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Capítulo 7

Nutrición parenteral
PILAR GOMIS MUÑOZ
MARÍA DE LOS ÁNGELES VALERO ZANUY

Objetivos
Ë

n Obtener una visión general del proceso de prescripción y preparación de una mezcla
para nutrición parenteral.
n Revisar los requerimientos de los nutrientes que componen la nutrición parenteral.
Ë

n Conocer cuándo está indicada la nutrición parenteral, las vías de administración


utilizadas y las posibles complicaciones de esta técnica.
n Profundizar en los componentes de las mezclas de nutrición parenteral, sus distintos
tipos, características y presentaciones comerciales.
n Identificar los distintos problemas relacionados con la preparación de las mezclas
de nutrición parenteral y la manera de evitarlos.
n Entender la importancia de las dietas protocolizadas en una correcta prescripción
y elaboración de la nutrición parenteral.
n Conocer las medidas de control y seguimiento necesarias en un paciente sometido
a nutrición parenteral.
n Comprender la trascendencia de una adecuada administración para evitar
complicaciones.

Tratado de Nutrición Tomo 4 ©2010. Editorial Médica Panamericana


Contenido

n INTRODUCCIÓN n MONITORIZACIÓN Y COMPLICACIONES


DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
n INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN n Controles clínicos y analíticos
PARENTERAL
• Controles clínicos
• Controles analíticos
n VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
n Complicaciones de la nutrición parenteral
n Vía periférica
• Complicaciones mecánicas
n Vía central • Complicaciones infecciosas
• Complicaciones metabólicas
n REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Y COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN n PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN
PARENTERAL PARENTERAL
n Energía n Esterilidad y ausencia de pirógenos
• Esterilidad
n Agua
• Pirógenos
n Aminoácidos
n Estabilidad de la emulsión lipídica
• Requerimientos
• Tipos de soluciones de aminoácidos n Precipitados
• Precipitación calcio-fosfato
n Hidratos de carbono
• Otros precipitados
• Requerimientos
• Tipos de hidratos de carbono n Partículas en suspensión
n Lípidos n Procesos de peroxidación
• Requerimientos
n Degradación de vitaminas
• Tipos de lípidos
• Comparación entre tipos de lípidos
n ADMINISTRACIÓN
n Electrólitos
n Técnicas asépticas para el cuidado del catéter
n Vitaminas
n Forma de administración
n Oligoelementos
n Compatibilidad de medicamentos en «Y» con la
• Requerimientos
nutrición parenteral
• Preparados de oligoelementos
n Fotoprotección
n Otros aditivos
• Carnitina n Uso de filtros
• Fármacos

n Contaminantes
n BIBLIOGRAFÍA

n TIPOS DE DIETAS n RESUMEN

n Dietas estándar o protocolizadas n SITIOS WEB DE INTERÉS


n Dietas individualizadas

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
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composición corporal, temas importantes en la prescripción
n INTRODUCCIÓN de la nutrición parenteral. Por último, en el capítulo 15 del
tomo IV se revisan exhaustivamente las interacciones entre
La nutrición parenteral es la técnica de alimentación que fármacos y nutrientes.
permite aportar nutrientes directamente al torrente circula-
torio, en pacientes que son incapaces de alcanzar los re-
querimientos nutricionales por vía enteral, o en los cuales n INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN
no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal. PARENTERAL
Las primeras infusiones de nutrientes por vía intravenosa
datan de la década de 1930. Desde entonces, la investiga- La nutrición parenteral está indicada en pacientes que
ción y la comercialización de nuevos productos, la centrali- no pueden alcanzar los requerimientos nutricionales por vía
zación de la elaboración de las unidades nutrientes en los oral o enteral, bien porque su aparato digestivo no es capaz
servicios de farmacia de los hospitales o en las empresas de realizar una digestión y absorción de nutrientes con nor-
farmacéuticas, y la especialización de los profesionales en malidad, bien porque es necesario mantener el tubo diges-
este campo han mejorado considerablemente su perfil de tivo en reposo. La vía enteral es siempre la vía de elección,
seguridad. por ser más fisiológica, mantener la integridad de la mucosa
La nutrición parenteral aporta simultáneamente macro- intestinal, tener menor riesgo de infecciones y suponer
nutrientes (aminoácidos, hidratos de carbono y lípidos), que menor coste. La nutrición parenteral está indicada cuando
constituyen el aporte calórico y proteico, y micronutrientes la vía enteral no se pueda usar de una forma segura. Cuando
(electrólitos, vitaminas y oligoelementos), que comple- la tolerancia por vía enteral es limitada o las necesidades
mentan la dieta, evitando el desarrollo de déficit. Como se nutricionales del paciente son elevadas se puede utilizar
verá en este capítulo, la nutrición parenteral no está exenta una nutrición mixta: nutrición parenteral y nutrición enteral
de riesgos, por lo que tanto su prescripción como su prepa- simultáneamente.
ración y administración deben estar a cargo de personal ca- El tiempo que se debe esperar para iniciar nutrición pa-
pacitado y entrenado. La forma más eficaz de hacerlo es renteral es un tema controvertido. La mayoría de los pa-
mediante los equipos de nutrición multidisciplinarios espe- cientes son capaces de comer en 6-8 días y es improbable
cializados. que en este poco tiempo se beneficien de nutrición paren-
Los equipos multidisciplinarios de soporte nutricional teral, incluso si están desnutridos. Sí está demostrado que los
tienen el objetivo de garantizar un soporte nutricional se- enfermos ingresados en el hospital que no reciben soporte
guro y coste-efectivo a todos los pacientes dependientes nutricional durante un período de 7-14 días tienen peor evo-
del hospital. Estos equipos formados por médicos, farma- lución clínica, mayor estancia hospitalaria, y suponen un
céuticos, enfermeros, etc., son los encargados de identificar gasto sanitario mayor. Por lo tanto, se recomienda iniciar nu-
y valorar a los pacientes con riesgo nutricional, proporcionar trición parenteral si no existe posibilidad de acceso oral/en-
a cada uno de ellos un soporte nutricional y un seguimiento teral, en aquellos pacientes que llevan 7-14 días en ayuno (o
clínico adecuados, y elaborar protocolos relacionados con que se prevé que pasarán ese número de días de ayuno).
nutrición artificial. Si no existe un equipo de estas caracte- En la tabla 7-1 se señalan las indicaciones más comunes
rísticas en el hospital, es importante que haya una comisión de nutrición parenteral en el paciente adulto. Algunas de
de nutrición que elabore los protocolos que sienten las ellas, como la pancreatitis aguda y las fístulas, son suscep-
bases para la identificación y el seguimiento de los pa- tibles también de nutrición enteral. A pesar de las ventajas
cientes con nutrición artificial. Estos protocolos no sólo descritas de la nutrición enteral, no hay suficientes estudios
deben abarcar la prescripción de nutrición parenteral, sino controlados que comparen ambos tipos de nutrición artifi-
también temas como el manejo de catéteres, la administra- cial en la mayoría de las enfermedades.
ción de medicamentos con nutrición parenteral o enteral, Otro aspecto controvertido es el momento óptimo para
etc. Estas comisiones y/o equipos de nutrición también iniciar soporte nutricional. Se recomienda empezar de forma
toman parte en la inclusión y la exclusión en el hospital del precoz en las primeras 24 horas después de la agresión,
formulario de productos de nutrición. siempre que el enfermo presente estabilidad hemodinámica.
Este capítulo pretende ser un primer acercamiento a la La nutrición parenteral periférica está indicada en pa-
nutrición parenteral en sus aspectos tanto clínicos como cientes con desnutrición moderada, que requieren soporte
farmacéuticos, centrándose especialmente en las caracte- nutricional durante 10-14 días; en pacientes en los que
rísticas de los componentes de la nutrición parenteral y sus existe imposibilidad de conseguir un acceso venoso central,
problemas de estabilidad y compatibilidad. Se profundizará y en situaciones en las que se use como complemento a
en los distintos tipos de soluciones de macronutrientes y una dieta oral/enteral, si ésta no cubre las necesidades nu-
micronutrientes, en sus diferencias, y en la disponibilidad tricionales.
de presentaciones comerciales en España. Los pacientes con insuficiencia renal en diálisis son un
Los capítulos 8 y 9 del tomo IV estudian la nutrición pa- colectivo con una alta prevalencia de malnutrición, que mu-
renteral en pacientes pediátricos y domiciliarios, respecti- chas veces toleran mal los suplementos enterales. Los en-
vamente. Los capítulos 3 y 4 del tomo III versan, respectiva- fermos renales desnutridos pueden beneficiarse de la ad-
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mente, sobre la valoración nutricional y el análisis de la ministración de una nutrición parenteral intradiálisis. Este

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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
Tabla 7-1. Algunas indicaciones de la nutrición parenteral en el adulto

Absorción Necesidad de reposo Aumento de


Indicación
insuficiente intestinal necesidades calóricas

Cirugía mayor de aparato digestivo X X

Resección intestinal masiva X Postoperatorio

Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada X X

Enteritis por radiación X

Diarrea grave X

Vómitos intratables X

Íleo intestinal X X

Pancreatitis aguda grave X X

Fístulas digestivas altas X

Obstrucción intestinal completa X X

Hemorragia digestiva alta X

Pacientes críticos X

Grandes quemados X

tipo de nutrición parenteral consiste en una solución muy prometido, para mantener osmolaridades bajas. En la ma-
restringida de volumen y, por lo tanto, con pocas calorías, in- yoría de los casos no se alcanzan las necesidades proteico-
fundida durante la sesión de diálisis a través del mismo ac- calóricas del individuo y, por lo tanto, su uso sólo está indi-
ceso vascular. cado en períodos cortos de tiempo. En segundo lugar, para
disminuir la osmolaridad de la solución se requiere admi-
nistrar volúmenes elevados. En pacientes con disminución
n VÍAS DE ADMINISTRACIÓN de la tolerancia hídrica, como los enfermos con insuficiencia
cardíaca, hepática en descompensación hidrópica o con in-
Aunque los términos nutrición parenteral «total» y «cen- suficiencia renal, hay que administrar la nutrición parenteral
tral», al igual que nutrición parenteral «parcial» y «periférica», se periférica con precaución. La administración de nutrición
usan indistintamente, la terminología se refiere a la cantidad parenteral periférica presenta la ventaja de la facilidad de
de nutrientes administrados y al acceso vascular utilizado, res- contar con un acceso venoso periférico y de suponer un
pectivamente. Así, la nutrición parenteral total identifica a coste menor.
aquella solución que es capaz de cubrir los requerimientos nu-
tricionales del paciente, con independencia de que se admi-
nistre a través de una vía venosa central o periférica. n Vía central

En este caso, la solución se administra directamente a


n Vía periférica una vía central de alto flujo. Para ello, se puede utilizar un ca-
téter de corta duración, introducido en vena cava superior
En este caso, los nutrientes se infunden al torrente cir- directamente a través de vena yugular interna o subclavia o
culatorio a través de una vía periférica, generalmente colo- a través de un catéter tipo Drum® o epicutáneo insertado
cada en un miembro superior. La osmolaridad final de la so- periféricamente por vena cefálica o basílica, o por vía fe-
lución, para ser administrada por esta vía, debe ser inferior moral, mediante un catéter colocado en vena femoral.
a 900 mOsm/l. Si la osmolaridad de la solución supera este Además, se puede utilizar un catéter permanente, o bien tu-
valor, se pueden producir complicaciones locales como fle- nelizado tipo Hickman® o en forma de reservorio subcu-
bitis y trombosis. táneo tipo port-a-cath. La elección de un tipo u otro de ca-
La administración de nutrición parenteral periférica pre- téter dependerá de la experiencia de cada hospital, de las
senta dos problemas fundamentales. El primero consiste en características del paciente y del tiempo que se prevea la
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que el aporte total de los macronutrientes puede estar com- necesidad de nutrición parenteral. En relación con la expe-

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
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riencia del hospital, es importante recordar que el acceso (FNB) del Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos y
venoso central se debe abordar siempre con medidas es- Canadá. Las necesidades establecidas para la elaboración
trictas de asepsia y por personal entrenado. En cuanto a las de la nutrición parenteral se basan en las recomendaciones
características del paciente, la presencia de enfermedad de la American Medical Association (AMA), revisadas en
cervical o torácica extensa obliga a seleccionar específica- 2002 por la Food and Drug Administration (FDA).
mente el punto de inserción. Por último, cuando se prevea
que la duración de la nutrición parenteral va a ser inferior a
30 días, se deben utilizar catéteres de corta duración. En pa- n Energía
cientes en domicilio, en los cuales la necesidad de este tipo
de soporte nutricional es superior a 30 días, se debe colocar Las necesidades energéticas, expresadas en kilocalorías
un catéter tunelizado o un reservorio permanente. o kilojulios, son específicas de cada paciente. Dependen del
Al acceder a venas de alto flujo se permite aportar solu- gasto energético basal (GEB), del gasto por actividad y del
ciones de macronutrientes y micronutrientes de alta osmo- gasto por enfermedad. Para su cálculo puede utilizarse di-
laridad, que cubren la totalidad de las necesidades nutricio- ferentes métodos. Las necesidades energéticas pueden me-
nales del paciente, y esto permite reducir los aportes de dirse mediante el uso de calorimetría, estimarse mediante
volumen de la solución. el peso corporal o calcularse mediante diferentes fórmulas,
En la tabla 7-2 se muestra una relación de los distintos basadas en ecuaciones de regresión. La calorimetría es la
tipos de vías y sus características. técnica más exacta para determinar el gasto energético en
pacientes hospitalizados, en especial en los individuos so-
metidos a ventilación mecánica o con obesidad mórbida.
n REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Permite individualizar los requerimientos energéticos de
Y COMPONENTES DE LA NUTRICIÓN acuerdo con la situación real del enfermo. Sin embargo, esta
PARENTERAL técnica no está al alcance de todos los clínicos. Por ello, en
la práctica clínica habitual en muchos hospitales los reque-
rimientos energéticos se establecen de forma indirecta me-
Los requerimientos nutricionales del niño y del adulto se diante la estimación de calorías por peso o mediante el uso
tratan con más detalle en otros capítulos del libro. Este ca- de ecuaciones de regresión. Si se utiliza el método de calo-
pítulo abordará, específicamente, los aspectos relacionados rías por peso, las recomendaciones para pacientes adultos
con su administración intravenosa. Como resumen, se se- oscilan entre 20 y 35 kcal/kg (85-145 kJ/kg). Otra forma in-
ñala que los requerimientos nutricionales dependen de las directa de estimar las necesidades energéticas consiste en
características de cada individuo: peso, talla, edad, sexo, si- utilizar ecuaciones de regresión, que calculan el GEB. Una
tuación nutricional, actividad física, tratamiento farmacoló- vez obtenido el GEB, éste debe ser corregido por un factor
gico y situación de estrés metabólico. La cantidad de nu- de estrés metabólico. De todas las ecuaciones disponibles
trientes está condicionada por la vía de administración. Las para calcular el GEB, la ecuación de Harris-Benedict con-
necesidades establecidas para la dieta oral/enteral se basan tinúa siendo la más utilizada en la práctica clínica.
en las ingestas dietéticas de referencia (dietary reference Una vez que se conocen las necesidades calóricas del
intakes, DRI) establecidas por la Food and Nutrition Board individuo, éstas se deben repartir en los diferentes macro-

Tabla 7-2. Principales accesos vasculares en adultos

Acceso Tipo Vena de inserción Indicación Inserción (personal)

Periférica Periférica Basílica Cefálica NP < 7 días Enfermería

Drum® Central Basílica NP a corto plazo Enfermería


Inserción periférica Paciente hospitalizado

Percutáneo Central Subclavia NP a corto plazo Médico


Yugular Paciente hospitalizado

Tunelizado Central Subclavia NP a largo plazo Médico


Yugular nutrición parenteral domiciliaria Quirófano
Radiología intervencionista

Reservorio Central Subclavia NP a largo plazo Médico


Yugular NP domiciliaria Quirófano
Radiología intervencionista

NP: nutrición parenteral.


