Taxonomia Nanda Noc Nic

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

TAXONOMIA NANDA – NIC - NOC
DOCENTE:
MG. YDALIA MOSCOSO FALCÓN
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
PASOS PARA REALIZAR LA VALORACIÓN:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
PASOS PARA REALIZAR LA VALORACIÓN
RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN
MÉTODO DE RECOLECCIÓN
DE DATOS:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
 Juicio clínico sobre las experiencias/ respuesta

de una persona, familia o comunidad frente a
problemas de salud/ procesos vitales reales o
potenciales.
 El diagnóstico enfermero proporciona la base
para la selección de las intervenciones
enfermeras destinadas a lograr los objetivos
de los que la enfermera es responsable.
 Cada diagnósti co enfermero consta de una eti queta o nombre del
diagnósti co, una defi nición, las característi cas defi nitorias, los
factores de riesgo y/o los factores relacionados.
 Los diagnósti cos de enfermería se enuncian según el formato PES:

 P = Problema de salud, que se corresponde con la eti queta
diagnósti ca
 E = Eti ología, donde se refl ejan las causas que favorecen la
aparición del problema de salud.
 S = Sintomatología, consti tuido por los signos y síntomas que
aparecen como consecuencia del problema.
ENUNCIADO DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
SEGÚN FORMATO P.E.S.
PES
Problema Características
Etiqueta Factores
R/C Etioló gicos M/P Definitorias
Diagnostica (signos y síntomas)
Relacionado con Manifestado por

ENUNCIADO DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
EJEMPLO:
ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL R/C INMOVILIDAD PROLONGADA
CAT EGOR ÍA O ETIQUETA DIAGN OST ICA ETIOLOGÍA
M/P HERIDA CRÓNICA EN REGIÓN SACRA DE APROXIMADAMENTE 2X2 PULGADAS

MA NIFESTACION ES CLÍNICAS
ENUNCIADO INCORRECTO Y CORRECTO DE DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
INCORRECTO: CORRECTO:
1. Riesgo de lesión causado por el 1. Riesgo de lesió n en relación con

estado mental. alteració n del estado mental.
2. Riesgo de lesión R/C una 2. Riesgo de lesió n R/C los
tracción incorrecta de la piel. inconvenientes de la tracció n de
3. Problema de paternidad R/C un la piel.
vinculo defectuoso con el hijo. 3. Problema de paternidad R/C
4. Ingesta calórica disminuida R/C separació n prolongada del hijo.
alteración de la nutrición por 4. Alteració n de la nutrició n (por
defecto defecto) R/C ingesta caló rica
5. Afectación de la integridad de la disminuida.
piel R/C erosión de una zona de 5. Afectació n de la integridad de la
la piel. piel R/C inmovilidad
6. Patrón respiratorio inefi caz R/C prolongada.
enfi sema. 6. Patró n respiratorio ineficaz R/C
retenció n de secreciones .
TIPOS DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
REALES:
Su enunciado consta de las tres partes:
Ejemplo:
Dolor agudo r/c agentes lesivos
fí sicos m/p conducta expresiva (agitación,
gemidos…)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE RIESGO:

Enunciado consta de las dos primeras partes:
Ejemplo:
Riesgo de disfunción neurovascular
periférica r/c fractura.
Riesgo a daño relacionado con niveles de conciencia
alterado
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
POSIBLE:
Enunciado consta de las dos
primeras partes:
Problema de salud + Eti ología.
Ejemplo:
Posible trastorno de la imagen
corporal r/c conductas de aislamiento
posquirúrgicas.
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA DE BIENESTAR:
Enunciado consta só lo de la
primera parte:
Problema de salud.
Ejemplo:
o Disposició n para aumentar el
bienestar espiritual.
o Disposició n para mejorar el
estado de salud.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE
SINDROME:
Enunciado consta sólo de la primera parte:
Problema de salud.
Ejemplo:
Síndrome de trauma post violación.
Síndrome post-traumáti co
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
TERMINOS UTILIZADOS EN LA ESTRUCTURACIÓ N DE LOS

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS REALES
PROBLEMA ETIOLOGÍA SINTOMATOLOGÍA

(SIGNOS Y SÍNTOMAS)
CATEGORIA O
DATOS OBJETIVOS Y
DENOMINACIÓ N CAUSAS SUBJETIVOS
DIAGNÓ STICA
RESPUESTA HUMANA FACTORES CARACTERISTICAS

RELACIONADOS DEFINITORIAS
TAXONOMÍA COMO CLASIFICACIÓN PARA LOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO
Taxonomía se define como una

