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Nutrición parenteral
PILAR GOMIS MUÑOZ
MARÍA DE LOS ÁNGELES VALERO ZANUY
Objetivos
Ë
n Obtener una visión general del proceso de prescripción y preparación de una mezcla
para nutrición parenteral.
n Revisar los requerimientos de los nutrientes que componen la nutrición parenteral.
Ë
n Contaminantes
n BIBLIOGRAFÍA
Diarrea grave X
Vómitos intratables X
Íleo intestinal X X
Pacientes críticos X
Grandes quemados X
tipo de nutrición parenteral consiste en una solución muy prometido, para mantener osmolaridades bajas. En la ma-
restringida de volumen y, por lo tanto, con pocas calorías, in- yoría de los casos no se alcanzan las necesidades proteico-
fundida durante la sesión de diálisis a través del mismo ac- calóricas del individuo y, por lo tanto, su uso sólo está indi-
ceso vascular. cado en períodos cortos de tiempo. En segundo lugar, para
disminuir la osmolaridad de la solución se requiere admi-
nistrar volúmenes elevados. En pacientes con disminución
n VÍAS DE ADMINISTRACIÓN de la tolerancia hídrica, como los enfermos con insuficiencia
cardíaca, hepática en descompensación hidrópica o con in-
Aunque los términos nutrición parenteral «total» y «cen- suficiencia renal, hay que administrar la nutrición parenteral
tral», al igual que nutrición parenteral «parcial» y «periférica», se periférica con precaución. La administración de nutrición
usan indistintamente, la terminología se refiere a la cantidad parenteral periférica presenta la ventaja de la facilidad de
de nutrientes administrados y al acceso vascular utilizado, res- contar con un acceso venoso periférico y de suponer un
pectivamente. Así, la nutrición parenteral total identifica a coste menor.
aquella solución que es capaz de cubrir los requerimientos nu-
tricionales del paciente, con independencia de que se admi-
nistre a través de una vía venosa central o periférica. n Vía central
Aminoren® Aminoven®
Vamin® Aminoplasmal® Synthamin® Tauramin®
5 y 10 % 15 %
L-Ornitina 2,51 0
tirosina y serina, y acumulación de sus precursores: metio- lizan como sustrato energético, vía oxidación y gluconeogé-
nina, fenilalanina y glicina. Para este tipo de pacientes se nesis.
han diseñado estas soluciones enriquecidas con cisteína, ti- Existen en el mercado soluciones de aminoácidos, que
rosina y serina, con un aporte suficiente de aminoácidos de contienen 36-45 % de aminoácidos de cadena ramificada
cadena ramificada (tabla 7-5). (tabla 7-5). Su uso se ha recomendado para pacientes en si-
tuación crítica. Sin embargo, los resultados de los estudios
con este tipo de soluciones son variables. Algunos autores
Soluciones enriquecidas en aminoácidos
describen un aumento de la retención de nitrógeno o dismi-
de cadena ramificada
nución de la mortalidad. Otros no encuentran diferencias
Los pacientes críticos tienen un balance nitrogenado ne- entre los resultados obtenidos con estas soluciones y las
gativo. La agresión libera aminoácidos de cadena ramificada estándar. Las discrepancias podrían explicarse por dos mo-
desde el músculo esquelético. Se ha descrito que estos ami- tivos. En primer lugar, en algunos pacientes críticos está blo-
noácidos modifican el recambio proteico, estimulando la queada la conversión de los aminoácidos de cadena ramifi-
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síntesis de proteínas e inhibiendo la degradación, y se uti- cada a glutamina, aminoácido que sería el responsable de
L-Asparragina 0 0 0
n Hidratos de carbono
los efectos beneficiosos. En segundo lugar, los estudios uti- Los hidratos de carbono son la fuente de energía más
lizan soluciones con diferentes aminoácidos o diferentes rápidamente disponible del organismo. El glucógeno, poli-
concentraciones de los mismos aminoácidos, lo que tam- sacárido de reserva, se encuentra almacenado en el hígado
bién puede influir en la diferencia de los resultados. y en el músculo esquelético. Además, los hidratos de car-
bono forman parte de elementos estructurales como mem-
branas celulares.
