CIRUGÍA GENERAL

1ª Vuelta CTO Medicina

GENERALIDADES. 2) En los pacientes con diverticulitis, la intervención quirúr-

gica se debe realizar en aquellos enfermos que no
1. El procedimiento consistente en colocar un tubo en el respondan al tratamiento médico.
estómago que salga a la piel, con la intención de utilizarlo 3) La mayoría de los enfermos con diverticulosis son sinto-
para alimentar a un paciente, se llama: máticos y precisan intervención.
4) La intervención de Hartmann es la operación más co-
1) Gastrotomía. mún para el tratamiento de la diverticulitis con peritonitis
2) Gastrostomía. generalizada.
3) Gastrectomía. 5) El signo físico más común en la diverticulitis es la hiper-
4) Tubulización gástrica. sensibilidad a la palpación en fosa ilíaca izquierda.
5) Gastroplastia.
7. Señale la opción FALSA sobre la fístula colovesical:
2. La fiebre que se produce tras la fuga de una anastomosis
gastrointestinal aparece con mayor frecuencia: 1) Es más frecuente en el hombre.
2) La colonoscopia es el mejor método diagnóstico.
1) A partir del 12º día postoperatorio. 3) Es el tipo más frecuente de fístula de la enfermedad
2) Nunca. diverticular.
3) Alrededor del primer mes. 4) Es característica la fecaluria y la neumaturia.
4) A las 48-72 horas de la intervención. 5) No es obstétrica.
5) En la segunda semana del postoperatorio.
8. Paciente varón de 29 años, diagnosticado hace dos años de
3. En relación a las complicaciones de la cirugía gastrointesti- colitis ulcerosa; acude a Urgencias por presentar fiebre,
nal, señale la respuesta INCORRECTA: diarrea sanguinolenta, y dolor y distensión abdominales,
con signos de hipersensibilidad generalizada. ¿Qué explora-
1) La sepsis es la causa más común de muerte en pacientes ción nos acercará al diagnóstico?:
con fístulas gastrointestinales.
2) En las fístulas gastrointestinales está indicada la cirugía tras 1) Enema opaco.
6-8 semanas de tratamiento conservador (antibióticos y 2) Rx simple de abdomen.
reposo digestivo con NPT). 3) Colonoscopia.
3) Las anastomosis colorrectales están más predispuestas 4) TC.
a la disrupción que las del estómago e intestino delga- 5) Ecografía abdominal.
do.
4) Suele ser habitual la existencia de un íleo paralítico, de 9. El binomio diagnóstico - terapéutico en este paciente
duración de alrededor de una semana, tras la cirugía. será:
5) La hernia paraestomal es la complicación más frecuente,
que requiere intervención quirúrgica tras colocar una 1) Brote agudo de colitis ulcerosa - salazopirina.
colostomía o ileostomía. 2) Cáncer de colon sobreinfectado - cirugía.
3) Síndrome de Ogilvie - aspiración gástrica.
4. El tratamiento de las heridas quirúrgicas infectadas que dan 4) Megacolon tóxico - corticoterapia y antibioterapia.
fiebre en las primeras 24 horas suele ser: 5) Diverticulitis perforada - intervención de Hartmann.

1) Innecesario. 10. Pasadas 24 h, el enfermo no evoluciona favorablemente;

2) Cirugía urgente. ahora la actitud será:
3) Antisépticos locales.
4) Antibioterapia tópica. 1) Asociar antibióticos al tratamiento.
5) Sintomático. 2) Descompresión con enemas.
3) Colectomía total + ileostomía.
Preguntas TEST

5. Una de las siguientes afirmaciones en relación a las quema- 4) Continuar observación 48 h.

duras NO es correcta: 5) Intervención de Hartmann.

1) Los quemados dérmicos superficiales superiores al 50% 11. ¿Cuál de entre las siguientes opciones es FALSA con respecto
son críticos. al carcinoma de colon asociado a la enfermedad inflamato-
2) La tracción del folículo piloso diferencia las quemaduras ria intestinal?:
de 1º y 2º grado.
3) La profundidad de la quemadura aumenta con la edad. 1) El riesgo es mayor en pacientes con colitis ulcerosa.
4) No está indicada de forma sistemática la profilaxis anti- 2) El riesgo aumenta con el tiempo de evolución.
biótica en los quemados. 3) Tiene mejor pronóstico que en pacientes sin enferme-
5) En la fase tardía del síndrome de inhalación la mortalidad dad inflamatoria intestinal.
se debe a neumonía. 4) Con mayor frecuencia son múltiples.
5) Tienen mayor tendencia a surgir en colon ascendente.

INTESTINO. 12. El antibiótico que suele utilizarse habitualmente para el

manejo de la afectación perianal en la enfermedad de Crohn,
6. Respecto de la enfermedad diverticular del intestino grueso, pero que tiene el inconveniente de poder producir neuro-
señale la respuesta INCORRECTA: patía en tratamientos prolongados, es:

1) El diagnóstico de la diverticulitis ha de ser fundamen- 1) Cefotaxima i.v.

talmente clínico, siendo la TC la mejor prueba de 2) Mupirocina tópica.
imagen. 3) Amoxicilina + clavulánico oral.

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4) Gentamicina i.v. sión abdominal y dolor cólico infraumbilical. Su actitud
5) Metronidazol oral. inicial NO incluirá:

13. Paciente mujer, que acude a Urgencias a sus 66 años, por 1) Estudio radiológico.
deposiciones sanguinolentas desde hace diez días, sin dolor. 2) Estudio analítico.
Refiere notarse más estreñida de lo que era previamente, 3) Reposición hidroelectrolítica.
con ocasionales deposiciones líquidas. Se nota cansada y 4) Historia detallada de antecedentes.
con menos apetito, y dice que ha perdido tres Kg en dos 5) Cirugía urgente.
meses. La primera prueba que realizaría usted sería:
19. Si entre los antecedentes del paciente sólo consigue reflejar
1) Tacto rectal. debilidad de 6 meses de evolución y una anemia microcítica
2) Tacto vaginal. como hallazgo analítico, su primera sospecha diagnóstica
3) Sistemática de sangre. será:
4) Endoscopia.
5) Enema opaco. 1) Cáncer obstructivo de antro gástrico.
2) Cáncer obstructivo de colon.
14. Es diagnosticada por biopsia de adenocarcinoma de recto, 3) Vólvulo de sigma.
a 10 cm del margen anal. El estudio de extensión lo hace 4) Obstrucción adherencial.
usted con: 5) Íleo biliar.

1) TC abdominal. 20. Es diagnosticado por TC de cáncer de colon derecho obs-

2) RM. tructivo. Ante esta situación clínica, el tratamiento de elec-
3) Gammagrafía ósea. ción será:
4) Rx simple de abdomen.
5) TC torácico. 1) Ileostomía proximal más resección.
2) Hartmann.
15. Es operada por resección anterior baja. La anatomía pato- 3) Hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa.
lógica muestra tumor de 4 cm, que alcanza capa muscular, 4) Colostomía de descarga proximal.
invadiéndola totalmente, sin ganglios infiltrados. El trata- 5) Colectomía total con anastomosis ileoanal.
miento coadyuvante será:
21. Mujer que historiamos en la consulta de cirugía por rectorra-
1) Sólo radioterapia. gias repetidas y abundantes, sin repercusión hemodinámica
2) QT con ciclofosfamida y radioterapia opcional. actual. La exploración abdominal resulta anodina. Entre las
3) QT con 5-FU y radioterapia opcional. peticiones del estudio programado, NO incluiría:
4) Ampliar márgenes con amputación abdominoperineal
(Miles). 1) Arteriografía de AMS.
5) Braquiterapia. 2) Enema opaco.
3) Colonoscopia.
16. Respecto del cáncer de colon, es FALSO que: 4) TC.
5) Analítica rutinaria.
1) La resección de metástasis hepáticas aisladas puede
ofrecer un aumento de la supervivencia. 22. En el diagnóstico diferencial del cuadro NO estamos inclu-
2) Las lesiones del colon derecho requieren hemicolecto- yendo:
mía derecha.
3) En lesiones obstructivas del lado derecho se realiza 1) Cáncer de colon.
resección y anastomosis primaria. 2) Angiodisplasia de colon.
4) En el estadio B2 de la clasificación de Astler y Coller, están 3) Hemorroides.

Preguntas TEST
afectos los ganglios linfáticos. 4) Isquemia mesentérica.
5) En el estudio del cáncer de recto distal debe realizarse 5) Diverticulosis de sigma.
radiografía de tórax.
23. Durante el estudio, la paciente acude a Urgencias con dolor
17. Paciente diagnosticado de adenocarcinoma de colon. En la en FII, fiebre, defensa abdominal e irritación peritoneal.
cirugía se descubre una lesión de 2 cm de diámetro en la Solicitaremos:
superficie anterior del lóbulo hepático derecho. Se toma
una biopsia, y ésta es informada intraoperatoriamente como 1) Analítica y colonoscopia.
metástasis de un adenocarcinoma de colon. Ante ello, la 2) Colonoscopia y TC.
actitud quirúrgica será: 3) Enema opaco y analítica.
4) Analítica, radiografía de tórax y abdomen.
1) Se decide que es un caso inoperable. 5) Arteriografía y TC.
2) Resección segmentaria del tumor.
3) Colostomía de descarga proximal.
4) Resección reglada del colon y exéresis completa de la ESTÓMAGO.
metástasis.
5) Resección reglada del colon y hepatectomía derecha 24. Respecto a las complicaciones de la úlcera péptica, señale la
reglada. respuesta correcta:

18. Un paciente varón, de 60 años, con astenia de meses de 1) La perforación afecta a la cara posterior duodenal,
evolución, acude a Urgencias por cuadro de ausencia de produciendo un aumento del nivel de amilasa sérica.
deposición desde hace 7 días, mal estado general, disten-

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2) La hemorragia de la úlcera gástrica es más frecuente en 3) Íleo biliar.

cara posterior, afectando a la arteria gastroduodenal. 4) UGD.
3) El tratamiento definitivo de la estenosis es quirúrgico, tras 5) Pancreatitis.
restablecer la correcta nutrición del paciente.
4) Es típico de la perforación los vómitos, acompañados de 31. El tratamiento de la paciente referida será:
"abdomen en tabla".
5) El tratamiento de entrada de la HDA es quirúrgico. 1) Cirugía urgente.
2) CPRE + esfinterotomía.
25. Paciente varón, de 40 años, que presenta un cuadro súbito 3) Antibióticos.
de dolor "en puñalada" en epigastrio, con sudoración y 4) Espasmolíticos y analgésicos.
taquicardia. La Rx de tórax en bipedestación confirmará: 5) Dieta absoluta + SNG + repetir analítica en 4 horas.

1) Neumotórax. 32. Si la paciente anterior fuera sometida a colecistectomía por

2) Úlcera antral sangrante. cólicos repetidos, digestiones pesadas y sensación de dis-
3) Disección aórtica. tensión abdominal con meteorismo postprandial, ¿cuál
4) Perforación de úlcera duodenal. sería el probable diagnóstico anatomopatológico?:
5) Pancreatitis aguda.
1) Vesícula sin alteraciones.
26. El tratamiento que considera de elección sería: 2) Simplemente colelitiasis.
3) Cólico biliar.
1) Sutura de la úlcera + vagotomía troncular + piloroplastia. 4) Colecistitis crónica + colelitiasis.
2) Antrectomía + anastomosis tipo Billroth I. 5) Adenomiosis de vesícula.
3) Gastrectomía 2/3 + vagotomía + Y de Roux.
4) Vagotomía supraselectiva. 33. Paciente varón, de 83 años, con doble lesión valvular y
5) Sutura de la úlcera + epiploplastia. fibrilación auricular crónica, en tratamiento con anticoagu-
lantes orales, que acude a Urgencias por un cuadro de dolor
27. Un paciente es diagnosticado por endoscopia de carcinoma en epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado a la espalda,
gástrico antral de tipo enteroide. Durante la laparotomía de 7 horas de evolución. Ha presentado náuseas y vómitos,
exploradora se objetiva un tumor que afecta al antro y sin otras alteraciones del tránsito. Temperatura: 37,9ºC. TA:
cuerpo, extenso, con algunos ganglios positivos infrapilóri- 140/90 mmHg. Coloración normal de piel y mucosas. A la
cos y en curvadura menor. El tratamiento será: palpación, el enfermo se queja y defiende cuando se toca en
hipocondrio derecho. En la analítica de sangre hay 15.700
1) Gastrectomía subtotal paliativa. leucocitos (83% neutrófilos, 4% cayados), amilasa: 90 U/l,
2) Gastrectomía total + linfadenectomía + omentectomía bilirrubina total: 1,1 mg/dl, y resto sin alteraciones significa-
asociada. tivas. ¿Cuál sería la secuencia más correcta de diagnóstico
3) Gastroenterostomía + pancreatectomía parcial. y tratamiento?:
4) Antrectomía + linfadenectomía.
5) Gastrectomía subtotal + linfadenectomía. 1) Gammagrafía con HIDA / analgesia + espasmolíticos.
2) CPRE / analgesia + espasmolíticos.
28. ¿Qué son las úlceras de Cushing?: 3) Ecografía abdominal / cirugía urgente.
4) Ecografía abdominal / analgesia + antibióticos.
1) Las UGD típicas de politraumatizados con afectación del 5) TC abdominal / cirugía urgente.
SNC (por hipersecreción).
2) Úlceras por isquemia crónica del tronco celíaco. 34. Respecto de las enfermedades del sistema biliar, señale la
3) Úlceras por isquemia aguda en quemados. respuesta correcta:
4) Úlceras por hipersecreción en los quemados.
5) Úlceras típicas de pacientes psiquiátricos. 1) La coledocolitiasis, tras colecistectomía previa, se trata
Preguntas TEST

con esfinterotomía endoscópica.

