República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación, Ciencia y Tecnología

Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales “Rómulo Gallegos”
Área de Ciencias de la Salud
Programa de Medicina
Clínica Quirúrgica III

Litiasis Biliar

Docente Bachiller:
Dra. Aleman Barrios Andrea
C.I 24.171.592
José Delgado
C.I 25.501.754
Febrero, 2021
Anatomía
 VESÍCULA BILIAR: Es una víscera hueca en forma de pera.
Se distinguen, un fondo, cuerpo y cuello.
 MIDE:8 a 10 cm de longitud
 CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO: 30 a 50 ml
 ESTA IRRIGADO POR :Arteria Cística
 DRENAJE VENOSO: Vena Cística
 INERVACIÓN: Por fibras nerviosas simpáticas y
parasimpáticas derivadas del plexo celíaco

Anatomia.Humana.Latarjet.4taEd.PAG.1403
Anatomía

VÍAS BILIARES
Conductos intrahepático
 Conductos hepáticos; derecho e izquierdo
Conductos extrahepático
 Conducto hepático común
 Conducto Cístico
 Conducto colédoco

Anatomia.Humana.Latarjet.4taEd.PAG.1403
Guyton y Hall. Tratado de fisiología
Anatomía
FUNCIONES DE LA BILIS.

1. Eliminación de colesterol

2. Estimulación del flujo biliar.

3. Retroalimentación negativa de sales biliares.

4. Absorción de lípidos.

5. Estimulación de motilidad intestinal.

6. Limpieza de la superficie de absorción intestinal.

Guyton y Hall. Tratado de fisiología

Litiasis vesicular
Presencia de cálculos en la
vesícula como consecuencia
de las alteraciones de las
propiedades de la bilis.

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Factores de riesgo

Factores
Sexo y
Edad >60 clínicos y
hormonas
Obesidad Cirrosis
hereditarios

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Tipos de Cálculos
Esencialmente hay tres tipos de cálculos

COLESTEROL

MIXTOS

PIGMENTARIOS

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

 Cálculos de colesterol

Sobresaturación de la bilis
con colesterol

Hipomotilidad de la
vesicular biliar

Aceleración de nucleación
de cristales de calcio
• Color amarillento
• De mayor tamaño
• Sólidos

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Cálculos pigmentarios

Por sobresaturacion de
bilirrubinato de calcio, carbonato
y fosfato
Síndromes hemoliticos

Trastornos digestivos

Infecciones biliares
• Menor tamaño
• Gran numero
• Frágiles
• En ocasiones espiculados

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Manifestaciones Clínicas

Dolor en
Distensión
cuadrante Malestar
Cólico biliar Naúseas Vómitos postpandria
superior del general
l
abdomen

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Diagnóstico
Diagnóstico imagenológico :

 Ultrasonido, método diagnostico por excelencia.

 Especificidad de 90.% con 3% de falsos negativos y 2% de falsos positivos.

 Para cálculos menores de 2mm una sensibilidad de 95%. Y especificidad

de 95% si deja sombra posterior.

 La tomografía no se emplea de rutina.

 La colangio retrograda endoscópica sigue siendo el arma diagnostica

preferida para litiasis de vía biliar principal.

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Tratamiento
Cálculos Asintomáticos:

 Para algunos autores los cálculos asintomáticos no se deberían operar.

 Realizar un seguimiento a largo plazo de las pacientes a quienes se les

descubre.

 Se demostró una tasa de complicaciones de 0,2 a 0,8% al año.

 El riesgo de carcinoma es tan bajo que no amerita colecistectomía profiláctica.

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Tratamiento
Se recomienda cirugía profiláctica a :

o Pacientes con litiasis conocida que vivan en regiones muy remotas, lejanas
a cualquier centro.

o Pólipo único mayor a 1cm.

o Cálculos mayor a 3cm.

o Paredes engrosadas mayor a 4mm

o Anomalías en la unión biliopancreatico.

o Enfermos añosos insulinodependiente.

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Tratamiento
Cálculos sintomáticos:
 Deben ser tratados quirúrgicamente.

 Existe otras terapias para quienes no puedan ser sometidos a cirugía.

 Terapia de disolución de los cálculos.

 La colecistectomía laparoscópica es método ideal.

 En las embarazadas debería tomarse un tiempo prudente después del parto

para la resolución quirúrgica.

