DETECCION DE LA

RESISTENCIA BACTERIANA

Detección de la resistencia en
Enterobacterias: Beta-lactamasas
tipo AmpC
Javier Orlando Soto Pastrana
 Beta-lactamasas AmpC
 La producción de enzimas constituye el
principal mecanismo de resistencia a los
betalactámicos en bacterias Gram negativas
 En 1983 se detectaron aislamientos clínicos
de K. pneumoniae y E. coli resistentes a C3G
que, posteriormente, resultaron ser BLEE.
 Las AmpC son otro tipo de betalactamasas
que ha diferencia de BLEE, no poseen un
método estandarizado para su detección.
 Beta-lactamasas AmpC
 Emergente problema terapéutico:
– Dificultad para determinar fenotípicamente
si se está en presencia de una AmpC
cromosómica o plasmídica.
– La carencia de inhibidores de AmpC para
uso in vivo.
 Importante: la identificación y detección
de la presencia de AmpC, principalmente
las plasmídicas, por su capacidad de
transmisibilidad.
 Beta-lactamasas AmpC
 Las AmpC:
– Grupo 1 de Bush
– Clase C de Ambler.
 Cefalosporinasas
aunque su
espectro de acción
hidrolítica no sólo
incluya
cefalosporinas.
 Beta-lactamasas AmpC
 Característico de ciertos géneros y
especies Enterobacterias
(cromosómico):
A – Hafnia alvei
M – Morganella morganii
P – Providencia spp.
C – Citrobacter freundii
E – Enterobacter spp.
S – Serratia spp. Β-lactamasa AmpC Inducible
 Beta-lactamasas AmpC
 Las AmpC producidas por los microorganismos antes
mencionados, son de naturaleza cromosómica inducible.
 Frecuentemente confiere resistencia a:
– Aminopeniciinas
– C1G
– Cefamicinas( cefoxitina, cefotetan)
– Aminopenicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas
(amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam)
 Beta-lactamasas AmpC
 E. coli y Shigella spp., poseen AmpC cromosómicas pero
constitutivas (no inducibles).
 Existen AmpC de codificación plasmídica que pueden ser:
inducibles o no (constitutivo).
 Las enzimas AmpC no tienen efecto sobre:
 C4G
 Carbapenémicos (opcion terapeutica).
 Beta-lactamasas AmpC
 Por otra parte, las AmpC no son inhibidas
por los clásicos inhibidores de
betalactamasas:
– ácido clavulánico
– Sulbactam
– Tazobactam
 Aunque algunas AmpC pueden ser
inhibidas por sulbactam o tazobactam.
 Especies portadoras de β-lactamasa AmpC
AmpC CROMOSÓMICO AmpC CROMOSÓMICO AmpC PLASMÍDICO
CONSTITUTIVO INDUCIBLE CONSTITUTIVO o INDUCIBLE
E. coli. Enterobacter cloacae. Salmonella spp.
Shigella spp. Providencia spp. K. pneumoniae.
Morganella spp. Proteus mirabilis.
Serratia spp.
Citrobacter freundii.
Hafnia alvei
 Sistema de expresión y represión del gen
ampC
 Importante para diferenciar las
betalactamasas inducibles de las
constitutivas.
 Las bacterias que poseen el gen ampC,
tienen un complejo sistema molecular
regulador de la expresión del mismo, el
cual está íntimamente relacionado con
el reciclaje del péptidoglicano.
 Inicio del proceso con los productos de
degradación de la pared.
ESTADO DE REPRESION DE ampC
Pared de la célula
constantemente reciclado
proceso normal de reciclaje
Formación de tri-péptidos
disacárido (DTPs)

Absorbido por AmpG

Fragmentos de pared son

reciclados por AmpD
Hidrolisis

AmpR en la conformación del

represor

Péptidos represores

Producción de ampC (gen de β-lactamasa) NO

niveles bajos de expresado
AmpC (basal)
ESTADO DE INDUCIBILIDAD DE ampC
Pared de la célula
constantemente reciclado
además de la acción de los b-
lactamicos

Mas formación de tri-péptidos

disacárido (DTPs)