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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
nutrientes. El valor energético de cada macronutriente de- En general, las soluciones de aminoácidos comerciali-
pende de su composición química. Aproximadamente, las zadas contienen los aminoácidos tradicionalmente esen-
proteínas tienen un valor energético de 4 kcal/g; los glú- ciales o indispensables y la mayoría de los proteinogénicos.
cidos, un valor de 4 kcal/g, y los lípidos, de 9 kcal/g. Aunque inicialmente sólo ocho aminoácidos se conside-
Existe discrepancia con respecto a que los requeri- raron esenciales: leucina, isoleucina, valina, metionina, li-
mientos calóricos deban referirse a calorías no proteicas o sina, treonina, fenilalanina y triptófano, esta clasificación ha
a calorías totales. Los aminoácidos, además de utilizarse quedado obsoleta. Actualmente también otros aminoácidos
para la síntesis proteica, pueden ser una fuente de energía. se consideran esenciales o condicionalmente esenciales, en
Esta razón y el hecho de que la mayoría de las fórmulas de función de la enfermedad de base o la edad del individuo.
regresión utilizadas para el cálculo de las necesidades ener- Así, la tirosina en cirróticos, la histidina en insuficiencia
géticas sobreestimen los requerimientos calóricos hacen renal, la glutamina en pacientes críticos y la taurina y la cis-
más útil considerar en la práctica las calorías en su tota- teína en prematuros se consideran condicionalmente esen-
lidad. ciales (cap. 14, Aminoácidos semiesenciales y derivados de
aminoácidos de interés nutricional, tomo I).
Las soluciones de aminoácidos también incluyen amino-
n Agua ácidos no esenciales en su composición. No se conoce to-
talmente cuál debe ser la composición ideal de las solu-
Los requerimientos de agua del ser humano son muy va- ciones de aminoácidos en cada situación clínica. Parece
riables y dependen del medio que lo rodea. En adultos son razonable que contengan todos los aminoácidos esenciales
aproximadamente 30-40 ml/kg/día o 1-1,5 ml de agua por y, también, los condicionalmente esenciales, al menos en
cada caloría ingerida. pacientes críticos y en neonatos.
A la hora de calcular las necesidades hídricas del indi-
viduo enfermo, es necesario realizar un cuidadoso balance
Requerimientos
hídrico, prestando especial atención a las pérdidas extraor-
dinarias. Esto es especialmente importante en pacientes Las necesidades nitrogenadas son muy variables, de-
con insuficiencia renal, cardíaca o hepatopatía con descom- penden de la edad y del estado de salud. El objetivo es con-
pensación hidrópica, en los que hay que ser muy cuidadosos seguir un balance nitrogenado neutro en individuos sanos y
en el aporte de fluidos. un balance positivo durante el crecimiento, adolescencia,
Las soluciones de aminoácidos, glucosa y electrólitos y embarazo y lactancia y en pacientes desnutridos o en situa-
las emulsiones lipídicas contienen cantidades variables de ción catabólica.
agua. En el mercado existen soluciones, especialmente de Las necesidades proteicas en individuos sanos son de
glucosa y aminoácidos, con diferentes concentraciones. Su 0,8-1 g/kg/día, lo que supone aproximadamente un 10-12 %
uso permite modificar el volumen del preparado de nutri- del valor calórico total. Se recomienda que un 25-30 % del
ción parenteral, ajustándolo a las necesidades hídricas de aporte calórico se administre como aminoácidos esenciales
cada paciente. Además, existen presentaciones de agua es- (186 mg/kg/día). En el individuo enfermo las necesidades
téril, que se pueden añadir al preparado para completar el proteicas varían en función del grado de estrés metabólico:
volumen prescrito. En la práctica clínica, se recomienda
ajustar el volumen de la solución, mezclando soluciones de • Estrés leve: 1 g/kg/día.
glucosa de diferentes concentraciones; esto es más conve- • Estrés moderado: 1,3 g/kg/día.
niente que añadir agua estéril, pues ésta puede desestabi- • Estrés grave: 1,5 g/kg/día.
lizar la emulsión lipídica. • Estrés muy grave: 2 g/kg/día.

En pacientes con encefalopatía hepática o con insufi-


n Aminoácidos ciencia renal el aporte proteico debe estar restringido. En
estos casos, se recomienda aportar 0,8-1 g/kg/día y 0,5-
Las proteínas son uno de los constituyentes básicos del 0,6 g/kg/día, respectivamente (caps. 32, Nutrición en las en-
organismo. Soportan la estructura celular, son parte funda- fermedades hepatobiliares, y 34, Nutrición en las enferme-
mental de los sistemas enzimáticos, participan en sistemas dades renales),
de transporte, en el mantenimiento del equilibrio ácido-base La cantidad de aminoácidos que contiene una solución
y pueden ser sustratos gluconeogénicos. Como fuente pro- se puede expresar en gramos de nitrógeno (N) o en gramos
teica en nutrición parenteral se utilizan las soluciones esté- de aminoácidos. La relación entre gramos de N y gramos de
riles de aminoácidos libres en su forma levo. Algunos ami- aminoácidos depende del tipo de aminoácidos que com-
noácidos como la tirosina o la cisteína se aportan en forma ponen la solución, ya que el contenido de nitrógeno por
de sus precursores: la N-acetil-L-tirosina y la N-acetil-L-cis- unidad de peso de los distintos aminoácidos es distinto.
teína, respectivamente, para aumentar su solubilidad en Para su conversión se puede utilizar esta equivalencia apro-
agua o disminuir su oxidación. En otros casos, como gluta- ximada:
mina y tirosina, se pueden administrar en forma de dipép-
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tidos, para mejorar su estabilidad y solubilidad. 1 g de N = 6,25 g de aminoácidos

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
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Si se desea ser más exacto, para conocer los gramos de renteral, a raíz de observarse en niños con nutrición paren-
aminoácidos que contiene una solución se deben consultar teral domiciliaria niveles plasmáticos de taurina disminuidos
las concentraciones que el fabricante indica en el envase. y electrorretinogramas anormales, que mejoraban después
En general, se recomienda aportar 100-150 kcal por cada de suplementar la solución con taurina. La inclusión de cis-
gramo de nitrógeno, en función del índice de estrés meta- teína se recomienda por sus propiedades antioxidantes. Ac-
bólico. tualmente existen soluciones comercializadas, que con-
tienen taurina y cisteína (tabla 7-4). Durante muchos años,
al no disponer de soluciones de aminoácidos con cisteína,
Tipos de soluciones de aminoácidos
se añadían viales de clorhidrato de cisteína a las soluciones
Existen distintas fórmulas en el mercado con diferentes de aminoácidos pediátricas deficitarias en el aminoácido
concentraciones de aminoácidos, volumen y composición. (Trophamine®). Estos viales disminuían el pH de la mezcla
Cada una de ellas tienen unas indicaciones establecidas. nutritiva, pudiendo originar desestabilización de la emulsión
y acidosis metabólica en el niño. Sin embargo, el añadir clor-
hidrato de cisteína tenía la ventaja de aumentar las canti-
Soluciones de aminoácidos estándar para
dades máximas de fosfato inorgánico y calcio que podían
pacientes adultos
ser administradas en la nutrición parenteral.
La Organización de las Naciones Unidas para la Agricul- El diseño de estas soluciones de aminoácidos especiales
tura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud para pediatría se realiza generalmente pensando en el niño
(FAO/OMS) ha publicado recomendaciones de aminoácidos prematuro. No se conoce hasta qué edad sería adecuado
en la dieta de individuos sanos por grupos de edad. Sin em- su uso, por lo que en la mayoría de los hospitales se utilizan
bargo, no es lo mismo la ingesta oral que la administración sistemáticamente en los niños, independientemente de la
intravenosa de estas sustancias, ya que las proteínas se me- edad.
tabolizan parcialmente en el intestino.
Las soluciones de aminoácidos actuales están general-
Soluciones de aminoácidos
mente diseñadas siguiendo patrones de proteínas de alto
para encefalopatía hepática
valor biológico como el huevo o mezclas patata y huevo. In-
cluyen todos los aminoácidos esenciales y casi todos los Los pacientes con encefalopatía hepática tienen una to-
aminoácidos proteicos en proporciones adecuadas. En el lerancia proteica limitada, debido a un aminograma plasmá-
patrón huevo el porcentaje de aminoácidos esenciales es tico alterado. Presentan un aumento de aminoácidos aro-
del 43,4 % y el de aminoácidos de cadena ramificada es del máticos –fenilalanina, tirosina y triptófano– y de metionina,
22,1 %. Las soluciones de aminoácidos estándar para nutri- y una disminución de los niveles de aminoácidos de cadena
ción parenteral contienen un 26-49 % de aminoácidos esen- ramificada: leucina, isoleucina y valina. Los aminoácidos aro-
ciales y un 16-24 % de aminoácidos de cadena ramificada. máticos podrían actuar en estos pacientes como falsos neu-
A la hora de elegir una solución de aminoácidos, además de rotransmisores e inducir o empeorar la encefalopatía. Para
conocer estos aspectos, se debe valorar la relación entre evitarlo, existen en el mercado soluciones con mayor con-
aminoácidos esenciales y no esenciales y la relación metio- centración de aminoácidos de cadena ramificada y menor
nina/cisteína (normal 10:1; 22:1) y la cantidad de aminoá- concentración de aromáticos y metionina. El objetivo de
cidos condicionalmente esenciales: cistina, histidina, tau- aportar estas soluciones es normalizar el perfil de aminoá-
rina, arginina y glutamina, que contiene la solución. cidos en sangre.
En la tabla 7-3 se muestra la composición de los prepa- Aunque hacen falta más estudios a largo plazo con este
rados comerciales de aminoácidos estándar en España. tipo de soluciones, se recomienda su uso en pacientes con
encefalopatía hepática, siempre y cuando se administren
con otras fuentes calóricas como la glucosa, ya que mejoran
Soluciones pediátricas de aminoácidos
la recuperación mental. Al tratarse de soluciones desequili-
Estas soluciones intentan reproducir el aminograma bradas y de mayor coste, se deben emplear sólo en pa-
plasmático de la sangre del cordón umbilical o la del niño ali- cientes con encefalopatía hepática, que no responden a tra-
mentado con leche materna (cap. 8, Nutrición artificial en tamiento farmacológico y necesitan nutrición parenteral.
el paciente pediátrico). Incluyen todos los aminoácidos
esenciales y los considerados condicionalmente esenciales
Soluciones de aminoácidos intravenosas
para niños, como taurina y cisteína, que en las formula-
enriquecidas en cisteína, tirosina y serina
ciones estándar no están presentes o lo están en canti-
y con menor contenido de metionina,
dades muy pequeñas. La necesidad de estos aminoácidos
fenilalanina y glicina
en el niño depende de las características fisiológicas espe-
ciales, especialmente del neonato prematuro. Los niños pre- Los pacientes con politraumatismo o sometidos a inter-
maturos presentan sistemas enzimáticos con cierta incapa- vención quirúrgica presentan un aumento del catabolismo
cidad para sintetizar taurina y cisteína, a lo cual se asocia un proteico con alteraciones del aminograma plasmático. En
aumento de la excreción por inmadurez renal. Se reco- estas situaciones se ha descrito una disminución de la ca-
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mienda la inclusión de taurina en la mezcla de nutrición pa- pacidad de síntesis de algunos aminoácidos, como cisteína,

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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
Tabla 7-3. Soluciones de aminoácidos estándar (g/100 g de aminoácidos)

Aminoren® Aminoven®
Vamin® Aminoplasmal® Synthamin® Tauramin®
5 y 10 % 15 %

L-Isoleucina 4,94 5,10 5,00 3,46 6,00 5,0

L-Leucina 6,94 8,90 7,40 5,93 7,31 8,0

L-Lisina 5,72 5,60 6,60 – 5,82 7,5

L-Metionina 4,94 3,80 4,30 2,53 4,00 3,5

L-Fenilalanina 6,94 5,10 5,10 3,66 5,60 5,5

L-Treonina 4,94 4,10 4,40 5,73 4,20 4,5

L-Triptófano 1,65 1,80 2,00 1,06 1,80 1,8

L-Valina 6,47 4,80 6,20 3,66 5,80 7,0

Histidina 6,00 5,20 3,00 4,86 4,80 4,0

L-Cisteína/cistina 0,49 0,50 0,5

L-Tirosina 0,20 1,23 0,40 2,66 0,40 0,35

L-Alanina 14,12 13,70 14,00 16,66 20,72 9,0

L-Arginina 9,88 9,20 12,00 13,33 11,50 10,0

L-Prolina 6,00 8,90 11,20 12,33 6,80 8,0

L-Serina 4,00 2,40 6,50 6,40 6,50 5,0

Glicina 6,94 7,90 11,00 16,66 8,0

Ácido L-aspártico 2,94 1,30 2,0

Ácido L-glutámico 4,94 4,60 8,7

Taurina 1 1,33 1,5

Ácido aminoacético 10,29 0

L-Ornitina 2,51 0

L-Asparragina 3,32 5-6,5

tirosina y serina, y acumulación de sus precursores: metio- lizan como sustrato energético, vía oxidación y gluconeogé-
nina, fenilalanina y glicina. Para este tipo de pacientes se nesis.
han diseñado estas soluciones enriquecidas con cisteína, ti- Existen en el mercado soluciones de aminoácidos, que
rosina y serina, con un aporte suficiente de aminoácidos de contienen 36-45 % de aminoácidos de cadena ramificada
cadena ramificada (tabla 7-5). (tabla 7-5). Su uso se ha recomendado para pacientes en si-
tuación crítica. Sin embargo, los resultados de los estudios
con este tipo de soluciones son variables. Algunos autores
Soluciones enriquecidas en aminoácidos
describen un aumento de la retención de nitrógeno o dismi-
de cadena ramificada
nución de la mortalidad. Otros no encuentran diferencias
Los pacientes críticos tienen un balance nitrogenado ne- entre los resultados obtenidos con estas soluciones y las
gativo. La agresión libera aminoácidos de cadena ramificada estándar. Las discrepancias podrían explicarse por dos mo-
desde el músculo esquelético. Se ha descrito que estos ami- tivos. En primer lugar, en algunos pacientes críticos está blo-
noácidos modifican el recambio proteico, estimulando la queada la conversión de los aminoácidos de cadena ramifi-
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síntesis de proteínas e inhibiendo la degradación, y se uti- cada a glutamina, aminoácido que sería el responsable de