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Colecistitis Aguda

La colecistitis aguda consiste en la

inflamación de la pared de la vesícula
biliar asociada con un cuadro clínico
caracterizado por dolor abdominal,
hipersensibilidad a la palpación en el
cuadrante superior derecho del abdomen,
fiebre y leucocitosis

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Epidemiología
10 % de la población mundial con colecistitis

Predominante en mujeres que en varones 3:1

Edad predominante: mayor de 40 años

Representa una patología quirúrgica de

urgencia de 20 – 25%
90-95 % Litiasica
Etiología y mecanismo de la colecistitis
3,7 % Alitiasica

Cirugía de Michans- 5ta edición /Pedro Ferraina-Alejandro Oria.

Fisiopatología

Bloqueo por Contracciones

cálculos bruscas

Edema de
Dolor cólico pared
vascular

Inflamación
 La causa más frecuente es la obstrucción del conducto cístico o del
bacinete vesicular ocasionada en el 90% de los casos por un cálculo
enclavado.

 Causas menos frecuentes como las colecistitis agudas alitiásicas en

pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos, con ayuno
prolongado, bajo situaciones de stress.

 Inmunodepresión como sida, quimioterapia o con trasplantes renales.

Manifestaciones clínicas
Dolor en
hipocondrio
derecho.

Signo de Murphy.
Existencia de fiebre
con escalofrios
puede estar
presente.
Naúseas

Vómitos.
Diagnóstico
CRITERIOS DE TOKIO
A. Signos locales de inflamación
Signo de Murphy
Dolor/sensibilidad

B. Signos sistémicos de inflamación

Fiebre
Aumento de PCR
Leucocitosis

C. Resultados de imagen positivos

Diagnóstico de
1 ítem A 1 ítem B
sospecha

Diagnóstico
1 ítem A 1 ítem B C
definitivo
Laboratorios
No hay pruebas de sangre especificas para hacer un
diagnóstico de la colecistitis aguda

Por lo tanto, el diagnostico puede ser hecho si los siguientes

hallazgos están presentes

• Aumento de glóbulos: >10.000 mm3/dl

• Aumento de la PCR >3mg/dl
• Leve aumento de enzimas del suero en el sistema hepato-bilio-
pancreatica

Ecografía positiva + Aumento PCR = Diagnostico

Tokio Guideline 2018

Diagnóstico
Diagnóstico por imagen:

Ecografía:

Es el método por imágenes más usado para el diagnóstico de colecistitis

aguda en la actualidad y cuenta con una sensibilidad y una especificidad mayor
al 90% de los casos.

Existen criterios diagnósticos para colecistitis, la presencia de un signo mayor

incrementa el diagnostico de un 81 a 86% y si aparece adicional uno menor
sube la sensibilidad a 98%.
 Criterios mayores y menores
de colecistitis aguda.:

M * Cálculos vesiculares
A * Edema de pared vesicular
Y
* Ausencia de visualización de la
O vesícula
R
*Gas en la pared vesicular.
E
S

M
*liquido prevesicular. E
*Engrosamiento de la pared vesicular. N
*Sensibilidad en el área vesicular. O
*Cambios intraluminales. R
*Aumento del tamaño vesicular E
*Vesícula redondeada. S
 CRITERIOS DE GRAVEDAD BASADO EN TG18
GRADO I (LEVE) COLECISTITIS AGUDA
No cumple los criterios de “Grado III” o “Grado II” colecistitis aguda.
GRADO II (MODERADO) COLECISTITIS AGUDA: se asocia con
cualquiera de las siguientes condicione
1. Recuento de GB elevado (> 18.000 / mm 3 )
2. Masa palpable en el cuadrante abdominal superior derecha
3. Duración de las quejas> 72 h
4. Marcada inflamación local (colecistitis gangrenosa y/o enfisematosa;
absceso pericolecístico y/o hepático, peritonitis biliar)

GRADO III (GRAVE) COLECISTITIS AGUDA: se asocia con disfunción de

cualquiera de los órganos / sistemas siguientes:
1. DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR: hipotensión
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA: disminución del nivel de conciencia
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4. DISFUNCIÓN RENAL : oliguria, creatinina> 2,0 mg / dl
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA: PT-INR> 1,5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA: recuento de plaquetas
Diagnóstico diferencial

Apendicitis aguda.