clasificación.
Taxonomía de diagnósticos enfermeros,
se refiere a la clasificación ordenada de
los núcleos diagnósticos de interés para
la enfermería, según sus supuestas
relaciones naturales.
UCMH
ESTRUCTURA TAXONOMÍICA II NANDA I
DOMINIOS ( 13 )
DOMINIOS:
ES UNA ESFERA DE
ACTIVIDAD, ESTUDIO O
CLASES ( 47 )
INTERÉS. (ROGET-1980)
DIAGNÓTICOS ( 244 )
ENFERMEROS
UCMH
DOMINIOS ( 13
)
DOMINIOSCLASES:
ES UNA SUBDIVISIÓN DE
CLASES ( 47 ) UN GRUPO MAYOR, UNA
DIVISIÓN DE PERSONAS O
COSAS POR SU CALIDAD
RANGO O GRADO (ROGET-
1980)
ENFERMEROS
UCMH
DOMINIOS ( 13 )
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
“Un juicio clínico sobre las respuestas
de una persona, familia o comunidad
DOMINIOS
ante los problemas de salud reales o
CLASES potenciales, o a procesos vitales, que
( 47 ) proporciona la base para la terapia
definitiva, el logro de objetivos de los
que la enfermera es responsable”
(NANDA,1991).
ENFERMEROS
DOMINIOS Y CLASES DE LA TAXONOMÍA II NANDA I
DOMINIOS Y CLASES DE LA TAXONOMÍA II NANDA I
T H E P O W E R O F P O W E R P O I N T | T H E P O P P. C O M 22
Caso clínico
SITUACION PROBLEMATICA
●
En el servicio de emergencia del Hospital Daniel Alcides Carrión, ingresa un paciente varón de 40 años,
por un cuadro de síndrome doloroso abdominal, ojeroso, pálido. A la entrevista manifiesta “ siento
mucho dolor del abdomen” “siento calor”, mi piel quema” “ he estado con bastante nauseas” “ anoche
no pude dormir , por temor que me podía morir” Al examen físico, control de funciones vitales FR 20 x
minuto, pulso 120 x minutos, presión arterial 130/70mmHg,Temperatura 41.2 oC. Examen físico facies
de dolor, posición antálgica, a la palpación en hipocondrio derecho abdomen distendido no depresible
y sensible al dolor, diaforesis. A la auscultación ruidos hidroaéreos disminuidos. EVA 7.
●
Dx medico: Litiasis vesicular
l
p as de n ale s
t a o
c o l as e eros e s funci stico
o apli enferm a tron o a g nó
m
Có nostico p
Qué alterad u lo di
g form
dia esta o
Cóm meros
r
enfe
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
VALORACIÓN subjetivos objetivos
Patrón 1: Percepción de la Salud y manejo Paciente refiere “siento calor”, Temperatura 41.2oC
Presión arterial 130/70
de la salud “mi piel me quema”
-Piel caliente
-diaforesis
FC= 120x
Patrón 2: Nutricional – Metabólico ” he estado con bastante Abdomen distendido
nauseas” Ruidos hidroaéreos disminuidos
Patrón 3: Eliminación urgencies para defecar, constantes

evacuaciones (8 veces al dia)
Patrón 4: Actividad y ejercicio

Patrón 5: Sueño – Descanso “ no pude dormir por dolor Ojeroso, pálido
abdominal”
Patrón 6:Cognitivo – Perceptivo Manifiesta “tengo bastante hipocondrio derecho sensible al dolor
Posición antalgica
dolor abdominal al lado derecho EVA=7
(EVA 7 Facies de dolor
FR 20 x minuto
pulso 120 x minutos
presión arterial 130/70mmHg
Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto -
Patrón 8: Rol: Relaciones

Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
Patrón 10: Tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores - Creencias
NOMINACION DEL
DIAGNOSTICO
PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

ANALIS E INTERPRETACION DE DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Datos de valor o Análisis e Factor Evidenciado por

Deducción/base teórica interpretación de Problema (características
significativos datos relacionado definitorias)

Dato subjetivo
Paciente refiere “ me
duele el abdomen”
Dato Objetivo
-Zona Hipocondrio
derecho: abdomen
distendido no
depresible y sensible
al dolor
-Presión arterial
130/70 mmHg
-Posición antalgica
- EVA 7/10
TAXONOMIA II NANDA
TAXONOMIA II NANDA
NOMINACION DEL DIAGNOSTICO


Evidenciado
Datos de valor o Deducción/base Análisis e Factor
signifi cati vos teórica interpretación Problema relacionado por
de datos (característi cas
defi nitorias)
Dato su bjeti vo
Paciente refi ere “ me
duele el abdomen”
Dato Ob jeti vo
- Zona Hipocondrio
derech o: ab domen
distendido no
depresible y sensible
a l d olor
- Presió n a rterial
130/70 mmHg
- Posición a ntalgica
- EVA 7/10
Dominio:
12 Confort
Clase 1:
Confor t fí sico
00132 Dolor agud o
NOMINACION DEL
DIAGNOSTICO



Deducción/base teórica interpretación de Problema (característi cas
signifi cati vos datos relacionado defi nitorias)

Dato subjeti vo
Paciente refi ere “
me duele el El dolor es percepción
abdomen”
sensorial localizada y
subjeti va que puede ser
Dato Objeti vo más o menos intensa,
-Zona Hipocondrio
derecho: abdomen molesta o desagradable
distendido no y que se siente en una
parte del cuerpo
depresible y
sensible al dolor
-Presión arterial El hipocondrio derecho
es una región abdominal
130/70 mmHg
-Posición antalgica supero exterior
derecho. En esta región
- EVA 7/10 sr encuentra localizado
Dominio: el hígado y vías biliares
12 Confort
Clase 1 :
Confort fí sico
00132 Dolor agudo
NOMINACION DEL VERIFICACION DEL
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO


Análisis e Evidenciado por

Datos de valor o Deducción/base teórica interpretación de Problema Factor (característi cas
signifi cati vos relacionado
datos defi nitorias)

El dolor es percepción
Dato subjeti vo sensorial localizada y El dolor que
Paciente refi ere “ experimenta el
me duele el subjeti va que puede ser paciente es
más o menos intensa,
abdomen” molesta o desagradable causado por daño
a tejidos, que
Dato Objeti vo y que se siente en una desencadena en
parte del cuerpo
-Zona Hipocondrio un proceso
derecho: abdomen infl amatorio de la
El hipocondrio derecho
distendido no es una región vía vías biliares
depresible y
sensible al dolor abdominal supero
-Presión arterial exterior derecho. En
esta región sr
130/70 mmHg encuentra localizado el
- EVA 7/10 hígado y vías biliares