2) La incidencia de la colecistitis calculosa aguda es más
HEPATOBILIOPÁNCREAS. frecuente en varones.
3) La colecistitis enfisematosa es más frecuente en pacientes
29. Paciente mujer, de 52 años, que acude a Urgencias por dolor con hipertensión.
en epigastrio e hipocondrio derecho, que aumenta y dismi- 4) Está indicada la colecistectomía en pacientes asintomá-
nuye, pero no desaparece, desde hace 2 horas, acompañado ticos.
de náuseas y vómitos. El dolor se irradia hacia la espalda. La 5) El carcinoma de células escamosas es el tipo más frecuen-
paciente está afebril, la exploración física es normal y la te de cáncer de vesícula.
analítica con amilasa y bilirrubina no presenta alteraciones.
¿Qué esperaría encontrar si hace una ecografía?: 35. ¿Cuál de las siguientes es indicación de cirugía urgente en un
paciente de 58 años, con antecedentes de herniorrafia,
1) Dilatación de vía biliar extrahepática. colelitiasis e HTA, ingresado por dolor abdominal en meso-
2) Dilatación de vía biliar extra e intrahepática. gastrio, sin signos de irritación peritoneal, que no cambia
3) Tumor en cabeza de páncreas. con posturas, coloración azulada en los flancos, 12.000
4) Colelitiasis simplemente. leucocitos/mm3, hipocalcemia, amilasa de 3.940 U/l, bilirru-
5) Coledocolitiasis. bina total: 1,9 mg/dl y derrame pleural derecho?:

30. ¿Qué sospecha diagnóstica tiene Vd?: 1) No control del dolor con AINEs en dosis plenas.
2) Dilatación de asas intestinales en mesogastrio en la Rx de
1) Cólico biliar. abdomen y distensión abdominal.
2) Colecistitis aguda.

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3) Aparición de dolor, que aumenta con la palpación y 41. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto
vómitos repetidos, con aumento de la bilirrubina y apari- al hemangioma hepático?:
ción de ictericia.
4) Imagen de borramiento de la grasa en área pancreática en 1) Se relaciona con el consumo de esteroides.
el TC, con posibles zonas de necrosis. 2) Se diagnostica por RM o ecografía.
5) Existencia de necrosis peripancreática en el TC, con 3) Suelen ocasionar ictericia por compresión biliar.
cultivo positivo tras punción. 4) Pueden malignizarse.
5) Su tratamiento es quirúrgico por el peligro de complica-
36. Paciente varón, de 50 años, bebedor habitual, tratado hace ciones.
tres semanas por un cuadro de dolor epigástrico irradiado
en cinturón (no aporta informes), que requirió ingreso. 42. Sobre los tumores hepáticos, señale la opción FALSA:
Acude ahora con dolor persistente en hemiabdomen supe-
rior, sensación de saciedad temprana, náuseas y vómitos; se 1) El tratamiento curativo del hepatocarcinoma es la cirugía.
evidencia masa palpable en hipocondrio derecho. La analí- 2) En los hepatocarcinomas irresecables sin enfermedad
tica es inespecífica. La exploración que más datos nos extrahepática está indicado el trasplante hepático.
aportará sobre la patología que refiere el enfermo será: 3) El cáncer de colédoco se denomina tumor de Klatskin.
4) El angiosarcoma hepático se relaciona con exposición a
1) Ecografía abdominal. cloruro de vinilo.
2) CPRE. 5) El carcinoma fibrolamelar es más frecuente en adultos
3) TC abdominal. jóvenes y adolescentes.
4) Rx simple abdomen.
5) Gastroscopia. 43. Paciente varón de 70 años, fumador y diabético. Deprimido
desde hace 2 meses. Estudiado en la consulta de digestivo
37. La información de dicha prueba es concluyente, demostran- por pérdida de peso y dolor epigástrico opresivo que se
do un pseudoquiste pancreático de aproximadamente 7 cm irradia a la espalda. El enfermo está ictérico y la exploración
de diámetro. ¿Su actitud será?: abdominal es anodina. ¿Qué prueba diagnóstica NO nos
ayudará en este caso?:
1) Resección pancreática, incluyendo el pseudoquiste.
2) Observación y seguimiento mediante la realización de 1) TC.
ecografías periódicas. 2) CPRE.
3) Punción percutánea del pseudoquiste. 3) Ecografía abdominal.
4) Intervención de Whipple. 4) Estudio gastroduodenal.
5) Cistogastrostomía quirúrgica. 5) Gammagrafía con Tc99.

38. Cualquiera que fuera su actitud, el paciente acude a revisión 44. Antes de obtener los resultados, y en orden de frecuencia,
a las 6 semanas, para control. Tras repetir la prueba, que fue esperamos encontrar:
diagnóstica, se decide continuar observación. El hallazgo
más probable habrá sido: 1) Cáncer de cabeza de páncreas - adenocarcinoma duc-
tal.
1) Pseudoquiste pancreático no complicado, de 5 cm de 2) Cáncer de cola de páncreas - adenocarcinoma lobuli-
diámetro. llar.
2) Colangitis esclerosante, que no ha respondido a corticoides. 3) Cáncer de cabeza de páncreas - adenocarcinoma lobu-
3) Pancreatitis crónica con dilatación del Wirsung. lillar.
4) Cálculo en íleon terminal, no resuelto por litotomía 4) Colangiocarcinoma distal.
endoscópica. 5) Ampuloma.
5) Recidiva del cáncer de páncreas.
45. Por tanto, el único tratamiento curativo será:

Preguntas TEST
39. El paciente anterior acude a Urgencias por presentar dolor
abdominal en mesogastrio, acompañado de fiebre en picos 1) Pancreatectomía total.
>38,5ºC con escalofríos, objetivándose en la analítica de 2) Intervención de Whipple.
urgencias leucocitosis de 22.000 con neutrofilia y desvia- 3) Pancreatectomía corporocaudal.
ción izquierda, sin foco infeccioso aparente. ¿Cuál sería su 4) Trasplante hepatopancreático.
actitud ahora?: 5) Quimiorradioterapia.

1) Pancreaticoyeyunostomía latero-lateral (operación de

Puestow). ABDOMEN AGUDO.
2) Observación.
3) Quistoyeyunostomía urgente. 46. ¿Cuál de las siguientes patologías "médicas" NO cuenta entre
4) Punción percutánea bajo control radiológico. sus complicaciones típicas con una perforación digestiva,
5) Intervención de Whipple. con la consiguiente necesidad de cirugía?:

40. Los motivos que nos empujan a operar los adenomas hepá- 1) Fiebre tifoidea.
ticos son sus potenciales complicaciones, a saber: 2) Enteritis neutropénica.
3) Porfiria aguda intermitente.
1) Malignización y colestasis. 4) Carbunco digestivo.
2) Colestasis y aparición de "lesiones satélite". 5) Úlcera duodenal.
3) Colestasis por compresión y hemorragia.
4) Hemorragia y malignización. 47. En la apendicitis aguda, señale la correcta:
5) Malignización y síndromes paraneoplásicos.

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1) Si el vómito precede al dolor, debe ponerse en duda el 4) Batería de pruebas radiológicas (eco, Rx, TC).
diagnóstico. 5) Fasciotomía urgente.
2) La perforación del apéndice suele producir un alivio de la
sintomatología. 53. Ya que su primera sospecha diagnóstica es:
3) El signo del psoas es bastante específico.
4) El dolor se localiza en fosa ilíaca derecha desde el inicio 1) Gangrena de Fournier.
del cuadro. 2) Absceso tubo-ovárico.
5) En niños menores de dos años, es más frecuente la 3) Íleo biliar.
apendicitis que la invaginación intestinal. 4) Pileflebitis.
5) Cáncer de colon perforado con metástasis hepáticas.
48. Señale la respuesta INCORRECTA sobre la apendicitis aguda:
54. El tratamiento de un paciente con dolor abdominal genera-
1) Es el abdomen agudo que más a menudo necesita lizado, hipersensibilidad a la palpación, cuadro obstructivo,
cirugía. fiebre, 17.000 leucocitos/mm3, signos de hipovolemia, y que
2) Tras la perforación, comienza a aparecer distensión en la radiografía simple de abdomen muestra dilatación de
abdominal por íleo. colon con "imagen en omega", será:
3) En pacientes ancianos, se asemeja a una obstrucción
mecánica de intestino delgado. 1) Enema opaco terapéutico.
4) Es frecuente en lactantes. 2) Devolvulación endoscópica.
5) La incidencia de perforación se acerca al 100% antes del 3) Resección del vólvulo de sigma + anastomosis T-T.
primer año de vida. 4) Solución evacuante.
5) Intervención de Hartmann con resección del segmento
49. Paciente mujer, de 72 años, DMID, que presentó dolor afecto.
abdominal de inicio súbito, 10 horas antes de su ingreso, en
hemiabdomen inferior. Ahora refiere dolor intenso, cons- 55. El tratamiento inicial de la obstrucción intestinal de cual-
tante y generalizado; ha presentado dos episodios de rec- quier causa es:
torragia. En la exploración física, impresiona de gravedad,
con distensión abdominal, signos de peritonismo y ausencia 1) Laparotomía exploradora.
de ruidos hidroaéreos. Rx de abdomen: íleo paralítico con 2) Adhesiólisis.
distensión de intestino grueso hasta el ángulo esplénico. La 3) Descompresión endoscópica.
actitud será: 4) Reposición hidroelectrolítica y aspiración gástrica.
5) Analgesia.
1) Realizar intervención quirúrgica urgente.
2) Realizar enema opaco. 56. Varón de 38 años, que presenta dolor súbito epigástrico, de
3) Realizar arteriografía de AMI. 1 hora de evolución, con náuseas, sudoración y taquicardia.
4) Realizar colonoscopia. En la exploración física presenta defensa abdominal invo-
5) Esperar evolución y repetir estudios radiológicos. luntaria, con abdomen "en tabla". La primera prueba que
usted debe emplear en la orientación diagnóstica sería:
50. Al final, la enferma es intervenida quirúrgicamente. El diag-
nóstico más probable será: 1) TC abdominal.
2) ECG.
1) Isquemia mesentérica aguda. 3) Rx de abdomen.
2) Carcinoma obstructivo de ángulo esplénico. 4) Rx de tórax en bipedestación.
3) Angiodisplasia de ángulo esplénico. 5) Sedimento de orina.
4) Colitis isquémica gangrenada de ángulo esplénico.
5) Diverticulitis aguda perforada. 57. La primera sospecha diagnóstica será:
Preguntas TEST

51. El tratamiento quirúrgico empleado será: 1) Infarto agudo de miocardio.

2) Cólico nefrítico.
1) Resección del segmento cólico afecto y anastomosis 3) Perforación de ulcus duodenal.
primaria término-terminal (T-T). 4) Diverticulitis perforada.
2) Resección del segmento de intestino delgado afecto y 5) Apendicitis aguda.
anastomosis T-T.
3) Resección del segmento cólico afecto y exteriorización 58. La radiografía en bipedestación no demostró neumoperito-
de su extremo proximal (Hartmann). neo. La clínica del paciente se exacerbó. Ante ello, la sospe-
4) Laparotomía exploradora. cha diagnóstica sería ahora:
5) Cierre de la perforación y colostomía de descarga pro-
ximal. 1) Infarto agudo de miocardio.
2) Cólico nefrítico.
52. Paciente mujer, de 40 años, que vive en un pueblo, acude a 3) Perforación de ulcus duodenal.
Urgencias con cuadro evolucionado de abdomen agudo, 4) Diverticulitis perforada.
más focalizado en fosa ilíaca derecha, estado séptico en pre- 5) Apendicitis aguda.
shock, y que en las últimas horas se acompaña de escalofríos
y fiebre en picos, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. 59. Por ello, el paso siguiente sería:
Su actitud será:
1) Laparotomía urgente con el diagnóstico de perforación
1) Antibioterapia i.v. y ver evolución. de úlcera duodenal.
2) Laparotomía urgente. 2) Endoscopia digestiva alta.
3) Arteriografía mesentérica superior. 3) Estudio con contraste hidrosoluble.