Absorbido por AmpG

Producción de
niveles altos de
AmpC Más reciclado: AmpD saturado

Exceso de DTP se fija a AmpR,

Péptidos inductores activandolo

ampC (gen de β-lactamasa)

expresado
ESTADO DE DERREPRESION DE ampC
Pared de la célula
constantemente reciclado
además de la acción de los b-
lactamicos

Mas formación de tri-péptidos

disacárido (DTPs)

Absorbido por AmpG

Producción
constante de
Mutación altos niveles de AmpD inactivado por mutación
AmpC

AmpR constantemente
Péptidos inductores convertido en activador

AmpC hiperexpresado
ESTADO DE DERREPRESION DE ampC
En Enterobacter cloacae :
1 de cada 105 a 107 tendrá la
mutación.
Las mutaciones se producen
después de la exposición a
antibióticos betalactámicos.
La derrepresión puede ser:
o Parcial: Los mutantes
parcialmente derreprimidos
expresan un incremento
Producción
moderado de los niveles de
constante de
AmpC;
Mutación altos niveles de
o Total: Los mutantes totalmente
AmpC
derreprimidos, expresan altos
niveles.
Cepas con AmpC natural
Péptidos inductores cromosómica inducible pierden
el fenotipo de inducción y pasan
a producirla constitutivamente.
 Sistema de expresión y represión del gen
ampC
 Las cepas derreprimidas o hiperproductoras,
presentan resistencia a:
– todas las penicilinas.
– combinaciones con inhibidores de betalactamasas.
– cefalosporinas de 1ra, 2da y 3ra generación,
– cefamicinas y monobactámicos.
 No se ven afectadas las C4G y carbapenémicos,
a menos que tengan otros mecanismos de
resistencia como: pérdida de porinas, BLEE,
carbapenemasas entre otros.
Producción de β-lactamasa AmpC inducible
y constitutivo
Inicio de exposición
del antibiótico Constitutiva
Hiperproducción o
Concentración de la enzima

desrrepresión
Fin de la exposición del antibiótico

Inducible

Constitutiva Producción de
nivel basal

Concentración del antibiótico / duración de la exposición

 Clasificación de las β-lactamasas AmpC:
localizacion y expresion del gen ampC
AmpC

Cromosómico Plasmídicos

Inducibles Constitutivo Inducibles Constitutivo

 Clasificación de las β-lactamasas AmpC:
localizacion y expresion del gen ampC
 AmpC cromosómicas inducibles:
– Se producen a bajos niveles de manera
natural y aumentan su síntesis en
presencia de inductores
(betalactámicos).
– Pueden derreprimirse, perdiendo así la
característica de inducción.
– Ejemplos de bacterias productoras:
o Enterobacter spp., M. morganii,
Providencia spp., entre otras.
CX: cefotaxima AMC: amox/clav
CAZ: ceftazidima IMP: Imipenem
Producción de β-lactamasa AmpC inducible
y constitutivo
Inicio de exposición
del antibiótico Constitutiva
Hiperproducción o
Concentración de la enzima

desrrepresión
Fin de la exposición del antibiótico

Inducible

Producción de
nivel basal

Concentración del antibiótico / duración de la exposición

 Mal Inductor Buen Inductor
(Hidrolizable)

Buen Inductor CTX

(Hidrolizable)

FOX
AMC

CAZ IMP

Mal Inductor Buen Inductor

(No Hidrolizable)
 Clasificación de las β-lactamasas AmpC:
localizacion y expresion del gen ampC
 AmpC cromosómicas no inducibles
(constitutivas):
– Su expresión es a niveles muy bajos sin
mostrar resistencia.
– Cuando se encuentran hiperproducidas
pueden conferir resistencia a todos los
betalactámicos a excepción de las C4G
y carbapenémicos.
– La bacteria representativa es E. coli.