Dato subjeti vo sensorial localizada y El dolor que
Paciente refi ere “ subjeti va que puede experimenta el
me duele el ser más o menos paciente es Posición
Dolor agudo Agentes lesivos
abdomen” intensa, molesta o causado por daño biológicos antalgica
desagradable y que se a tejidos, que EVA= 7/10
Dato Objeti vo siente en una parte del desencadena en
-Zona Hipocondrio cuerpo un proceso
distendido no vía vías biliares
depresible y El hipocondrio derecho
sensible al dolor es una región
-Presión arterial abdominal supero
130/70 mmHg exterior derecho. En
-Posición antalgica esta región sr
- EVA 7/10 encuentra localizado el
hígado y vías biliares
Dominio:
12 Confort
Clase 1 :
Confort fí sico
00132 Dolor agudo
DIRECTRICES FORMULACION


Análisis e
Datos de valor o Deducción/base teórica interpretación de Problema Factor Evidenciado por
relacionado (característi cas
signifi cati vos datos defi nitorias)

Dato subjeti vo El dolor que
Paciente refi ere “ sensorial localizada y experimenta el
me duele el subjeti va que puede ser paciente es Posición
más o menos intensa, Dolor agudo Agentes lesivos
abdomen” molesta o desagradable causado por daño biológicos antalgica
a tejidos, que EVA= 7/10
Dato Objeti vo y que se siente en una desencadena en
parte del cuerpo
-Zona Hipocondrio un proceso
distendido no El hipocondrio derecho vía vías biliares
depresible y
sensible al dolor es una región
abdominal supero
-Presión arterial exterior derecho. En
130/70 mmHg
- EVA 7/10
esta región
encuentra localizado el
sr
P E S
hígado y vías biliares
Dominio:
12 Confort
Clase 1:
Confort fí sico
00132 Dolor agudo
DIRECTRICES
FORMULACION


Análisis e Evidenciado
Datos de valor o Deducción/base interpretación Problema Factor por
teórica relacionado (característi c
signifi cati vos de datos as

defi nitorias)
Dato subjeti vo El dolor es
Paciente refi ere “ percepción sensorial El dolor que
me duele el localizada y experimenta el
abdomen” subjeti va que puede paciente es
ser más o menos causado por Dolor agudo Agentes Posición
Dato Objeti vo intensa, molesta o daño a tejidos, lesivos antalgica
-Zona desagradable y que que biológicos EVA= 7/10
Hipocondrio se siente en una desencadena
derecho: parte del cuerpo en un proceso
abdomen infl amatorio de
distendido no la vía vías
depresible y El hipocondrio biliares
sensible al dolor derecho es una
-Presión arterial región abdominal
130/70 mmHg supero exterior
-Posición
antalgica
derecho. En esta
región sr encuentra P E S
- EVA 7/10 localizado el hígado
y vías biliares
Dominio:
12 Confort
Clase 1:
Confort fí sico Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos M/P
00132 Dolor
agudo posición antalgica, EVA 7
NOMINACION DEL
DIAGNOSTICO


Evidenciado
Datos de valor o Deducción/base Análisis e Factor por
interpretación Problema (característi c
signifi cati vos teórica de datos relacionado as

defi nitorias)

Dato subjeti vo
Paciente refi ere ”
tengo muchas
nauseas”
Dato Objeti vo
-Abdomen
distendido
-Ruidos
hidroaéreos
disminuidos
TAXONOMIA II NANDA
TAXONOMIA II NANDA
NOMINACION DEL
DIAGNOSTICO


Datos de valor o Deducción/base interpretación Problema Factor (característi cas
signifi cati vos teórica relacionado
de datos defi nitorias)

Dato subjeti vo
Paciente refi ere ”
tengo muchas
nauseas”
Dato Objeti vo
-Abdomen
distendido
-Ruidos
hidroaéreos
disminuidos
Dominio 12:
confort
Clase 1: confort
Físico.
NOMINACION DEL
DIAGNOSTICO



Las náuseas son
Dato subjeti vo
Paciente refi ere ” una sensación que
tengo muchas indica la proximidad
del vomito y esfuerzos
nauseas” que acompañan a la
necesidad de vomitar. 1
Se presentan como una
Dato Objeti vo situación de malestar en
-Abdomen distendido
la parte superior
-Ruidos hidroaéreos del estomago
disminuidos
Los cálculos biliares
Dominio 12: (liti asis biliar) son uno
confort de los trastornos
Clase 1: confort
fí sico digesti vos más
frecuentes. Los
principales síntomas,
dolor, nauseas o
vómitos, distensión
abdominal, intolerancia
recurrente de alimentos
grasos, cólicos, eructos
NOMINACION DEL
DIAGNOSTICO


Datos de valor o Factor
signifi cati vos Deducción/base teórica interpretación de Problema relacionado (característi cas

Dato subjeti vo Las náuseas son Las nauseas que

Paciente refi ere ” una sensación que indica la
tengo muchas proximidad del vomito y presenta el paciente
es causado por la
nauseas” esfuerzos que acompañan a obstrucción del
la necesidad de vomitar. 1 Se conducto biliar
presentan como una
Dato Objeti vo situación de malestar en la
-Abdomen parte superior del estomago
distendido
-Ruidos hidroaéreos Los cálculos biliares (liti asis
disminuidos biliar) son uno de los
trastornos digesti vos más
Dominio 12: frecuentes. Los principales
confort síntomas, dolor, nauseas o
Clase 1: confort vómitos, distensión
fí sico abdominal, intolerancia
VERIFICACION DEL
NOMINACION DEL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO