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
se han superado con el desarrollo de dipéptidos intrave-
Tabla 7-4. Aminoácidos pediátricos nosos. Éstos poseen un aclaramiento rápido, por lo que no
(g/100 g de aminoácidos)
se acumulan en tejidos. Actualmente en el mercado existen
Aminosteril
dos tipos de dipéptidos de glutamina: glutamina-alanina y
Trophamine® Primene® glutamina-glicina, con dos formas de presentación dife-
Infant®
rentes: como aditivo, conteniendo exclusivamente el dipép-
L-Isoleucina 8,2 8,0 6,70 tido, y como solución de aminoácidos completa (tabla 7-5).
Aunque en la práctica ambos dipéptidos se consideran simi-
L-Leucina 14 13 10,00
lares, la glicina, aminoácido considerado inerte y utilizado
L-Lisina 8,16 8,51 11,00 como una forma barata para aumentar el contenido de ni-
trógeno de las soluciones, se ha utilizado como aminoácido
L-Metionina 3,3 3,12 2,40 de control en numerosos estudios. Se ha visto que cuando
se administra en grandes cantidades tiene acciones inmu-
L-Fenilalanina 4,83 3,75 4,20 norreguladoras, antitrombóticas, citoprotectoras y antimi-
tóticas. Es, por lo tanto, importante tener en cuenta estas
L-Treonina 4,17 4,4 3,70
propiedades de la glicina, ya que los resultados de los estu-
L-Triptófano 2 2,01 2,00 dios con dipéptido de glicina-glutamina pueden verse in-
fluidos por el aporte de este aminoácido.
L-Valina 7,83 9 7,60

L-Histidina 4,83 4,76 3,80 Soluciones de aminoácidos para insuficiencia renal


L-Cisteína 0,23 0,52 1,90 Contienen aminoácidos esenciales e histidina, aminoácido
condicionalmente esencial en pacientes con insuficiencia
L-Tirosina 2,28 4,2 (N-acetil) 0,45 renal (tabla 7-6). El objetivo del diseño de este tipo de solu-
ciones consiste en minimizar el aporte de nitrógeno en pa-
L-Alanina 5,33 9,3 8,00
cientes con insuficiencia renal, aportando únicamente los ami-
L-Arginina 12,2 7,5 8,40
noácidos necesarios. Sin embargo, estas ventajas teóricas no
han sido confirmadas en la clínica. Por el contrario, una admi-
L-Prolina 6,83 9,71 3,00 nistración continuada durante más de 2-3 semanas puede
desencadenar hiperamoniemia y encefalopatía metabólica.
L-Serina 3,83 7,67 4,00 Además, en los pacientes urémicos es necesario administrar
aminoácidos considerados no esenciales, como arginina y or-
Glicina 3,66 4,15 4,00
nitina, para la destoxificación del amonio, vía el ciclo de la urea.
L-Aspártico 3,16 0 6,00 A pesar de estas ventajas teóricas, en la práctica clínica
las soluciones de aminoácidos que se utilizan en pacientes
L-Glutámico 5 0 10,00 con insuficiencia renal son las soluciones de aminoácidos
estándar, ajustando el aporte total de aminoácidos a 0,6-
Taurina 0,25 0,4 0,60
0,8 g/kg/día en insuficiencia renal aguda y a 1,2-1,3 g/kg/día
L-Ornitina 0 0 2,49
en pacientes en diálisis.

L-Asparragina 0 0 0
n Hidratos de carbono

los efectos beneficiosos. En segundo lugar, los estudios uti- Los hidratos de carbono son la fuente de energía más
lizan soluciones con diferentes aminoácidos o diferentes rápidamente disponible del organismo. El glucógeno, poli-
concentraciones de los mismos aminoácidos, lo que tam- sacárido de reserva, se encuentra almacenado en el hígado
bién puede influir en la diferencia de los resultados. y en el músculo esquelético. Además, los hidratos de car-
bono forman parte de elementos estructurales como mem-
branas celulares.
Soluciones enriquecidas en glutamina
Los hidratos de carbono se consideran nutrientes no esen-
La glutamina es esencial para muchas funciones fisioló- ciales porque se pueden sintetizar a partir de proteínas y de
gicas, como la síntesis de glutatión y de ácidos nucleicos. grasa. Sin embargo, algunas células como las neuronas y los
Además, es una fuente de energía fundamental para las cé- hematíes, dependen de la glucosa como fuente de energía.
lulas inmunitarias, enterocitos y colonocitos. Tradicional-
mente, las soluciones de aminoácidos para nutrición paren-
Requerimientos
teral no contenían glutamina por ser un aminoácido no
esencial, poco soluble y poco estable en medio acuoso. Re- Los requerimientos de hidratos de carbono son similares
9
cientemente estos problemas de solubilidad y estabilidad para individuos sanos y enfermos, aproximadamente 4-

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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
Tabla 7-5. Otras soluciones de aminoácidos especiales (g/100 g de aminoácidos)

Glamin® Dipeptiven® Aminoplasmal PO®, Freamine HBC®

L-Isoleucina 4,18 4,8 1,13

L-Leucina 5,89 8,4 2,042

L-Lisina 6,71 7,4 0,613

L-Metionina 4,17 2 0,37

L-Fenilalanina 4,36 4,2 0,47

L-Treonina 4,18 4,8 0,29

L-Triptófano 1,41 2 0,13

L-Valina 5,44 6,4 1,31

L-Histidina 5,07 5,4 0,23

L-Cisteína/cistina 0,59 (N-acetil) 0,02

L-Tirosina 1,70 (dipéptido) 1,75 (N-acetil)

L-Alanina 11,94 41 (dipéptido) 12,4 0,6

L-Arginina 8,43 8,6 0,86

L-Prolina 5,07 7 0,94

L-Serina 3,35 3,2 0,49

Glicina 8,36 (dipéptido) 7 0,49

L-Aspártico 2,53 0,9

L-Glutámico 4,19 9

Aminoacético

L-Ornitina 1,8

L-Asparragina 0,89

Glutamina 14,92 (dipéptido) 67,3 (dipéptido)

5  g/kg/día. Es recomendable aportar un mínimo de 100- damentalmente de D-glucosa, aunque también se han utili-
150 g de hidratos de carbono al día, para evitar la glucone- zado fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol.
ogénesis a partir de aminoácidos musculares. Es importante
tener en cuenta que existe una tasa máxima de oxidación
Glucosa
de la glucosa. En adultos esta tasa supone aproximada-
mente 4-5 mg/kg/min. Se deben evitar aportes superiores a Es el monosacárido más utilizado en nutrición parenteral
este valor, ya que se puede aumentar la lipogénesis con de- por ser el más fisiológico y barato. En el mercado existen so-
pósito de grasa en hígado (hígado graso) y la producción de luciones de glucosa de distintas concentraciones, desde el 5 %
anhídrido carbónico, que contribuye al empeoramiento de al 70 %. La concentración de glucosa en la solución de nutri-
los pacientes con insuficiencia respiratoria. ción parenteral determina en gran medida la osmolaridad de
la solución. Soluciones de glucosa mayores del 20 % presentan
una osmolaridad superior a los 1.000 mOsm/l y, por lo tanto,
Tipos de hidratos de carbono
pueden originar flebitis, si se administran por vía periférica.
Como fuente de hidratos de carbono en nutrición paren- La D-glucosa, también llamada dextrosa, se expresa ge-
10
teral se utilizan soluciones estériles de monosacáridos, fun- neralmente como glucosa anhidra. Aporta 4 kcal/g. Si la glu-

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
Tabla 7-6. Soluciones de aminoácidos para insuficiencia renal y hepática (g/100 g de aminoácidos)

Aminosteril N-Hepa® Aminoplasmal Hepa® Nephrotect® Nephramine®

Tipo Hepático Hepático Renal Renal

L-Isoleucina 13 8,8 5,8 1

L-Leucina 16,36 13,6 12,8 1,57

L-Lisina 8,6 7,51 12 0,96

L-Metionina 1,37 1,2 2 1,57

L-Fenilalanina 1,1 1,6 3,5 1,57

L-Treonina 5,5 4,6 8,2 0,7

L-Triptófano 0,87 1,5 3 0,357

L-Valina 12,62 10,6 8,7 0,96

L-Histidina 3,5 4,7 9,8 0,44

L-Cisteína/cistina 0,65 (N-acetil) 1,35 (N-acetil) 0,54 (N-acetil) 0,02

L-Tirosina 0,5 (N-acetil) 0,6 (dipéptido)

L-Alanina 5,75 8,3 6,2

L-Arginina 13,37 8,8 8,2

L-Prolina 7,12 7,1 3

L-Serina 3,12 3,7 7,6

Glicina 5,31 (dipéptido)

L-Aspártico 2,5

L-Glutámico 5,7

Aminoacético 6,3

L-Ornitina 1,3

L-Asparragina 0,48

L-Málico 0,97

cosa se expresa como glucosa monohidratada, su conte- efectos adversos. En la actualidad, el aporte de fructosa y xi-
nido calórico es de 3,4 kcal/g. litol como alternativas a la glucosa sigue siendo objeto de
controversia. Por una parte, los estudios existentes señalan
la posible toxicidad de estas fuentes glucídicas alternativas,
Otros hidratos de carbono
fundamentalmente acidosis láctica e hiperbilirrubinemia.
El uso de polioles y trioles en nutrición parenteral puede Por otra parte, existe un porcentaje de personas con intole-
tener la ventaja de producir menos hiperglucemia en pa- rancia congénita a la fructosa (fructosemia), que hay que
cientes en situación crítica, con enfermedad pancreática y descartar. La infusión intravenosa de fructosa en estos pa-
diabéticos. Durante bastante tiempo se han utilizado mez- cientes da lugar a una reacción grave, que puede compro-
clas de glucosa, fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol. La más meter su vida.
utilizada en España fue la mezcla de glucosa, fructosa y xi- De igual forma, existe controversia con el uso de solu-
litol. Su uso se basaba en la idea de disminuir el aporte de ciones de sorbitol, ya que éste se transforma en el hígado en
11
cada uno de los hidratos de carbono, para disminuir sus fructosa, y estaría contraindicado también en pacientes con

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NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
fructosemia. La Agencia Española del Medicamento sus- la manipulación del catéter y, por lo tanto, el riesgo de infec-
pendió en 2002 la autorización de comercialización de fruc- ción, y de prevenir los procesos de peroxidación y de de-
tosa y sorbitol para uso intravenoso. gradación de vitaminas.
En la actualidad en España sólo existen algunas solu-
ciones con glicerol, como hidrato de carbono distinto de la
Requerimientos
glucosa. El glicerol es un alcohol terciario, que se encuentra
distribuido ampliamente en el organismo. Se obtiene de la Los requerimientos de lípidos se han establecido en 1-
hidrólisis de los lípidos. Se degrada a nivel hepático y renal, 1,5 g/kg/día, de los cuales el 1-2 % debe aportarse como
directamente a través del ciclo de Krebs o, indirectamente, ácido linoleico y el 0,5 % como a-linolénico. La relación glu-
se transforma en glucosa y glucógeno a través de la vía glu- cosa/lípidos debe estar entre 70/30 y 50/50 del porcentaje
coneogénica. La ventaja del uso de soluciones de glicerol de calorías no proteicas.
radica en la escasa respuesta insulínica tras su administra- La cantidad de lípidos administrada diariamente no debe
ción. Aun así, se recomienda no superar una velocidad de in- superar nunca los 2,5 g/kg y, en muchos casos, especial-
fusión de 0,74 g/kg/hora. Dosis superiores inducen hemó- mente en el paciente crítico, no están recomendadas can-
lisis. Si se utilizan soluciones con glicerol, se debe tener en tidades mayores a 1 g/kg/día.
cuenta que la mayoría de las emulsiones lipídicas utilizadas Algunos medicamentos con problemas de solubilidad en
en nutrición parenteral aportan glicerol como componente medio acuoso pueden utilizar las emulsiones lipídicas como
de los triglicéridos o en forma libre como isotonizante. vehículo. Uno de los más empleados es el propofol, medica-
mento anestésico utilizado frecuentemente en las unidades
de cuidados intensivos para sedar a pacientes con ventila-
n Lípidos ción mecánica. Para no sobrepasar las recomendaciones de
lípidos administrados por vía intravenosa, es necesario con-
Los lípidos actúan principalmente como reserva energé- tabilizar los lípidos utilizados como vehículos en estos fár-
tica. Aportan aproximadamente 9  kcal/g. Pero, además, macos.
tienen otras funciones importantes: son precursores de los
eicosanoides y forman parte de membranas celulares, en-
Tipos de lípidos
zimas y receptores. Su uso en nutrición parenteral presenta,
además, la ventaja de disminuir la osmolaridad de la mezcla, Con el objetivo de evitar déficit de ácidos grasos esen-
aporta ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles y ciales, todas las emulsiones lipídicas incluyen en su compo-
modula la respuesta inmunitaria, en función de la composi- sición el ácido linoleico y el ácido a-linolénico, derivados del
ción en ácidos grasos. aceite de soja. Además, al utilizarse fosfolípidos como emul-
Las emulsiones de lípidos para administración intrave- gente, todas las emulsiones grasas aportan fósforo, aproxi-
nosa se comenzaron a utilizar hace casi 40 años. La primera madamente 15 mmol/l. También, aportan cantidades varia-
emulsión segura y la más utilizada durante mucho tiempo bles de vitamina K, en función del tipo de emulsión lipídica
ha sido la emulsión de aceite de soja con lecitina de huevo y del lote.
como emulsificante. En la actualidad se dispone de dife-
rentes emulsiones lipídicas, que presentan ventajas frente a
Emulsiones de triglicéridos de cadena larga
la fórmula tradicional.
Para la formulación de las emulsiones lipídicas se intenta La longitud de la cadena de estos ácidos grasos es de
simular la forma en que los lípidos de la dieta llegan al to- 16-18 átomos de carbono. Los triglicéridos de cadena larga
rrente circulatorio desde el intestino. Las gotículas lipídicas (TCL) se obtienen del aceite de soja, cártamo o girasol. Las
en estas emulsiones tienen un tamaño similar al de los qui- emulsiones lipídicas de esta clase, comercializadas en Es-
lomicrones. Sin embargo, se diferencian en su composición: paña, están compuestas por aceite de soja. Las emulsiones
contienen más fosfolípidos, menos colesterol, un patrón dis- de aceite de soja fueron las primeras en comercializarse y,
tinto de ácidos grasos y no contienen apoproteínas. Para la por lo tanto, se dispone de mayor experiencia acerca de
estabilización de la emulsión se utilizan emulgentes, como ellas. Presentan la ventaja de tener un alto contenido en
la lecitina de huevo, isotonizantes, como el glicerol, y esta- ácidos grasos esenciales, alrededor del 60 %, por lo que es
bilizantes como el oleato sódico. muy conveniente cuando la indicación de estos lípidos es
El ritmo de infusión de los lípidos influye en su tolerancia. la prevención de un posible déficit de estas sustancias. Sin
Se recomienda administrarlos durante largos períodos de embargo, su uso tiene varios inconvenientes, derivados de
infusión, habitualmente durante 24 horas o durante 8-16 su alto contenido en ácidos grasos omega-6 (n-6). Estos
horas, si la emulsión de nutrición parenteral se infunde de ácidos grasos incrementan la síntesis de prostaglandinas de
forma cíclica, especialmente en pacientes domiciliarios. Se la serie 2 y, por lo tanto, la respuesta inflamatoria. Además,
puede administrar en «Y» con el resto de la solución de nu- son más inestables y se peroxidan con mayor facilidad. Para
trición parenteral o se puede administrar en la totalidad de mejorar la estabilidad de este tipo de emulsiones ricas en
la solución conjuntamente con el resto de los componente TCL se utiliza el oleato sódico.
de la nutrición parenteral. Esta última modalidad se deno- Existen diversas concentraciones comercializadas de
12
mina «todo en uno» (all in one). Tiene la ventaja de disminuir este tipo de emulsiones: 10, 20 y 30 %. Cuando la relación