Cepa de Escherichia coli salvaje

Producción de β-lactamasa AmpC inducible
y constitutivo
Inicio de exposición
del antibiótico
Concentración de la enzima

Constitutiva Producción de
nivel basal

Concentración del antibiótico / duración de la exposición

 MIC (µg/mL) para E. cloacae con AmpC
Basal Inducible Desreprimido
Ampicilina 4 512 2048
Cefalotina 16 256 1024
Piperacilina 1 4 128
Cefotaxima 0.06 0.5 256
Ceftazidime 0.25 0.25 256
Aztreonam 0.06 0.06 16
Imipenem 0.06 0.25 0.25
Meropenem 0.015 0.06 0.12
 Métodos de detección fenotípicos de AmpC
 Método de aproximación de discos
(Test de inducción).
– Realizar un antibiograma convencional
– Colocar un disco de FOX u otro inductor a
una distancia de 27 mm de centro a centro
de un disco de CAZ, CRO, o CTX
(sustrato)
– Prueba positiva: si se observa un halo de
inhibición truncado en el antibiótico sustrato
(antagonismo).
 Método de aproximación de discos
 Combinaciones
inductor-sustrato como:
̶ cefoxitina-piperacilina
̶ imipenem-ceftazidima
̶ imipenem-iperacilina/tazobactam
̶ imipenem-cefoxitina
 La combinación imipenem-
piperacilina/tazobactam
presenta la mayor sensibilidad
y especificidad.
 Inductores de β-lactamasa AmpC
POTENCIAL DE
β-LACTAMICOS FENOTIPO
INDUCCION
MAS ALTO Con acción inductora elevada
Aminopenicilinas Cefoxitina
Acido clavulanico

C1G

Cefoxitina

Imipenem

Con acción inductora débil

C3G
MAS BAJO C4G
Aztreonam
E. cloacae expresando
AmpC cromosomal
Inducible

La inducción no
es el problema
sino la
desrrepresión
mutacional
durante el
tratamiento.
 E. cloacae mutante
desrreprimido
expresando AmpC

NOTA:
“Este microorganismo
es conocido de poseer
una -lactamasa
inducible. Los
aislamientos pueden
volverse resistentes a
todas las
cefalosporinas
después de iniciada la
terapia. Evite el uso de
estos antibióticos o
sus combinaciones
Aparición de Enterobacter resistente con el uso de cefalosporinas de 3ra generación 19 %
Mortalidad asociada a infección por Enterobacter multirresistentes 32 %

|Selección de Enterobacter resistente con el uso de cefalosporinas de 3ra generación 19 %

Mortalidad asociada a infección por Enterobacter multirresistente 26 %
Microorganismos: Enterobacter spp, Serratia spp o Citrobacter spp
Pruebas confirmatorias: Prueba del disco combinado ácido boronico-cefotetan y E-Test
cefotetan/cloxacilina.
Periodo de estudio: Febrero de 2010 hasta Enero de 2011.

Resultados: 399 pacientes, 96 (24%) tenían infecciones con bacterias productores de AmpC.
Pacientes fueron tratados con cefepima o meropenem.
No hubo diferencia en 30 días la mortalidad (odds ratio, 0,63; IC 95%: 0,23 - 2,11; p = 0,36)
No hubo diferencia en la duración de la estancia hospitalaria después de la infección (RR: 0,96; IC
95%, 0,79-1,26; p = 0,56) entre los 2 grupos.

Conclusiones: Cefepime puede ser una opción razonable para el tratamiento de

infecciones invasivas debido a microorganismos productores de β-lactamasas AmpC.
 β-lactamasa AmpC plasmídicas (pAmpC)
 Son enzimas que tienen su origen en los genes cromosómicos
de determinadas bacterias. (AMPCES)
 Escaparon del cromosoma de Enterobacteriaceae y Aeromonas
spp.(elementos genéticos transferibles).
 En 1990, Papanicolau y col. describen la 1ra AmpC plasmídica.
 Transmitía resistencia a FOX, CTT y C3G por una enzima blaMIR-1.
 Propiedades químicas de β-lactamasa tipo 1.
 Homología del 90% con el gen ampC de E. cloacae
Papanicolaou, G. A., A. A. Medeiros, and G. A. Jacoby. 1990. Novel plasmid- mediated β-lactamase (MIR-1) conferring resistance to oxyimino and
α-methoxy β-lactams in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae. Antimicrob. Agents Chemother. 34:2200–2209.
 Especies portadoras de β-lactamasa AmpC
AmpC CROMOSÓMICO AmpC CROMOSÓMICO AmpC PLASMÍDICO
CONSTITUTIVO INDUCIBLE CONSTITUTIVO o INDUCIBLE
E. coli. Enterobacter cloacae. Salmonella spp.
Shigella spp. Providencia spp. K. pneumoniae.
Morganella spp. Proteus mirabilis.
Serratia spp.
Citrobacter freundii.
Hafnia alvei
 Origen de las β-lactamasa pAmpC
Familias Origen Grupos
CIT Citrobacter freundii CMY, LAT, CFE
DHA Morganella morganii DHA
ACC Hafnia alvei ACC
FOX Aeromonas media FOX
MOX Aeromonas caviae MOX
EBC E. cloacae / E. asburiae ACT, MIR