Soluciones enriquecidas en glutamina
Los hidratos de carbono se consideran nutrientes no esen-
La glutamina es esencial para muchas funciones fisioló- ciales porque se pueden sintetizar a partir de proteínas y de
gicas, como la síntesis de glutatión y de ácidos nucleicos. grasa. Sin embargo, algunas células como las neuronas y los
Además, es una fuente de energía fundamental para las cé- hematíes, dependen de la glucosa como fuente de energía.
lulas inmunitarias, enterocitos y colonocitos. Tradicional-
mente, las soluciones de aminoácidos para nutrición paren-
Requerimientos
teral no contenían glutamina por ser un aminoácido no
esencial, poco soluble y poco estable en medio acuoso. Re- Los requerimientos de hidratos de carbono son similares
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cientemente estos problemas de solubilidad y estabilidad para individuos sanos y enfermos, aproximadamente 4-
L-Glutámico 4,19 9
Aminoacético
L-Ornitina 1,8
L-Asparragina 0,89
5 g/kg/día. Es recomendable aportar un mínimo de 100- damentalmente de D-glucosa, aunque también se han utili-
150 g de hidratos de carbono al día, para evitar la glucone- zado fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol.
ogénesis a partir de aminoácidos musculares. Es importante
tener en cuenta que existe una tasa máxima de oxidación
Glucosa
de la glucosa. En adultos esta tasa supone aproximada-
mente 4-5 mg/kg/min. Se deben evitar aportes superiores a Es el monosacárido más utilizado en nutrición parenteral
este valor, ya que se puede aumentar la lipogénesis con de- por ser el más fisiológico y barato. En el mercado existen so-
pósito de grasa en hígado (hígado graso) y la producción de luciones de glucosa de distintas concentraciones, desde el 5 %
anhídrido carbónico, que contribuye al empeoramiento de al 70 %. La concentración de glucosa en la solución de nutri-
los pacientes con insuficiencia respiratoria. ción parenteral determina en gran medida la osmolaridad de
la solución. Soluciones de glucosa mayores del 20 % presentan
una osmolaridad superior a los 1.000 mOsm/l y, por lo tanto,
Tipos de hidratos de carbono
pueden originar flebitis, si se administran por vía periférica.
Como fuente de hidratos de carbono en nutrición paren- La D-glucosa, también llamada dextrosa, se expresa ge-
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teral se utilizan soluciones estériles de monosacáridos, fun- neralmente como glucosa anhidra. Aporta 4 kcal/g. Si la glu-
L-Aspártico 2,5
L-Glutámico 5,7
Aminoacético 6,3
L-Ornitina 1,3
L-Asparragina 0,48
L-Málico 0,97
cosa se expresa como glucosa monohidratada, su conte- efectos adversos. En la actualidad, el aporte de fructosa y xi-
nido calórico es de 3,4 kcal/g. litol como alternativas a la glucosa sigue siendo objeto de
controversia. Por una parte, los estudios existentes señalan
la posible toxicidad de estas fuentes glucídicas alternativas,
Otros hidratos de carbono
fundamentalmente acidosis láctica e hiperbilirrubinemia.
El uso de polioles y trioles en nutrición parenteral puede Por otra parte, existe un porcentaje de personas con intole-
tener la ventaja de producir menos hiperglucemia en pa- rancia congénita a la fructosa (fructosemia), que hay que
cientes en situación crítica, con enfermedad pancreática y descartar. La infusión intravenosa de fructosa en estos pa-
diabéticos. Durante bastante tiempo se han utilizado mez- cientes da lugar a una reacción grave, que puede compro-
clas de glucosa, fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol. La más meter su vida.
utilizada en España fue la mezcla de glucosa, fructosa y xi- De igual forma, existe controversia con el uso de solu-
litol. Su uso se basaba en la idea de disminuir el aporte de ciones de sorbitol, ya que éste se transforma en el hígado en
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cada uno de los hidratos de carbono, para disminuir sus fructosa, y estaría contraindicado también en pacientes con
Lecitina (g) 12 12 12 12 12
LCT: long-chain triglycerides (triglicéridos de cadena larga); MCT: medium-chain triglycerides (triglicéridos de cadena media).
