Informe Preliminar Incidentes de

Alto o Bajo Potencial / Lesión /

Seguridad y
Daño Material Sustentabilidad
Estrategia de Control: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Título: AAP-EDC-XXXXXXXX

¿Qué pasó?:
Descripción del evento, indicando fecha, hora, lugar, actividad/tarea que se estaba
realizando, indicar en caso de que exista interacciones con otros trabajos,
desviación a controles y todos los antecedentes que permitan dar entender el
evento.
Asegurar la redacción y el lenguaje para que sea objetivo. Fotografía

¿Por qué pasó?:

Indicar de causas preliminares.

Acciones inmediatas:
• Enumerar las acciones inmediatas que se realizaron posterior al evento.

ID XXXXXX Accidente Alto Potencial / Sin Lesión DD.MM.AAAA / HH:MM

Empresa involucrada Área donde ocurre evento Controlado / No Controlado

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Alto o Bajo Potencial / Lesión /
Seguridad y
Daño Material Sustentabilidad
Estrategia de Control: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Título: AAP-EDC-XXXXXXXX

¿El evento está asociado a una

actividad identificada previamente
Sí, No < argumento técnico>
como crítica o con probabilidad de
generar una enfermedad profesional Fotografía
o un accidente grave o fatal?

La cantidad de energía o exposición

a agentes de riesgos presente de la Si, No <argumento técnico>
actividad (real o potencial) puede
generar una enfermedad
profesional o un accidente grave o
fatal

Si, No <argumento técnico>

¿En circunstancias ligeramente
diferentes y realistas, se pudiese
generar una enfermedad profesional
o un accidente grave o fatal?
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Daño Material Sustentabilidad
EVIDENCIA TÉCNICA QUE RESPALDA LAS DEFINICIÓN DE POTENCIALIDAD