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
fosfolípidos/triglicéridos aumenta, se pueden formar partí- Emulsiones enriquecidas con ácidos grasos
culas de aclaramiento lento. Por ello, es recomendable uti- omega-3
lizar concentraciones ≥ 20 %.
Son ricas en ácidos grasos de cadena larga n-3 de 20-22
átomos de carbono y con 5 dobles enlaces (ácidos eicosa-
Mezcla física de triglicéridos de cadena larga pentaenoico y docosahexaenoico). Estos ácidos grasos se
y de cadena media al 50 % oxidan con facilidad, por lo que hay que enriquecer la
Estas mezclas contienen un 50 % de TCL (como aceite de mezcla con antioxidantes. La base teórica del diseño de este
soja) y un 50  % de triglicéridos de cadena media (TCM), tipo de emulsiones es la disminución de la concentración
como aceite de palma. La longitud de la cadena de los de eicosanoides, derivados del ácido araquidónico (con ac-
ácidos grasos TCM es de 6-10 átomos de carbono. ciones proinflamatorias), y en el aumento del contenido en
Los TCM presentan la ventaja de oxidarse más rápida- eicosanoides de la serie 3. Aunque se dispone de poca ex-
periencia en parámetros de eficacia clínica tras su infusión
mente que los TCL, ya que no precisan de la carnitina para
por vía intravenosa, administradas por vía oral en la dieta
su transporte al interior de la mitocondria. Cuando esta oxi-
han demostrado una disminución del riesgo de arritmias y
dación es muy rápida, se produce un exceso de producción
muerte súbita.
de cuerpos cetónicos. Por este motivo, está contraindicado
su uso en presencia de acidosis metabólica, en especial en
pacientes con insuficiencia renal y en cetoacidosis diabé- Comparación entre tipos de lípidos
tica. Además de la ventaja de su velocidad de oxidación, el Como se ha señalado anteriormente, existen diferencias
uso de emulsiones enriquecidas con TCM disminuye los pro- entre los distintos tipos de emulsiones. Las emulsiones a
cesos de peroxidación y origina una respuesta inflamatoria base de TCL tienen la ventaja de muchos años de expe-
e inmunitaria neutra. riencia, tanto en adultos como en pediatría. Sin embargo,
las nuevas emulsiones lipídicas presentan diferentes ven-
Emulsiones enriquecidas en ácido oleico tajas, con un buen perfil de seguridad. Desde un punto de
vista farmacéutico, las emulsiones lipídicas a base de TCL
Están constituidas por un 80 % de aceite de oliva y un son más inestables que las de aceite de oliva, las mezclas fí-
20 % de aceite de soja. El aceite de oliva está formado ma- sicas o químicas de TCM/TCL o las que contienen n-3.
yoritariamente por ácido oleico, un ácido graso monoinsa- Además, la peroxidación lipídica es proporcional al conte-
turados n-9 de 18 átomos de carbono. Estas emulsiones nido de ácidos grasos poliinsaturados, por lo que las emul-
presentan una alta resistencia a la oxidación, ya que el ácido siones lipídicas a base de TCL generan mayor número de
oleico tiene un único doble enlace. peróxidos que las mezclas físicas o químicas de TCM/TCL o
Se ha descrito la desventaja teórica de que el ácido las emulsiones enriquecidas con aceite de oliva. Desde un
oleico se elimina del plasma a una velocidad más lenta que punto de vista clínico, algunos autores han observado una
los TCL a corto plazo. Sin embargo, no se observan diferen- incidencia menor de complicaciones hepáticas, una mejor
cias en estudios a largo plazo. Estas emulsiones tienen la respuesta inmunitaria y un mejor balance nitrogenados con
ventaja de no modificar la respuesta inmunitaria y, al menos el uso de mezclas de TCM/TCL, en comparación con TCL.
si se administran por vía oral, presentan propiedades bene- Además, en las emulsiones enriquecidas con aceite de oliva
ficiosas en la regulación del colesterol y en la enfermedad y en las que utilizan aceite de pescado se observa un efecto
neutro o modular del sistema inmunitario, respectivamente.
cardiovascular.
En la actualidad no están bien establecidas las indica-
ciones del uso de cada una de las emulsiones lipídicas co-
Emulsiones de lípidos estructurados mercializadas. Se necesitan más estudios que valoren pa-
rámetros clínicos importantes, como morbilidad, mortalidad
Los lípidos estructurados son triglicéridos producidos
y estancia hospitalaria.
por hidrólisis de aceite de coco y soja, posteriormente rees-
En la tabla 7-7 se describen las diferencias en la compo-
terificados, lo que permite que haya ácidos grasos de ca-
sición de las emulsiones lipídicas comercializadas en España.
dena larga y corta en una misma molécula. Las proporciones
de TCM y TCL son distintas de las de las mezclas físicas de
TCM/TCL, porque aunque la proporción molar de los dos n Electrólitos
tipos de ácidos grasos es la misma, en peso aportan un 36 %
de ácidos grasos de cadena media y un 64  % de ácidos Los electrólitos tienen un papel fundamental en la regu-
grasos de cadena larga. Su comportamiento también difiere lación de muchos procesos fisiológicos.
del de la mezcla física, porque los ácidos grasos de cadena Los requerimientos basales de electrólitos por vía pa-
larga reducen la velocidad de liberación de los de cadena renteral en adultos son 1-2 mEq/kg/día de sodio y potasio,
corta, disminuyendo la producción de cuerpos cetónicos. 10-15 mEq/día de calcio, 8-20 mEq/día de magnesio, 20-40
Actualmente sólo se encuentran disponibles en preparados mmol/día de fosfato y las cantidades de cloro y acetato ne-
13
de nutrición parenteral multicompartimentales. cesarias para mantener el equilibrio ácido-base.

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NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
Tabla 7-7. Emulsiones lipídicas comercializadas (por 1.000 ml)

Intralipid/Soyacal® Lipofundina® Clinoleic® Lipoplus®


SMOF® (20 %)
(20 %) MCT/LCT (20 %) (20 %) (20 %)

Aceite de soja (g) 200 100 40 60 80

Aceite de oliva (g) 0 0 160 50 0

Aceite de pescado (g) 0 0 0 30 20

Triglicéridos de cadena media (g) 0 100 0 60 100

Lecitina (g) 12 12 12 12 12

Glicerina (g) 22,5 25 22,5 25 25

Oleato sódico (g) – 0,3 0,3 0,3 0,3

a-Tocoferol (mg/l) 17-23 > 200 30 ≈ 200 190 ± 30

Ácido linoleico (%) 54 26 17,5 2,4 21,9

Ácido oleico (%) 26 13 63 27,8 11,4

Ácido palmítico (%) 9 4,5 – 9,2 6,1

Linolénico (%) 8 4 2,5 18,7 21,9

mOsm/kg 315 380 270 380 410

pH ≈8 7,5-8,5 7-8 ≈8 6,5-8,5

kcal/g 10 9,6 10 10 9,55

Fosfato (mmol) 15 14,5 15 15 14,5

LCT: long-chain triglycerides (triglicéridos de cadena larga); MCT: medium-chain triglycerides (triglicéridos de cadena media).

Las necesidades de electrólitos de un paciente de- Las vitaminas se dividen en hidrosolubles y liposolubles.
penden de las pérdidas –que se puedan producir a través Dentro de las hidrosolubles se incluyen las vitaminas del
de sondas, ostomías, fístulas, diarrea y diuresis abundante–
y de que exista déficit previo. Según el tipo de pérdida, la
concentración de los electrólitos es diferente. A la hora de Tabla 7-8. Requerimientos en adultos y algunas
reponer las pérdidas, es importante tener en cuenta el vo- presentaciones comerciales de electrólitos
lumen total de líquido perdido y su composición. Además, si-
tuaciones como la insuficiencia renal y hepática o el trata- Requerimientos
Electrólito Presentaciones comerciales
diarios
miento con ciertos fármacos pueden producir alteración en
los niveles plasmáticos de los electrólitos. Existen en España Sodio 1-2 mEq/kg Cloruro sódico 1 M, 10 %, 20 %
preparados de electrólitos aislados (tabla 7-8) y preparados Acetato sódico 1 M
de multielectrólitos, que contienen los requerimientos ba-
sales de un adulto medio (tabla 7-9). Estos últimos facilitan Potasio 1-2 mEq/kg Cloruro potásico 1 M y 2 M
en gran medida la elaboración de la solución de nutrición Acetato potásico 1 M
parenteral.
Calcio 10-15 mEq Cloruro cálcico 10 %
Glucobionato cálcico 10 %

n Vitaminas Magnesio 8-20 mEq Sulfato magnésico 10 %

Las vitaminas son compuestos esenciales, ya que el orga- Fosfato 20-40 mmol Fosfato monosódico 1 M,
nismo humano es incapaz de sintetizarlas. Sirven de cofac- monopotásico 1 M, disódico,
dipotásico
tores enzimáticos de una gran variedad de procesos químicos. Glicerofosfato sódico
14
Su déficit da lugar a diversas manifestaciones clínicas.

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
Tabla 7-9. Soluciones polielectrolíticas

Solución polielectrolítica
Solución polielectrolítica
Hyperlite® (BBraun) para nutrición parenteral
sin potasio (BBraun)
(BBraun)

Volumen (ml) 75 50 50

Sodio (mEq) 75 40 40

Potasio (mEq) 60 60

Calcio (mEq) 15 9,2 9,2

Magnesio (mEq) 15 10 10

Cloruro (mEq) 90 60

Acetato (mEq) 75 45 45

grupo B, vitamina C, ácido fólico y biotina. Dentro de las vi- mendaciones de la NAG-AMA son de 1975 y las de la FDA,
taminas liposolubles se incluyen las vitaminas A, D, E y K. si bien publicadas en el año 2000, se basan en unas reco-
En la tabla 7-10 se pueden ver las recomendaciones mendaciones de 1985. Estos datos revelan la falta de inves-
norteamericanas del Nutritional Advisory Group (NAG) de la tigación en este campo en los últimos años. Si se comparan
AMA y de la FDA, que son las que más peso tienen interna- ambas recomendaciones, las de la FDA suponen mayores
cionalmente. Aunque están actualmente en vigor, las reco- requerimientos de vitamina B1, B6 y C, y añaden la vitamina

Tabla 7-10. Soluciones de vitaminas

Recomendaciones Soluvit® + Soluvit +


Infuvite
Vitaminas Vitalipid Vitalipid Cernevit®
Pediatric®
NAG-AMA FDA Adultos® Infantil®

Volumen (ml) 10 + 10 10 + 10 4+1 5

Tiamina (mg) 3 6 2,5 2,5 1,2 3,5

Riboflavina (mg) 3,6 3,6 3,6 3,6 1,4 4,1

Nicotinamida (mg) 40 40 40 40 17 46

Ácido pantoténico (mg) 15 15 15 15 5 17,3

Piridoxina (mg) 4 6 4 4 1 4,5

Cianocobalamina (mg) 5 5 5 5 1 6

Biotina (mg) 60 60 60 60 20 69

Ácido fólico (mg) 400 600 400 400 140 414

Ácido ascórbico (mg) 100 200 100 100 80 125

Retinol (UI) 3.300 3.300 3.300 2.300 2.300 3.500

Ergocalciferol (UI) 200 200 200 400 400 220

Tocoferol (mg) 10 10 9,1 6,4 7 10,2

Fitomenadiona (mg) 0,15 0,15 0,2 0,2 0

FDA: Food and Drug Administration; NAG-AMA: Nutritional Advisory Group de la American Medical Association.
15