Las necesidades de electrólitos de un paciente de- Las vitaminas se dividen en hidrosolubles y liposolubles.
penden de las pérdidas –que se puedan producir a través Dentro de las hidrosolubles se incluyen las vitaminas del
de sondas, ostomías, fístulas, diarrea y diuresis abundante–
y de que exista déficit previo. Según el tipo de pérdida, la
concentración de los electrólitos es diferente. A la hora de Tabla 7-8. Requerimientos en adultos y algunas
reponer las pérdidas, es importante tener en cuenta el vo- presentaciones comerciales de electrólitos
lumen total de líquido perdido y su composición. Además, si-
tuaciones como la insuficiencia renal y hepática o el trata- Requerimientos
Electrólito Presentaciones comerciales
diarios
miento con ciertos fármacos pueden producir alteración en
los niveles plasmáticos de los electrólitos. Existen en España Sodio 1-2 mEq/kg Cloruro sódico 1 M, 10 %, 20 %
preparados de electrólitos aislados (tabla 7-8) y preparados Acetato sódico 1 M
de multielectrólitos, que contienen los requerimientos ba-
sales de un adulto medio (tabla 7-9). Estos últimos facilitan Potasio 1-2 mEq/kg Cloruro potásico 1 M y 2 M
en gran medida la elaboración de la solución de nutrición Acetato potásico 1 M
parenteral.
Calcio 10-15 mEq Cloruro cálcico 10 %
Glucobionato cálcico 10 %
Las vitaminas son compuestos esenciales, ya que el orga- Fosfato 20-40 mmol Fosfato monosódico 1 M,
nismo humano es incapaz de sintetizarlas. Sirven de cofac- monopotásico 1 M, disódico,
dipotásico
tores enzimáticos de una gran variedad de procesos químicos. Glicerofosfato sódico
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Su déficit da lugar a diversas manifestaciones clínicas.
Solución polielectrolítica
Solución polielectrolítica
Hyperlite® (BBraun) para nutrición parenteral
sin potasio (BBraun)
(BBraun)
Volumen (ml) 75 50 50
Sodio (mEq) 75 40 40
Potasio (mEq) 60 60
Magnesio (mEq) 15 10 10
Cloruro (mEq) 90 60
Acetato (mEq) 75 45 45
grupo B, vitamina C, ácido fólico y biotina. Dentro de las vi- mendaciones de la NAG-AMA son de 1975 y las de la FDA,
taminas liposolubles se incluyen las vitaminas A, D, E y K. si bien publicadas en el año 2000, se basan en unas reco-
En la tabla 7-10 se pueden ver las recomendaciones mendaciones de 1985. Estos datos revelan la falta de inves-
norteamericanas del Nutritional Advisory Group (NAG) de la tigación en este campo en los últimos años. Si se comparan
AMA y de la FDA, que son las que más peso tienen interna- ambas recomendaciones, las de la FDA suponen mayores
cionalmente. Aunque están actualmente en vigor, las reco- requerimientos de vitamina B1, B6 y C, y añaden la vitamina
Nicotinamida (mg) 40 40 40 40 17 46
Cianocobalamina (mg) 5 5 5 5 1 6
Biotina (mg) 60 60 60 60 20 69
FDA: Food and Drug Administration; NAG-AMA: Nutritional Advisory Group de la American Medical Association.