Pancreatitis

Colangitis biliar.

Absceso hepático.
 COLECISTECTOMÍA PUEDE SER:

URGENTE PRECOZ TARDIA

 Esta conducta tiene

 Deterioro de las como finalidad la
condiciones  No es inmediata.
mejoría del
generales. paciente.
 Colecistitis  Tiempo prudencial
enfisematosa. de 24 a 36 horas.
 Completar estudios
 Masa palpable en que ameriten hacer
hipocondrio derecho.  Con el fin de
cuadro diferencial.
 Presencia de compensar el
obstrucción intestinal. enfermo.
 Se observo mayor
 Paciente diabético o morbimortalidad en
con VIH esta cirugías.
Colangitis
También conocida como
Colangitis Aguda
Ascendente o Sepsis Biliar,
es una inflamación y/o
infección de los conductos
hepáticos y biliar común
asociados con la obstrucción

Favorece el paso de
gérmenes a la circulación
portal y linfática,
produciendo episodios de
bacteriemia con septicemia
o sin ella.

Tokio Guideline 2018

Epidemiología

Edad >70 años

La prevalencia de colelitiasis en la población
general es de aproximadamente 10-15%

La incidencia de colangitis tras la practica de CPRE se Una coledocolitiasis sintomática causa

situó entre 0,7 y el 5,4% colangitis en un 0,2%

Una coledocolitiasis sintomática causa

La mortalidad de colangitis aguda antes de los 80s era pancreatitis biliar de entre 0,04 y el 1,5%
50%

Tokio Guideline 2018

Etiología

Colangitis primaria Microorganismo

-Coledocolitiasis Colangitis s
-Estenosis secundarias - E. Coli
-Parasitosis
-Quistes de colédoco -Acciones -Klebsiella
-Enfermedad de Caroli terapéuticas o pneumoniae
-Colangitis esclerosante diagnosticas -Bacteroides fragilis
Neoplasias
-Enterobacter

Tokio Guideline 2018

Fisiopatología
Duodeno o vía
Bilis es portal (linfáticos
normalmente
o secreciones
estéril
hepáticas)

Esfinter de oddi, flujo

biliar y propiedades Las COLANGITIS
bacteriostáticas de la bacterias AGUGA
bilis ayudan a acceden al
mantener esta tracto biliar
esterilidad

Reduce defensas
antibacterianas,
Obstrucción
disfunción inmune,
del tracto
incrementa
biliar
colonización
bacteriana
Tokio Guideline 2018
 Colangitis aguda
secundaria a
colecistitis aguda

Colangitis no
supurativa aguda

Clasificación de
5 tipos
Longmire
Colangitis
supurativa aguda

Colangitis
supurativa aguda
obstructiva

Colangitits supurativa
aguda acompañada
de absceso hepatico
 Colangitis leve
(Triada de Charcot)
De acuerdo a su
gravedad
Colangitis Grave
(Pentada de
Reynolds)
Manifestaciones Clínicas

Ictericia
Fiebre

Dolor
abdominal

Triada de charcot
Pentada de Reynolds

Fiebre

Dolor
Hipotensión
Abdominal

Confusión
Ictericia
mental
Diagnóstico
Tokio Guidelines ha establecido criterios
diagnósticos basados en 4 puntos:

a) Historia de enfermedad biliar

b) Manifestaciones clínicas compatibles
c) Alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstrucción de la
vía biliar
d) Técnicas de imagen indicativas de la presencia de obstrucción biliar o que
muestren una etiología capaz de causar Colangitis
Diagnóstico
A- Inflamación Sistémica
A- 1 Fiebre >38°c y/o escalofríos
A- 2 Datos de laboratorio que evidencia una respuesta inflamatoria

B- La coletasis
B- 1 Ictericia (60% del px)
B- 2 Datos de laboratorios: pruebas de función hepática anormal

C- Imagen
C- 1 Dilatación biliar
C- 2 Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, cálculos, etc)

Sospecha
1 ítem A 1 ítem B Ó C
Diagnostica

Diagnostico
Definitivo 1 ítem A 1 ítem B C

Tokio Guideline 2018

Exámenes de laboratorio
Esta entidad suele cursar con
leucocitosis con desviación a la izquierda