5 β-lactamasa AmpC plasmídicas son de expresión inducible: DHA-1, DHA-2, ACT-1,

CMY-13 y CFE-1
Rev Esp Quimioter 2012; 25(2): 89 – 99.
 Nomenclatura de las β-lactamasas pAmpC
 De acuerdo a la resistencia
producida
– Cefamicinas (CMY)
– Cefoxitin (FOX)
– Moxalactam (MOX)
– Latamofex (LAT)
 Al tipo de B-lactamasa
– AmpC type (ACT)
– Ambler class C (ACC)
 Al sitio de descubrimiento
– Miriam Hospital in Providencia
(MIR)
– Dharhron Hospital en Arabia
saudi (DHA)
 Por el nombre del paciente
– Bilal (BIL)
 Cronologia de las β-lactamasa pAmpC
Año de
pAmpC Ciudad de Origen 1er Aislamiento Fuente del gen ampC
publicación
CMY-1 Sur Corea 1989 K. pneumoniae A. hydrophila
MIR-1 Estados Unidos 1990 K. pneumoniae E. cloacae
MOX-1 Japon 1993 K. pneumoniae A. hydrophila
LAT-1 Grecia 1993 K. pneumoniae C. freundii
FOX-1 Argentina 1994 K. pneumoniae A. caviae
CMY-2 Grecia 1996 K. pneumoniae C. freundii
DHA-1 Arabia Saudita 1997 S. enteritidis M. morganii
ACT-1 Estados Unidos 1997 K. pneumoniae E. asburiae
ACC-1 Alemania 1999 K. pneumoniae H. alvei
CFE-1 Japon 2004 E. coli C. freundii

George A. Jacoby. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 2009, p. 161–182 Vol. 22, No. 1
 Detección de β-lactamasa pAmpC
 Caso sospechoso: bacterias sin AmpC cromosomico (K.
pneumoniae, P. mirabilis, Salmonella spp.), resistentes igual
que Enterobacter o igual a C. freundii.
 Screening: Resistencia a cefamicinas (cefoxitin < 18 mm,
excepto ACC-1, cefoxitin > 18 mm) y alguna C3G.
 Confirmación: no existe normas de la CSLI o EUCAST
 La mayoría de veces están en estado constitutivo (algunos son
inducibles: DHA-1, DHA-2).
 Detección de β-lactamasa pAmpC
 Microorganismos:  Otros microorganismos:
 * Klebsiella pneumoniae  Enterobacter spp.
 * Proteus mirabilis  Citrobacter freundii
 * Salmonella spp.  Morganella morganii
 Escherichia coli  Serratia spp.
 Shigella spp.  Providencia spp.
K. pneumoniae con DHA-1

* En estos microorganismo el Test de Inducción POSITIVA es diagnostico

de la presencia de una betalactamasa tipo AmpC plasmidica.,
 Sospecha de β-lactamasa pAmpC
 Si el aislamiento presenta un E. coli con AmpC