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4) Colocar SNG, introducir aire y repetir Rx tórax en bipe- 4) Pancreatitis litiásica.
destación. 5) Cáncer obstructivo de intestino delgado.
5) Lavado peritoneal diagnóstico.
66. El tratamiento de urgencias NO incluirá:
60. Con ello, objetivamos la aparición de una imagen de densi-
dad aérea bajo ambas cúpulas diafragmáticas. La actitud 1) Reposo digestivo.
terapéutica debería ser ahora: 2) Aspiración digestiva.
3) Fluidoterapia intravenosa.
1) Intervención quirúrgica. 4) CPRE.
2) Antibióticos. 5) Enterolitotomía.
3) Espasmolíticos.
4) Analgésicos y evolución. 67. Mujer de 58 años, que fue colecistectomizada de forma
5) Trombolíticos. programada por colelitiasis sintomática. Tras la cirugía, la
paciente presentó episodios de dolor en epigastrio e hipo-
61. En el caso de que el enfermo fuera intervenido quirúrgica- condrio derecho, cólico, con náuseas y vómitos y sin alte-
mente, los hallazgos quirúrgicos que encontraría más pro- raciones analíticas. Este cuadro lo podemos etiquetar como:
bablemente serían:
1) Coledocolitiasis.
1) Apendicitis perforada. 2) Reflujo gastroesofágico.
2) Úlcera duodenal perforada encubierta con epiplón. 3) Dispepsia.
3) Diverticulitis perforada. 4) Síndrome postcolecistectomía.
4) Isquemia mesentérica. 5) Síndrome depresivo.
5) Diverticulitis de Meckel.
68. Mientras espera los estudios, acude a urgencias por dolor
62. Con respecto a su tratamiento, ¿cuál de estas opciones le en hipocondrio derecho y fiebre en picos. En el hemograma
parece FALSA?: destaca 17.000 leucocitos/mm3 con desviación izquierda y
6,7 mg% de bilirrubina total; fosfatasa alcalina elevada.
1) Habrá que cerrar la perforación. Probablemente la enferma padece:
2) Probablemente habrá que dar tratamiento erradicador
del H. pylori. 1) Coledocolitiasis y colangitis.
3) El cierre simple puede ser una opción correcta. 2) Coledocolitiasis y pancreatitis.
4) El tratamiento debe incluir resección de la úlcera. 3) Coledocolitiasis y hepatitis.
5) Si el test de ureasa intraoperatorio es negativo, debe 4) Muñón cístico calculoso.
realizarse vagotomía troncular + piloroplastia. 5) Cáncer de páncreas.

63. De todo lo anterior y de sus amplios conocimientos sobre 69. La actitud de urgencia debe ser:
la patología ulcerosa, Vd. deduce que es cierto que:
1) Cirugía.
1) El tratamiento de la úlcera complicada es siempre resectivo. 2) Antibioterapia.
2) Es frecuente que una perforación cause un shock hipo- 3) Hepatoprotectores.
volémico. 4) Analgésicos.
3) La perforación es una complicación más frecuente que 5) Seriar bilirrubina y ver evolución.
la hemorragia.
4) Un enfermo puede estar perforado y no existir neumo- 70. El tratamiento diferido será:
peritoneo.
5) La mayoría de las complicaciones actuales por úlcera se 1) Antagonistas del calcio.
deben a fracaso del tratamiento farmacológico. 2) Resección del muñón cístico.

Preguntas TEST
3) Esfinterotomía transduodenal.
64. Mujer de 70 años, con antecedentes de cólicos biliares; 4) CPRE + esfinterotomía endoscópica.
acude a Urgencias con un cuadro de dolor abdominal difuso 5) Trasplante hepático.
cólico, de 24 h de evolución, náuseas, vómitos biliosos y
alimentarios. Actualmente asintomática y afebril. Se solici- 71. ¿Cuáles son las tres exploraciones fundamentales que de-
tan analítica sanguínea y Rx de abdomen. Se pautan espas- ben buscarse al valorar inicialmente a un paciente de 50
molíticos etiquetando el cuadro de cólico biliar. Con la años con un cuadro clínico sugerente de obstrucción intes-
evolución, la enferma empeora, predominando clínica y tinal?:
semiología de obstrucción intestinal. En la Rx de abdomen
NO esperaremos encontrar: 1) Búsqueda de hernias, existencia de laparotomías previas
y tacto rectal.
1) Aerobilia. 2) Percusión abdominal, hemograma y Rx abdomen.
2) Dilatación de asa de intestino delgado. 3) Palpación abdominal, ionograma y Rx abdomen.
3) Cálculo en íleon terminal. 4) Inspección abdominal, ionograma y tacto rectal.
4) Niveles hidroaéreos. 5) Búsqueda de hernias, hemograma y Rx abdomen.
5) Dilatación de colon sigmoide.
72. Paciente de 29 años, operada por endometriosis (anexecto-
65. Su sospecha diagnóstica será: mía izquierda) hace 2 años. Acude a urgencias presentando
un cuadro de dolor abdominal que se ha ido localizando en
1) Colecistitis. fosa ilíaca derecha, náuseas, 2 vómitos y febrícula. No
2) Coledocolitiasis. refiere diarrea. Está en la mitad del ciclo. A la exploración,
3) Íleo biliar. parece existir más dolor en fosa ilíaca derecha, sin con-

6
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1ª Vuelta CTO Medicina

tractura local, pero con signo de Blumberg positivo. En el

tacto vaginal, parece que hay más dolor al palpar el anejo
derecho. Analíticamente presenta 11.000 leucocitos (79 %
neutrófilos). La Rx de abdomen es normal. ¿Cuál de las
siguientes actitudes le parece MENOS adecuada?:

1) Pedir valoración ginecológica.

2) Realizar ecografía abdominal.
3) Realizar ecografía vaginal.
4) Dejar en observación 12 horas y hacer nueva valoración
clínica y analítica.
5) Intervenir quirúrgicamente.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES.

73. Paciente varón de 35 años, que presenta, tras accidente de

tráfico, traumatismo abdominal contuso con shock hipovo-
lémico, dolor y distensión abdominales. En el lavado perito-
neal aparece hemoperitoneo. El diagnóstico más probable
será:

1) Rotura esplénica.
2) Rotura hepática.
3) Laceración hepática.
4) Rotura diafragmática.
5) Rotura de vena cava.

74. Ante un paciente que presenta una herida por arma blanca
penetrante en abdomen, con evisceración de varias asas de
intestino delgado, ¿qué actitud tomaría?:

1) Observación durante 24-48 h.

2) Laparotomía.
3) Realizar TC abdominal.
4) Laparotomía, sólo si el enfermo presenta shock.
5) Lavado peritoneal diagnóstico.

75. Un paciente varón es traído a urgencias por la UVI del 061,

tras sufrir un accidente de tráfico. El médico os cuenta que
el paciente estaba con 90/60 mmHg de tensión cuando lo
recogió, hace 15 minutos, y que le ha administrado 700 cc
de líquidos i.v., 10 mg de midazolam y bloqueante muscular
para la intubación. El paciente, a su llegada, tiene Glasgow
6/15, TA 120/70 mmHg, 98 lpm, una herida incisa en la
frente, múltiples escoriaciones y contusiones, y pupilas algo
dilatadas y reactivas. La placa de tórax portátil es normal. La
Preguntas TEST

palpación abdominal parece dolorosa, aunque no hay mar-

cada distensión del abdomen. La hemoglobina es de 11,8 g/
dl, 12.800 leucocitos/mm3 (79% neutrófilos) y saturación
96%. ¿Cuál sería su actitud en esta situación?:

1) Laparotomía urgente.
2) Realizar TC craneal y abdominal.
3) Realizar punción lavado peritoneal.
4) Realizar ecografía abdominal.
5) Realizar Rx simple de abdomen.