Elevación importante de la Proteína

C reactiva

Elevación de la velocidad de
sedimentación globular

Elevación de las enzimas hepáticas es

prácticamente constante, sobretodo de
las indicadores de colostasis (ALP- GGT)

Los valores de bilirrubina están por

encima de la normalidad en el 70-
90% de los pacientes
Tokio Guideline 2018
Ecografía

Técnica de
elecciones inicial: por
su costo, facilidad de
realización y
ausencia de efectos

Aunque su Para la detección de

sensibilidad para el la presencia de
diagnostico de litiasis coledocolitiasis es
vesicular es muy poco sensible (50%
elevada de los casos)
Hallazgos
Signo de Murphy
Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar
(>4mm)
Agrandamiento de la VB (diámetro >8cm x
>4cm)
Enclavamiento de los litos
Tomografía
Es muy útil cuando la causa
de la colangitis es un tumor
pancreático

Sin embargo, no permite

detectar la presencia de
coledocolitiasis

Su sensibilidad para la
detección de litiasis biliar es
inferior a la de la ecografía
Desventajas:

• Su costo es superior al de la ecografía

• Contraindicada durante el embarazo

• El empleo de contraste, que puede ser

desfavorable en pacientes con
insuficiencia renal
CPRE
 Procedimiento mas sensible

 Diagnóstico de la presencia de
obstrucción (97% de los casos)

 Coledocolitiasis (98%)

 Permite diferencias estenosis

benigna y maligna
Diagnóstico diferencial

Colecistitis aguda

Pancreatitis

Hepatitis

Absceso Hepático

Pielonefritis
Neumonía de lóbulo inferior
de pulmón derecho
Apendicitis Aguda

Ulcera péptica duodenal

Obstrucción Intestinal
Criterios de severidad
GRADO I (LEVE)
No cumple los criterios de “Grado II” o “Grado III”

GRADO II (MODERADO) COLANGITIS AGUDA: se asocia con cualquiera

de las siguientes condiciones:
1. Recuento de GB elevado (> 12.000 / mm 3 ó < 4000 mm 3)
2. Fiebre alta ≥ 39.5 C
GRADO III (GRAVE) COLANGITIS AGUDA: se asocia con disfunción de
3. Edad ≥ 75 años
cualquiera de los órganos / sistemas siguientes:
4. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina
1. DISFUNCIÓN total ≥ 5 mg/Dl)
CARDIOVASCULAR: hipotensión
5. Hipoalbunemia
2. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA: disminución del nivel de conciencia
3. DISFUNCIÓN RESPIRATORIA: PaO 2 / FiO 2 ratio de <300
4. DISFUNCIÓN RENAL : oliguria, creatinina> 2,0 mg / dl
5. DISFUNCIÓN HEPÁTICA: PT-INR> 1,5
6. DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA: recuento de plaquetas <100.000/mm3

Tokio Guideline 2018

Tratamiento
Manejo inicial

• Corrección de fluidos y electrolitos

• Analgesia
• En toda sospecha de Colangitis, se
debe tomar hemocultivo antes de
iniciar ATB
Drenaje de la vía biliar
La descompresión de la vía biliar es esencial en
los pacientes con colangitis

Esta descompresión puede realizarse mediante

3 procedimientos:

1. Cirugía abierta biliar

2. Acceso percutáneo transhepatico
3. Vía endoscópica
Drenaje biliar transhepático con acceso
percutáneo

Consiste en la colocación de un catéter

guiado con ultrasonido o fluoroscopia

En el interior de un conducto biliar

intrahepatico y/o en el colédoco y situar
su extremo distal en la luz duodenal

Indicación estaría reservada a los

pacientes que no puedan realizar un
DBE

Complicaciones
• Hemorragia
intraabdominal
• Sepsis
• Neumotórax
• Hidrotórax
• Pancreatitis
Drenaje Biliar Quirúrgico
Se realiza una
coledocotomia
Es raramente Alta morbilidad y se inserta un
una terapéutica y mortalidad tubo en T para
de primera línea asociadas la
descompresión
del árbol biliar

Complicaciones
• Insuficiencia renal
aguda
• Absceso hepático
• Infección de sitio
quirúrgico
• Hemorragia
Drenaje biliar endoscópico

