS GRACIAS