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OligoPlus®
AMA ASPEN Grifols® Addamel® Decan®
(Braun)
16 AMA: American Medical Association; ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
• pH de la solución: a menor pH menor estabilidad de Esta menor estabilidad de las soluciones pediátricas ha
la emulsión. favorecido que, en general, los lípidos se administren sepa-
• Concentración de aminoácidos: los aminoácidos radamente en «Y» con el resto de la nutrición parenteral.
tienen un efecto protector sobre la emulsión por su Esta práctica, como se ha indicado anteriormente, también
efecto tampón, por situarse en la superficie de la go- tiene inconvenientes. Además de precisar mayor número
tícula de grasa aumentando la estabilidad de ésta y de conexiones –con la consiguiente manipulación–, la ad-
por formar complejos con cationes divalentes redu- ministración en «Y» en la misma luz puede producir pro-
ciendo la actividad de estos iones. Los diferentes blemas de estabilidad y obstrucciones del catéter. Este
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tipos de soluciones de aminoácidos pueden tener dis- riesgo es mayor en los servicios de neonatología, por la
Otros precipitados
• Mayor concentración de calcio y fosfato.
• Aumento del pH de la solución, ya que en estas con- Se ha descrito la precipitación de complejos con oligoe-
diciones se aumenta la forma diácida de fosfato, que lementos en altas dosis y con algunos medicamentos. Por
es la más propensa a precipitar como fosfato cálcico. ello, es de suma importancia no mezclar ni administrar en
• Disminución de la concentración de aminoácidos: por «Y» con la nutrición parenteral ningún medicamento cuya
una parte, los aminoácidos pueden formar complejos su estabilidad se desconozca.
con el calcio y el fosfato, haciéndolos menos accesi-
bles; por otra, al actuar como tampón impiden que el
pH aumente. n Partículas en suspensión
• Aumento de la temperatura: al aumentar el movi-
miento, provocado por el ascenso de temperatura, Las soluciones de macronutrientes y micronutrientes fa-
existen más posibilidades de unión entre los iones bricadas por la industria farmacéutica pueden tener pe-
calcio y fosfato. queñas cantidades de partículas en suspensión. Pero
• Orden de adición: se ha observado experimental- cuando más partículas se generan es en la manipulación de
mente que la precipitación es mayor si se adiciona ampollas, viales y frascos, realizada posteriormente en el
primero el calcio y luego el fosfato, aunque no se sabe servicio de farmacia. Se han observado microscópicamente
exactamente la razón. partículas de cristal de las ampollas, goma y metal de los
• Tiempo de reposo prolongado y velocidad de infusión tapones, fibras de algodón provenientes de las gasas con
lenta, ya que hay mayor tiempo para la cristalización las que se desinfectan los tapones, etc. Para evitar el paso
de la sal. de estas partículas al paciente, se pueden filtrar las solu-
• Fuente de calcio: el cloruro cálcico se disocia más ciones de nutrición parenteral, ya sea en el momento de la
que otros compuestos, como el gluconato cálcico o preparación o luego, durante la administración.
glubionato cálcico, por lo que se recomienda utilizar
estos últimos.
• Fuente de fosfato: los fosfatos orgánicos tienen muy n Procesos de peroxidación
poca probabilidad de precipitar; si se emplean fos-
fatos inorgánicos, es mejor el fosfato monoácido que La importancia que los procesos de peroxidación han al-
el diácido. canzado en los últimos tiempos es debida a que el nivel de
peróxidos se ha relacionado con un incremento de morbi-
Con la utilización de fosfatos inorgánicos no siempre lidad, principalmente en niños prematuros. Varios estudios
se cubren las necesidades de los pacientes, sin que exista han mostrado que la formación de peróxidos en soluciones
riesgo de precipitación. Hay diagramas que permiten co- lipídicas aumenta hasta 4 veces en 24 horas cuando no se
nocer las cantidades máximas que se pueden usar según protegen de la luz y hasta 60 veces después de 24 horas ex-
el pH y la concentración de aminoácidos. Se recomienda puestas a fototerapia.