CPRE es el tratamiento de elección

para descomprimir la vía biliar en
colangitis aguda

Efectividad 90-98% y superior al

quirúrgico o drenaje percutáneo Complicaciones:
Pancreatitis
Hemorragia
Ventajas Impactacion del
Definición de la anatomía de la calculo
vía biliar Perforación
Identificación de otra patología
simultanea
Muestreo de bilis Después del drenaje biliar
Biopsia de tejidos endoscópico se debe continuar
Proporciona una terapéutica con antibióticos por el riesgo de
eficaz empiema y colecistitis
Hemoglobina y Bilirrubina
Sistema Retículo Endotelial
(sistema mononuclear fagocítico)
120 días Circulación

Fe*2
HEMO CO Biliverdina + Transferrina Transporta Eritropoyesis
oso
Hemo-Oxidasa Biliverdina Medula Roja
Reductasa
Fe*3
Ferretina (almacena)
ico
Bilirrubina
+Albumina Bilirrubina
No conjugada
0,6 No conjugada 80% Acido Glucurónico
UDP glucoronil 10% Acido Sulfúrico
(insoluble) Conjugación
Transferasa 10% Otras Moléculas
Bilirrubina
GLOBIN Conjugada 0,4
Aminoácidos 80%
A Acción Bacteriana Urobilin
Estercobilina Oxidación
2% a
Pigmento de las heces Urobilinógeno 18% circulación hepática Pigmento de la orina
Síndrome Ictérico

Todos aquellos procesos capaces de producir ictericia,

conjunto de signos y síntomas que aparece cuando la
bilirrubina se eleva en sangre por encima de 2-3 mg/dl
y se deposita en los tejidos

El dato cardinal para hablar de Síndrome Ictérico es la

ictericia.
Ictericia
Se define como el color amarillo de la piel escleróticas y membranas
mucosas debido a la hiperbilirrubinemia. La concentración moral de
bilirrubina en sangre oscila entre 0.2 – 1 mg/dl.

Psudoictericia
• Hipercarotinemia (carotenos)
• Fármacos
• Insuficiencia renal crónica (filtración)
• Neoplasias avanzadas
Hiperbilirrubinemia subclínica 1-2 mg/dl
 ICTERICIA
HEMOLITICA HEPATOBILIAR
PRE HEPATICA
HEPATICA POST HEPATICA
Congénitas HEPATOCELULAR OBSTRUCTIV
• Malformaciones A
globulares Colestasis intrahepática
• hemoglobinopatías Defecto de captación Defecto de excreción • Coledocolitiasis
• Síndrome de Dubin – • Neoplasia de cabeza de páncreas y conductos
• Síndrome de Gilbert Johnson biliares
Adquiridas
• Síndrome de Rotor
• Toxico
• Infecciones
Defecto de
• inmunológicas Lesión hepatocelular Colestasis Intrahepática
conjugación
• Hepatitis viral
Mixtas • Ictericia neonatal • Fármacos y alcohol • Aguda: fármacos, sepsis, embarazo ,
(kernicterus) • Cirrosis hepática postoperatorio
• Favismo (glucosa 6 • Sind. Crigler – Najjar • Enfermedad de Wilson • Crónicas: cirrosis biliar primaria, colangitis
fosfato • Fármacos (cobre) esclerosantes, sarcoldosis
deshidrogenasa) • Hepatopatías graves
• Hemoglobinuria
paroxística N.
(membrana celular)

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADAI HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADAI


HEMOLITICA
• Ictericia flavinica
• Signos de anemia triada
• Esplenomegalia
• Aumento marcado de LDH
• Descenso de haptoglobina
• Orina oscura por urobilina
• Pleocromia o hipercolia
• Prueba de coobs
positiva(+AH)
• Aumento de bilirrubina no
conjugada
ICTERICIA
HEPATOBILIAR
HEPATOCELULAR
• Ictericia rubinica
• Mal estado general y anorexia
• Coluria
• Factores epidemiológicos
• Ascitis, edemas,
encefalopatías
• Aumento marcado de
transaminasas TGO y TGP
• El aumento del tiempo de
protrombina no mejora con la
vitamina k
• Aumento de bilirrubina
conjugada y no conjugada.
COLESTASICAS
• Ictericia verdinica
• Prurito
• Xantelasmas
• Coluria
• Esteatorrea y acolia
• Ascitis, edema,
encefalopatías
• Palpación de vesícula biliar
indolora
• Aumento marcado de la
fosfatasa alcalina y colesterol
• Aumento de GGTP
• Aumento de tiempo de
protombina mejora con vit k
• Aumento de bilirrubina
conjugada mas que no
conjugada
Síndrome ictérico
Fisiopatología
La ictericia se presenta cuando ocurre una o mas de las siguientes
alteraciones :
1. Producción excesiva de bilirrubina.
2. Reducción en la captación hepática.
3. Alteración en la conjugación.
4. Reducción en la excreción hepática.
5. Alteraciones en el flujo biliar, intra o extrahepático.