patrón de resistencia a β- mediado por plásmidos

lactámicos diferente al de su
fenotipo salvaje:
– Resistencia a FOX.
– Sensibilidad disminuida AMC.
– Resistencia a una o más C3G.
– Sensibilidad a FEP
– Prueba de BLEE negativa.
 Confirmación de β-lactamasa pAmpC
 Los métodos de laboratorio para confirmar
una β-lactamasa pAmpC pueden ser:
 Fenotípicos.
 Genotípicos.
 Los métodos fenotípicos son sencillos y
asequibles.
 No existen métodos estandarizados para
su detección (CLSI, EUCAST).
 Métodos fenotípicos
 Los métodos de detección fenotípica se pueden clasificar en 2
categorías:
a) Los que detectan la actividad AmpC sobre extractos enzimáticos:
o Test AmpC
o Test tridimensional (3D)
b) Los que evalúan los efectos producidos por los inhibidores de AmpC:
o Cloxacilina.
o Acido borónico y derivados.
o otros inhibidores con estructura β- lactámica.
 Métodos fenotípicos: Test AmpC
 La prueba se basa en:
Prueba: Positiva
 El Tris-EDTA en el disco permeabiliza la
pared celular de la bacteria y libera la β-
lactamasa AmpC al medio.
 La β-lactamasa liberada hidroliza a FOX y
se produce una distorsión del halo de
inhibición.
E. coli ATCC 25922 Prueba: Negativa
 Los discos de AmpC son preparados
utilizando discos de papel con 20 µl de La aparición de una distorsión del halo
de inhibición de cefoxitina se
Tris-EDTA/solución salina en 1:1. considerará como indicativo de
inactivación enzimática de la cefoxitina,
es decir, presencia de la enzima AmpC.
 Métodos fenotípicos: Test AmpC
 Las colonias de la bacteria a estudiar es E. coli ATCC 25922
aplicada sobre el disco preparado.
 Colocarlo de forma invertida sobre una
placa de MH inoculado previamente con
una cepa de E. coli ATCC 25922,
adyacente al disco de FOX 30 µg.
 Incubar a 35ºC.
 La distorsión del halo de inhibición de Bacteria a estudiar
FOX se considerará como indicativo de la CX: cefoxitina

presencia de la enzima AmpC. Se observan resultados falsos positivos con aislamientos

que producen carbapenemasas tipo KPC-2
 Métodos fenotípicos: Test Tridimensional
 Colocar en una placa de agar MH Es una adaptación del la
inoculada con la cepa E. coli ATCC prueba de Hodge modificado.

25922 un disco de FOX 30µg.

 Realizar un corte con bisturí sobre el agar
para hacer una rendija a unos 5 mm Prueba: Negativa

desde el borde del antibiótico hacia el Prueba: Positiva

exterior en dirección radial.

 Depositar 30 µl de la suspensión E. coli ATCC 25922

bacteriana con pipeta en la rendija. Con este método podría perderse

 Incubar 24h a 35ºC. la detección de algunas enzimas tipo
CMY-2 y DHA-1.
Métodos fenotípicos: Test Tridimensional

D
B

C
 Métodos fenotípicos: Uso de inhibidores
 Diversas moléculas han sido estudiadas
como inhibidores de β-lactamasas de cloxacilina