7
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1ª Vuelta
Pregunta 1.- R: 2
• El sufijo "-tomía" significa cortar. En cirugía se refiere al hecho de
abrir un órgano hueco para mirar en su interior. Por ejemplo, la
gastrotomía, en la que se abre el estómago para controlar un
punto sangrante o extraer un cuerpo extraño; la colotomía, en la
que se abre el colon para extraer un pólipo (polipectomía); la
coledocotomía, en la que se abre el colédoco para extraer un
cálculo biliar retenido en él. El cierre de una "-tomía" suele ser
una "-rrafia" (gastrorrafia, colonorrafia, coledocorrafia).
• El sufijo "-ectomía" significa cortar y extirpar. Por ejemplo, gas-
trectomía, colectomía, mastectomía o histerectomía.
• El sufijo "-stomía" significa hacer una apertura o comunicación.
Cuando va precedido de dos órganos se refiere a comunicarlos
entre sí (por ejemplo, gastroyeyunostomía que equivale a anasto-
mosis gastroyeyunal), mientras que si va precedido de un solo
órgano se entiende que es comunicar ese órgano con la piel,
directamente o mediante un tubo, como es el caso que nos ocu-
pa (por ejemplo, gastrostomía, colostomía, ileostomía o
colecistostomía), estableciendo un estoma.
• El sufijo "-pexia" significa pegar o fijar. Por ejemplo, la mastopexia
(donde se fijan las mamas excesivamente colgantes), la cecopexia
(donde se fija un ciego redundante para evitar que se volvue) o la
gastropexia posterior (donde se fija el estómago a los planos pre-
vertebrales para evitar su deslizamiento hacia el tórax, técnica
que se puede utilizar en las hernias de hiato por deslizamiento).
• El sufijo "-plastia" significa reconstruir o modificar la forma. Por
ejemplo, la gastroplastia tubular, en la que se construye un tubo
con el estómago de modo que pueda sustituir a un esófago que
ha sido extirpado; o la mamoplastia (de aumento o de reducción
del tamaño mamario); o la gran variedad de gastroplastias em-
pleadas en la cirugía de la obesidad (cirugía bariátrica).
Pregunta 2.- R: 5
Como se expone en el Manual, el diagnóstico de la fiebre posto-
peratoria se enfoca en función del momento en el que aparece. Las
causas de fiebre postoperatoria que tienen una relación más clara
con la cirugía suelen manifestarse a partir del 3er día postoperatorio:
la infección de la herida quirúrgica a partir del 5º día y la fiebre en
relación con fístulas, fugas y abscesos perianastomóticos (que cons-
tituyen en realidad un mismo proceso con distintos nombres), suele
aparecer al inicio de la segunda semana postoperatoria.
Pregunta 3.- R: 4
Las zonas del tubo digestivo más predispuestas a complicaciones
anastomóticas son sus extremos: esófago y recto; ello explica la
mayor morbilidad con que están gravadas estas cirugías. Cuando
aparece una fístula anastomótica, el tratamiento es conservador
durante 4-8 semanas y consiste en administrar antibióticos para
controlar la infección y dejar en reposo digestivo para minimizar el
débito a través de la fístula y facilitar su cierre espontáneo (ello suele
Comentarios TEST
implicar la necesidad de nutrición parenteral, dado que un buen
estado nutricional es necesario para una correcta cicatrización).
Para que la infección se mantenga controlada, es importante evitar
que se formen grandes abscesos intraabdominales, para lo cual es
fundamental que las colecciones tengan un camino de salida al
exterior (un drenaje que se pudo dejar en el momento de la cirugía
o que se coloca posteriormente con control radiológico para dar
salida a una colección). Si la infección no se controla de esta mane-
ra, sobreviene una sepsis, que es la causa más frecuente de muerte
en estas circunstancias.
El íleo paralítico es una respuesta fisiológica a la agresión quirúr-
gica (es un íleo reflejo) y dura 24-48 horas en la cirugía gastrointestinal
y hasta 5 días en la cirugía del colon. Un íleo que se prolonga más
allá de lo esperado puede alertarnos de una complicación anasto-
mótica, máxime si se asocia a la aparición de fiebre.
Pregunta 4.- R: 2
Como veíamos previamente, la fiebre en relación con la infec-
ción de herida suele aparecer a partir del 5º día, precedida de dolor
local y eritema. Sin embargo, existen dos infecciones severas de
partes blandas que pueden aparecer en el contexto de una cirugía
y que originan un cuadro séptico muy grave en las primeras horas
postoperatorias: la gangrena gaseosa (causada por Clostridium
perfringens) y la fascitis necrotizante (causada por algunas cepas de
estreptococos del grupo A). En estos casos la cobertura antibiótica
sistémica es necesaria pero la piedra angular del tratamiento es el
desbridamiento quirúrgico urgente de todo el tejido afectado, con
la máxima clásica de la gangrena: "cortar por lo sano".
CTO Medicina
Pregunta 5.- R: 2
La tracción del folículo piloso permite distinguir si está afectada o
no la raíz del pelo, esto es, si hay quemadura en dermis profunda
(distingue el 2º grado superficial del profundo).
Los criterios de gravedad en función de la superficie y de la pro-
fundidad se exponen claramente en el Manual. Ante un mismo estí-
mulo ígneo, la profundidad de las quemaduras aumenta con la edad.
Ello se debe a que los procesos de envejecimiento conllevan una
progresiva deshidratación tisular, por lo que en tejidos con menos
agua la quemadura es mayor.
La antibioterapia sistémica profiláctica no está indicada en los
quemados, salvo en 3 situaciones bien concretas:
• Cuando existe inhalación de humos, dado que se asocia a una
neumonía severa con frecuencia y conlleva importante mortalidad.
• Como profilaxis periquirúrgica.
• En quemaduras por alto voltaje, que conllevan grandes zonas de
necrosis tisular.
Pregunta 6.- R: 3
La diverticulosis del colon (localizada con mayor frecuencia en
sigma) es una condición de muy alta prevalencia en la población
occidental y no asocia ningún tipo de sintomatología, por lo que no
precisa tratamiento alguno. Suele ser un hallazgo casual en enema
opaco o colonoscopia.
Cuando se complica es cuando da clínica, hablándose entonces
de enfermedad diverticular del colon: sus dos formas son la diverti-
culitis (la complicación más frecuente de la diverticulosis) y la hemo-
rragia diverticular. En estas situaciones sí que es preciso un tratamien-
to, que en la mayoría de los casos de diverticulitis es conservador,
con antibióticos. El cuadro de la diverticulitis es muy similar al de la
apendicitis, pero localizado en fosa iliaca izquierda (generalmente
en sigma) y puede ir desde un dolor suave hasta un cuadro de peri-
tonitis. La mejor prueba de imagen en su diagnóstico es la TC abdo-
minal, estando contraindicados el enema opaco y la colonoscopia.
Sólo en caso de formas asociadas a peritonitis o con mala evolución
existe una indicación quirúrgica urgente. En estos casos se suele rea-
lizar una intervención de Hartmann, dejando la reconstrucción del
tránsito para un segundo tiempo.
Pregunta 7.- R: 2
La fístula colovesical tiene un origen esencialmente inflamatorio:
bien sea por diverticulitis (donde un divertículo inflamado se pone
en contacto con la vejiga), bien sea por enfermedad inflamatoria
intestinal. La fístula vesicovaginal, en cambio, suele tener un origen
obstétrico, mientras que la rectovaginal puede deber su origen a
patología perianal o ser un complicación de cirugía oncológica rec-
tal o de radioterapia.
Clínicamente, la fístula colovesical se manifiesta como fecaluria,
neumaturia e infecciones urinarias de repetición.
Para el diagnóstico de una fístula colovesical, el mejor abordaje
diagnóstico es la vía urinaria, bien sea por cistoscopia, bien por cisto-
grafía.
Pregunta 8.- R: 2
En este caso se nos presenta un paciente con una colitis ulcerosa
que viene con un cuadro agudo que parece una reagudización (bro-
te severo), en el que llama la atención la existencia de distensión
abdominal con hipersensibilidad generalizada. Parece imperativo
hacerse una idea de la distensión colónica subyacente, porque si es
superior a 9 cm el riesgo de perforación es importante, y si es superior
a 12 cm hay una indicación absoluta de cirugía urgente; para ello lo
más útil será la radiología simple de abdomen.
Pregunta 9.- R: 4
Con la clínica antes mencionada, parece que este brote severo
está presentándose como un megacolon tóxico, por lo que habrá
que instaurar un tratamiento inicialmente conservador (pero muy
vigilante) del mismo: dieta absoluta, fluidoterapia, antibióticos y cor-
ticoides parenterales.
Pregunta 10.- R: 3
Dada su evolución insatisfactoria a las 24 h, hay una indicación
quirúrgica evidente, de urgencia. Dado que se trata de un colon no
preparado, severamente dilatado y con una enfermedad de base
que afecta a toda su extensión, lo que habrá que realizar es una
colectomía total sin anastomosis (haciendo una ileostomía terminal
temporal y difiriendo a un segundo tiempo la realización de una
anastomosis y la extirpación del recto). Todas las otras opciones ofre-
1

CTO Medicina
cidas en esta pregunta son insuficientes y algunas (la 2 y la 4) entra-
ñan un riesgo inaceptable.
Pregunta 11.- R: 3
Los pacientes con EII tienen riesgo aumentado de cáncer de co-
lon con respecto a la población general (sobre todo los afectados por
colitis ulcerosa). Este riesgo aumenta con el tiempo de evolución y
con la extensión de la enfermedad, y estos tumores presentan como
peculiaridad que los diferencia del cáncer en otro contexto, el he-
cho de que con cierta frecuencia son tumores multifocales (múlti-
ples) y se presentan en el colon ascendente con una frecuencia
superior a la de la población general (donde la localización más
habitual es recto y sigma).
Su pronóstico y tratamiento son iguales que los de un cáncer de
iguales características que aparece fuera del contexto de la EII.
Pregunta 12.- R: 5
El Metronidazol oral es el antibiótico que se suele utilizar en trata-
miento prolongado para los pacientes con enfermedad de Crohn
perianal que presentan fístulas, con la intención de que no se formen
abscesos. El Metronidazol tiene el inconveniente de producir neuro-
patía periférica hasta en un 50% de los pacientes cuando el trata-
miento dura 6 meses o más.
Como alternativas en el tratamiento de la enfermedad perianal
(de menos a más agresiva en función de los fracasos terapéuticos
previos), se puede intentar la fistulectomía y el cierre de fístulas con
colgajos de avance, la colostomía de derivación para evitar que las
heces sean fuente de infección para las fístulas y, hasta en el 30% de
los pacientes con afectación perianal severa, la amputación abdomi-
noperineal.
Pregunta 13.- R: 1
“Ante todo síndrome abdominal, tacto rectal... y vaginal”. Este es
un aforismo clásico de la cirugía francesa y debería de ser parte
integrante de nuestra práctica diaria. Estas dos exploraciones perte-
necen a la exploración física completa, que debe preceder a toda
prueba complementaria.
En el caso concreto de una paciente que refiere rectorragia, inde-
pendientemente del contexto clínico de la misma, el tacto rectal es
absolutamente imperativo e inexcusable.
Pregunta 14.- R: 1
Todos los tumores digestivos, a excepción del esófago superior y
del recto distal-canal anal tienen un drenaje venoso portal, por lo
que su lugar habitual de metástasis es el hígado. Aunque el hígado
puede valorarse convenientemente con la ecografía, sin embargo
ésta no nos permite hacernos idea de la masa tumoral en el colon,
sus relaciones con otras estructuras anatómicas, la existencia de ade-
nopatías, etc. igual de bien que lo hace la TAC, además de que la
ecografía tiene unas imágenes de difícil interpretación por quien no
la está llevando a cabo.
Pregunta 15.- R: 3
Dado que no hay adenopatías ni metástasis, podemos descartar
los estadios C y D, respectivamente. El tumor se extiende a TODA la
capa muscular, lo cual implica necesariamente que alcanza la serosa
(la afectación de serosa es la que marca el 1 ó el 2, tanto en el B como
en el C). Por ello se trata de un estadio B2, que justamente es el
estadio en el cual está indicado en el cáncer colorrectal añadir una
quimioterapia coadyuvante al tratamiento quirúrgico (esta quimiote-
rapia suele ser a base de 5-FU y leucovorín, aunque ahora hay nue-
vos quimioterápicos en juego como el oxaliplatino y el irinotecán).
Pregunta 16.- R: 4
La afectación linfática define al estadio C en la clasificación de
Dukes y en todas sus modificaciones posteriores.
Las lesiones del colon derecho se manejan con hemicolectomía
derecha (ampliada a parte del transverso si la lesión está en el ángulo
hepático) y en la mayoría de los casos se puede realizar anastomosis
primaria, incluso si son lesiones obstructivas (salvo en casos de perfo-
ración con gran contaminación local que pondría en riesgo la anas-
tomosis).
Por el peculiar drenaje venoso del recto distal (a vasos ilíacos y no
al sistema portal), es posible en esta localización la diseminación al
pulmón sin existir enfermedad hepática. Por eso en esta situación es
importante la Rx de tórax.
La resección de metástasis hepáticas aisladas de cáncer colorrec-
tal ofrece una supervivencia de hasta el 45 % a los 3 años.
2
CIRUGÍA GENERAL
1ª Vuelta
Pregunta 17.- R: 4
Nos encontramos ante una metástasis sincrónica de un cáncer
colorrectal (se descubre a la vez que el tumor primario, y no en el
seguimiento posterior, en cuyo caso se llamaría metástasis
metacrónica). Las sincrónicas tienen peor pronóstico, pero ello no
contraindica su resección si cumplen los criterios actualmente acep-
tados para ello:
• Enfermedad primaria controlada y sin recidiva ni metástasis a otro
nivel.
• Enfermo capaz de tolerar una resección hepática.
• Metástasis en número de 3 ó menos.
• Deseable que las metástasis estén anatómicamente cerca, aunque
no imprescindible.
Estos son los factores que se acepta que marcan la indicación de
resecar las metástasis, con un margen sano de 1 cm (no es necesario
hacer resecciones mayores si se pueden quitar las metástasis con
resecciones menores). Sin embargo, estos criterios en realidad no
son tan estrictos actualmente y se interpretan más bien como mar-
cadores de mejor pronóstico, extendiéndose cada vez más las indi-
caciones para resecar las metástasis que pueden aparecer en el cán-
cer colorrectal.
Un tema en discusión es si resecar las metástasis sincrónicas en el
mismo acto operatorio o diferir la metastasectomía, sin embargo en
este caso parece una lesión pequeña y accesible fácilmente, por lo
que puede hacerse en el mismo acto.
Pregunta 18.- R: 5
Nos encontramos ante un paciente que consulta por un cuadro
de tipo obstructivo, progresivo, con aparente síndrome constitucio-
nal de fondo. Desde luego, el paciente no está clínicamente en situa-
ción de gravedad que nos obligue a una laparotomía urgente (no nos
cuentan siquiera un cuadro de abdomen agudo). Parece lógico ini-
ciar el estudio con una analítica general y una radiología simple de
abdomen para valorar dilatación de asas y nivel de la obstrucción,
además de dejarle en dieta absoluta, con sonda nasogástrica y flui-
doterapia (como a todo cuadro obstructivo).
Pregunta 19.- R: 2
Ya con los datos de la pregunta anterior, ante un cuadro obstruc-
tivo progresivo asociado a un síndrome constitucional, sospechamos
un cáncer de colon. Si además nos encontramos ahora una anemia
asociada, nuestra primera opción diagnóstica será esa. Un cáncer
gástrico obstructivo se manifestaría de forma más rápida (no tan larva-
da) y con un cuadro predominante de vómitos (como corresponde
a una obstrucción alta) y no de estreñimiento. Por otra parte, no hay
que olvidar que el cáncer de colon izquierdo es la causa más fre-
cuente de obstrucción del colon.
Pregunta 20.- R: 3
Sin embargo, pese a ser más frecuente la obstrucción por cáncer
Comentarios TEST
de colon izquierdo, la existencia de anemia asociada es bastante
característica de la patología del colon derecho (no olvidemos que
“el colon derecho sangra y el colon izquierdo se obstruye”) y si el
tumor es voluminoso se presenta igualmente como obstrucción. Dado
que este es el diagnóstico de nuestro paciente y que la localización
derecha es favorable a una anastomosis primaria salvo situaciones
catastróficas, el tratamiento de elección será la resección segmentaria
y anastomosis.
Pregunta 21.- R: 4
Nos encontramos ante una paciente que consulta de forma am-
bulatoria (no urgente, ¡ojo!) por un cuadro de rectorragias. En este
contexto entran en juego muchas patologías: enfermedad diverticu-
lar, EII, cáncer de colon, hemorroides y otra patología anorrectal
benigna, angiodisplasia intestinal y otras patologías vasculares. Habrá
que hacer una analítica básica para ver la repercusión de estas recto-
rragias y detectar una posible anemia. Por otra parte, una colonosco-
pia o un enema opaco nos darán información preciosa sobre la
causa del sangrado y su localización. La arteriografía, aunque no se
pediría de entrada, puede ser necesaria más adelante para evaluar
una patología vascular intestinal. Sin embargo, la TC no es una prue-
ba de imagen que nos vaya a dar gran información sobre un punto
de sangrado en la luz del tubo digestivo.
Pregunta 22.- R: 4
En el contexto clínico en que nos encontramos (consulta no ur-
gente) y en un cuadro donde predomina la rectorragia esencialmen-
te (no se nos habla del dolor para nada), podemos descartar de
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1ª Vuelta CTO Medicina
entrada la isquemia mesentérica (aguda o crónica), dado que su que es quirúrgica (en ocasiones es resectiva y en otras la piloroplas-
rasgo prototípico y elemental es el dolor (como en todo cuadro tia basta).
isquémico a excepción de los ACVAs).
Pregunta 25.- R: 4
Ver comentario anterior y el gráfico siguiente.
Pregunta 22. Causas de hemorragia digestiva baja según la edad.