Análisis e Evidenciado
Datos de valor o Factor por

Las náuseas son
una sensación que
Dato subjeti vo indica la proximidad Las nauseas que
Paciente refi ere ” del vomito y esfuerzos presenta el
tengo muchas paciente es
nauseas” que acompañan a la causado por la Nauseas Distensión Expresión
necesidad de vomitar. 1 verbal de
Se presentan como una obstrucción del abdominal nauseas
conducto biliar
Dato Objeti vo situación de malestar en
-Abdomen la parte superior
del estomago
distendido
-Ruidos
hidroaéreos Los cálculos biliares
(liti asis biliar) son uno
disminuidos
de los trastornos
digesti vos más
Dominio 12: frecuentes. Los
confort
Clase 1: confort principales síntomas,
dolor, nauseas o
fí sico vómitos, distensión



Datos de valor o Factor

Las náuseas son
Dato subjeti vo una sensación que indica Las nauseas que
presenta el
Paciente refi ere ” la proximidad del vomito y paciente es
tengo muchas esfuerzos que acompañan causado por la Nauseas Distensión Expresión verbal
nauseas” a la necesidad de vomitar. 1
Se presentan como una obstrucción del abdominal de nauseas
conducto biliar
situación de malestar en la
Dato Objeti vo parte superior
-Abdomen del estomago
distendido
-Ruidos hidroaéreos Los cálculos biliares
disminuidos (liti asis biliar) son uno de
los trastornos digesti vos
P E S
Dominio 12: más frecuentes. Los
confort principales síntomas,
Clase 1: confort dolor, nauseas o
fí sico vómitos, distensión




Las náuseas son
una sensación que
Dato subjeti vo indica la proximidad Las nauseas que
Paciente refi ere ” presenta el
tengo muchas del vomito y esfuerzos paciente es
que acompañan a la
nauseas” causado por la Nauseas Distensión Expresión verbal
necesidad de vomitar. 1 obstrucción del abdominal de nauseas
Se presentan como una
situación de malestar conducto biliar
Dato Objeti vo
-Abdomen en la parte superior
distendido del estomago
-Ruidos hidroaéreos Los cálculos biliares
disminuidos
Dominio 12:
(liti asis biliar) son uno
de los
digesti vos
trastornos
más
P E S
confort frecuentes. Los
Clase 1: confort
Físico. principales síntomas,
dolor, nauseas o
00134 Nauseas. vómitos, distensión
abdominal, intolerancia Nauseas R/C distensión abdominal M/P
grasos, cólicos, eructos expresión verbal ” tengo nauseas”
NOMINACION DEL
DIAGNOSTICO


Evidenciado
Datos de valor o Deducción/base Análisis e Factor por
interpretación Problema (característi c
signifi cati vos teórica de datos relacionado as

defi nitorias)

DATOS
OBJETIVOS
- Temperatura
41.2 o C
-Presión arterial
130/70
-Piel caliente
-diaforesis
DATOS
SUBJETIVOS
Refi ere
“siento calor ”
“mi piel quema”
TAXONOMIA II NANDA
TAXONOMIA II NANDA
NOMINACION DEL
DIAGNOSTICO


Evidenciado
Análisis e por
Datos de valor o Deducción/base Factor
signifi cati vos teórica interpretación Problema relacionado (característi c
de datos as
defi nitorias)

DATOS OBJETIVOS
- Temperatura
41.2 o C
-Presión arterial
130/70
-Piel caliente
-diaforesis
DATOS SUBJETIVOS
Refi ere
“siento calor ”
“mi piel quema”
Dominio 11:
Confort
Clase 6:
Termorregulación




La hipertermia es
DATOS OBJETIVOS la elevación de la
temperatura corporal por
- Temperatura 41.2 o C
-Presión arterial encima de las cifras
normales. Es un aumento
130/70 interno o profundo de la
-Piel caliente
-diaforesis temperatura a más de 40
grados, como consecuencia
de una falla en el
DATOS SUBJETIVOS mecanismo evacuador del
Refi ere
“siento calor ” calor y falta de ajuste
termorregulador del
“mi piel quema” Hipotálamo
Dominio 11: Confort La liti asis vesicular se
presenta por un exceso en
Clase 6:
Termorregulación los niveles de colesterol o
bilirrubina en la bilis,
estas, síntomas son fi ebre
alta y sudoración




La hipertermia es La temperatura
DATOS OBJETIVOS la elevación de la elevada del paciente
- Temperatura 41.2 o C temperatura corporal por generada por
encima de las cifras problemas de
-Presión arterial normales. Es un aumento cálculos vesiculares
130/70
-Piel caliente interno o profundo de la producto del exceso
temperatura a más de 40 de niveles de
-diaforesis grados, como colesterol o
consecuencia de una falla bilirrubina general
DATOS SUBJETIVOS en el mecanismo causa disconfort
Refi ere
“siento calor ” evacuador del calor y falta fí sico
de ajuste termorregulador
“mi piel quema” del Hipotálamo
La liti asis vesicular se
Dominio 11: Confort presenta por un exceso en
los niveles de colesterol o
Clase 6: bilirrubina en la bilis,
Termorregulación
alta y sudoración



La hipertermia es La temperatura
DATOS OBJETIVOS la elevación de la elevada del
- Temperatura temperatura corporal por paciente generada Hiperter
Enfermedad Tº= 41.2 ª C
41.2 o C encima de las cifras por problemas de mia FC= 120x
-Presión arterial normales. Es un aumento cálculos vesiculares
130/70 interno o profundo de la producto del exceso
-Piel caliente temperatura a más de 40 de niveles de
-diaforesis grados, como consecuencia colesterol o
de una falla en el bilirrubina general
DATOS SUBJETIVOS mecanismo evacuador del causa disconfort
Refi ere calor y falta de ajuste fí sico
“siento calor ” termorregulador del
“mi piel quema” Hipotálamo
Dominio 11 : Confort presenta por un exceso en
Clase 6: los niveles de colesterol o
Termorregulación bilirrubina en la bilis,
alta y sudoración