Las 3 primeras producen hiperbilirrubinemia no conjugadas

(indirecta) y las 2 ultimas hiperbilirrubinemia conjugada (directa).
coledocolitiasis
La coledocolitiasis es una presentación frecuenta de colelitiasis previa no
diagnosticada. Los litos migran a través del conducto cístico hacia el conducto
biliar común y se introducen en una porción del colédoco o en la ampolla de
váter, causando pancreatitis y colangitis.
Cuadro Clínico
Los cálculos del colédoco al inicio pueden ser silenciosos y pueden
descubrirse de manera incidental, hasta provocar obstrucción
completa o incompleta o manifestarse como pancreatitis o colangitis
por calculo biliar y el paciente puede presentar:
• dolor abdominal (cólico biliar)
• Nauseas
• Vómitos con ligero tinte ictérico.
• Ictericia
• Perdida del apetito
Laboratorios
• Hematología completa
• Bilirrubinas total y fraccionada
• Fosfatasa alcalina
• Transaminasas
• GGT
(gamma glutamil transpeptidasa )

• Tiempo de protrombina
Imágenes
Ecografía:
Útil para comprobar la presencia de cálculos en la vesícula biliar (si aun se
encuentran) y determinar el tamaño del colédoco >8 mm sugiere con
firmeza cálculos.

Colangioresonancia:
proporciona detalles anatómicos excelentes y una sensibilidad y especificad
del 95% y 89% en la detección de coledocolitiasis >5mm de diámetro.
Imágenes
Colangiografía endoscópica:
Es el estándar ideal para los cálculos del colédoco. Tiene la ventaja que
proporciona la opción terapéutica al momento del diagnostico en
manos experimentadas se logra la canalización de la ampolla de váter
en mas del 90% de los pacientes con una morbilidad menor de 5%
(sobre todo en pancreatitis y colangitis)
Imágenes
ERCP
Sensibilidad 90% para detectar cálculos en el colédoco especifidad
de 100% diagnostico y tratamiento
Tratamiento
• Pacientes con coledocolitiasis o afecciones malignas periampurales
el abordaje es a través de CPRE, enterotomía y extracción del
calculo o colocación de prótesis biliar endoscópica.
Estenosis Biliar
• Se presenta comúnmente por lesión iatrogénica a los conductos
biliares después de una colecistectomía.
• La presencia de ictericia temprana, en los primeros días del
postoperatorio puede indicar la presencia de lito residual, ligadura o
sección del conducto biliar común, fuga biliar del muon cístico, lesión
y fuga del hepático o del común, que pueden causar un biloma
hepático. Apertura de tumoración inflamatoria con drenaje de biloma
Cuadro Clínico
• Dolor abdominal en hipocondrio derecho
• Escalofríos
• Fiebre
• Prurito
• Sensación de malestar general
• Pérdida del apetito
• Ictericia
• Náuseas y vómitos
• Heces de color pálido o de color arcilla
Diagnostico
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
• Colangiografía transhepática percutánea (CTP)
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM
• Ultrasonido endoscópico (EUS)
• Los siguientes exámenes de sangre pueden ayudar a revelar un problema con
el sistema biliar:

• Fosfatasa alcalina (FA) más alta de lo normal.

• El nivel de la enzima GGT es más alta de lo normal.
• Nivel de bilirrubina más alto de lo normal.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es corregir el estrechamiento. Esto permitirá que la bilis fluya
del hígado al intestino.