Menos de 55 años Más de 55 años Rx de tórax

1. Enfermedad anorrectal.
2. Colitis (EII, infecciosas).
3. Diverticulosis.
4. Pólipos, cáncer (hiperplasia,
hamartomas).
5. Angiodisplasia.
Da el diagnóstico
1. Enfermedad anorrectal. Sí No
2. Diverticulosis.
3. Angiodisplasia. SNG
4. Pólipos, cáncer. +
5. Enterocolitis (isquémica, introducir aire
infecciosa, EII, radiación). y repetir Rx de tórax

Pregunta 23.- R: 4
La paciente presenta un abdomen agudo (dolor abdominal de
inicio agudo y signos de irritación peritoneal), focalizado en fosa
iliaca izquierda. Ante esta clínica, nuestra primera sospecha diagnós-
tica es siempre una diverticulitis.
Inicialmente, se hará la valoración inicial de todo abdomen
agudo, es decir una anamnesis y exploración, con una analítica
elemental. En el abdomen agudo es conveniente realizar una RX de
tórax, puesto que hay patología torácica que se presenta como
abdomen agudo (típicamente las neumonías de lóbulo inferior) y,
además, podemos detectar un neumoperitoneo en caso de perfo-
ración; también la radiología de abdomen puede mostrar hallaz-
gos interesantes. Y en esta pregunta nos piden lo que solicitaremos
“en primer lugar”, y no cuál sería la mejor prueba de imagen ante
una sospecha de diverticulitis, que ya hemos dejado claro que es la
TAC.
Toda opción que incluya endoscopia o pruebas con contraste
debe rechazarse por aumentar el riesgo de perforación (“al paciente
obstruido o con abdomen agudo, por arriba sólo la SNG y por abajo
sólo el dedo”: únicas excepciones, el vólvulo de sigma y la colonos-
copia descompresiva del Ogilvie).
Pregunta 24.- R: 3
En relación con las complicaciones de la úlcera gastroduode-
nal, son por orden de frecuencia: hemorragia, perforación y esteno-
sis. Actualmente, la que con más frecuencia requiere cirugía es la
perforación, dado que la mayoría de las hemorragias se manejan
con éxito de forma conservadora.
La hemorragia suele suceder en la cara posterior, afectando
ramas de la pared, y no a los troncos de la arteria gastroduodenal o
de la pilórica, que no se encuentran incluidas en el espesor de la
Comentarios TEST
da el diagnóstico
Sí No
TC abdomen
Pregunta 25. Diagnóstico de la úlcera gastroduodenal perforada.
Pregunta 26.- R: 5
Hasta hace unos pocos años se habría dado como opción co-
rrecta en esta pregunta la 1. Sin embargo, las cosas han cambiado
mucho en la cirugía de la úlcera con la llegada del Helicobacter
pylori y los inhibidores de la bomba de protones.
Actualmente se recomienda en las complicaciones quirúrgicas de
la úlcera (hemorragia y perforación), limitarse a solucionar la
complicacion aguda (es decir, hacer hemostasia en el caso de la
hemorragia y cerrar la perforación en caso de que exista) SIN asociar
ningún gesto definitivo de los que se preconizaban clásicamente (que
eran la vagotomía troncular + piloroplastia en la mayoría de los
casos). En los casos de úlceras gástricas de muy gran tamaño y con
intenso componente fibrótico-inflamatorio está indicada todavía la
resección gástrica, pero esta situación es poco frecuente en la actua-
lidad.
Todavía quedaría una indicación (más teórica que práctica) para
técnicas “definitivas” (vagotomías o antrectomías) en pacientes con
úlcera con Helicobacter negativo o en aquellos con muchos factores
para recidivar (recidivas previas tras tratamiento correcto de una afec-
tación ulcerosa crónica), pero estas situaciones son realmente ex-
cepcionales.

pared.
La perforación, por el contrario, suele suceder en cara ante-
rior. La penetración es el nombre especial que recibe la perfora-
ción que sucede en cara posterior, generalmente hacia el pán-
creas, de modo que queda contenida y no aparece una comuni-
cación libre a cavidad peritoneal, con lo cual no aparece la peri-
tonitis. En lo tocante a la presentación de la perforación ulcero-
sa, suele iniciarse como un dolor intenso, brusco en su aparición,
bien localizado en epigastrio, a veces irradiado a espalda, hom-
bro o fosa iliaca (esto último por acumulación del ácido a ese
nivel). Raramente aparecen vómitos (“el perforado no es vomita-
dor”, se afirma clásicamente). La exploración muestra un pacien-
te afectado, bastante inmóvil, con la forma extrema de la irrita-
ción peritoneal: el abdomen en tabla (o peritonitis), por el ácido
libre. Es clásico, pero de escasa utilidad, el signo de la pérdida de
la matidez hepática, causado por el neumoperitoneo. Se consi-
dera que la peritonitis por perforación ulcerosa es estéril hasta
que pasan unas 6 horas del suceso. Ante este cuadro clínico, se
debe buscar confirmar el neumoperitoneo con la realización de
una radiografía de tórax en bipedestación (mostrará aire libre bajo
las cúpulas diafragmáticas) o, si el paciente no tolera la bipedesta-
ción, una radiografía de abdomen en decúbito lateral con rayo
horizontal.
La estenosis pilórica es una urgencia diferible en el sentido de
que su corrección no precisa realizarse de forma inmediata y es
conveniente rehidratar al paciente y restaurar una nutrición acep-
table y una homeostasis correcta antes de ir a la solución definitiva, Pregunta 26. Intervención de Billroth I

3
 CIRUGÍA GENERAL
CTO Medicina 1ª Vuelta
Pregunta 28.- R: 1
Las úlceras de Cushing son úlceras gástricas por hipersecreción en
pacientes con patología del sistema nervioso central (traumática o
tumoral). Se deben distinguir de cara al MIR de las úlceras de Curling,
que aparecen en situaciones de hipovolemia aguda (sobre todo en
quemados) y cuya patogenia parece más relacionada con una hipo-
perfusión de la pared gástrica por la hipovolemia.
Para acordarse de “quién es quién” puede sernos de utilidad re-
cordar a Harvey Cushing, padre de la neurocirugía, que dio su nom-
bre al síndrome y enfermedad de Cushing por producción hipofisa-
ria excesiva de ACTH. De esta manera podremos relacionar su nom-
bre con la neurocirugía y, por lo tanto, con patología del sistema
nervioso central.

Pregunta 29.- R: 4
Ver comentario de la pregunta 32.

Pregunta 30.- R: 1
Ver comentario de la pregunta 32.

Pregunta 31.- R: 4
Ver comentario de la pregunta 32.

Pregunta 26. Intervención de Billroth II.
Pregunta 27.- R: 2
Nos encontramos ante un cáncer gástrico que afecta cuerpo y
antro y que no presenta criterios de irresecabilidad (no hay metás-
tasis, no hay afectación localmente irresecable, no hay carcinoma-
tosis peritoneal), aunque la existencia de ganglios ensombrece algo
el pronóstico.
En estas circunstancias está indicada una intervención quirúrgi-
ca con intención curativa (oncológica), que en el cáncer gástrico se
basa en la realización de una resección gástrica (total o subtotal, en
este caso total porque hay afectación del cuerpo y no sólo del
antro) + linfadenectomía + omentectomía. En ocasiones se asocia
a esta resección la esplenectomía o la pancreatectomía distal, bien
porque haya afectación focal del páncreas o, más frecuentemente,
para poder asegurar una buena linfadenectomía.
En el dibujo de la página siguiente puedes ver la técnica quirúrgica
de la gastrectomía y linfadenectomía del adenocarcinoma gástrico.
Pregunta 32.- R: 4
Nos encontramos con un caso clínico en el que nos presentan la
complicación más frecuente de la colelitiasis: el cólico biliar. Aparece
cuando un cálculo intenta salir de la vesícula biliar, induciendo una
respuesta vagal refleja: espasmo de musculatura lisa (con el consiguien-
te dolor cólico), náuseas, vómitos, sudor frío, malestar general. El pa-
ciente presenta exclusivamente síntomas (destaca el dolor cólico en
hipocondrio derecho), siendo la exploración anodina (no hay irrita-
ción peritoneal ni otros signos) y la analítica rigurosamente normal. En
este contexto de exploración y analítica normales, no hay indicación
de solicitar prueba de imagen urgente.
El manejo de esta situación consiste en un tratamiento sintomático
durante la fase aguda (espasmolíticos y analgésicos), con lo cual el epi-
sodio cede y el paciente es dado de alta. De forma programada se
realizará una ecografía para comprobar la existencia de colelitiasis y,
dado que ha presentado síntomas, existe indicación de colecistecto-
mía electiva (preferentemente laparoscópica).
La pieza de colecistectomía que enviemos al patólogo será infor-
mada probablemente como colelitiasis (algo que ya suponíamos) y
colecistitis crónica. Este último hallazgo es el correlato anatomopato-
lógico del cólico biliar, de manera que cualquier persona que es por-
tadora de una colelitiasis (muchas veces aunque sea asintomática) de-
sarrolla habitualmente un infiltrado inflamatorio crónico a nivel de la
vesícula. Ello explica que en algunos textos aparezca como complica-
ción más frecuente de la colelitiasis el cólico biliar y en otros la colecis-
titis crónica: son las dos caras de la misma moneda, una vista por el
clínico y otra por el patólogo. (Ver tabla).

Comentarios TEST
Pregunta 32. Complicaciones de la litiasis biliar.