Datos de valor o Deducción/base Análisis e Factor Evidenciado por
signifi cati vos teórica interpretación de Problema relacionado (característi cas

La hipertermia es
la elevación de la La temperatura
elevada del
DATOS OBJETIVOS temperatura corporal paciente
por encima de las
- Temperatura cifras normales. Es un generada por Hipertermia Enfermedad Tº= 41.2 ª C
41.2 o C problemas de
aumento interno o FC= 120x
-Presión arterial profundo de la cálculos
130/70 vesiculares
-Piel caliente temperatura a más de producto del
40 grados, como
-diaforesis consecuencia de una exceso de niveles
de colesterol o
DATOS SUBJETIVOS falla en el mecanismo bilirrubina
Refi ere evacuador del calor y general causa
falta de ajuste
“siento calor ” termorregulador del disconfort fí sico
“mi piel quema”
Hipotálamo
Dominio 11: Confort presenta por un exceso
P E S
Clase 6:
en los niveles de
Termorregulación colesterol o
bilirrubina en la bilis,
estas, síntomas son
fi ebre alta y sudoración


Evidenciado
Análisis e
Datos de valor o Deducción/base interpretación de Problema Factor por
signifi cati vos teórica datos relacionado (característi cas
defi nitorias)

DATOS OBJETIVOS La hipertermia es

la elevación de la
- Temperatura temperatura corporal
La temperatura
41.2 o C por encima de las elevada del
-Presión arterial paciente generada Hipertermia Enfermedad Tº= 41.2 ª C
cifras normales. Es un
130/70 aumento interno o
por problemas de FC= 120x
cálculos
-Piel caliente profundo de la
temperatura a más de vesiculares
-diaforesis 40 grados, como
producto del
exceso de niveles
consecuencia de una
DATOS SUBJETIVOS falla en el mecanismo de colesterol o
Refi ere bilirrubina general
evacuador del calor y
causa disconfort
“siento calor ”
“mi piel quema”
falta de
termorregulador
Hipotálamo
ajuste
del
fí sico
P E S
Dominio 11: presenta por un exceso
Confort en los niveles de
Clase 6: colesterol o
Termorregulación. bilirrubina en la bilis, Hipertermia R/C enfermedad M/P Tº =
00007 Hipertermia estas, síntomas son
fi ebre alta y 41.2 ªC y FC 120x
sudoración
Priorización del Diagnostico enfermero
Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos M/P posición antalgica, EVA 7
1
Nauseas R/C distensión abdominal M/P expresión verbal ” tengo 3

nauseas”
Hipertermia R/C enfermedad M/P Tº = 41.2 ªC y FC 120x 2

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO
PRIORIDAD 1:
Problemas que amenazan la PRIORIDAD 4:
vida, (respiración, circulación, Problemas que interfi eren con
nutrición, hidratación, la autoesti ma, en la cual
eliminación, regulación impide llevar a cabo
térmica). acti vidades habituales.
PRIORIDAD 2: PRIORIDAD 5:
Problemas que interfi eren con Problemas que interfi eren con
la seguridad y protección, como la capacidad de logro personal,
pueden ser los problemas representa una amenaza para
ambientales. la habilidad de lograr los
PRIORIDAD 3: objeti vos pernales.
Problemas que interfi eren con
el amor y la pertenencia, todo
aquello que suponen un
atentado contra el senti rse
amado.
PENSAMIENTO CRITICO Y DETERMINACIÓN DE
PRIORIDADES
1.- ¿Qué problemas necesitan atención inmediata

y qué puede esperar?
2.- ¿Que problema es de responsabilidad de

enfermeria y cuales de otros profesionales?
3.- ¿Qué se puede solucionar con los planes

de cuidado?
EJEMPLO - PRIORIZAR
Dolor agudo R/C agente lesivo fí sico (trauma en

región lumbar) M/P verbalización del paciente y
fascies de dolor
Limpieza inefi caz de vías aéreas R/C mucosidad

excesiva M/P disnea
Riesgo de lesión R/C perfi l sanguíneo anormal
Deterioro de la integridad cutánea M/C

inmovilización fí sica E/P alteración de la superfi cie
de la piel
PRIORIZADO
1.-Limpieza inefi caz de vías aéreas R/C mucosidad

excesiva M/P disnea
2.-Dolor agudo R/C agente lesivo fí sico (trauma región

lumbar) M/P verbalización del paciente y fascies de
dolor
3.-Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización

fí sica M/P alteración de la superfi cie de la piel
4.- Riesgo de lesión R/C perfi l sanguíneo anormal

ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS O RESULTADOS
ESPERADOS EN LA PERSONA ENFERMA
Para la formulació n de objetivos se usará la

metodologìa del libro de la clasificació n de resultados
de enfermerìa, el NOC (Nursing Outcomes
Classifications).
Tras la valoració n de la persona enferma y una vez

identificados los problemas de salud y formulado el
diagnostico de enfermerìa, habrá que elegir los
resultados e indicadores con el objetivo de resolver
estos problemas de salud.
COMPONENTES DE LOS
EJEMPLO DIAGNOSTICO OBJETIVOS/CRITERIOS DE
DE RESULTADO:
ENFERMERIA
Respuesta Respuesta
no saludable saludable
Limpieza inefi caz de vías Limpieza Limpieza

aéreas R/C mucosidad inefi caz de efi caz de vías
excesiva M/P disnea, vías aéreas aéreas
cianosis,, esputo excesivo
FORMULACION DE LOS OBJETIVOS/CRITERIOS DE