• Esto puede involucrar:

• Cirugía
Dilatación endoscópica o percutánea o la introducción de un stent a través de la estenosis
Si se realiza la cirugía, la estenosis se puede eliminar. El conducto biliar se unirá con el
intestino delgado.
En algunos casos, se coloca un pequeño tubo de malla plástica o metálica (stent)a través
de la estenosis de la vía biliar para mantenerla abierta.
Caso clínico
Historia Clínica

Nombre y apellido: Tomás Granadillo

Edad: 71 años
C.I 3281743

Motivo de consulta: “Dolor Abdominal”

Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 71 año de edad quien se encuentra
hospitalizado en este centro por el servicio de Cardiología bajo los diagnósticos de: 1- Síndrome
Coronario Agudo 1.1- Infarto agudo al miocardio 2- cardiopatía isquémica e hipertensiva con
fracción de eyección ventricular izquierda conservado en un 55%, quien el servicio de cardiología
solicita evaluación por nuestro servicio por presentar dolor abdominal de aparición insidiosa
localizado en hipocondrio derecho de moderada intensidad, concomitante alzas terminas no
cuantificadas, motivo por el se evalúa y se realiza ecosonograma abdominal en vista de hallazgos
se decide ingreso por servicio de cirugía general.

Diagnósticos de ingreso:
1- Colecistitis Aguda leve según criterio de Tokio 2018 de origen litiasico
1.1- Litiasis vesicular
2- Síndrome coronario agudo
2.1- Infarto agudo al miocardio
3- cardiopatía isquémica e hipertensiva con fracción de eyección ventricular izquierda conservado
en un 55%,
Antecedentes familiares
Madre fallecida por ateroesclerosis
Padre fallecido por Hipertensión Arterial
Hermanos: 6 (5 vivos, hipertensión arterial) 1 fallecido CA de páncreas

Antecedentes personales
Infarto agudo al miocardio donde permanece hospitalizado en cuidados coronarios desde el día 26/01/2021,
hipertensión arterial sistémica de larga data en tratamiento regular con Atorvastatina 20mg, Clopidogrel 75mg
y Valsartan 80m, Diabetes Mellitus tipo II compensado de larga data con tratamiento con Metformina 500mg

Antecedentes quirúrgicos
Refiere apendicetomía en la infancia, cirugía de colocación de material de osteosíntesis por fractura de fémur
izquierdo hace 8 años

Hábitos psicobiologicos
Refiere antecedentes de tabaquismo de 20 cigarrillos al dia IPA: 30 puntos, niega alcohol niega uso de
drogas
Paciente en regulares condiciones generales, febril al momento de evaluación, eupneico, tolerando via
oral y O2 ambiente.
Examen físico

Abdomen:
Globoso a expensas de panículo adiposo se evidencia cicatriz de Mc Burney hipertrófica, ruidos
hidroaereos presentes, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho,
signo de Murphy positivo

Criterios Tokio:

A. Murphy positivo
B. Leucocitosis 15,600mm3, Fiebre
C. Paredes engrosadas 12mm, calculo enclavado en Beanete
Nota Quirúrgica

Intervención practicada: Colecistectomía parcial de Thorek

Hallazgos:
1- Aponeurosis de mala calidad
2- Plastrón conformado por epiplón mayor, vesícula biliar, hígado, colon transverso y estomago
3- Exudado purulento pero vesicular
4- vesícula biliar de 10 cm de diámetro aproximadamente, gangrenada, con 60 cc de piocolecisto
aproximadamente y múltiple litos en su interior
5- no se evidencia estructura del triangulo de Calot
6- Techo vesicular friable

Técnica: bajo anestesia general, previas normas de asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles se realiza
incisión subcostal de Kocher por planos hasta abordar cavidad y constatar hallazgos, drenaje de exudado purulento
pero vesicular, pinzamiento de fondo vesicular, drenaje de vesícula biliar con Jelco numero 14, apertura de fondo
vesicular y extracción de litos de su interior, colecistectomía parcial propiamente dicha, rafia de muñón vesicular con
puntos de Surget continuo con vicryl , lavado de cavidad abdominal con 1000cc de solución 0.9% colocación de
dren tubular con sonda de succión numero 20 dirigida a muñón vesicular constatación de hemostasia, cuenta de
material medico quirúrgico, cierre de cavidad, asepsia final

Diagnostico final:
Colecistitis Aguda Litiasica
Plastrón vesicular
Litiasis vesicular
Piecolecisto
Laboratorios del 01-02-2021
¡Gracias!