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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
K, que hasta ese momento no se incluía de forma sistemá- Enteral Nutrition (ASPEN). Estas últimas presentan varias no-
tica en las soluciones de nutrición parenteral de adultos. vedades. Por un lado, incorporan el selenio, oligoelemento
En España actualmente hay un número muy limitado de con importante papel antioxidante y del que se ha descrito ni-
soluciones de multivitaminas, cuya composición se puede ver veles bajos en pacientes con nutrición parenteral a largo
en la tabla 7-10. Algunos multivitamínicos llevan separadas plazo. Además, disminuyen las necesidades de manganeso,
las vitaminas liposolubles. Además, existen presentaciones del que se ha descrito acumulación en ganglios basales en
intravenosas de algunas vitaminas aisladas, como las vita- pacientes con nutrición parenteral a largo plazo, originando
minas C y D, la piridoxina y el ácido pantoténico. En España no un cuadro neurológico similar al Parkinson. Por último, dismi-
existe la posibilidad, como en otros países, de disponer de nuyen las necesidades de cobre, que por su eliminación por
presentaciones de cada una de las vitaminas de forma ais- vía biliar puede acumularse en pacientes con colestasis.
lada. Por este motivo, es muy difícil individualizar los aportes
de las vitaminas, según la enfermedad del paciente.
Preparados de oligoelementos
En España existen varias preparaciones que incluyen las
n Oligoelementos recomendaciones de la AMA de los distintos oligoelementos,
tanto para adultos (tabla 7-11) como para niños. Además,
Los oligoelementos o elementos traza son micronu- muchos de estos preparados también incorporan yodo, mo-
trientes que se encuentran en el organismo en muy pe- libdeno, flúor y cobalto, aunque no se haya documentado dé-
queñas cantidades. Se consideran oligoelementos esen- ficit en pacientes adultos con nutrición parenteral a largo
ciales los siguientes: cobre (Cu), cobalto (Co), cromo (Cr), plazo. La ausencia de déficit de estos oligoelementos esen-
hierro (Fe), yodo (I), manganeso (Mn), molibdeno (Mo), ní- ciales puede deberse a que la nutrición parenteral aporta
quel (Ni), selenio (Se) y cinc (Zn). Realizan funciones fisioló- estas sustancias como contaminantes de las soluciones.
gicas muy importantes, ya que son cofactores de nume- Al igual que ocurre con las vitaminas, no existen en el
rosas enzimas. Su carencia puede inducir anormalidades mercado preparados de oligoelementos aislados; única-
funcionales y estructurales, que se resuelven con la adición mente se dispone de preparados de cinc y de hierro. Por lo
del elemento deficitario. tanto, no es posible individualizar la prescripción de cada
oligoelemento. La necesidad de individualizar los aportes se
podría plantear en pacientes con deficiencias previas de
Requerimientos
algún elemento o en presencia de insuficiencia renal o he-
En la tabla 7-11 se resumen las recomendaciones para pática, situaciones en las que se puede acumular o eliminar
adultos de la AMA y de la American Society for Parenteral and en exceso alguno de ellos.

Tabla 7-11. Soluciones de oligoelementos

OligoPlus®
AMA ASPEN Grifols® Addamel® Decan®
(Braun)

Contenido vial (ml) 10 10 10 40

Selenio (mg) 20-60 24 60 31,58 70

Molibdeno (mg) 10 19,19 25

Hierro (mg) 2.000 1.117 1.000

Cinc (mg) 2,5-4 2,5-5 3,3 3 6,5 10

Manganeso (mg) 150-800 60-100 550 300 274,7 200

Cobre (mg) 500-1.500 300-500 760 1.000 1.271 480

Cromo (mg) 10-15 10-15 10 11,8 10,4 15

Flúor (mg) 570 950 1.450

Cobalto (mg) 1,47

Yodo (mg) 127 120 126,9 1,52

16 AMA: American Medical Association; ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
Aunque históricamente, por problemas de estabilidad adición de medicamentos a la nutrición debería evitarse, en
con los lípidos y por algunos casos de hipersensibilidad, al- la medida de lo posible. Sin embargo, existen casos en los
gunas soluciones de multioligoelementos no contenían que puede ser de gran utilidad, por ejemplo, pacientes con
hierro, en la actualidad todas las nuevas soluciones lo in- edema agudo de pulmón o insuficiencia renal en los que el
corporan en su composición. volumen de líquido administrado debe limitarse al máximo,
pacientes con limitación de accesos venosos o pacientes
con nutrición parenteral domiciliaria, en los que es muy im-
n Otros aditivos portante que la administración sea lo más sencilla posible,
para evitar manipulación y, por lo tanto, posibilidad de con-
Existen otros compuestos, como la carnitina o los nucle- taminación. Si se quiere administrar un fármaco con la nu-
ótidos, de los que actualmente no existe una evidencia clara trición parenteral, es necesario que éste no se degrade, que
para su inclusión, pero que seguramente en el futuro se in- la emulsión lipídica sea estable en presencia del fármaco y
troduzcan de forma sistemática en las soluciones de nutri- que la administración del fármaco en infusión continua du-
ción parenteral. De los nucleótidos o nucleósidos sólo hay rante el tiempo que dura la nutrición parenteral sea la ade-
algunos estudios que sugieren que su adición podría ser be- cuada desde el punto de vista farmacocinético.
neficiosa, y todavía no hay preparados comerciales para su La bibliografía sobre estabilidad de fármacos con nutri-
adición a los preparados de nutrición parenteral. ción parenteral es amplia, debido a la gran cantidad de fár-
macos intravenosos que pueden ser pautados en pacientes
con nutrición parenteral. La mayoría de los estudios están
Carnitina
realizados con un solo fármaco, por lo que la administración
La carnitina no se considera un nutriente esencial en el de dos o más fármacos con la nutrición parenteral debe ser
adulto sano, porque el organismo puede sintetizarla a partir evitada.
de lisina y metionina. Sin embargo, se podría catalogar Es también importante tener en cuenta que los estudios
como condicionalmente esencial, ya que existen situa- de estabilidad están hechos con composiciones determi-
ciones en las que su absorción, metabolismo o síntesis nadas de nutrición parenteral. Al ser tan variable la compo-
pueden ser inadecuados (cap. 14, Aminoácidos semiesen- sición de los preparados de nutrición parenteral, los estu-
ciales y derivados de aminoácidos de interés nutricional, dios existentes dan una idea de la posible estabilidad del
tomo I). Se han detectado niveles plasmáticos y tisulares fármaco en nutrición parenteral, pero no aseguran que en
menores que los normales en pacientes con nutrición pa- las condiciones habituales de atención el comportamiento
renteral a largo plazo sin carnitina, como es el caso de la sea el mismo.
mayoría de los individuos con nutrición parenteral domici- En conclusión, solamente se pueden introducir en la
liaria. Los pacientes pediátricos, especialmente recién na- bolsa de nutrición parenteral fármacos de los que existan
cidos pretérmino, tienen mayor probabilidad de déficit de estudios de estabilidad que respalden dicha práctica.
carnitina porque la síntesis está disminuida por su inma- Algunos de los fármacos utilizados habitualmente en nu-
durez enzimática. Se ha descrito déficit en pacientes pe- trición parenteral se detallan a continuación.
diátricos, que revierte al complementar la nutrición paren-
teral con carnitina. La leche materna y las fórmulas
Insulina
infantiles contienen este compuesto. Además, la carnitina
es bastante inocua y parece estable en nutrición paren- La insulina adhiere en cierta medida a las paredes de la
teral, por lo que sería recomendable su inclusión en nutri- bolsa de nutrición parenteral. Sin embargo, esta disminu-
ción parenteral pediátrica y domiciliaria. Sin embargo, hasta ción de concentración no parece muy importante, sobre
el momento no hay certeza de que la complementación de todo si la insulina pautada se ajusta después de su inclu-
la nutrición parenteral con carnitina conlleve una mejor sión en la solución de nutrición parenteral, ya que se ha
evolución del paciente. La principal función de la carnitina visto que pacientes con insulina en la nutrición parenteral
es permitir el paso de los triglicéridos de cadena larga a la muestran un buen control glucémico.
mitocondria para su posterior oxidación. No hay evidencia,
a la luz de los pocos estudios existentes, de que el suple-
Antihistamínicos H2
mento de la nutrición parenteral con carnitina mejore la uti-
lización lipídica, la cetogénesis o la ganancia de peso. De Los antihistamínicos H2 son comúnmente utilizados en
todos modos, se necesitan más estudios bien diseñados pacientes con nutrición parenteral. Su inclusión dentro de
para asegurar que su adición no reporta beneficios y para la bolsa tiene la ventaja de ser una infusión continua, en el
definir la dosis diaria más adecuada, tanto en niños como caso de infusión de la nutrición parenteral de 24 horas, y de
en pacientes con nutrición parenteral a largo plazo. disminuir la manipulación, sobre todo en pacientes con nu-
trición parenteral domiciliaria. Tanto la ranitidina como la fa-
motidina y la cimetidina son estables en nutrición paren-
Fármacos
teral. La estabilidad de la ranitidina, que es la más estudiada,
Los pacientes con nutrición parenteral necesitan habi- es mayor cuando el preparado de nutrición parenteral lleva
17
tualmente la administración concomitante de fármacos. La lípidos.

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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
Octreótida y somatostatina riores de cobalto y cinc durante la preparación y la adminis-
tración, y disminución de oligoelementos como cinc, cobre
Son también fármacos bastante utilizados en pacientes o manganeso durante el almacenamiento o a temperaturas
con nutrición parenteral, tanto en el hospital como en do- altas. Estos contaminantes pueden dar lugar a la adminis-
micilio, y que se benefician de una infusión continua. tración de dosis mayores a las recomendadas. A continua-
Pueden adherir a las paredes de la bolsa de nutrición pa- ción se tratará el aluminio, por ser el único que se ha aso-
renteral disminuyendo la biodisponibilidad del fármaco, ciado a cuadros patológicos.
aunque ésta no parece muy importante si la nutrición pa- El aluminio se ha relacionado con osteomalacia de bajo
renteral se utiliza en 24-48 horas. recambio y encefalopatía en pacientes urémicos en diá-
lisis. A finales de la década de 1970 se detectaron casos de
osteomalacia y dolor óseo en pacientes adultos con nutri-
Heparina
ción parenteral sin insuficiencia renal y que tenían altas
La adición de heparina a la nutrición parenteral es un concentraciones de aluminio en sangre, orina y en biop-
tema controvertido. Se han postulado distintas razones sias de hueso. Las soluciones de aminoácidos utilizadas
para su uso: disminución de tromboflebitis y tromboembo- en aquella época, compuestas por hidrolizado de caseína,
lias, aumento de vida de las vías periféricas, mejoría del fueron identificadas como responsables por su alto con-
aclaramiento plasmático de lípidos, etc. tenido en aluminio. El uso de soluciones de aminoácidos
Los pacientes pediátricos con nutrición parenteral cristalinos hizo que los problemas óseos de estos pa-
tienen un riesgo importante de desarrollar problemas de cientes se resolvieran.
tromboflebitis y de tromboembolias. Se ha descrito que la Sin embargo, aunque las cantidades de aluminio se
adición de heparina en dosis de 0,5 a 1 U/ml en nutrición han reducido considerablemente al cambiar la fuente de
parenteral pediátrica consigue reducir la incidencia de aminoácidos, y la mayoría de las soluciones de aminoá-
tromboflebitis, aumentar el tiempo de permanencia de la cidos tienen cantidades despreciables de aluminio, otras
vía y la incidencia de complicaciones asociadas a la nutri- soluciones utilizadas en la preparación de nutrición pa-
ción parenteral. renteral aportan cantidades elevadas de aluminio. Actual-
El principal problema de la adición de heparina a una mente, el contenido de aluminio de las soluciones de nu-
nutrición parenteral que contenga lípidos y calcio es la po- trición parenteral no produce cuadros graves en pacientes
sibilidad de desestabilización de la emulsión lipídica, por la adultos, aunque puede tener que ver con la osteoporosis
interacción de cargas negativas de la heparina con las que desarrollan pacientes con nutrición parenteral domi-
cargas positivas de los iones calcio en la superficie de las ciliaria. Además, los recién nacidos, fundamentalmente
gotículas de grasa. La desestabilización de la emulsión se pretérminos, son mucho más sensibles a concentraciones
puede producir tanto en la bolsa de la nutrición parenteral altas de aluminio por la inmadurez de su función renal.
como en el sistema cuando se administran los lípidos en Este grupo de pacientes es también el que mayor can-
«Y», ya que allí se unen grandes cantidades de lípidos, con tidad de aluminio por kilo de peso recibe con la nutrición
calcio y heparina, y la velocidad de infusión es lenta. parenteral, ya que la mayor concentración de aluminio pa-
Hay varios factores que pueden contribuir a este pro- rece estar en las sales de calcio y fosfato, y estos niños
ceso: tienen requerimientos muy altos de estas sales. Se ha re-
lacionado en prematuros la cantidad de aluminio de la nu-
• Velocidad de infusión: una velocidad de infusión trición parenteral recibida con el desarrollo neurológico
lenta, muy frecuente en neonatos, produce un mayor del niño.
tiempo de contacto antes de entrar en el torrente cir- El contenido de aluminio de las soluciones pediátricas
culatorio, con mayor posibilidad de separación de de nutrición parenteral depende del contenido de las dis-
fases. tintas soluciones utilizadas para su preparación en cada
• Concentración de heparina: a mayor concentración país. Los fabricantes no incorporan en las etiquetas el con-
de heparina o de lípidos, mayor rapidez de formación tenido de este contaminante. La FDA ha propuesto reducir
de aspecto cremoso (creaming). el contenido de aluminio e incorporarlo en las etiquetas
• Concentración de calcio: a mayor concentración de como dato obligatorio.
calcio, muy común en nutrición parenteral pediátrica,
mayor desestabilización.
n TIPOS DE DIETAS

n Contaminantes Las dietas de nutrición parenteral se pueden dividir


según el lugar de preparación. Aunque habitualmente ésta
Las soluciones utilizadas para la preparación de nutri- se realiza en el servicio de farmacia, cada vez más la indus-
ción parenteral pueden aportar como contaminantes cinc, tria prepara productos para nutrición parenteral estándar
cobre, manganeso, cromo, selenio, boro, aluminio, titanio, con alta estabilidad. Uno de los métodos utilizados ha sido
bario, vanadio, arsénico y estroncio en concentraciones el desarrollo de bolsas bicompartimentales y tricomparti-
18
mayores a 1 mg/l. Se han descrito contaminaciones poste- mentales, que permiten largos períodos de validez al mez-