clase C.
– Moléculas con estructura β-lactámica, como
cloxacilina
– Moléculas con estructura no β-lactámica
como los derivados del ácido borónico.
 La cloxacilina y el ácido borónico, y sus
derivados, son los inhibidores de AmpC
más utilizados.
ácido borónico
 Métodos fenotípicos: inhibidor Cloxacilina
 Los métodos fenotípicos que utilizan
cloxacilina como inhibidor de AmpC se
basan en:
– métodos de sinergia de doble disco
– métodos de discos combinados
– método de E-test
 Métodos fenotípicos: inhibidor Cloxacilina
 Métodos de sinergia de doble disco.
– discos de cloxacilina 500 µg.
– discos de cefotaxima o ceftazidima
 La distancia del inhibidor y el antibiótico
se obtiene:
– Radio del ATB + Radio del INH (inhibidor) +
5 mm.
 Prueba positiva: se observa un aumento
de los halos de inhibición entre los discos
(efecto sinergia).
 Métodos fenotípicos: inhibidor Cloxacilina
 Métodos de disco combinado con
inhibidores utiliza discos de:
– CTX y CAZ (30 µg)
– CTX y CAZ suplementados con 10 µl de una
solución de cloxacilina (500 µg),
 Prueba positiva: se valora la ampliación
del halo en, al menos, 5 mm.
 Métodos fenotípicos: inhibidor Cloxacilina
 Método de E-test
 tira que contiene cefotetán/cefotetán más
cloxacilina
 Prueba positiva:
 Detección de la zona fantasma.
 Reducción de al menos tres diluciones de la
MIC en presencia de cloxacilina.
 Cociente del MIC del antibiótico entre el MIC
del antibiótico + inhibidor ≥ 8.
 Métodos fenotípicos: inhibidor Boronico
 La detección de AmpC también puede
llevarse a cabo mediante 2 métodos
utilizando ácido borónico y sus derivados.
– métodos de sinergia de doble disco
– métodos de discos combinados
 El más descrito en la literatura es el
metodo de disco combinados.
 Métodos fenotípicos: inhibidor Boronico
 Métodos de sinergia de doble disco.
– discos de Ac. Boronico 300 µg.
– discos de cefotaxima o ceftazidima
 La distancia del inhibidor y el antibiótico
se obtiene:
– Radio del ATB + Radio del INH (inhibidor) +
5 mm.
 Prueba positiva: se observa un aumento
de los halos de inhibición entre los discos
(efecto sinergia).
 Métodos fenotípicos: inhibidor Boronico
 Método disco combinado utiliza:
 Discos de cefoxitina y cefotetán (30 µg)
 Disco de cefoxitina y cefotetán (30 µg) suplementados con 20 µl de una
solución de ácido fenil-borónico (400 µg)
 Prueba positiva: una ampliación del halo de inhibicion de al menos,
5 mm.
 El inconveniente del ácido borónico es que no es específico de
AmpC, ya que es conocido por inhibir también KPC.
 Método fenotípico para diferenciar AmpC
cromosómicas y plasmídicas:
 Los métodos fenotípicos clásicos no
permiten diferenciar entre AmpC
cromosómicas o plasmídicas (adquiridas).
 La presencia de colonias dentro de los
halos de inhibición (cerca de los bordes)
de los discos de FOX, CTT, CTX, CAZ y
AZT. Importante para la vigilancia y el
control de infecciones debido a
 100% de sensibilidad y especificidad para que los genes mediados por
plásmidos, pueden ser
la detección de AmpC plasmídicas . transferidos a otras especies
bacterianas en el medio
hospitalario y comunitario.
 Detección de AmpC plasmidicas:
Cefoxitin (FOX) sensible

C. freundii con ACC-1 C. freundii con AmpC K. pneumoniae con AmpC

cromosomico desrreprimido plasmidica DHA-1

First Detection of the Ambler Class C 1 AmpC β-Lactamase in Citrobacter freundii by a New, Simple Double-Disk
Synergy Test. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2006, p. 4204–4207 Vol. 44, No. 11
Proteus mirabilis productores de AmpC plasmídico con
fenotipo inusual de sensibilidad a cefoxitina
Cogut, Sandra; Faccone, Diego; Rapoport, Melina; Errecalde, Laura; Kaufman, Sara; Pasteran, Fernando; Corso, Alejandra.
Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. C. Malbrán”

 8 Proteus mirabilis:
 CTN (6mm )
 POD (6-11mm)

 Frente al fenotipo:
̶ Alto nivel de R a CTN y POD.
̶ S a Cefotaxima y ceftazidima.
̶ Prueba confirmatorio negativo para BLEE
 Se recomienda buscar AmpC plasmídico,
independientemente de la S a FOX.
̶ empleando los ensayos sinergia entre los discos Proteus mirabilis portador de la enzima
plasmídica CMY-2 con fenotipo inusual
de FOX y APB. de S a FOX.
 Detección de AmpC plasmídicas:
en Bacterias con BLEE
 La detección de AmpC plasmídicas en
el caso de bacterias en las que
coexisten otros mecanismos de
resistencia a β-lactámicos, como
BLEE y/o carbapenemasa es difícil
 Se ha propuesto el uso del método
discos combinados con dobles
inhibidores:
 Boronico + acido clavulanico
 Cloxacilina + ácido clavulánico
Detección fenotípica de AmpC plasmídicas
en Enterobacterias