emplear siempre las sales de calcio y fosfato, menos pro- La formación de peróxidos se puede evitar protegiendo
clives a precipitar. Sin embargo, con la aparición de los fos- de la luz el contenedor y los sistemas de administración. Se
fatos orgánicos se ha conseguido añadir a las mezclas de ha descrito que la cantidad de peróxidos formados es pro-
nutrición parenteral todos los requerimientos de los pa- porcional al contenido de ácidos grasos poliinsaturados
cientes, incluidos los de pediatría y neonatología, que con (AGPI), por lo que se produce mayor peroxidación en las
las sales inorgánicas eran imposibles de alcanzar. Los lí- emulsiones de triglicéridos de cadena larga a base de aceite
mites de calcio y fosfato usando sales orgánicas de fós- de soja que en las de los lípidos estructurados, mezclas
foro son generalmente mayores que las cantidades utili- TCM/TCL, o lípidos basados en el aceite de oliva. El a-toco-
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zadas en la práctica clínica, por lo que el riesgo de ferol tiene un efecto antioxidante en concentraciones pe-
n Degradación de vitaminas
n ADMINISTRACIÓN
Durante mucho tiempo se ha recomendado añadir las
vitaminas al preparado de nutrición parenteral en el mo- Las bolsas de nutrición parenteral deben almacenarse
mento de la administración o, por lo menos, el mismo día en refrigeración hasta el momento de la administración,
de la administración, y nunca ponerlas junto con los oligo- con objeto de limitar la desestabilización, especialmente
elementos por problemas de estabilidad, de lo que surgió de la emulsión, y las interacciones entre nutrientes, así
la práctica de colocar vitaminas y oligoelementos en días como la peroxidación lipídica. Nunca deben congelarse, ya
alternos. Varios trabajos realizados en la década de 1980 que esto desestabilizaría la emulsión lipídica.
mostraban interacciones entre vitaminas y oligoele-
mentos: oxidación de la vitamina C catalizada por el cobre;
degradación de vitaminas como la tiamina con aminoá- n Técnicas asépticas para el cuidado
cidos que llevan bisulfitos; de vitaminas A, C, riboflavina y del catéter
ácido fólico en presencia de la luz; de vitaminas A, D, E, C
y ácido fólico en nutrición parenteral sin lípidos en bolsas Aunque la infección puede originarse desde varias lo-
de PVC, etc. calizaciones, la puerta principal de contaminación es la
A partir de mediados de la mencionada década apa- zona de inserción y las conexiones del catéter. Está de-
recen artículos que ponen de relieve la posibilidad de in- mostrado que la experiencia del personal sanitario en la
troducir conjuntamente vitaminas y oligoelementos, in- colocación, así como el seguimiento estricto de las
cluso varios días antes de la administración. Este cambio medidas de asepsia tanto en la colocación como en la ma-
de resultados en los estudios parece ser debido a la mo- nipulación y el cuidado del catéter disminuye el riesgo de
dificación de las condiciones: uso de aminoácidos sin bi- infección. Por ello, es muy importante desarrollar proto-
sulfitos, bolsas EVA, fotoprotección, etc. Varios estudios colos estrictos con respecto a la inserción, manipulación
más recientes no han encontrado diferencias en las con- y retirada del catéter, así como es necesario establecer
centraciones de ácido ascórbico en nutrición parenteral las pautas de actuación ante la sospecha de infección
con oligoelementos o sin ellos. Es más, se ha visto que la asociada a catéter. Además, esta zona se debe curar cada
vitamina C se oxida en mayor medida cuando se utilizan 24-48 horas y siempre que el apósito esté sucio, húmedo,
bolsas unicapa, aunque no se pongan oligoelementos, que despegado o haya perdido su oclusión. En caso de dolor
cuando se usan bolsas multicapa y se añaden oligoele- y/o fiebre no filiada se debe levantar la cura para inspec-
mentos. Las vitaminas A y B1 también sufren menos de- cionar el punto de inserción. El uso de apósitos transpa-
gradación cuando se emplean bolsas multicapa. Otros es- rentes permite vigilar esta zona de forma constante. Si se
tudios sobre la estabilidad de las vitaminas E y K utiliza este tipo de apósito, se recomienda que éste se
concluyen que son aceptablemente estables durante 20 cambie cada 4-5 días. En general, se recomienda que los
días con fotoprotección, sin que influya la presencia de sistemas de infusión y las llaves de 2 y 3 pasos se cam-
oligoelementos o lípidos. La degradación de vitamina A es bien cada 72 horas, excepto aquellos utilizados para in-
muy variable en las distintas publicaciones y en algunas fundir lípidos (nutrición parenteral, propofol), que se cam-
de ellas muy importante, pero la administración en mez- biarán cada 24 horas, y los utilizados para infundir sangre
clas ternarias y la fotoprotección aumentan considerable- o derivados, que se cambiarán al finalizar la infusión. Se
mente su estabilidad y parece no existir diferencias entre debe hacer coincidir el cambio de sistema con el cambio
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introducir con anterioridad la vitamina dentro de la bolsa del apósito.