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
clarse el contenido de los compartimientos en el momento
de la administración. La variedad de dietas es grande y cada n MONITORIZACIÓN Y COMPLICACIONES
vez más adaptadas al paciente hospitalario. Sin embargo, DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
todavía ninguna de ellas incluye vitaminas y oligoele-
mentos. También existen laboratorios que preparan fór- n Controles clínicos y analíticos
mulas individualizadas que se suministran en 24 horas (ca-
tering). La nutrición parenteral no está exenta de riesgos, repre-
Las dietas también se pueden dividir en estándar o in- senta un coste importante y está asociada a complica-
dividualizadas. ciones. La monitorización de los pacientes sometidos a este
tipo de soporte nutricional es necesaria para establecer su
eficacia, prevenir y detectar posibles complicaciones y eva-
n Dietas estándar o protocolizadas luar cambios durante la evolución clínica del enfermo. Los
controles que se deben realizar dependen de los protocolos
Su composición está previamente determinada de establecidos en cada hospital y de la situación clínica del
forma fija. En pacientes en los cuales por su enfermedad de paciente. Desde un punto de vista académico, los controles
base no se requiere restringir ningún nutriente, se pueden se clasifican en clínicos y analíticos.
utilizar este tipo de dietas. Simplemente se calculan los re-
querimientos proteicocalóricos y se elige la dieta estándar
Controles clínicos
que se ajuste más a las calorías requeridas. Este sistema
tiene las siguientes ventajas: Incluyen la medición de la temperatura corporal, la fre-
cuencia cardíaca, la presión arterial, la presión venosa central,
• Simplifica la prescripción: en pacientes en los que no el número y las características de los movimientos respirato-
hace falta restringir ningún nutriente o electrólito rios y el balance hídrico. Con relación al balance hídrico, se
simplemente hay que calcular los requerimientos ca- deben registrar las «entradas», no sólo las derivadas de la so-
lóricos y elegir la dieta estándar más próxima. lución de nutrición parenteral, sino también las de otros
• No supone una pérdida de calidad de prestación aportes como la sueroterapia, la dilución de la medicación,
frente a las dietas individualizadas: no se han visto los hemoderivados y la ingesta oral/enteral. En relación con
diferencias de evolución en pacientes en que los re- las «salidas», se deben valorar las pérdidas por diuresis,
querimientos se calculan con métodos aproximados heces, sudación, respiración, sondas, ostomías, drenajes y fís-
o más exactos. tulas. Estos controles clínicos se efectuarán con una periodi-
• Evita errores de prescripción: previene el olvido de cidad al menos diaria, aunque pueden efectuarse incluso
la prescripción de alguno de los múltiples compo- cada hora en pacientes críticos, cardiópatas o renales.
nentes que tiene la solución de nutrición parenteral. Además de las medidas objetivas, señaladas anterior-
• Facilita la elaboración del preparado de nutrición pa- mente, se debe interrogar al paciente sobre la presencia de
renteral: la confección de las dietas estándar se sed, oligoanuria y disnea, y valorar la presencia de ortopnea,
pueden hacer de forma que sean lo más fáciles po- ascitis y edemas, como datos indirectos de alteración del agua
sibles de preparar (p. ej., frascos completos). corporal total. Se debe pesar al paciente al menos una vez por
• Evita errores en la confección de la etiqueta: no hay semana y, según el protocolo de cada hospital, se realizará
que introducir todos los componentes de la nutrición una valoración del estado nutricional al inicio del tratamiento
parenteral en el ordenador. y cuando la situación clínica del paciente se modifique.
• Evita errores en la preparación: las personas que pre-
paran la nutrición parenteral conocen las dietas es-
Controles analíticos
tándar, por lo que es más difícil que se equivoquen.
Los controles bioquímicos utilizados de forma habitual
en la práctica clínica para el control de los pacientes some-
n Dietas individualizadas tidos a nutrición parenteral se enumeran en la tabla 7-12.
Los valores obtenidos en la mayoría de estos parámetros
Su composición depende de las necesidades nutricio- dependen más de la situación clínica que del estado nutri-
nales y de la enfermedad de base del paciente. Es indis- cional del enfermo. De nuevo, la periodicidad de su análisis
pensable para algunos pacientes que tienen necesidades depende especialmente de la enfermedad de base, de la es-
muy distintas de la mayoría, pacientes con restricción de tabilidad clínica del paciente y del tiempo que lleve pres-
volumen, insuficiencia renal o hepática, etc. Aunque actual- crita la nutrición parenteral.
mente se recomienda el uso de dietas estándar por las ven-
tajas anteriormente mencionadas; en un futuro, con la in-
formatización de la prescripción, el mejor conocimiento de n Complicaciones de la nutrición parenteral
los requerimientos nutriciones y el uso de maquinas auto-
matizadas para la preparación, es posible que la balanza se La mayoría de las complicaciones de la nutrición paren-
19
incline hacia el uso de dietas individualizadas. teral se pueden evitar con un buen manejo de los catéteres

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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
vía subclavia. Para detectar su presencia, se recomienda re-
Tabla 7-12. Controles bioquímicos en sangre más alizar siempre una radiografía de tórax después de la colo-
habituales
cación del catéter y antes de iniciar la infusión de nutrición
Sangre Inicio Periodicidad parenteral.

Glucosa X 3-4 días o si hay


necesidad Trombosis
La trombosis puede producirse en la luz del catéter, im-
Sodio, potasio X 3-4 días o si hay
pidiendo el paso de líquidos, o alrededor de éste, produ-
necesidad
ciendo desde síntomas locales a una tromboembolia pul-
Hematócrito X Semanal monar con importantes consecuencias. La trombosis del
catéter puede producirse tanto en catéteres centrales como
Linfocitos X Semanal periféricos. En el desarrollo de la trombosis influyen varios
factores: daño endotelial producido en la inserción, velo-
Proteínas totales, X Semanal cidad lenta de la nutrición parenteral infundida y caracterís-
albúmina
ticas de la nutrición, tipo de catéter, etc.
Pruebas de X Semanal
función hepática Complicaciones infecciosas
Triglicéridos, X Semanal La infección asociada a catéter es la complicación se-
colesterol cundaria a nutrición parenteral más grave para el paciente.
En presencia de sepsis la mortalidad puede alcanzar un 40-
Creatinina, urea X Semanal 80 %. La incidencia varía según diferentes series, pero se
sitúa alrededor de 5-8/1.000 pacientes/día.
Calcio, fósforo, X Semanal
magnesio, cinc La mayoría de las infecciones se producen por la coloni-
zación del catéter y/o la piel del punto de inserción. En al-
Transferrina, X Semanal gunos casos la infección se origina por diseminación hema-
prealbúmina tógena desde un foco a distancia o, menos frecuentemente,
por la contaminación de la solución. Los gérmenes impli-
Vitaminas, Nutrición cados más frecuentemente son Staphylococcus, sobre todo
oligoelementos parenteral de
larga duración o
S. epidermidis y S. aureus, bacterias gramnegativas, sobre
déficits todo Klebsiella, y Candida albicans.
Para evitar la aparición de infección por catéter se reco-
mienda realizar medidas estrictas de asepsia en la coloca-
y un aporte adecuado de macronutrientes y micronu- ción y la manipulación del catéter. El uso profiláctico de an-
trientes. Algunas de las complicaciones, como la hepato- tibióticos previo a la colocación del acceso venoso no
patía y la enfermedad metabólica ósea, se consideran inhe- disminuye el riesgo de infección. En presencia de una infec-
rentes a la técnica y a la artificialidad del acceso y sus ción sin focalidad clínica, se recomienda la extracción de
componentes. hemocultivos de sangre periférica y del catéter, retirar el ca-
Las complicaciones de la nutrición parenteral se clasi- téter, mandar su punta a cultivar e iniciar tratamiento anti-
fican en mecánicas, infecciosas y metabólicas. biótico empírico, hasta conocer los resultados de los hemo-
cultivos. Si el catéter es permanente, se recomienda sellar
su luz con antibiótico (técnica del sellado del catéter con
Complicaciones mecánicas
antimicrobianos) e iniciar tratamiento con antibioticoterapia
Estas complicaciones se relacionan con la inserción, empírica. Sólo se debe retirar un catéter central permanente
malposición, obstrucción o salida accidental del catéter. si persiste la fiebre o bacteriemia después de 48-72 horas
Para evitarlas es necesaria una cuidadosa técnica de inser- de iniciado el tratamiento antibiótico, si existen metástasis
ción y manipulación del catéter, y un buen conocimiento de sépticas, si la sepsis se complica con shock séptico, insufi-
los tipos de accesos venosos. ciencia renal aguda, síndrome de distrés respiratorio del
adulto (SDRA), si la infección está causada por hongos o mi-
croorganismos difícilmente tratables con antibióticos o si
Complicaciones relacionadas con la inserción
existe infección del túnel.
del catéter
Las complicaciones relacionadas con la inserción del ca-
Complicaciones metabólicas
téter son: neumotórax, hemotórax, embolia gaseosa, lesión
arterial del plexo braquial o del conducto torácico y perfo- Entre ellas están las alteraciones hidroelectrolíticas, tanto
ración cardíaca, entre otras. Se producen más frecuente- por exceso como por defecto, síndrome de realimentación,
20
mente cuando la inserción del catéter se realiza a través de hiperglucemia o hipoglucemia, déficit de ácidos grasos esen-

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
ciales o de micronutrientes, insuficiencia del aclaramiento de mente en pacientes en situación crítica. Se puede evitar mo-
lípidos, hepatopatía y complicaciones óseas. nitorizando de forma sistemática los niveles de triglicéridos
en sangre y administrando una solución de nutrición paren-
teral con un aporte de lípidos no superior a 1-1,5 g/kg/día.
Alteraciones hidroelectrolíticas
Las alteraciones hidroelectrolíticas se pueden evitar mo-
Hepatopatía
nitorizando el balance hídrico y los niveles sanguíneos de
los iones: sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio. Es im- La elevación de las enzimas hepáticas es una complica-
portante conocer las pérdidas extraordinarias que tiene el ción también frecuente. Su incidencia varía según los dife-
paciente, no sólo para realizar el balance hídrico, sino tam- rentes estudios. Al inicio se manifiesta como esteatosis o
bién para conocer los electrólitos que se pierden por dre- hígado graso, aunque en estadios más avanzados aparece
najes, sondas, ostomías, vómitos y heces. colestasis. Generalmente se manifiesta cuando el paciente
El síndrome de realimentación se produce en pacientes lleva más de dos semanas con nutrición parenteral. Suele
muy desnutridos, en los cuales la reposición nutricional se revertir cuando se suspende la nutrición parenteral. Sin em-
realiza de forma intensiva. La administración de grandes can- bargo, la colestasis puede evolucionar a cirrosis y puede dar
tidades de glucosa durante la realimentación se asocia a hi- lugar a insuficiencia hepática y muerte.
pofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia. En espe- La causa de la hepatopatía secundaria a nutrición paren-
cial, la hipofosfatemia se caracteriza por inducir alteraciones teral es multifactorial. Se ha sugerido que su origen podría
hematológicas, neuromusculares, cardíacas y respiratorias. deberse a un exceso de glucosa o de lípidos administrados
Además, durante la realimentación se puede originar reten- o a un déficit de nutrientes, como colina, taurina, carnitina
ción de líquidos, debido al efecto antinatriurético de la insu- y vitamina E, entre otros.
lina. Para evitar la aparición del síndrome de realimentación,
se recomienda comenzar el aporte nutricional con poco vo-
Enfermedad metabólica ósea
lumen y poca glucosa, remplazar las perdidas de fosfato, po-
tasio y magnesio y añadir tiamina al tratamiento. La enfermedad metabólica ósea que se observa en pa-
cientes con nutrición parenteral a largo plazo es también de
origen desconocido. La aparición de la alteración ósea se ha
Hiperglucemia/hipoglucemia
relacionado con hipercalciuria, metabolismo alterado de la
La hiperglucemia es una complicación frecuente en pa- vitamina D, intoxicación con aluminio y tratamiento con cor-
cientes con nutrición parenteral. Su incidencia depende del ticoides, principalmente. Se manifiesta clínicamente como
nivel de glucemia considerado como patológico. La apari- dolor óseo y mayor riesgo de fractura.
ción de esta complicación es más frecuente en enfermos
diagnosticados previamente de diabetes mellitus o intole-
rancia hidrocarbonada, en pacientes con un índice de es- n PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN
trés elevado, en situaciones en las cuales el aporte de glu- PARENTERAL
cosa en la solución excede los 5 mg/kg/min y en presencia
de fármacos hiperglucemiantes, como corticoides y octreó- La preparación de la nutrición parenteral está centralizada
tida. El análisis de la glucemia capilar de forma sistemática desde hace varios años en los servicios de farmacia. Las prin-
y el aporte de insulina en presencia de hiperglucemia evitan cipales ventajas de esta centralización son garantizar condi-
el riesgo de situación hiperosmolar no cetósica. ciones de asepsia en la manipulación de sus componentes y
La hipoglucemia puede originarse por una interrupción validar la compatibilidad, estabilidad y adecuación de los re-
brusca de la infusión de una solución de nutrición paren- querimientos prescritos. Actualmente existen preparados co-
teral con alto contenido en glucosa. Si esto ocurre, puede merciales de todos los macronutrientes y micronutrientes.
evitarse disminuyendo el ritmo al finalizar la infusión. En el servicio de farmacia se transfieren las cantidades
Los trastornos del metabolismo ácido-base son también requeridas por cada paciente a una bolsa plástica. En el
frecuentes en pacientes sometidos a nutrición parenteral. mercado existen de diversos tamaños. Las más comunes
En la mayoría de los casos son secundarios a la enfermedad son de 3.000 ml para adultos y de 100 y 250 ml para pedia-
de base. Las soluciones de aminoácidos comercializadas tría. El material plástico actualmente utilizado es el etileno
contienen cantidades elevadas de acetato, que puede in- acetato de vinilo (EVA). También existen bolsas multicapa,
ducir alcalosis metabólica. Tanto la alcalosis como la aci- que utilizan dos capas EVA y entre ellas una capa de un co-
dosis metabólica pueden ser evitadas o corregidas manipu- polímero, que evita el paso de oxígeno.
lando el contenido de cloro y acetato de la solución de El servicio de farmacia debe asegurar que las unidades
nutrición parenteral. nutrientes elaboradas contengan las cantidades pautadas y
estén correctamente rotuladas, sean estériles y libres de pi-
rógenos, sean estables y no presenten precipitados ni otras
Hipertrigliceridemia
partículas en suspensión, no tengan altas concentraciones
La hipertrigliceridemia se produce cuando se supera la de peróxidos y que estas condiciones se mantengan idó-
21
capacidad plasmática de aclaramiento lipídico, especial- neas desde la preparación hasta la administración.

