AEPNYA Protocolos 2.

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PROTOCOLO DEL NIO SANO (0-2 AOS)

INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN
El conocimiento en profundidad del desarrollo normal del nio es fundamental
para poder realizar una correcta valoracin de la psicopatologa en edades infantiles.
La importancia de adoptar una perspectiva evolutiva en el mbito de la evaluacin
de la patologa mental en el nio se debe a que la edad es una de las variables ms
determinantes en la significacin patolgica de determinadas conductas, existiendo
una serie de manifestaciones que pueden ser variantes de la normalidad en una
determinada edad cronolgica, mientras que en otras pueden indicar la existencia de
una posible patologa.
Por otro lado, ya desde edades tempranas, signos de ausencia o desviacin
de los hitos del desarrollo normal pueden ser los primeros indicios de una patologa
grave, por lo que un buen conocimiento por parte del clnico del desarrollo evolutivo
normal, as como de sus variantes y desviaciones, ser crucial para la deteccin
precoz de patologas.
El inters de la elaboracin de un protocolo que, desde la ptica de la
Psiquiatra Infantil, aborde los aspectos fundamentales de la normalidad y
anormalidad en el desarrollo, es conseguir una unificacin de criterios que faciliten al
clnico la evaluacin de los signos ms indicativos de una evolucin normal, as
como el despistaje de aquellos signos que puedan estar reflejando algn tipo de
patologa.
Aunque existen numerosos protocolos al respecto, la mayora se centran en
aspectos instrumentales del nio, dejando lagunas importantes en aspectos
emocionales, afectivos y relacionales, de relevancia mxima en estos primeros aos
de vida. De este modo, manejando los protocolos habituales de atencin primaria es
fcil que pasen desapercibidos algunos signos de patologas en el nio o en su
medio que, abordados de forma precoz y adecuada, minimizaran dificultades a largo
plazo. Un protocolo que aborde estos aspectos podr servir de gua a otros
profesionales en contacto con el nio para poder realizar con un mejor criterio las
derivaciones a las unidades especficas de Psiquiatra Infantil.
En el presente protocolo se ha pretendido recoger los aspectos ms
relevantes del desarrollo normal en el nio de 0-2 aos. En este aspecto es

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importante sealar que la progresiva adquisicin funciones normales no se logra

segn un esquema rgido y estereotipado, ni con el mismo tempo para todas las
funciones. Esta amplia variabilidad tanto intraindividual como interindividual es una
caracterstica fundamental del desarrollo normal que dificulta establecer una lnea
clara entre lo normal y lo patolgico. Debido a estos limites imprecisos se debe
recalcar que las edades que marcan los protocolos son promedios que deben servir
nicamente de referencia (aquellos aspectos que se alejen de estos promedios
establecidos es ms probable que sean anormales).
Un segundo punto que se ha tratado de consensuar en este protocolo son
aquellos signos que deben alertar al clnico de la existencia de una posible
patologa. Se ha considerado til diferenciar entre los signos de riesgo, que
incluiran aquellos donde sera conveniente un seguimiento estrecho del nio por
parte del pediatra pero que no precisaran de entrada una intervencin psiquitrica o
psicolgica, y los signos de alarma, que seran aquellos que requeriran una
derivacin ms o menos inmediata para valoracin/intervencin especializada.
Al igual que ocurre con la lnea divisoria entre normalidad y patologa, la
separacin entre riesgo y alarma es tambin muy imprecisa, y depende a veces de
aspectos muy cualitativos. En lneas generales, se ha considerado que fechas de
adquisicin que disten mucho de los promedios establecidos, la coexistencia de
varios signos de riesgo, y la persistencia en el tiempo de los mismos, seran criterios
que marcaran el lmite entre riesgo y alarma.
Un ltimo punto a comentar necesariamente tratndose de un protocolo que
trata del desarrollo del nio de los 0 a los 2 aos es la relevancia de la interrelacin
madre-bebe en esta poca del desarrollo. Dado que la maduracin del nio es el
resultado de un proceso activo de interaccin entre la gentica, la maduracin
neurolgica y la estimulacin que el nio recibe de su medio ambiente, la actitud y
cualidad del contacto entre la madre y el nio, aunque no el nico, es uno de los
aspectos determinantes tanto para la evolucin ptima del desarrollo del nio como
para la instauracin de patologas.
De esta forma, entre los signos de alerta/alarma se han incluido algunas
actitudes o rasgos de la madre o figuras vinculares primarias que pueden ser
potenciales generadoras de problemas en el nio.