K. pneumoniae con DHA K. pneumoniae con FOX-5

(AmpC inducible) (AmpC plasmídica)
Detección fenotípica de AmpC plasmídicas
en Enterobacterias

E. coli con CMY-2 E. Coli con ACC-1

(AmpC inducible) (AmpC plasmídica FOX S)
 Como sospechar un AmpC en
Enterobacterias
 Resistencia neta a cefalotina o cefazolina (6 mm).
* Disco de Cefotetan (CTT)
 Sensibilidad a IMP y/o MER. ** Disco de Cloxacilina

 Resistencia o Sensibilidad disminuida a FOX < 18 mm:

(kpn, pmi, eco, sal, shi). Prueba confirmatoria de BLEE: Negativo

 Sinergia entre FOX* - APB** - C3G.

 Halos de inhibición de C3G y AZT reducidos.
 Halos de inhibición grandes de C4G
 Cefpodoxima ≤ 21mm ( en coprocultivos).
AmpC + impermeabilidad aumenta la resistencia a todos los β-Lactamicos y
acompaña sensibilidad reducida a FOX, CMP, TET y QUINOLONAS
 Detección fenotípica de AmpC plasmidica
en Enterobacterias
Ejemplo:
Aislamiento Klebsiella pneumoniae
AmpC *
APB AmpC Cefotaxima = 16 mm
Diámetro del inhibidor = 6 mm
FOX CTX 8 + 3 + 5 = 16 mm

APB CTX
AMC 30
FEP

16 mm

CTT CAZ APB = Acido Fenil Boronico

FOX = Cefoxitin CTX = Cefotaxima
CTT = Cefotetan CAZ = Ceftazidima
FEP = Cefepime AMC = Amoxicilina/clavulanico
* También se puede usar Disco Cloxacilina
Radio del ATB + Radio del INHIBIDOR + 5 mm
 Detección fenotípica de AmpC plasmidica
constitutiva en Enterobacterias
FOX : R Sinergia FOX - APB - CTX: Positivo
Enzimática CMY-2 mas frecuente
CTT : R
06 mm 21 mm
14 mm
FOX : R Antagonismo CAZ - AMC - CAZ
Impermeabilidad
CTT : S DHA-1, DHA-2,
ACT-1, CFE-1, y
CMY-13,
Inducibles
28 mm 10 mm

AmpC no hidroliza 12 mm 14 mm
FEP

Sospechar AmpC Escherichia coli Sinergia CTT - CAZ

plasmídica en lugar de ACC-1 y ACC-4, Sensibles a FOX
AmpC cromosómica
 Detección fenotípica de AmpC plasmidica
inducible en Enterobacterias
FOX : R Sinergia FOX - APB - CTX: Positivo
Enzimática CMY-2 mas frecuente
CTT : R 06 mm

FOX : R 6 mm Antagonismo CAZ - AMC - CAZ

Impermeabilidad 23 mm
CTT : S DHA-1, DHA-2,
ACT-1, CFE-1, y
CMY-13,
Inducibles
28 mm
10 mm

AmpC no hidroliza 6 mm 14 mm
FEP

Sospechar AmpC
Klebsiella plasmídica en lugar de
Sinergia CTT - CAZ AmpC cromosómica
pneumoniae
ACC-1 y ACC-4, Sensibles a FOX
 METODOS AUTOMATIZADOS

VITEK® 2 Compact BD Phoenix™ System MicroScan WalkAway System

(bioMerieux-Vitek) (BD Diagnostic Systems) (BECKMAN COULTER)
 Detección molecular de AmpC plasmídica
PCR MULTIPLEX

Method of Perez-Perez & Hanson JCM 2002, 40, 2153

 RESUMEN AmpC
 Selección mutante el problema, no la inducción.
 Selección principalmente en la terapia con C3G.
 Tipos de AmpC diseminándose en plásmidos.
 Sospecha de AmpC si:
 Resistencia a C3G.
 Sensibilidad a C4G.
 Resistencia a FOX (Cefoxitina).
 Sin sinergia a cefalosporina/clavulanico.
 Realizar sinergia con cloxacilina o ácidos fenilborónicos.
 K. pneumoniae con ESBL, AmpC,
and Carbapenemasa

Muchas Gracias por su atención