Cólico biliar Coledocolitiasis Colangitis-Shock séptico Colecistitis aguda

• Respuesta parasimpática: náuseas-vómitos + espasmo del músculo liso: dolor tipo cólico Abdomen agudo
• Fiebre intermitente (Do lo r en h ipo co n drio derech o q u e irradia a
• Ictericia escápu la)
Clínica
• Obnubilación
Triada de Charcot • Shock Murphy +
Pentada de Reynolds
• Bilirrubina directa: ↑
• Enzimas de colestasis: ↑
Pruebas Eco (signos indirectos)
Normales
complementarias Leucocitosis con desviación izquierda Gammagrafía HIDA (signos directos)
• Eco: vía biliar dilatada
Sintomático: espasmolíticos + antiinflamatorios Litiásica Alitiásica enfisematosa
Profilaxis antibiótica
(Pu es h ay flu ido
Tratamiento
reten ido )

CPRE (para drenar la bilis)

Colecistectomía

4
 CIRUGÍA GENERAL
1ª Vuelta
Comentarios TEST
Pregunta 27. Gastrectomía: técnica quirúrgica.Linfadenectomía según el territorio afectado.
Pregunta 33.- R: 4
Nos encontramos aquí con otra complicación de la colelitiasis: la
colecistitis aguda. En este caso el paciente presenta un abdomen
agudo (dolor abdominal de inicio agudo acompañado de signos de
irritación peritoneal, como es la defensa). Un abdomen agudo
focalizado en hipocondrio derecho nos sugiere como primer diag-
nóstico una colecistitis aguda. El dolor irradiado a espalda, la febrí-
cula y el dolor al palpar en hipocondrio derecho y epigastrio son
característicos. Aunque no se refiera en este caso, el signo de Murphy
es típico de la colecistitis, y consiste en que la inspiración del pacien-
te se corta cuando presionamos en hipocondrio derecho sobre la lo-
calización hipotética de la vesícula (el signo de Murphy ecográfico es
lo mismo, pero hecho por el ecografista, y tiene más valor diagnóstico
CTO Medicina
por el correlato de la imagen). Analíticamente aparecen hallazgos de
infección (leucocitosis, neutrofilia, en casos graves desviación izquier-
da), sin otros hallazgos particulares (nótese que NO hay colestasis sig-
nificativa ni citólisis, luego la bilirrubina y los enzimas hepáticos no
están significativamente alterados).
El diagnóstico de colecistitis aguda se confirma con la ecografía,
que mostrará signos indirectos de colecistitis: distensión, edema peri-
vesicular, pared engrosada, colelitiasis en el 90% de los casos (existe
la colecistitis alitiásica, sobre todo en pacientes críticos), a veces signo
de la doble pared.
El tratamiento de la colecistitis, como de todas las complicaciones
de la colelitiasis es, a la postre, quirúrgico. Sin embargo, se ha discuti-
do mucho sobre el momento ideal para la cirugía. Parece claro que
5
 CIRUGÍA GENERAL
CTO Medicina 1ª Vuelta
hay que evitar realizar la colecistectomía entre el día 3º y el 30º del El epitelio de la vesícula es glandular, por lo que la neoplasia más
episodio inflamatorio, por lo que se proponen dos actitudes igual- frecuente a este nivel es el adenocarcinoma. Ver dibujos en páginas 6
mente válidas: y 7.
• Operar en el momento de hacer el diagnóstico, sin demorar la
intervención.
• Realizar un tratamiento antibiótico inicial al hacer el diagnóstico
y reevaluar a las 48 h si está siendo eficaz. Si la evolución es
favorable, completar el tratamiento antibiótico (“enfriar la cole-
cistitis”) para luego hacer cirugía electiva pasados 2 – 3 meses; si la
evolución es desfavorable, indicar cirugía urgente antes de que
entremos en la fase “indeseable” que se inicia hacia el día 3º.
En este caso, para que no tengamos dudas, nos ponen un pacien-
te anciano, cardiópata y anticoagulado, de manera que la opción
conservadora aparece como la más adecuada.

Pregunta 34.- R: 1
La coledocolitiasis aparece cuando un cálculo sale de la vesícula
y obstruye la vía biliar principal, provocando una colestasis (y si se
localiza cerca de la papila, también una pancreatitis litiásica). Mu-
chas veces el cálculo pasa solo al tubo digestivo, pero en ocasiones se
hace necesario extraerlo, siendo para ello de utilidad la CPRE con
extracción del cálculo y esfinterotomía asociada (antes de la apari-
ción de la CPRE, esta situación se solucionaba con cirugía abierta:
coledocotomía y extracción de cálculos, opción que sigue siendo
válida si la CPRE no es resolutiva).
Normalmente, una vez resuelta la fase aguda de colestasis me-
diante CPRE, se indica colecistectomía electiva. Sin embargo, cuan-
do la coledocolitiasis aparece en pacientes ya colecistectomizados,
la CPRE se convierte en la “solución definitiva”, siendo ésta su indica-
ción más clásica y resolutiva.
La colecistitis aguda calculosa (supone el 90% de las colecistitis,
como vimos en la pregunta anterior) aparece con más frecuencia
en mujeres, lo cual es lógico si tenemos en cuenta que la prevalen- Pregunta 34. Lugares más frecuentes de impactación de cálculos biliares.
cia de colelitiasis es mucho mayor en el sexo femenino. La colecis-
titis alitiásica (acalculosa), sin embargo, es más frecuente en varones Pregunta 35.- R: 5
y en pacientes críticos o con patología de base grave (quemados, Se nos presenta un cuadro clínico característico de una pancrea-
politraumatizados, SIDA, enfermedad inflamatoria intestinal severa, titis, con algunos signos de especial gravedad, como es el hecho de
tras circulación extracorpórea, tras nutrición parenteral prolonga- que presente coloración azulada en flancos (sugiere pancreatitis ne-
da...). crohemorrágica), hipocalcemia y derrame pleural. Sin embargo, por
La colecistitis enfisematosa es un tipo de colecistitis aguda que mucha que sea la gravedad, los pacientes con pancreatitis aguda sólo
puede ser litiásica o alitiásica, que aparece típicamente en diabéticos parecen beneficiarse de la cirugía (según la evidencia actual) cuando
y es originada por anaerobios (ello explica la presencia de gas en las existe una necrosis que se demuestra infectada mediante cultivo de
vías biliares o aerobilia). Se presenta como un cuadro séptico muy material obtenido por punción, situación en la cual se indica realizar
grave y con alta mortalidad. una necrosectomía. Fuera de este supuesto, la cirugía sólo añade
Como norma general (las excepciones se indican en el libro), NO morbilidad y dispara la mortalidad de estos enfermos, que ya de por sí
está indicada la colecistectomía en pacientes asintomáticos o con sín- es elevada.
tomas no atribuibles a su colelitiasis.

Comentarios TEST

Pregunta 34. Esfinterotomía endoscópica.

6
 CIRUGÍA GENERAL
1ª Vuelta
Pregunta 35. Criterios de Ransom a las 48 horas.
Pregunta 36.- R: 3
El cuadro que se refiere que presentó el paciente en su anterior
ingreso es, evidentemente, una pancreatitis aguda. Ahora regresa
con clínica, lo cual nos debe hacer sospechar una complicación
de aquel episodio reciente. En concreto, presenta masa palpable
en mesogastrio junto con clínica de “efecto masa” (saciedad, vómi-
tos). Independientemente de lo que sea el cuadro en cuestión, su
origen será probablemente pancreático: dado que sabemos la lo-
calización, la mejor prueba de imagen en el páncreas es el TC
abdominal.
Pregunta 37.- R: 2
La actitud inicial tras diagnosticar un pseudoquiste es realizar una
vigilancia periódica con ecografías seriadas, durante un período
aproximado de 6 semanas. Si durante este tiempo disminuye de
tamaño por debajo de los 6 cm, la actitud será conservadora (ello
sucede más frecuentemente con los pseudoquistes de la pancreatitis
aguda); si persisten en su tamaño por encima de 6 cm (lo cual es más
frecuente en la pancreatitis crónica), el riesgo de complicaciones es
mayor (rotura, hemorragia) y por lo tanto se indica drenaje quirúrgi-
co a un asa de intestino delgado (cistoyeyunostomía en Y) o al estó-
mago (cistogastrostomía).
Pregunta 38.- R: 1
Véase comentario anterior.
Comentarios TEST
Pregunta 34. Colangitis por coledocolitiasis.
Pregunta 39.- R: 4
El paciente presenta un cuadro de dolor abdominal y sepsis. La
existencia de un nivel hidroaéreo en el pseudoquiste confirmará la
CTO Medicina
sobreinfección del mismo, por lo que nos hallamos ante una grave
complicación del quiste: la sepsis pancreática.
En condiciones normales, como indicamos en la pregunta 37, el
tratamiento de los pseudoquistes es el drenaje interno, evitándose las
punciones percutáneas y derivaciones externas, ya que generan fístu-
las de muy difícil manejo. Sin embargo, en condiciones críticas (como
lo es la sepsis pancreática), el riesgo vital del enfermo es grave y el
peligro de la fístula pancreática se convierte en un “mal menor”, de
manera que se trata de drenar el foco séptico lo antes posible de la
forma menos agresiva. Por ello elegimos en esta situación el drenaje
percutáneo.
Por otra parte, el hecho de que la lesión se haya abscesificado nos
habla a favor de su independencia física (será una colección cerrada,
probablemente sin comunicación con el Wirsung), lo cual nos tranqui-
liza algo en relación con el riesgo de fístula pancreática.
Pregunta 40.- R: 4
Los adenomas son neoplasias benignas del hígado. Clásicamente
se relaciona su aparición con el uso de esteroides (anticonceptivos
en mujeres, que constituyen el grupo más numeroso, o testosterona
en varones), disminuyendo o a veces incluso desapareciendo cuan-
do se abandona el consumo de estos fármacos. También aparecen
en el contexto de las enfermedades por depósito de glucógeno, si-
tuación mucho más rara. Hasta el 80% de los pacientes presentan
algún tipo de molestia abdominal, si bien son síntomas muy inespe-
cíficos. Sus dos potenciales complicaciones son la hemorragia en el
seno del tumor, que puede llegar a romperse a la superficie hepática
y causar un hemoperitoneo grave (esto sucede aproximadamente
en un 30% de los adenomas), y la posibilidad de malignización (hasta
un 10% de los adenomas extirpados contienen un hepatocarcino-
ma). Por ello, se recomienda una actitud quirúrgica ante adenomas
que no regresan al interrumpir el tratamiento hormonal, así como en
los de mayor tamaño.
Pregunta 40. Tumores hepáticos benignos.
Adenoma Hiperplasia Hemangioma (es
hepatocelular nodular focal el más frecuente)
M u je r +
Paciente tipo M u je r M u je r
a nticonceptivos
Ha lla zgo
Dolor a bdom ina l
Clínica
inespecífico
M a sa pa lpa ble
• Hem orra gia →
Shock
Complicaciones hipovolém ico
• M a ligniza ción (si
m á s de 6 cm )
No (si ha sido No (sólo si es
Tratamiento Cirugía correcta m ente gra nde y/o da n
dia gnostica do) s ín t o m a s )
Pregunta 41.- R: 2
Los hemangiomas son el tumor benigno más frecuente del híga-
do, siendo francamente prevalentes (aparecen entre el 2% y el 7%
de las autopsias). Su aparición no se relaciona especialmente con
ningún consumo farmacológico. Habitualmente son asintomáticos,
no se complican y no causan ningún tipo de problemas, salvo que
sean de gran tamaño (se llaman “gigantes” a partir de los 4 cm). El
diagnóstico puede establecerse a menudo por su apariencia ecográ-
fica y con ayuda del Doppler, si bien la RM es de utilidad para
caracterizarlos en caso de duda por su alta sensibilidad y especifici-
dad. Dada su evolución benigna, no está indicado ningún tipo de
tratamiento en estos tumores.
Sin embargo, en algunos casos en los que el tumor es voluminoso y
aparece clínica de ocupación abdominal o molestia, está indicada la
resección del tumor como tratamiento sintomático. Más raramente
aparecen en el contexto de cuadros angiomatosos sistémicos (síndro-
me de Kasabach-Merritt), asociados a coagulopatía de consumo y trom-
bocitopenia, siendo incluso necesario el trasplante de forma excep-
cional.
7
 CIRUGÍA GENERAL
CTO Medicina 1ª Vuelta
Pregunta 42.- R: 3 bién lo hacen hasta el 8% de las úlceras duodenales). Sin embargo, la
El término tumor de Klatskin se refiere exclusivamente al colangio- PAI causa una neuropatía que manifiesta crisis severas de dolor abdo-
carcinoma que aparece en la unión de ambos conductos hepáticos, minal, pero sin afectación del tubo digestivo (se afectan los plexos ner-
en la vecindad de la placa hiliar. viosos, pero no las vísceras).
El trasplante es, sin duda, el tratamiento que ofrece mejores resul-
tados al hepatocarcinoma. Sin embargo, dada la escasez de órganos
y la altísima probabilidad de recidiva en los casos que presentan Pregunta 46.Causas no quirúrgicas de dolor abdominal.
muchos factores de mal pronóstico, actualmente se restringen las
indicaciones a pacientes con enfermedad de buen pronóstico (no IAM.
metástasis, un tumor único menor de 5 cm o hasta tres tumores de Cardíacas.
Pericarditis aguda.
menos de 3 cm) y cuya situación funcional hepática impide la resec-
ción (estadio B ó C de Child). En los estadios A de Child en los que la Neumonía.
Pulmonares.
resección es factible, habitualmente se recurre a ella. Infarto pulmonar.
El angiosarcoma es una neoplasia de muy mal pronóstico, cuya
relación con la exposición al cloruro de vinilo es bien conocida. Pancreatitis aguda.
El carcinoma fibrolamelar es una neoplasia hepática de mejor Enfermedad de Crohn.
pronóstico que el carcinoma hepatocelular. Sin embargo, hay Adenitis mesentérica.
varios trabajos recientes que afirman que el mejor pronóstico obe- Gastrointestinales.
Diverticulitis no complicada.
dece exclusivamente al hecho de que aparece en pacientes jóve- Gastroenteritis.
nes y sobre un hígado sano, sin que histopatológicamente pueda Hepatitis aguda.
distinguirse del carcinoma hepatocelular del que en definitiva es
parte. Insuficiencia SR aguda.
Endocrinas.
Cetoacidosis diabética.
Pregunta 43.- R: 5
Ver pregunta 45. Tabes dorsal
SNC y periférico.
Compresión raíces nerviosas.
Pregunta 44.- R: 1
Ver pregunta 45. Porfiria aguda.
Metabólicas. Fiebre mediterránea familiar.
Pregunta 45.- R: 2 Hiperlipemia.
El caso es el de un paciente de 70 años que presenta dolor abdo-
minal y pérdida de peso, así como ictericia. En este contexto hay que Hematológicas. Crisis drepanocítica.
investigar una neoplasia abdominal que afecte a la vía biliar (bien sea
primaria del área hepatobiliopancreática, o bien sea primaria de EIP.
otro órgano y ha afectado en su crecimiento a la vía biliar, como Embarazo ectópico.
Ginecológicas.
podría ser un cáncer gástrico). El hecho de que el paciente no pre- Endometriosis.
sente otra clínica digestiva hace poco probable el cáncer gástrico, Quiste ovárico torsionado.
que raramente debuta con ictericia. En este contexto, lo más proba-
ble es un tumor periampular (adenocarcinoma de cabeza pancreá-
tica, ampuloma, colangiocarcinoma distal o adenocarcinoma duo- Pregunta 47.- R: 1
denal), de los cuales el más frecuente es el cáncer de la cabeza del Ver comentario de la pregunta siguiente.
páncreas (adenocarcinoma ductal).
La ecografía abdominal constituye el estudio inicial para cual- Pregunta 48.- R: 4
quier ictericia obstructiva. La CPRE también puede ser de utilidad en La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo,
este contexto, para diagnóstico diferencial con una coledocolitiasis, cifrándose en un 7% el riesgo de padecerla a lo largo de la vida. Es más
para tomar muestras para estudio citológico y para colocar una pró- rara en los extremos de la vida, siendo excepcional en niños menores
tesis paliativa biliar en caso de enfermedad irresecable. La TC es de 2 años.
imprescindible como estudio de extensión (local y a distancia). Fi- Clínicamente aparece un dolor periumbilical o epigástrico con ano-
nalmente, el estudio gastroduodenal puede ser de utilidad en el ade- rexia, que en las horas siguientes se sitúa en fosa iliaca derecha, apa-
nocarcinoma duodenal o en el ampuloma, permitiendo ver la masa. reciendo entonces los vómitos y la febrícula o fiebre (raramente ma-
yor de 38º C si no está complicada). Por ello, cuando los vómitos pre-

