Informe Preliminar Seguridad y

Accidente de (Alto/Bajo) Potencial Salud Ocupacional

Nombre del evento:
¿Qué pasó?:
Indicar brevemente el contexto de la ocurrencia del evento

¿Por qué pasó?:

Indicar en preliminarmente la probable causa del evento.

Acciones inmediatas: FOTOGRAFIA

Indicar las acciones inmediatas que se implementaron posterior al evento

Accidente con lesión a las personas de

Id del evento:
Bajo potencial de Fatalidad
Lugar del evento:
Fecha (DD-MM-AAAA)/ Hora: xx:xx Hrs
 Informe Preliminar Seguridad y
Accidente de (Alto/Bajo) Potencial Salud Ocupacional
Nombre del evento:

¿El evento está asociado a una

actividad identificada previamente
como crítica o con probabilidad de
generar una enfermedad Si / No Complementar respuesta
profesional o un accidente grave o
fatal?

La cantidad de energía o
exposición a agentes de riesgos
presente de la actividad (real o
potencial) puede generar una Si / No Complementar respuesta FOTOGRAFIA
enfermedad profesional o un
accidente grave o fatal

¿En circunstancias ligeramente

diferentes, puede generar un Si / No Complementar respuesta
accidente grave o fatal?