RESULTADO: componentes
DIAGNOSTICO Sujeto Verbo Condición/ Criterio de
DE modifi cado rendimient
ENFERMERIA res o deseado
Limpieza inefi caz de El mantendrá limpieza en las

vías aéreas R/C paciente efi caz de siguientes
mucosidad excesiva vías aéreas 6 hrs
E/P disnea,
cianosis,, esputo
excesivo
El paciente mantendrá limpieza efi caz de vías aéreas en las

siguientes 6 hrs
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA NOC
• Es la terminología estandarizada de los resultados

sensibles a la practica enfermero.
• Esutilizada por enfermeros de diferentes
especialidades y entornos de la praxis.
• Tiene la finalidad de identificar cambios en el
estado de un paciente, antes o después de una
intervención
El NOC fue desarrollado para ser

usado con las clasifi caciones de 00
NANDA Internacional, 00
Diagnósti cos de enfermería y la 00
clasifi cación de intervenciones
de enfermería (NIC)
NOC La traducción de la sigla

NOC es:(Nursing Outcomes
Classifi cati on) y en castellano es
CRE (Clasifi cación de los
Resultados esperados elaborada
La taxonomía NOC se utiliza para

conceptualizar, denominar, validar y clasificar
los resultados que se obtienen de las
intervenciones de enfermerìa
Este lenguaje incluye resultados esperados,
indicadores y escala de medició n
Cada resultado posee un nombre, una
definició n e indicadores y medidas para su
evaluació n a travé s de escalas
El indicador se refiere a los criterios que
permiten medir y valorar los resultados de
las intervenciones de enfermerìa, utilizando
una escala tipo Likert de cinco puntos para
cuantificar el estado en el que se encuentra el
resultado
ORGANIZACIÓN: TAXONOMÍA NOC
Es una organización sistemática de resultados en

grupos o categorías basados en semejanzas,
diferencias y relaciones entre resultados.
NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3
Clases Resultados
TAXONOMIA 34 540
NOC
ORGANIZACIÓN DE LA TAXONOMIA NOC
FF
Gestió n
de la
salud
GG
Conocimiento
sobre promoció n
de la salud
K
HH Digestió n
y
Seguridad nutrició n
DETERMINACION DE NOC
ESTRUCTURA DE CODIFICACION DEL NOC
1.- Dominio
2.- Clase
3.- Escala
4.- Definición
5.- Puntuación diana del resultado
6.- Indicadores
DEFINICIÓN DE RESULTADOS (NOC)
Los resultados son conceptos

variables que pueden medirse a lo
largo de un ti empo, uti lizando
escalas de medida.
Los resultados defi nen un estado

del paciente en un momento
concreto y pueden indicar una
mejora o un deterioro del estado
en comparación con una
evaluación anterior del paciente.
Los resultados deben describir un

Resultados: Sueño
estado, conducta o percepción. 0004
Indicadores:
Sueño interrumpido 000406
Difi cultad para conciliar sueño
000421
DEFINICIÓN Y RELACIÓN
DOMINIO, CLASE, RESULTADO, INDICADORES y PUNTUACIONES
DOMINIO 1: Salud
Funcional
Clase 1
Resultados que
describen la capacidad y
realización de las
acti vidades básicas de la
vida
SUEÑO
Suspensión periódica
Resultados: Sueño natural de la
1 2 3 4 5 0004 conciencia durante el
Puntuaciones Indicadores: cual se recupera el
Sueño interrumpido 000406 (3) organismo
Difi cultad para conciliar sueño 000421 (3)
FACTORES PARA ESCOGER UN RESULTADO
•Las característi cas defi nitorias de un diagnosti co

•Los factores relacionados del diagnosti co
•Los característi cas del paciente que pueden afectar el resultado
•Los resultados generalmente asociados al ti po de diagnosti co
•Las preferencias del paciente
•Disponibilidad de los recursos
1. Moorhead , Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de

Resultados de Enfermería (NOC). Sexta ed. Barcelona: Elsevier; 2018 (p.
9)
UTILIZANDO LA TAXONOMIA NOC
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS

(NOC)
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE DIANA

MEDICION
Limpieza ineficaz de vías

aé reas R/C mucosidad
excesiva M/P disnea,
cianosis,, esputo
excesivo
DIAGNOSTICO (NOC)
DE
ENFERMERIA
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION
MEDICION DIANA
Dominio 11: Dominio II.

Seguridad/Protección Salud fi siológica
Clase 2: Lesión fí sica Clase E:
Cardiopulmonar
00031 Limpieza 0410 Estado

inefi caz de vías aéreas respiratorio:
R/C mucosidad
excesiva E/P disnea, Permeabilidad
cianosis,, esputo de las vías
excesivo respiratorias
Los resultados NOC definen un estado del paciente en un momento concreto

DIAGNOSTICO (NOC)
DE
ENFERMERIA
MEDICION DIANA
Dominio 11: Dominio II. Frecuencia Desviación

Seguridad/Protección Salud respiratoria sustancial
Clase 2: Lesión fí sica fi siológica 2
Clase E:
Cardiopulmon
00031 Limpieza ar
inefi caz de vías aéreas
R/C mucosidad 0410 Estado
excesiva M/P disnea, respiratorio:
cianosis,, esputo
excesivo Permeabilida
d de las vías
respiratorias
DIAGNOSTICO (NOC)
DE
ENFERMERIA RESULTADO INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION
MEDICION DIANA
Dominio 11: Dominio II. Salud Frecuencia Desviación