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ESCALAS RECOMENDADAS PARA SCREENING Y EVALUACIN

1.- Test de desarrollo de Gessell: desde 4 semanas a 5 aos. Explora conducta
motora, adaptativa, lenguaje, personal y social. Mide edad y cociente de
desarrollo en cada rea y global.
2.- Escala de Brunet-Lezine: de 1 a 30 meses. Cuatro sectores del desarrollo:
motor-postural, coordinacin culo-motriz, verbal y social. Cociente de
desarrollo para cada una de estas reas (informacin sobre el ritmo de
desarrollo de ese nio en relacin con los de su misma edad).
3.- Escala de desarrollo de Bailey: de 2 a 30 meses. Escala mental que
proporciona un ndice de desarrollo mental del nio y una escala motriz que
proporciona un ndice de desarrollo psicomotor.
4.- Inventario de desarrollo Battelle: de 0 a 8 aos. Explora conducta motora,
adaptativa, comunicacin, personal y social y cognitiva.
5.- Escalas McCarthy: de 2 a 8 aos. ndice cognoscitivo general
(equivalente a CI).

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BIBLIOGRAFA
1.- Protocolos y programas elementales para la atencin primaria en salud mental,
volumen II. JL Tizn, J San Jos, D Nadal. Editorial Herder.
2.- Psicopatologa de la primera infancia. P Mazet, S Stoleru. Editorial Masson.
3.- Psicopatologa del nio y del adolescente, Tomo I, 2. J Rodrguez Sacristn.
Universidad de Sevilla.
4.- Child Psychiatry: a developmental approach. Second Edition. Philip Graham.
Oxford University Press.
5.- Plan de atencin temprana: Protocolo de deteccin de alteraciones del
desarrollo del nio de 0 a 3 aos. Gobierno de Cantabria. Consejera de Sanidad,
Consumo y Servicios Sociales.
6.- Tratado de Pediatra, 8 edicin. M. Cruz. ERGON.
7.- Sinopsis de psiquiatra, 8 Edicin. HI Kaplan, BJ Sadock. Panamericana.