Ë RESUMEN
u La nutrición parenteral está indicada en pacientes que cientes con nutrición parenteral. Además, la adminis-
no pueden o no deben emplear la vía enteral. Siempre tración de la nutrición parenteral puede tener compli-
que sea posible se debe utilizar la nutrición enteral a caciones mecánicas, infecciosas o metabólicas que hay
través del tubo digestivo, por ser más fácil de usar, más que saber reconocer, prevenir y tratar. Para ello, es tam-
fisiológica, más barata, por impedir la atrofia intestinal bién fundamental llevar a cabo una correcta monitori-
secundaria al reposo intestinal y presentar menos com- zación del paciente.
plicaciones que la nutrición parenteral. Por ello, este u La nutrición parenteral debe prepararse en cámaras de
tipo de nutrición se recomienda en aquellos casos en flujo laminar horizontal siguiendo una estricta norma-
los cuales la nutrición enteral esté contraindicada. tiva, realizando los controles adecuados para garantizar
u La nutrición parenteral puede administrarse por vía pe- su esterilidad, estabilidad y período de validez. Se re-
riférica o central, siendo esta última la más utilizada en comienda el uso de fosfatos orgánicos, especialmente
la clínica. La nutrición parenteral no está exenta de en pediatría, para poder alcanzar los requerimientos de
riesgos, ya que su administración, tanto en defecto los pacientes; adición diaria de vitaminas y oligoele-
como en exceso, puede conducir a complicaciones; por mentos, para prevenir posible déficit de alguno de ellos;
ello, su prescripción, preparación y administración y la utilización de bolsas multicapa y de fotoprotección,
deben estar a cargo de personal capacitado y entre- para minimizar la degradación de vitaminas y la forma-
nado. Para su elaboración se utilizan soluciones esté- ción de peróxidos.
riles de L-aminoácidos, glucosa, emulsiones lipídicas, u Durante la administración de la nutrición parenteral se
electrólitos, oligoelementos y vitaminas. En el mercado debe seguir una estricta normativa de manejo de caté-
español hay una gran variedad de soluciones de amino- teres, proteger de la luz la bolsa de nutrición parenteral,
ácidos para utilizar según la edad y la enfermedad del evitar la administración en «Y» de medicamentos si no
paciente. Sin embargo, todavía se requieren más estu- existe seguridad de la estabilidad tanto del medica-
dios para conocer el aminograma ideal de estas solu- mento como de la nutrición parenteral, y usar filtros de
ciones. Hay cada vez más investigaciones en el campo 1,2 m para nutrición parenteral con lípidos y de 0,22 m
de los lípidos, lo que ha ido unido a un aumento de para nutrición parenteral sin lípidos, a fin de evitar la
emulsiones lipídicas comercializadas. Se necesitan administración de precipitados y gotículas lipídicas de
también más estudios para averiguar los requeri- mayor tamaño.
mientos de vitaminas y oligoelementos de los pa-