Seguridad/Protección fi siológica respiratoria sustancial
Clase 2: Lesión fí sica Clase E: 2
Cardiopulmonar
00031 Limpieza 0410 Estado Ruidos Desviación

inefi caz de vías respiratorio: respiratorios sustancial
aéreas R/C patológicos 2
mucosidad excesiva Permeabilidad
M/P disnea, de las vías
cianosis,, esputo respiratorias
excesivo Disnea de Desviación
esfuerzo leve sustancial
2
Acumulo de Desviación
esputo grave
1
DIAGNOSTICO (NOC)
DE
ENFERMERIA
MEDICION DIANA
Dominio 11: Dominio II. Frecuencia Desviación Frecuencia

Seguridad/Protección Salud respiratoria sustancial respiratoria
Clase 2: Lesión fí sica fi siológica 2 (3)
Clase E:
Cardiopulmona Ruidos
00031 Limpieza inefi caz r respiratorios
de vías aéreas R/C Ruidos Desviación Patológicos
mucosidad excesiva E/P 0410 Estado respiratorios sustancial (3)
disnea, cianosis,, respiratorio: patológicos 2
esputo excesivo Disnea de
Permeabilidad esfuerzo leve
de las vías Disnea de Desviación (3)
respiratorias esfuerzo leve sustancial
2
Acumulo de
esputo (3)
Acumulo de Desviación DIANA
esputo grave Desviación
1 Moderada
SELECCIÓN DE LAS INTERVENCIONES
ESTRUCTURA DE CODIFICACION DEL

NIC
1.- Campos
INTERVENCIÓN: 2.- Clase

“Cualquier tratamiento
basado en el juicio clínico
y el conocimiento que un 3.- Intervenciones
enfermero lleva a cabo
para mejorar los 4.- Definición
resultados de un
paciente”
5.- Actividades
Dominio : 7
6.- Bibliografía
Clases : 30
Intervenciones :
565 Séptima edición: Exploración pág.. 28
LA CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA (NIC)
Estructura de la taxonomía NIC
1 7 Dominios
2 30 Clases
3 565 intervenciones
3.1. Acti vidades

DEFINICIONES IMPORTANTES
TAXONOMÍA NIC INTERVENCIONES ACTIVIDADES DE

DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA
Todo cuidado,
Organización Acti vidades o acciones que
basado en el
sistemáti ca de lleva a cabo el profesional
conocimiento y de enfermería para llevar a
las
juicio clínico, que cabo una intervención y
intervenciones
realiza una que ayudan al paciente
en función del
enfermera para avanzar hacia el resultado
marco esperado.
favorecer el
conceptual.
resultado esperado Se traducen en una acción
del paciente. de cuidado concreta.
Incluyen tanto Para poner en prácti ca una
intervención se requiere de
cuidados directos e una serie de acti vidades.
indirectos dirigidos
a la persona,
familia y
comunidad.
CLASIFICACION DE LOS INTERVENCIONES ENFERMEROS
DIAGNOSTICO (NIC)
DE
ENFERMERIA
RESULTADO INTERVENCION DEFINICION ACTIVIDADES
Dominio 11: Campos II.

Seguridad/Protecció Fisiológica
n Complejo
Clase 2: Lesión fí sica
Clase k:
Control
00031 Limpieza respiratorio
inefi caz de vías
aéreas R/C
mucosidad excesiva 3230
E/P disnea, Fisioterapia
cianosis,, esputo respiratoria
excesivo
DIAGNOSTICO (NIC)
DE
ENFERMERIA RESULTADO INTERVENCI DEFINICION ACTIVIDADES
ON
Dominio 11: Campos II. 3230 Ayuda al

Seguridad/Protecció Fisiológica Fisioterapia paciente a
n Complejo respiratoria expulsar las
Clase 2: Lesión fí sica secreciones
Clase k: de las vías
Control aéreas ,
00031 Limpieza respiratorio facilitar la
inefi caz de vías expectoració
aéreas R/C n y /o
mucosidad excesiva 3230 aspiración
E/P disnea, cianosis,, Fisioterapia de vía aérea
esputo excesivo respiratoria baja
DIAGNOSTICO (NIC)
DE
ENFERMERIA
Dominio 11: Campos II. 3230 Fisioterapia Ayuda al paciente -Nebulizar al

Seguridad/Protección Fisiológica respiratoria a expulsar las paciente
Clase 2: Lesión fí sica Complejo secreciones de - Administrar
las vías aéreas , aerosolterapia
Clase k: Control facilitar la - Administrar
00031 Limpieza inefi caz de respiratorio expectoración agentes
vías aéreas R/C mucosidad y /o aspiración mucoliti cos
excesiva M/P disnea, de vía aérea baja -Valorar
cianosis,, esputo excesivo 3230 característi cas de
Fisioterapia secreciones
respiratoria -Aspiración de
secreciones
DIAGNOSTICO (NIC)
DE
ENFERMERIA
Dominio 11: Campos II. 3230 Ayuda al -Nebulizar al

Seguridad/Protección Fisiológica Fisioterapia paciente a paciente
Clase 2: Lesión fí sica Complejo respiratoria expulsar las - Administrar
secreciones de aerosolterapia
Clase k: Control las vías - Administrar
00031 Limpieza inefi caz respiratorio aéreas , agentes
de vías aéreas R/C facilitar la mucoliti cos
mucosidad excesiva M/P expectoración -Valorar
disnea, cianosis,, esputo 3230 y /o aspiración característi cas
excesivo Fisioterapia de vía aérea de secreciones
respiratoria baja -Aspiración de
secreciones
3320 Administración
Oxigenoterapi de oxigeno y
a control de su
efi cacia
DIAGNOSTICO (NIC)
DE
ENFERMERIA
Dominio 11: Campos II. 3230 Ayuda al paciente -Nebulizar al