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HITOS DEL DESARROLLO NORMAL DE LOS 0 A LOS 12 MESES
LENGUAJE REGULACIN AFECTIVO
MES SUEO ALIMENTACIN PSICOMOTOR CONDUCTA ATENCIN
COMUNICACIN EMOCIONAL RELACIONAL
Atencin dirigida
a objetos en Se tranquiliza con la
Motricidad refleja (reflejos
0 Duerme unas 17 arcaicos).
Llanto indiferenciado Duerme todo el da movimiento y voz de un adulto
horas. Ciclos Adaptacin armnica contrastes de conocido
sueo-vigilia de 4 madre-beb en ritmo y colores
horas. Predominio produccin de leche Sonrisa endgena.
Levanta la cabeza, Inters por la mirada
1 sueo REM Reacciona ante ojos,
decbito prono, manos humana y objetos
cara y voz maternas
cerradas Llanto diferenciado mviles El humor depende
2 Sonrisa social.
(hambre, ntimamente de Mira u objeto
Desaparece automatismo Responde
incomodidad, etc.) estados internos durante 5
de la marcha. Boca abajo diferencialmente ante
3 segundos.
figuras familiares y no
Ritmo en tomas levanta la cabeza y Juega con las manos, Presta atencin a
Disminuye la familiares
establecido hombros. Al ser cogido anticipa la comida sonidos
cantidad de sueo
mantiene la cabeza
4 total. Alargamiento continuos
erguida Balbuceo
ciclos sueo-vigilia
5 Dirige mano hacia Coge sonajero, re y
Prueba alimentos no
objetos, pasa objetos de vocaliza al manipular
6 lcteos
una mano a otra, volteo juguetes
Se lleva los pies a la
boca. Juega a tirar
Se mantiene sentado. objetos al suelo. Busca contacto con
7 Pinza inferior Reconoce su imagen figuras vinculares
en el espejo. Adquiere Sigue con la
capacidad de imitacin El humor se va mirada una luz
asociando ms con en recorrido
Participa en juegos de
8 Pinza superior
Soliloquios cuc y escondite claves sociales vertical
Ansiedad ante
(vocalizaciones) externas extraos
Hace gestos de adis y
9 hola
10 Prueba alimentos Gateo. Se pone de pie
Muestra, da y apunta
Comprende la
objetos. Inicia Se entretiene sin
11 slidos. Alimentacin con apoyo prohibicin
ecolalias solicitar atencin
diversificada
Ritmo estable.
Desaparicin de reflejos Repite actos si causan
Duerme toda la
arcaicos. Deambulacin risa. Da algo si se lo Comienza la angustia
12 noche. Patrn
con apoyo. Coge una taza
Primeras palabras
pide. Colabora en
Egocentrismo
por separacin
adulto (predominio
para beber. Garabatea. vestirse
sueo NoREM)
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HITOS DEL DESARROLLO NORMAL DE LOS 12 A LOS 24 MESES
LENGUAJE REGULACIN AFECTIVO
MES SUEO ALIMENTACIN PSICOMOTOR CONDUCTA
COMUNICACIN EMOCIONAL RELACIONAL
13 Egocentrismo
Juega a llenar y
vaciar. Empieza a
Deambulacin sin Intentos de sealar y
15 encajar piezas.
apoyos vocalizar
Seala con el dedo
lo que desea
Pide orinal. Come
Sube escaleras
Usa unas 20 palabras y manchndose slo
gateando. Pasa Desarrollo de la Angustia de
18 Comienza a soar conoce unas 150. parcialmente.
pginas de un libro. individualizacin separacin
articulacin de las vocales Abraza un juguete
Torres de 3 cubos
especial
Imita acciones. Pide
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de comer y beber
Dificultades al ir a
Usa 100-200 palabras.
dormir (reactivacin Disminucin del apetito. Dice no a su madre.
Corre. Sube y baja Frases de 2 palabras. Ayuda a guardar
de angustia por Caprichos y negativas en Capacidad de Disminuye la ansiedad
escaleras. Chuta Ecolalias. Responde juguetes. Juego
24 separacin). relacin con alimentos. mostrar amor y por separacin. Puede
una pelota. Torre de rdenes sencillas. Entiende paralelo. Juego
Despertares Deseos de comer con protesta hacer uso de objetos
6 cubos pronombres y oraciones imitativo
nocturnos. Rituales al independencia transicionales
complejas
ir a dormir
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VARIANTES DE LA NORMALIDAD
LENGUAJE REGULACIN AFECTIVO
SUEO ALIMENTACIN PSICOMOTOR CONDUCTA
COMUNICACIN EMOCIONAL RELACIONAL
Pinza entre pulgar y
medio
Clicos del primer
Desplazamiento
trimestre
Despertares sentado sobre nalgas Regresiones transitorias en Distintos estilos de
Rechazo al 24 meses: Distintos
nocturnos a lo largo Marcha de pie sin la adquisicin de interrelacin con el
pecho/bibern en los tartamudeo fisiolgico temperamentos
del primer ao pasar por gateo habilidades y autonomas medio
primeros das
Rotacin persistente
Problemas transitorios