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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
n Esterilidad y ausencia de pirógenos tintos valores de pH y, por lo tanto, distinto compor-
tamiento.
• Concentración de glucosa: si se añade glucosa direc-
Esterilidad tamente a la emulsión lipídica se produce un au-
La preparación de la nutrición parenteral se realiza en mento del diámetro de las gotículas de grasa, que
áreas de ambiente controlado con cabina de flujo laminar puede llevar a la rotura de la emulsión, posiblemente
horizontal clase 100, cumpliendo estrictamente una norma- relacionado con el pH ácido de las soluciones de glu-
tiva de trabajo que incluye la manera como hay que pre- cosa. Sin embargo, las soluciones de glucosa muy
parar la nutrición parenteral y la limpieza del área y la ca- concentradas pueden tener un efecto beneficioso por
bina. El proceso de elaboración debe garantizar el su alta viscosidad.
mantenimiento de las condiciones de asepsia en la mani- • Concentración de electrólitos: al aumentar la carga
pulación, para conseguir la esterilidad de las mezclas de nu- electrolítica, fundamentalmente cationes trivalentes
trición parenteral. Periódicamente hay que realizar controles (hierro) y divalentes (calcio y magnesio), disminuye la
microbiológicos, tanto de la cabina de flujo como de las uni- estabilidad de la emulsión, ya que estos iones actúan
dades nutrientes, y/o validar el proceso de preparación. de puente entre glóbulos de grasa, facilitando su
unión.
• Orden de adición: para minimizar el efecto desestabi-
Pirógenos
lizante del pH ácido de la glucosa, se recomienda
Los pirógenos son sustancias que producen reacciones mezclar primero los aminoácidos y la glucosa e intro-
febriles al administrarse por vía intravenosa. Los controles ducir en último lugar las grasas.
de pirógenos incluyen estudios con animales de experimen- • Tipo de lípidos: existen estudios que verifican que las
tación, que obviamente no son sistemáticos en un servicio emulsiones de TCL son menos estables que las que
de farmacia. Al utilizar siempre para la elaboración de la so- incluyen TCM o las basadas en el aceite de oliva;
lución de nutrición parenteral productos comerciales, que además, se ha observado que concentraciones muy
ya han tenido que sufrir controles de pirógenos, se supone pequeñas de lípidos también pueden desestabilizar
que la unidad nutriente preparada con estos productos es- la emulsión.
tará exenta de pirógenos. • Temperatura: temperaturas extremas pueden dismi-
nuir la estabilidad.

n Estabilidad de la emulsión lipídica El proceso de desestabilización comienza con la agre-


gación de partículas o floculación. Este proceso es todavía
Las nutriciones parenterales «todo en uno», también lla- reversible por agitación. Estos agregados pueden despla-
madas mezclas terciarias (aminoácidos, glucosa y lípidos en zarse hacia la parte superior por su menor densidad, for-
la misma bolsa), tienen varias ventajas frente a las mezclas mando el llamado aspecto cremosos o creaming. Cuando
binarias (aminoácidos y glucosa), que suponen una adminis- las gotículas lipídicas agregadas se fusionan para formar
tración separada de los lípidos: necesitan menor manipula- gotas más grandes se produce el proceso de coalescencia,
ción, tanto en la preparación como en la administración, su- que ya es irreversible y lleva a la rotura de la emulsión.
ponen menor gasto de material fungible y de personal, sólo Casi todos los estudios de estabilidad de nutrición pa-
precisan una bomba de administración y son peor caldo de renteral «todo en uno» están hechos para adultos. Estos es-
cultivo para microorganismos que los lípidos separados. tudios carecen de utilidad en pediatría porque las mezclas
Además, la supuesta ventaja de la administración separada pediátricas de nutrición parenteral tienen características
de los lípidos no siempre es real, ya que si se utiliza una distintas, que les confieren una menor estabilidad:
misma vía para la administración de los lípidos y del resto de
la nutrición parenteral, los componentes están en contacto • Tienen menor concentración de aminoácidos.
durante su infusión. Esto pude producir también desestabi- • Tienen mayor concentración de calcio y fosfato.
lización de la emulsión. • Tienen menor concentración de lípidos cuando se
Los factores que mayor influencia tienen en la estabi- inicia la nutrición parenteral.
lidad de la emulsión lipídica son: • Pueden llevar heparina.

• pH de la solución: a menor pH menor estabilidad de Esta menor estabilidad de las soluciones pediátricas ha
la emulsión. favorecido que, en general, los lípidos se administren sepa-
• Concentración de aminoácidos: los aminoácidos radamente en «Y» con el resto de la nutrición parenteral.
tienen un efecto protector sobre la emulsión por su Esta práctica, como se ha indicado anteriormente, también
efecto tampón, por situarse en la superficie de la go- tiene inconvenientes. Además de precisar mayor número
tícula de grasa aumentando la estabilidad de ésta y de conexiones –con la consiguiente manipulación–, la ad-
por formar complejos con cationes divalentes redu- ministración en «Y» en la misma luz puede producir pro-
ciendo la actividad de estos iones. Los diferentes blemas de estabilidad y obstrucciones del catéter. Este
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tipos de soluciones de aminoácidos pueden tener dis- riesgo es mayor en los servicios de neonatología, por la

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
lenta velocidad de administración y las elevadas tempera- precipitación es casi nulo. Solamente cuando la concen-
turas dentro de las incubadoras. tración de aminoácidos sea muy baja, habría que dismi-
Se recomienda utilizar en la medida de lo posible mez- nuir los aportes de fosfato. Las sales de fosfato orgánico
clas ternarias y utilizar filtros en la administración. estudiadas son glucosa fosfato, fructosa 1,6-difosfato y gli-
cerofosfato. Estos compuestos se encuentran en el cuerpo
humano, por lo que a priori no parece que vayan a tener
n Precipitados problemas de toxicidad o biodisponibilidad. Hay varios es-
tudios que validan estas premisas en animales y seres hu-
Precipitación calcio-fosfato manos, tanto con glicerofosfato como con glucosa fosfato.
En ellos se demuestra que los fosfatos orgánicos son bien
La precipitación de fosfato cálcico ha sido siempre una tolerados y eficaces como fuente de fosfato. El único fos-
de las mayores preocupaciones en la elaboración de las so- fato orgánico comercializado en España hasta la fecha es
luciones de nutrición parenteral. Esta precipitación se ve fa- el glicerofosfato sódico.
vorecida por los siguientes factores:

Otros precipitados
• Mayor concentración de calcio y fosfato.
• Aumento del pH de la solución, ya que en estas con- Se ha descrito la precipitación de complejos con oligoe-
diciones se aumenta la forma diácida de fosfato, que lementos en altas dosis y con algunos medicamentos. Por
es la más propensa a precipitar como fosfato cálcico. ello, es de suma importancia no mezclar ni administrar en
• Disminución de la concentración de aminoácidos: por «Y» con la nutrición parenteral ningún medicamento cuya
una parte, los aminoácidos pueden formar complejos su estabilidad se desconozca.
con el calcio y el fosfato, haciéndolos menos accesi-
bles; por otra, al actuar como tampón impiden que el
pH aumente. n Partículas en suspensión
• Aumento de la temperatura: al aumentar el movi-
miento, provocado por el ascenso de temperatura, Las soluciones de macronutrientes y micronutrientes fa-
existen más posibilidades de unión entre los iones bricadas por la industria farmacéutica pueden tener pe-
calcio y fosfato. queñas cantidades de partículas en suspensión. Pero
• Orden de adición: se ha observado experimental- cuando más partículas se generan es en la manipulación de
mente que la precipitación es mayor si se adiciona ampollas, viales y frascos, realizada posteriormente en el
primero el calcio y luego el fosfato, aunque no se sabe servicio de farmacia. Se han observado microscópicamente
exactamente la razón. partículas de cristal de las ampollas, goma y metal de los
• Tiempo de reposo prolongado y velocidad de infusión tapones, fibras de algodón provenientes de las gasas con
lenta, ya que hay mayor tiempo para la cristalización las que se desinfectan los tapones, etc. Para evitar el paso
de la sal. de estas partículas al paciente, se pueden filtrar las solu-
• Fuente de calcio: el cloruro cálcico se disocia más ciones de nutrición parenteral, ya sea en el momento de la
que otros compuestos, como el gluconato cálcico o preparación o luego, durante la administración.
glubionato cálcico, por lo que se recomienda utilizar
estos últimos.
• Fuente de fosfato: los fosfatos orgánicos tienen muy n Procesos de peroxidación
poca probabilidad de precipitar; si se emplean fos-
fatos inorgánicos, es mejor el fosfato monoácido que La importancia que los procesos de peroxidación han al-
el diácido. canzado en los últimos tiempos es debida a que el nivel de
peróxidos se ha relacionado con un incremento de morbi-
Con la utilización de fosfatos inorgánicos no siempre lidad, principalmente en niños prematuros. Varios estudios
se cubren las necesidades de los pacientes, sin que exista han mostrado que la formación de peróxidos en soluciones
riesgo de precipitación. Hay diagramas que permiten co- lipídicas aumenta hasta 4 veces en 24 horas cuando no se
nocer las cantidades máximas que se pueden usar según protegen de la luz y hasta 60 veces después de 24 horas ex-
el pH y la concentración de aminoácidos. Se recomienda puestas a fototerapia.
emplear siempre las sales de calcio y fosfato, menos pro- La formación de peróxidos se puede evitar protegiendo
clives a precipitar. Sin embargo, con la aparición de los fos- de la luz el contenedor y los sistemas de administración. Se
fatos orgánicos se ha conseguido añadir a las mezclas de ha descrito que la cantidad de peróxidos formados es pro-
nutrición parenteral todos los requerimientos de los pa- porcional al contenido de ácidos grasos poliinsaturados
cientes, incluidos los de pediatría y neonatología, que con (AGPI), por lo que se produce mayor peroxidación en las
las sales inorgánicas eran imposibles de alcanzar. Los lí- emulsiones de triglicéridos de cadena larga a base de aceite
mites de calcio y fosfato usando sales orgánicas de fós- de soja que en las de los lípidos estructurados, mezclas
foro son generalmente mayores que las cantidades utili- TCM/TCL, o lípidos basados en el aceite de oliva. El a-toco-
23
zadas en la práctica clínica, por lo que el riesgo de ferol tiene un efecto antioxidante en concentraciones pe-

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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
queñas, pero en concentraciones superiores puede mostrar o inmediatamente antes de la administración de la nutri-
un efecto prooxidante. ción parenteral.
Existen otros factores que también pueden influir en la A la vista de estos datos, la única razón para adminis-
peroxidación, como la concentración de iones, fundamental- trar en la actualidad vitaminas y oligoelementos en días al-
mente hierro y cobre; el oxígeno en contacto con la mezcla ternos podría ser la disminución del coste de la nutrición
de nutrición parenteral, tanto en la propia preparación como parenteral en pacientes con nutrición parenteral de corta
el que pasa a través de la bolsa; la temperatura, importante duración, en los cuales no se ha descrito déficit y no existe
en neonatología por el uso de incubadoras, etc. evidencia de que su utilización sea coste-efectiva.
Para evitar la peroxidación se ha aconsejado almacenar Por lo tanto, se recomienda almacenar y administrar los
las bolsas de nutrición parenteral en refrigeración y resguar- preparados de nutrición parental protegidos de la luz, para
dadas de la luz; proteger la bolsa y el sistema de administra- impedir la degradación de vitaminas fotosensibles; utilizar
ción de la luz, especialmente en pediatría; utilizar bolsas bolsas multicapa y elaborar las soluciones de nutrición pa-
multicapa, sobre todo para largos períodos de almacenaje y renteral evitando en la medida de lo posible el contacto con
cuando los lípidos se administran separados; usar lípidos el oxígeno, para prevenir principalmente la oxidación de la
con bajo contenido en AGPI, y administrar las vitaminas con vitamina C; finalmente, preparar las soluciones de nutrición
la nutrición parenteral. parenteral «todo en uno», siempre que sean estables, a fin
de disminuir la degradación de la vitamina A.

n Degradación de vitaminas
n ADMINISTRACIÓN
Durante mucho tiempo se ha recomendado añadir las
vitaminas al preparado de nutrición parenteral en el mo- Las bolsas de nutrición parenteral deben almacenarse
mento de la administración o, por lo menos, el mismo día en refrigeración hasta el momento de la administración,
de la administración, y nunca ponerlas junto con los oligo- con objeto de limitar la desestabilización, especialmente
elementos por problemas de estabilidad, de lo que surgió de la emulsión, y las interacciones entre nutrientes, así
la práctica de colocar vitaminas y oligoelementos en días como la peroxidación lipídica. Nunca deben congelarse, ya
alternos. Varios trabajos realizados en la década de 1980 que esto desestabilizaría la emulsión lipídica.
mostraban interacciones entre vitaminas y oligoele-
mentos: oxidación de la vitamina C catalizada por el cobre;
degradación de vitaminas como la tiamina con aminoá- n Técnicas asépticas para el cuidado
cidos que llevan bisulfitos; de vitaminas A, C, riboflavina y del catéter
ácido fólico en presencia de la luz; de vitaminas A, D, E, C
y ácido fólico en nutrición parenteral sin lípidos en bolsas Aunque la infección puede originarse desde varias lo-
de PVC, etc. calizaciones, la puerta principal de contaminación es la
A partir de mediados de la mencionada década apa- zona de inserción y las conexiones del catéter. Está de-
recen artículos que ponen de relieve la posibilidad de in- mostrado que la experiencia del personal sanitario en la
troducir conjuntamente vitaminas y oligoelementos, in- colocación, así como el seguimiento estricto de las
cluso varios días antes de la administración. Este cambio medidas de asepsia tanto en la colocación como en la ma-
de resultados en los estudios parece ser debido a la mo- nipulación y el cuidado del catéter disminuye el riesgo de
dificación de las condiciones: uso de aminoácidos sin bi- infección. Por ello, es muy importante desarrollar proto-
sulfitos, bolsas EVA, fotoprotección, etc. Varios estudios colos estrictos con respecto a la inserción, manipulación
más recientes no han encontrado diferencias en las con- y retirada del catéter, así como es necesario establecer
centraciones de ácido ascórbico en nutrición parenteral las pautas de actuación ante la sospecha de infección
con oligoelementos o sin ellos. Es más, se ha visto que la asociada a catéter. Además, esta zona se debe curar cada
vitamina C se oxida en mayor medida cuando se utilizan 24-48 horas y siempre que el apósito esté sucio, húmedo,
bolsas unicapa, aunque no se pongan oligoelementos, que despegado o haya perdido su oclusión. En caso de dolor
cuando se usan bolsas multicapa y se añaden oligoele- y/o fiebre no filiada se debe levantar la cura para inspec-
mentos. Las vitaminas A y B1 también sufren menos de- cionar el punto de inserción. El uso de apósitos transpa-
gradación cuando se emplean bolsas multicapa. Otros es- rentes permite vigilar esta zona de forma constante. Si se
tudios sobre la estabilidad de las vitaminas E y K utiliza este tipo de apósito, se recomienda que éste se
concluyen que son aceptablemente estables durante 20 cambie cada 4-5 días. En general, se recomienda que los
días con fotoprotección, sin que influya la presencia de sistemas de infusión y las llaves de 2 y 3 pasos se cam-
oligoelementos o lípidos. La degradación de vitamina A es bien cada 72 horas, excepto aquellos utilizados para in-
muy variable en las distintas publicaciones y en algunas fundir lípidos (nutrición parenteral, propofol), que se cam-
de ellas muy importante, pero la administración en mez- biarán cada 24 horas, y los utilizados para infundir sangre
clas ternarias y la fotoprotección aumentan considerable- o derivados, que se cambiarán al finalizar la infusión. Se
mente su estabilidad y parece no existir diferencias entre debe hacer coincidir el cambio de sistema con el cambio
24
introducir con anterioridad la vitamina dentro de la bolsa del apósito.