Sin embargo, las pruebas de medicina nuclear no aportan nada en el
diagnóstico de los tumores periampulares.
El pronóstico de los tumores periampulares es globalmente malo,
sobre todo por la gran preponderancia del cáncer de páncreas (el
ampuloma y el colangiocarcinoma tienen mejor pronóstico, sobre
todo el primero). El tratamiento con intención curativa de todos
ellos (si el estudio de extensión no lo contraindica), es la duodeno-
pancreatectomía cefálica (intervención de Whipple, descrita en
1935 por vez primera), al cual llegan sólo un 20 % de los cánceres
de páncreas. Tras un Whipple (cirugía que tiene una mortalidad de
hasta el 15 % en algunas series), el pronóstico es aún así malo en el
caso del páncreas, sobreviviendo a los 5 años menos del 20% de los
enfermos resecados con intención curativa.
La quimioterapia y la radioterapia tienen en el cáncer de pán-
creas un papel esencialmente paliativo, aunque hay ensayos recien-
tes que apuntan a una indicación neoadyuvante (es decir, preopera-
toria para reducir el tamaño tumoral).
Pregunta 46.- R: 3
El término abdomen agudo se refiere al síndrome compuesto por
la aparición de dolor abdominal de inicio agudo y signos de irrita-
ción peritoneal (hipersensibilidad, contractura, rebote). Sin embar-
go, el hecho de que un paciente presente un abdomen agudo NO
indica la necesidad de cirugía. Hay muchas causas de abdomen
agudo que no son subsidiarias de cirugía (ver tabla).
En esta pregunta se nos presentan patologías médicas que se perfo-
ran (la fiebre tifoidea lo hace en el 4% de los casos, la colitis por CMV
lo hace más raramente, el carbunco digestivo puede perforarse y tam-
Comentarios TEST
ceden al dolor se deben de considerar otros diagnósticos (especial-
mente una gastroenteritis aguda).
Como en todo abdomen agudo, son imprescindibles los signos
de irritación peritoneal, que en este caso son variopintos. Sin em-
bargo, el que tiene mayor valor de todos ellos de cara al diagnósti-
co es el signo de Blumberg (rebote positivo en fosa ilíaca derecha).
El diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos (la experiencia
del cirujano es fundamental), pero hasta en un 25% existen dudas
diagnósticas y se puede recurrir a la ecografía o la TC. Aún así, el
20% de las laparotomías por apendicitis NO presentan apendicitis
aguda.
En los lactantes y en los ancianos, el cuadro puede ser menos
manifiesto, y sin embargo evoluciona más rápidamente a la perfora-
ción. En el caso de los ancianos es característico que el cuadro se
presente con características obstructivas, debido al íleo local o al atra-
pamiento de algún asa en el plastrón apendicular. Tanto en unos como
en otros puede existir ausencia de leucocitosis en la analítica.
La perforación no debería de llegar al 10% en el caso de los
adultos, y suele acompañarse de un empeoramiento del dolor, que
se hace más difuso, aparece mayor irritación peritoneal, mal esta-
do general y fiebre más alta. Hay un mínimo porcentaje de casos
en los que se alivia la sintomatología transitoriamente al perforarse.
Pregunta 49.- R: 1
Cuando nos encontramos con un dolor abdominal (tanto en la
clínica como en el MIR), debemos de proceder siempre por orden y
hacernos estas 3 preguntas por este orden:

8
 CIRUGÍA GENERAL
1ª Vuelta
1) ¿Tiene el/la paciente un abdomen agudo?.
2) ¿Hay datos objetivos de gravedad? (de sepsis o peritonitis generali-
zada).
3) ¿Tengo un diagnóstico claro?.
Las respuestas, aunque en apariencia no aporten mucho, nos van
a determinar fácilmente la actitud a seguir en cada caso.
En la paciente que nos ocupa, sí tiene un abdomen agudo (dolor
abdominal agudo + irritación peritoneal) y sí que hay ahora datos
objetivos de gravedad (de hecho, en este caso nos lo dicen explícita-
mente). Por otra parte, no tenemos un diagnóstico claro que contra-
indique la cirugía. En un abdomen agudo con datos de gravedad y
causa desconocida es mandatoria la laparotomía exploradora.
Pregunta 50.- R: 4
La paciente es una diabética que presentó un dolor de inicio
súbito (típico de cuadros isquémicos o perforativos), en hemiabdo-
men inferior (no más localizado, como suele suceder en las perfora-
ciones, pero también es una anciana y diabética, que siempre loca-
lizan peor el dolor). Ha presentado rectorragia y tiene un abdomen
con distensión y pocos ruidos (probablemente es un íleo reflejo,
dado que el dolor ha precedido a la distensión, a diferencia de lo
que suele ocurrir en la obstrucción mecánica). La Rx de abdomen
nos muestra un íleo con fin abrupto en ángulo esplénico, lo cual
sugiere un proceso a ese nivel. El ángulo esplénico es el asiento típico
de cánceres de colon izquierdo (pero la clínica es excesivamente
rápida y florida para una obstrucción por cáncer, que suele ser sub-
aguda y más larvada) y de colitis isquémica (que es lo que tenemos
que pensar en este caso ante el antecedente de diabetes, el inicio
súbito, la rectorragia acompañante y la radiología).
Pregunta 51.- R: 3
Dado que tenemos un segmento gangrenado del colon, su resec-
ción es imperativa. Una vez realizada, teniendo en cuenta que se
trata de una enfermedad vascular y de una paciente de riesgo (ancia-
na y diabética) a la que hemos operado en un contexto de gravedad,
la anastomosis primaria queda totalmente descartada, siendo de elec-
ción un Hartmann (colostomía proximal tras la resección).
Pregunta 52.- R: 2
Otra vez nos encontramos ante un abdomen agudo, localizado
inicialmente en fosa ilíaca derecha (la causa más frecuente en esta
localización es la apendicitis aguda), en un contexto clínico de gra-
vedad. Por ello, la decisión debe de ser quirúrgica y urgente en cual-
quier caso por lo previamente expuesto en la pregunta 49.
Pregunta 53.- R: 4
La pileflebitis es una complicación infrecuente de la apendicitis agu-
da, consistente en la suelta de émbolos sépticos al sistema venoso portal,
con lo que se provocan abscesos hepáticos por siembra hematógena.
En esta situación está indicada la intervención quirúrgica urgente y
Comentarios TEST
la antibioterapia intravenosa. Con ello se suelen resolver los abscesos
hepáticos sin necesidad de drenaje percutáneo.
Pregunta 54.- R: 5
Nuevamente se nos presenta un caso de abdomen agudo (dolor
agudo + irritación peritoneal) con signos de gravedad (hipovolemia).
En este contexto la cirugía es imperativa, salvo que tengamos un
diagnóstico que nos descarte la cirugía (si se tratara de una neumo-
nía, cetoacidosis, IAM, Crohn, etc... lo cual no es el caso). Antes bien,
la existencia de una imagen en omega nos indica que se trata de un
vólvulo de sigma. Dados los datos de gravedad, el intento de trata-
miento conservador mediante devolvulación está contraindicado,
ya que probablemente nos encontramos ya con un severo compro-
miso vascular (irreversible) si no es ya una perforación por gangrena
del sigma. En este contexto el Hartmann es de elección.
Pregunta 55.- R: 4
Cualquier cuadro de detención del tránsito digestivo (que reci-
ben el nombre genérico de íleo independientemente de su causa,
obstructiva o paralítica) se maneja inicialmente de forma común:
dieta absoluta dado que está paralizado el tránsito y existen pro-
bablemente vómitos, sonda nasogástrica para aliviar los vómitos y
extraer todo el líquido retenido en el tubo digestivo y sueroterapia
intravenosa (porque el paciente está en dieta absoluta y porque el
secuestro de líquidos en el tubo digestivo facilita su deshidratación,
amén de que los trastornos hidroelectrolíticos están en la base de
muchos íleos paralíticos). La analgesia también está indicada, aun-
que en el contexto de un abdomen agudo no diagnosticado puede
CTO Medicina
enmascarar la clínica. Luego, en función de la evolución o de la
causa (si es conocida y mecánica) se indica el tratamiento etiológico
(como sería la cirugía en caso de obstrucción por cáncer) o paliativo
adecuado (como sería una colonoscopia descompresiva en un sín-
drome de Ogilvie o pseudoobstrucción aguda del colon).
Pregunta 56.- R: 4
Véase siguiente comentario.
Pregunta 57.- R: 3
Se nos cuenta un abdomen agudo de aparición súbita (recorde-
mos que en este contexto hay que considerar sobre todo cuadros
isquémicos y perforativos), en un paciente joven (ya podemos ir des-
cartando los isquémicos), muy bien localizado en epigastrio (la bue-
na localización es típica de los cuadros perforativos) y seguido de la
aparición de un abdomen en tabla (que suele ser reflejo de peritoni-
tis difusa por existencia de un líquido libre irritante en la cavidad
peritoneal: bilis, sangre, ácido, pus...). La sospecha evidente es de
perforación ulcerosa y para ver el neumoperitoneo solicitaremos
una radiografía de tórax en bipedestación. Si el dolor impide la bipe-
destación al enfermo, se realizará una radiografía de abdomen en
decúbito lateral y con rayo horizontal.
Pregunta 58.- R: 3
Ver pregunta 60.
Pregunta 59.- R: 4
Ver pregunta 60.
Pregunta 60.- R: 1
Hasta un 25% de las perforaciones ulcerosas no presentan neu-
moperitoneo en la radiología simple. Por ello, la ausencia de neu-
moperitoneo no debe de modificar nuestra sospecha clínica, sino
hacernos buscar otro medio para confirmarla, que según el algorit-
mo que vimos en la pregunta 25, será la colocación de SNG e intro-
ducción de aire repitiendo a continuación la radiología simple. Si
aún así seguimos sin encontrar neumoperitoneo, la TC es el medio
más sensible para la detección del mismo.
Pregunta 61.- R: 2
La ausencia de neumoperitoneo puede obedecer a tres causas:
• La úlcera se ha tapado con epiplón, evitando la salida de más aire.
• La perforación ha sucedido en cara posterior (penetración), con
lo que no existe salida para el aire a cavidad libre.
• La cantidad de aire que ha salido es muy pequeña y la radiología
simple no la detecta.
Pregunta 62.- R: 4
El cierre de la perforación es imperativo y sólo puede ser quirúr-
gico (abierto o laparoscópico). Hasta la llegada de la era del
Helicobacter, se asociaba una medida “definitiva” que era la vagoto-
mía troncular + piloroplastia en casos como este. Sin embargo, ac-
tualmente está establecido que no se precisa asociar ningún gesto
definitivo al cierre simple, ya que lo que más disminuye el riesgo de
recidiva ulcerosa es la erradicación del Helicobacter pylori. Sin em-
bargo, aunque la mayoría de las úlceras duodenales están relaciona-
das con Helicobacter pylori, si se descarta su implicación está indica-
do realizar una técnica definitiva (vagotomía troncular y piloroplas-
tia) para prevenir la recidiva, aunque esta situación es excepcional.
Las úlceras sólo se resecan en caso de sospecha de malignidad, lo
cual sucede en úlceras gástricas (en este paciente hablamos esencial-
mente de una duodenal) de evolución tórpida.
Pregunta 63.- R: 4
Ya hemos comentado que la cuarta parte de los perforados no
presentan neumoperitoneo en la radiología simple.
Las complicaciones de la úlcera péptica son, por este orden, he-
morragia, perforación y estenosis pilórica. Suelen aparecer aislada-
mente, de modo que es poco probable que una perforación sangre
y excepcional que cause un shock hipovolémico.
La última opción es falsa porque el tratamiento médico actual para
la úlcera péptica (inhibidores de la bomba y terapia erradicadora) es
altamente efectivo, por lo que la cirugía programada de la úlcera (por
úlcera refractaria a tratamiento) se ha convertido en una situación prác-
ticamente inexistente. La casi totalidad de las cirugías por úlcera que
se realizan desde los años 90 son por complicaciones agudas (sobre
todo perforaciones, dado que las hemorragias, aunque más frecuen-
tes, se suelen controlar bien endoscópicamente).
9