de cabeza
Marcha de puntillas
SIGNOS DE RIESGO (para control de su evolucin)
LENGUAJE REGULACIN AFECTIVO
SUEO ALIMENTACIN PSICOMOTOR CONDUCTA PSICOSOCIAL
COMUNICACIN EMOCIONAL RELACIONAL
6 meses: no coge 3 meses: o le
objetos tranquiliza la voz de
Fallo crecimiento/peso 9 meses: no su madre
Convivencia
Vmitos o manipula objetos 6 meses: reacciones
conflictiva en el
regurgitaciones 12 meses: no inadecuadas ante la
Pesadillas frecuentes ncleo familiar
reiteradas seala con ndice separacin y
(ms de 1-2 veces Nios Padres con bajo CI o
Apata, falta inters en 18 meses: no reencuentros
/semana) irritables, enfermedad mental
la succin seala partes del (agresividad, llanto,
Insomnio/hipersomnia lentos en Enfermedades
Retraso en la cuerpo. negativa al ser
persistentes adaptarse a graves en la familia
alimentacin con Retrasos en Retrasos en .No construye consolado).
Conductas / cambios en Alcoholismo y/o
slidos relacin a la edad relacin a la edad torres de dos cubos Pasividad, evitacin
reacciones hbitos drogadiccin
Nio que cronolgica cronolgica 24 meses: no o ignorancia hacia la
inadecuadas de los rutinarios, Delincuencia y/o
habitualmente es obedece dos madre) a
padres respecto a reacciones prostitucin familiar
forzado a alimentarse rdenes sencillas. consecuencia de
cuidados emocionales Madres
Conductas / No garabatea. No algn factor externo
(cohabitacin intensas adolescentes
reacciones colabora al vestirse detectable
prolongada) Familias que no
inadecuadas de los o desvestirse corre.
cumplimentan los
padres respecto a Agresividad Reacciones sobre o
exmenes de salud
cuidados excesiva en las subinvolucradas de
relaciones con los progenitores con
otros nios el nio
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SIGNOS DE ALARMA (para derivacin especializada)
COEXISTENCIA DE VARIOS SIGNOS DE RIESGO EN UNA O MS REAS
LENGUAJE REGULACIN AFECTIVO
SUEO ALIMENTACIN PSICOMOTOR CONDUCTA ATENCIN PSICOSOCIAL
COMUNICACIN EMOCIONAL RELACIONAL
3 meses: no
El nio 3 meses: falta intercambio con la
permanece control ceflico. madre
tranquilo, Mantiene las 6 meses: ausencia
3 meses: no mira
despierto y con manos cerradas de conducta
Rechazo a la cara, no
los ojos con el pulgar anticipatoria al ser
persistente al sonrisa social
abiertos toda la hacia dentro cogido
pecho o bibern Movimientos
noche 6 meses: 12 meses:
Apata, falta de estereotipados o
Gran insomnio persistencia de reacciones
inters en la Nios irritables, repetitivos.
acompaado reflejos inadecuadas ante la
succin lentos en Conductas
de actividades primarios. separacin y
Inapetencia adaptarse a autoestimulatorias
motoras Piernas siempre reencuentros
persistente 6 meses: no cambios en 12 meses: no
elaboradas estiradas y 6 meses: (agresividad, llantos,
Pica o mericismo emite sonidos hbitos rutinarios, inters por el
(balanceo, tensas no busca el negativa a ser Si van
Conductas o 9 meses: no reacciones entorno. O juega o
cabezazos) o (hipertona) origen de consolado, pasividad, acompaadas
reacciones parlotea emocionales juego repetitivo
con rechazo 9 meses: los sonidos evitacin, ignorancia de algn otro
inadecuadas de 18 meses: no intensas que 18 meses: o
sistemtico al hipotona de 24 meses: hacia la madre) que signo de riesgo
los padres emite ninguna persisten y/o se seala partes de
contacto tronco. ausencia de persisten en el alarma
respecto a los palabra con acompaan de cuerpo. O juego
Conductas o Ausencia de atencin tiempo
cuidados del nio, significado conductas o de imitacin. No
reacciones sedestacin sin 24 meses:
que persisten a reacciones inters por otros
inadecuadas apoyo. Ausencia agresividad excesiva
pesar de una inadecuadas de nios
de los padres, de presin en las relaciones con
primera los padres 24 meses: no
que persisten a radio-palmar otros nios. Excesivo
intervencin y/o se obedece rdenes
pesar de una 12 meses: o se aislamiento
acompaan de sencillas. No
primera pone de pie.
algn otro signo colabora al
intervencin y/o Ausencia de Reacciones sobre o
de riesgo o alarma vestirse o
se acompaan pinza superior subinvolucradas de
desvestirse
de algn otro (pulgar-ndice) los progenitores con
signo de riesgo 18 meses: no el nio si se
o alarma anda acompaan de algn
otro signo de riesgo
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