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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
n Forma de administración fotoprotectoras transparentes que dejan ver el contenido y
la etiqueta con los datos correspondientes a la dieta del pa-
Para administrar la nutrición parenteral se requiere un ciente. Estas bolsas deben mantenerse colocadas durante
abordaje venoso adecuado. Si la osmolaridad de la solución toda la administración de la solución de nutrición parenteral.
es alta, se necesita un acceso venoso central de calibre En pediatría, fundamentalmente en neonatología, está re-
grueso, que permita velocidades de flujo elevadas. Si la os- comendada la protección de la luz de los sistemas de admi-
molaridad es inferior a 900 mOsm/l, bastará con disponer nistración. Existen sistemas con sustancias fotoprotectoras
de un acceso venoso periférico. Independientemente del ac- comercializados para este fin.
ceso venoso disponible, se recomienda siempre la utiliza-
ción de bombas de perfusión, para asegurar una velocidad
de administración constante. n Uso de filtros
La nutrición parenteral se puede administrar durante 24
horas o de forma cíclica durante 8-16 horas. Esta última Según la bibliografía, gotículas de grasa o partículas ma-
tiene la ventaja de presentar menor riesgo de complica- yores de 6 mm podrían originar una embolia pulmonar. Estas
ciones hepáticas. Además, es la forma de elección en pa- partículas se pueden producir durante la elaboración de la
cientes en domicilio, en los cuales se infunde la nutrición solución de nutrición parenteral. Las causas más frecuentes
parenteral durante la noche, permitiendo la movilidad al pa- son la precipitación de fosfato cálcico y la formación de gló-
ciente durante el día. Después de terminada la infusión cí- bulos de mayor tamaño por procesos de coalescencia.
clica, la vía debe heparinizarse, manteniendo la luz del ca- Hace unos años se publicó un informe de alerta de la FDA
téter con heparina sódica durante el tiempo que no se por la aparición de 2 casos de muerte y, por lo menos, otros
infunda la solución de nutrición parenteral. Sin embargo, la 2 casos de distrés respiratorio, debidos a la infusión de mez-
administración continua también presenta varias ventajas. clas ternarias que pudieron contener precipitados de fosfato
Por un lado, el sistema de infusión únicamente se manipula cálcico. Las autopsias de estos pacientes revelaron embolia
una vez al día, por lo que el riesgo de infección es menor. pulmonar microvascular difusa, encontrándose precipitados
Por otro, este tipo de administración no requiere heparinizar de fosfato cálcico. Actualmente, la FDA recomienda el uso
la vía, evitando así los efectos adversos de este fármaco. de filtros en todas las bolsas de nutrición parenteral, para
Por último, si se incluyen fármacos en la solución, éstos se evitar estos problemas. Los filtros de 0,22  mm se utilizan
administrarán preferentemente de forma continua en la ma- cuando la nutrición parenteral no lleva lípidos; y en nutrición
yoría de los casos. Sin embargo, en muchos fármacos no se parenteral «todo en uno» deben emplearse los filtros de
recomienda la forma de administración continua, pues tiene 1,2 mm para que permitan pasar las micelas de grasa.
la desventaja de presentar mayor riesgo de complicaciones Varios estudios han demostrado que los preparados de
hepáticas. nutrición parenteral, así como otras soluciones intrave-
nosas, contienen numerosas partículas producidas en la ela-
boración hospitalaria de la emulsión o provenientes de las
n Compatibilidad de medicamentos en «Y» soluciones utilizadas. Estas partículas se han encontrado en
con la nutrición parenteral capilares pulmonares en autopsias de pacientes que estu-
vieron ingresados en la unidad de cuidados intensivos du-
Los pacientes con nutrición parenteral requieren habi- rante largos períodos de tiempo, por lo que habían recibido
tualmente la administración concomitante de fármacos. La grandes cantidades de terapia intravenosa.
administración de medicamentos por la misma vía que se Se ha visto que el uso de filtros disminuye la incidencia
utiliza para la nutrición parenteral no debería ser nunca una de flebitis y aumenta la vida de la vía periférica. Parece que
práctica habitual. Sin embargo, muchos pacientes tienen li- esto es debido a que los filtros evitan el efecto negativo
mitación de accesos venosos, lo que obliga a utilizar una sobre las vías de la gran carga de micropartículas que con-
misma vía para ambas preparaciones. Para que un fármaco tiene la solución de nutrición parenteral. Hay estudios que
se pueda administrar en «Y» con la nutrición parenteral evidencian una menor incidencia de flebitis cuando se in-
debe ser estable en contacto con ésta y no producir preci- cluyen heparina e hidrocortisona en la solución de nutrición
pitados ni rotura de la emulsión. Si esto no se cumple o no parenteral. La adición de heparina a las mezclas de nutri-
existen estudios suficientes, se debe administrar por otra ción parenteral con lípidos puede generar problemas por
vía y, si ello no es posible, se debe interrumpir la infusión de desestabilizar la emulsión lipídica. Se ha observado que la
la nutrición parenteral mientras se administra el fármaco. utilización de filtros tiene el mismo efecto beneficioso que
la hidrocortisona y la heparina.
A la vista de la bibliografía, parece recomendable usar fil-
n Fotoprotección tros en todas las mezclas de nutrición parenteral. Si esto no
es posible por el incremento económico que supone, se de-
Es aconsejable administrar la bolsa de nutrición paren- bería plantear en los casos de mayor riesgo:
teral protegida de la luz. Aunque las bolsas multicapa tienen
cierta fotoprotección, ésta no es total. Por ello, con bolsas • Cuando se utilicen fosfatos inorgánicos, ya que son
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tanto multicapa como unicapa se recomienda utilizar bolsas más proclives a precipitar.

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TOMO
NUTRICIÓN CLÍNICA
IV
• En preparados de nutrición parenteral cuya estabi- mente casi todos los componentes se tienen que
lidad no esté validada: dada la variabilidad de las mez- cargar con jeringa desde ampollas o viales.
clas y la falta de medios técnicos, es difícil conocer la • En nutrición parenteral domiciliaria, en la que el uso
estabilidad de estas mezclas de nutrientes. de filtros de 1,2 mm podría reducir el riesgo de acumu-
• En pacientes pediátricos, sobre todo en neonatología: lación anormal de partículas en los pulmones, aunque
estos pacientes, debido a su inmadurez y al pequeño no se han descrito efectos adversos en estos pa-
calibre de sus vasos, parecen a priori candidatos para cientes.
utilizar filtros. Por otra parte, las soluciones de nutri- • En pacientes de cuidados intensivos. Se han encon-
ción parenteral pediátricas son las que mayor can- trado cúmulos de partículas en microtrombos en au-
tidad de partículas contienen, debido a que general- topsias de pacientes con SDRA.

Ë RESUMEN
u La nutrición parenteral está indicada en pacientes que cientes con nutrición parenteral. Además, la adminis-
no pueden o no deben emplear la vía enteral. Siempre tración de la nutrición parenteral puede tener compli-
que sea posible se debe utilizar la nutrición enteral a caciones mecánicas, infecciosas o metabólicas que hay
través del tubo digestivo, por ser más fácil de usar, más que saber reconocer, prevenir y tratar. Para ello, es tam-
fisiológica, más barata, por impedir la atrofia intestinal bién fundamental llevar a cabo una correcta monitori-
secundaria al reposo intestinal y presentar menos com- zación del paciente.
plicaciones que la nutrición parenteral. Por ello, este u La nutrición parenteral debe prepararse en cámaras de
tipo de nutrición se recomienda en aquellos casos en flujo laminar horizontal siguiendo una estricta norma-
los cuales la nutrición enteral esté contraindicada. tiva, realizando los controles adecuados para garantizar
u La nutrición parenteral puede administrarse por vía pe- su esterilidad, estabilidad y período de validez. Se re-
riférica o central, siendo esta última la más utilizada en comienda el uso de fosfatos orgánicos, especialmente
la clínica. La nutrición parenteral no está exenta de en pediatría, para poder alcanzar los requerimientos de
riesgos, ya que su administración, tanto en defecto los pacientes; adición diaria de vitaminas y oligoele-
como en exceso, puede conducir a complicaciones; por mentos, para prevenir posible déficit de alguno de ellos;
ello, su prescripción, preparación y administración y la utilización de bolsas multicapa y de fotoprotección,
deben estar a cargo de personal capacitado y entre- para minimizar la degradación de vitaminas y la forma-
nado. Para su elaboración se utilizan soluciones esté- ción de peróxidos.
riles de L-aminoácidos, glucosa, emulsiones lipídicas, u Durante la administración de la nutrición parenteral se
electrólitos, oligoelementos y vitaminas. En el mercado debe seguir una estricta normativa de manejo de caté-
español hay una gran variedad de soluciones de amino- teres, proteger de la luz la bolsa de nutrición parenteral,
ácidos para utilizar según la edad y la enfermedad del evitar la administración en «Y» de medicamentos si no
paciente. Sin embargo, todavía se requieren más estu- existe seguridad de la estabilidad tanto del medica-
dios para conocer el aminograma ideal de estas solu- mento como de la nutrición parenteral, y usar filtros de
ciones. Hay cada vez más investigaciones en el campo 1,2 m para nutrición parenteral con lípidos y de 0,22 m
de los lípidos, lo que ha ido unido a un aumento de para nutrición parenteral sin lípidos, a fin de evitar la
emulsiones lipídicas comercializadas. Se necesitan administración de precipitados y gotículas lipídicas de
también más estudios para averiguar los requeri- mayor tamaño.
mientos de vitaminas y oligoelementos de los pa-

lizadas sobre compatibilidad de fármacos con nutrición parenteral,


£ BIBLIOGRAFÍA tanto cuando se incluyen en la bolsa como cuando se administran en
ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines Task Force. «Y».
Guidelines for the use of enteral and parenteral nutrition in adult Estandarización del soporte nutricional especializado. Grupo de
and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (suppl 1): 1SA-138SA. trabajo de nutrición de la SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (N.º extraor-
Guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. dinario 1): 1-80.
Aunque de forma muy concisa, son de gran interés por ser recomen- Define las actuaciones del farmacéutico relacionadas con los distintos
daciones de amplio consenso. Incluye requerimientos de calorías, ma- aspectos de la nutrición artificial, entre ellos, la formulación y elabo-
cronutrientes y micronutrientes. ración, describiendo las características y los controles de las áreas
Consenso Español sobre Preparación de Mezclas Nutrientes Pa- limpias y las cabinas para la preparación de nutrición parenteral.
renterales 2008. Grupo de trabajo de farmacia de la SENPE y de GARCÍA DE LORENZO A, AYÚCAR A, SAGALÉS M, ZARAZAGA A. II mesa de
nutrición de la SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (N.º extraordinario 1): trabajo BAXTER-SENPE: Nutrición parenteral periférica. Nutr
81-107. Hosp 2007; 22: 213-16.
Incluye información y recomendaciones sobre el tipo de bolsa, téc- Se revisa la evidencia científica disponible sobre el uso de nutrición
nicas de llenado, estabilidad de la emulsión lipídica, precipitación parenteral periférica de forma práctica.
calcio-fosfato, peroxidación, degradación de vitaminas, orden de adi- GOMIS P, FERNÁNDEZ-SHAW C, MORENO JM. Encuesta sobre protocolos
26 de elaboración de nutrición parenteral pediátrica y revisión de
ción y control de calidad, entre otras. También contiene tablas actua-
la idoneidad de los componentes. Farm Hosp 2002; 26: 163-70.
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CAPÍTULO
Nutrición parenteral
7
Además de los resultados de una encuesta nacional sobre la prepa- National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for
ración de nutrición parenteral en pediatría, en este artículo se revisan Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition for-
los distintos aspectos de la elaboración de preparados de nutrición mulations. JPEN 1998; 22: 49-66.
parenteral acerca de los cuales existe más controversia, intentando Guía de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
aportar claridad. sobre la preparación de nutrición parenteral. Incluye recomenda-
GOMIS P, GÓMEZ L, MARTÍNEZ C, y cols. Documento de consenso ciones sobre etiquetado, requerimientos, estabilidad y compatibilidad
SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr de los preparados de nutrición parenteral, control de calidad y uso
Hosp 2007; 22: 710-19. de filtros.
La publicación en papel es un resumen del documento completo que VÁZQUEZ C, SANTOS-RUIZ MA. Vademécum de nutrición artificial. Ma-
puede encontrarse en la Web de la revista Nutrición Hospitalaria drid: Grafinat, 2000.
(Anexo I): http://www.nutricionhospitalaria.com/Documento_de_Con- Incluye todos los productos de nutrición parenteral y enteral comer-
senso.pdf. El documento incluye información y recomendaciones cializados en España.. Su actualización periódica hace que sea un im-
sobre cuándo está indicada una nutrición parenteral en el paciente portante medio de consulta para conocer los productos que existen
pediátrico, cuáles son sus requerimientos, las vías de acceso y cómo en el mercado o para hacer estudios comparativos. Los productos de
se debe administrar la nutrición parenteral, la monitorización y las nutrición parenteral se presentan en tablas comparativas. Al final se
modificaciones necesarias en situaciones especiales. También trata presentan diversos índices (alfabético, por grupo terapéutico y por
sobre los componentes de la nutrición parenteral, su prescripción, laboratorios).
estandarización y preparación.

SITIOS WEB DE INTERÉS 8


n American Society of Parenteral and Enteral Nutrition: http://www.nutritioncare.org
n Baxter: http://www.nutriforum.com
n European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: http://www.espen.org
n Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria: http://www.sefh.es
n Sociedad Española de Nutritición Parenteral y Enteral: http://www.senpe.com 27

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