Seguridad/Protección Fisiológica Fisioterapia a expulsar las paciente
Clase 2: Lesión fí sica Complejo respiratoria secreciones de - Administrar
las vías aéreas, aerosolterapia
Clase k: Control facilitar la - Administrar
00031 Limpieza inefi caz de respiratorio expectoración agentes
vías aéreas R/C mucosidad y /o aspiración de mucoliti cos
excesiva E/P disnea, vía aérea baja -Valorar
cianosis,, esputo excesivo 3230 Fisioterapia característi cas de
respiratoria secreciones
-Aspiración de
secreciones
3320 Administración - Administrar

Oxigenoterapia de oxigeno y oxigeno
control de su suplementario
efi cacia según
prescripcion
medica
- Comprobar
la posición del
dispositi vo de
oxigeno
ESTRUCTURA DE LA TAXONOMÌA NANDA NOC- NIC
E STRUC TU RA DE TAXONOM Ì A DE L NIC

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Diagnósti cos De
Enfermería Objeti vos General Intervenciones De Fundamento Criterio De
Y Específi cos Enfermería Evaluación.
(Priorizados) Cientí fi co
NANDA NOC NIC NOC
1.- mediante la
13230 Fisioterapia
respiratoria vaporización,
facilitar la
1.- Nebulizar al
paciente expectoración. Y
expande el volumen
pulmonar.
Dominio
Clase
3230 Fisioterapia - Frecuencia
respiratoria 2.-Administrar 2.- medicamento respiratoria (3)
llega directamente - Ruidos respiratorios
aerosolterapia a la zona que hay
INDICADORES Patológicos (3)
Limpieza inefi caz de - Frecuencia que tratar y es - Disnea de esfuerzo
vías aéreas R/C respiratoria (2) leve
mucosidad excesiva - Ruidos (3)
E/P disnea, cianosis, respiratorios 3.- fl uidifi ca la Acumulo de esputo
esputo excesivo Patológicos (2) 3.-Administrar agentes secreción reduce la (3)
- Disnea de mucoliti cos retención de las
esfuerzo leve secreciones DIANA
(2) Levemente
- Acumulo de comprometi do
esputo (1)
4.-Ayuda a
4.-Valorar establecer un
característi cas de diagnósti co causal
de la expectoración
secreciones y a instaurar un
apropiado
tratamiento
EJECUCIÓN
Realizar Intervenciones de enfermería
Notas de Enfermería
“Registros de enfermería”
MINSA
REGISTRO DE ENFERMERÍA
MINSA/PERU:
S = Dato subjetivo
O = Dato objetivo
NOTAS DE ENFERMERÍA A = Diagnóstico de enfermería.
Medida del logro de los P = Resultado esperado
resultados esperados y I = Intervenciones de enfermería.
estado actual del paciente. E = Evaluación de resultados
Firma y Nº CEP esperados
Firma y Nº CEP
Aplicación del SOAPIE
S Paciente refiere :”Tengo escalofríos”
O Temperatura oral: 39.1 °C
A Hipertermia relacionado con enfermedad celulitis

en miembros inferiores
P Paciente Será capaz de presentar temperatura

normal
I
Aplicación de medios físicos
E Temperatura oral 36.5 °C

EVALUACIÓN
Resultados esperados
Parcialmente
Logrados logrados
No Logrados
Revisión del Proceso

del Cuidado de Revisión del Plan
Enfermería de Cuidados
ACTIVIDAD EVALUATIVA:
Aplicar Taxonomía Nanda –NOC –NIC : caso clínico
Acti vidad 1:
Revisar Diapositi va de clase, Libros NANDA-NOC-NIC
Acti vidad 2 : Se presenta un caso clínico, analizan e identi fi can datos

claves, agrupan datos y diagnosti can y priorizan diagnosti co
enfermeros

Taxonomia Nanda Noc Nic

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Patrón 4: Actividad y ejercicio

Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto -

Patrón 8: Rol: Relaciones

Datos de valor o Análisis e Factor Evidenciado por

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

Datos de valor o Análisis e Factor Evidenciado por

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

Análisis e Evidenciado por

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

Datos de valor o Análisis e Factor Evidenciado por

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

Dato subjeti vo Las náuseas son Las nauseas que

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

Análisis e Evidenciado por

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

Datos de valor o Análisis e Factor Evidenciado por

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

Datos de valor o Análisis e Factor Evidenciado por

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

Análisis e Evidenciado por

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

PROCESO DIAGNOSTO ENFERMERO

DATOS OBJETIVOS La hipertermia es

Nauseas R/C distensión abdominal M/P expresión verbal ” tengo 3

Hipertermia R/C enfermedad M/P Tº = 41.2 ªC y FC 120x 2

1.- ¿Qué problemas necesitan atención inmediata

2.- ¿Que problema es de responsabilidad de

3.- ¿Qué se puede solucionar con los planes

Dolor agudo R/C agente lesivo fí sico (trauma en

Limpieza inefi caz de vías aéreas R/C mucosidad

Riesgo de lesión R/C perfi l sanguíneo anormal

Deterioro de la integridad cutánea M/C

1.-Limpieza inefi caz de vías aéreas R/C mucosidad

2.-Dolor agudo R/C agente lesivo fí sico (trauma región

3.-Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización

4.- Riesgo de lesión R/C perfi l sanguíneo anormal

Para la formulació n de objetivos se usará la

Tras la valoració n de la persona enferma y una vez

Limpieza inefi caz de vías Limpieza Limpieza