CTO Medicina
Pregunta 64.- R: 5
Ver comentario número 66.
Pregunta 65.- R: 3
Ver comentario número 66.
Pregunta 66.- R: 4
Se nos presenta el caso de una paciente con antecedentes de
cólicos de repetición, que presenta lo que inicialmente parece un
nuevo cólico. Sin embargo, la enferma no mejora con el tratamiento
sintomático (lo cual debe hacernos sospechar una complicación),
apareciendo clínica de obstrucción intestinal. Esta secuencia de acon-
tecimientos (cólico biliar seguido de obstrucción intestinal) es carac-
terística del íleo biliar.
Normalmente el íleo biliar aparece en el contexto de una colecis-
titis, aunque no siempre es así. Se forma una fístula biliodigestiva (lo
más frecuente es que sea colecistoduodenal), a través de la cual
pasan uno o varios cálculos al tubo digestivo, obstruyéndolo si son
de gran volumen; esta obstrucción sucede más frecuentemente en la
unión ileocecal, por ser zona de paso más estrecho.
Radiológicamente, la aerobilia aparece por pasar aire del tubo
digestivo a las vías biliares, la dilatación de asas de intestino delgado y
los niveles hidroaéreos son signos de obstrucción, y el cálculo puede
verse en íleon terminal si es radioopaco.
El tratamiento del íleo biliar es inicialmente el de cualquier cua-
dro obstructivo (SNG + dieta + sueros), seguido de la enterolitoto-
mía (extracción del cálculo que obstruye el intestino). En el acto
quirúrgico urgente no es necesario actuar sobre la vesícula ni sobre la
fístula, lo cual se hará sólo si las condiciones son muy favorables. La
CPRE carece por completo de sentido porque no hay patología a
nivel de la vía biliar y, desde luego, no tiene ninguna utilidad ver el
árbol biliar.
Pregunta 67.- R: 4
Ver pregunta 70.
Pregunta 68.- R: 1
Ver pregunta 70.
Pregunta 69.- R: 2
Ver pregunta 70.
Pregunta 70.- R: 4
Se nos presenta el caso de una paciente colecistectomizada que
presenta cuadros de cólicos biliares tras la cirugía. Ello define lo que
se conoce como síndrome postcolecistectomía.
Este cuadro obedece frecuentemente a que la colecistectomía no
controla la sintomatología previa por no ser la colelitiasis culpable del
cuadro. Sin embargo, hay otras causas de síndrome postcolecistecto-
mía, morfológicas o funcionales, que precisan tratamientos específicos.
En concreto, nuestra paciente presenta posteriormente un cuadro
de dolor en hipocondrio derecho, fiebre en picos e ictericia, caracte-
rística tríada de Charcot de la colangitis. En este contexto, la causa más
probable es una coledocolitiasis residual (aunque a veces se puede
formar una litiasis coledociana de novo) que obstruye la vía biliar y
ésta se ha sobreinfectado.
El tratamiento de urgencia de la colangitis, en principio es siempre
conservador: antibióticos i.v. y control sintomático, programando
una CPRE para intentar extraer el cálculo obstructivo y hacer una
esfinterotomía en previsión de episodios futuros. En el caso del pa-
ciente colecistectomizado, la CPRE encuentra su mejor y más bri-
llante indicación, dado que es por sí misma totalmente resolutiva del
cuadro, sin precisar ningún gesto adicional (dado que ya no hay
vesícula que extirpar).
Pregunta 71.- R: 1
La causa más frecuente de obstrucción intestinal es la obstrucción
de delgado, sobre todo por bridas o adherencias postquirúrgicas.
Cuando se nos especifique que un paciente no ha sido operado
nunca del abdomen, deberemos buscar como causa más frecuente de
obstrucción una hernia complicada. Por lo tanto, la sola exploración
abdominal rutinaria (inspección del abdomen en busca de laparoto-
mías y exploración de los orificios herniarios) nos puede poner en la
pista de las 2 causas más frecuentes de obstrucción intestinal.
Por otra parte, la obstrucción más frecuente del colon es debida a
cáncer de colon, especialmente en localización recto-sigma. Una pro-
porción respetable de estos tumores son lo suficientemente bajos como
para ser accesibles al tacto rectal.
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CIRUGÍA GENERAL
1ª Vuelta
Por ello, con estas tres exploraciones baratas y sencillas, podemos
ponernos en la pista de la causa de la obstrucción. Por otra parte, no
debemos olvidar que todas ellas pertenecen al examen físico, y que
éste siempre debe preceder a las pruebas complementarias, de modo
que en buena praxis las demás opciones deben ser rechazadas.
Pregunta 72.- R: 5
Ya hemos comentado previamente cuáles deben ser las preguntas
que nos haremos ante un dolor abdominal para decidir la actitud a
seguir (pregunta 49). Veámoslo aplicado a este caso:
1) ¿Tiene el/la paciente un abdomen agudo? Evidentemente sí, puesto
que hay un dolor abdominal de inicio agudo acompañado de
signos de irritación peritoneal (Blumberg en este caso).
2) ¿Hay datos objetivos de gravedad? (de sepsis o peritonitis genera-
lizada) NO hay datos de gravedad en este caso que apremien a
una cirugía urgente.
3) ¿Tengo un diagnóstico claro? Tengo un dolor en fosa ilíaca dere-
cha, pero ningún diagnóstico claro. Hay una historia de endome-
triosis previa, está justo a la mitad del ciclo... Puede ser nuevamen-
te endometriosis, simple rotura folicular o folículo hemorrágico,
apendicitis, EIP, embarazo ectópico....
Dado que tengo una paciente sin un diagnóstico claro y sin datos
de gravedad, parece muy precipitado someterla a una cirugía de la
que va a obtener un muy dudoso beneficio, por lo cual la actitud
menos adecuada es sin duda esa. Cualquiera de las otras opciones es
correcta, dado que busca aclarar un poco el cuadro de la paciente
(mediante pruebas complementarias u observación clínica).
Pregunta 73.- R: 1
La víscera más frecuentemente lesionada en los traumatismos ab-
dominales cerrados es el bazo. Su rotura origina un hemoperitoneo
que con frecuencia está en el origen de la inestabilidad hemodiná-
mica que pueden presentar estos pacientes. Sin embargo, la inestabi-
lidad hemodinámica en el paciente con traumatismo cerrado no es
indicación de cirugía: siempre se debe comprobar mediante una
prueba (ecografía o lavado peritoneal) que el foco de sangrado es
intraperitoneal, porque un paciente puede presentarse tras trauma-
tismo cerrado con un shock hipovolémico secundario a una fractura
de pelvis o fémur o a una lesión torácica.
La siguiente víscera lesionada por orden de frecuencia en el trau-
ma cerrado es el hígado.
Comentarios TEST
Pregunta 73. Manejo de un traumatismo abdominal.
Pregunta 74.- R: 2
La actitud en la herida por arma blanca abdominal no viene determi-
nada tanto por la estabilidad del enfermo (como sucede en el trauma
cerrado) como por la penetración en peritoneo. Si hay datos directos o
indirectos de penetración en peritoneo (y, ciertamente, la inestabilidad
es un dato indirecto de penetración, aunque no el único posible), en-
tonces hay indicación de exploración quirúrgica. Es el caso que nos
ocupa, la evisceración nos indica la penetración de forma inequívoca.
Si hay certeza de no penetración, lo indicado es la observación.
 CIRUGÍA GENERAL
1ª Vuelta CTO Medicina
Sin embargo, en muchos casos no tenemos evidencia de penetra-
ción, pero no podemos descartarla. En estas situaciones se puede
realizar un lavado peritoneal o una laparoscopia diagnóstica para
intentar aclarar la existencia de lesiones intraabdominales. Algunos
autores defienden la observación clínica estrecha con exploración
repetida por un mismo cirujano, en busca de signos de irritación
peritoneal, pero esta postura no ha sido aún aceptada de forma
universal.

Pregunta 74. A la izquierda: laparoscopia; a la derecha laparotomía.

Pregunta 75.- R: 2
Como norma general, el accidente de tráfico es el prototipo del
traumatismo abdominal cerrado, pero por ser politraumatizado se
debe de seguir el protocolo ABCDE antes de hacer el balance de
lesiones. El paciente estaba algo hipotenso al recogerlo, pero ha que-
dado estable con los 700 cc del transporte. Por otra parte, la A y la B
están aseguradas, dado que el paciente viene intubado. De manera
que tenemos un ABC “resuelto” y nos centramos en D y E. La explo-
ración neurológica no es valorable en un paciente que ha sido sedado
y relajado para la intubación, por lo que no podemos afirmar nada
en relación con lesiones del SNC. Sin embargo, en el contexto de un
politraumatismo importante, la TC craneal es imperativa. El hecho
de que exista dolor abdominal justifica en sí mismo la realización de
una prueba de imagen en abdomen, que dada la estabilidad del
paciente será una TC.
Comentarios TEST

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