Investigación y Análisis de

Accidentes
Según
Metodología RCA

Unidad de Seguridad y Salud Laboral Chile

Julio 2017
 Definiciones y siglas

El Factor Causal o CF de un accidente es el evento o condición sin la

El Factor Causal o CF de un accidente es el evento o condición sin la
cual el accidente no hubiera ocurrido: si este evento o condición no
cual el accidente no hubiera ocurrido: si este evento o condición no
Factor causal
Factor causal hubiera ocurrido, el accidente no se hubiera presentado o no hubiera
hubiera ocurrido, el accidente no se hubiera presentado o no hubiera
(CF) sido tan grave. Generalmente un accidente puede ser ocasionado por
(CF) sido tan grave. Generalmente un accidente puede ser ocasionado por
varios factores causales.
varios factores causales.

DEFINICIONES
El Factor Secundario o SF asociado al accidente es un hecho
Y El Factor Secundario o SF asociado al accidente es un hecho
Factor identificado durante la investigación utilizado para caracterizar mejor
SIGLAS Factorsecundario
secundario(SF)
(SF) identificado durante la investigación utilizado para caracterizar mejor
las “causas raíz” relacionadas con los “factores causales”.
las “causas raíz” relacionadas con los “factores causales”.

Causa asociada al Factor Causal. Generalmente no está directamente

Causa asociada al Factor Causal. Generalmente no está directamente
Causa relacionada con la dinámica del evento sino que crea las condiciones
Causaraíz
raíz(RCA)
(RCA) relacionada con la dinámica del evento sino que crea las condiciones
para que ocurra. Las Causas Raíz se clasifican tal como se muestra
para que ocurra. Las Causas Raíz se clasifican tal como se muestra
en el Anexo 1.
en el Anexo 1.

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 Fases de la investigación por RCA
La metodología de análisis de accidentes conocida como “Árbol de Causas de Accidentes” consiste en identificar los factores
causales y las causas relacionadas que provocaron el accidente. Todo el proceso de investigación se divide en las siguientes
fases:

1.- Recopilación de pruebas en la escena del

accidente.

2. Definición de la secuencia temporal de eventos.

Fases del RCA

3. Individualización de los Factores Causales y
Factores Secundarios.

4. Análisis de cada Factor Causal con el fin de

determinar las Causas Raíz.

5. Definición de medidas correctivas o de

mejoramiento que se van a implementar.

3
 Etapas de la Investigación del accidente
En estas etapas se indican, a modo de referencia, los pasos a seguir en cada una y que no son excluyentes de otros que la
investigación establezca, concluyendo con la secuencia de hechos que explican la dinámica del accidente.

• Analizar el lugar del accidente

1.- Recopilación de • Entrevistar a testigos
pruebas en la escena • Obtener documentos y autorizaciones
del accidente. • Conseguir fotografías, videos u otros medios audiovisuales

• Establecer hitos, fechas y horas presentes en el trabajo, previos al accidente

2.- Definición de la • Identificar en base a las evidencias encontradas la secuencia temporal de eventos
secuencia temporal de • Establecer la cronología del accidente
eventos. • Levantar la secuencia de hechos antes y hasta el accidente mediante un diagrama lineal

Dia 1, hora1 Día 1 hora 2 Día 1, 08:00 hrs. Día 1, 08:30 hrs. Día 1, 09:30 hrs.

Trabajo Permisos Medidas Trabajador en Trabajador se

asignado otorgados establecidas la tarea cae

4
Etapas de la Investigación del accidente

En esta etapa se trabaja con el diagrama de la dinámica del accidente y a través de preguntas y respuesta en el comité de
investigación, se establecer los factores causales y secundarios presentes en cada elemento.

• Establecer en base a la evidencias y el análisis del accidente el diagrama de factores causales.

3.- Individualización de • Identificar los factores causales asociados en los eventos.
los Factores • Considerar como factores causales a aquellos que si no hubiesen estado presentes no habría ocurrido el accidente
Causales y Factores • Determinar en la secuencia de eventos, los factores secundarios que contribuyeron a la existencia de un factor
Secundarios causal o que lo explican.

Día 1, Hora 1 Día 1 hora 2 Día 1, 08:00 hrs. Día 3, 08:30 hrs. Día 3, 09:30 hrs.

Trabajo Permisos Medidas Trabajador Transito por Trabajador

asignado otorgados Establecidas en la tarea escalera se cae

SF1
SF2

CF1
CF2

5
Etapas de la Investigación del accidente
Diseño y diagrama de factores causales

Fecha, hora Fecha, hora Desde hora hasta hora Fecha, hora

Contratista dispone Trabajador realiza Evento n1 Evento n2 Accidente

la ejecución del ejecución el trabajo
trabajo según según
pauta….. procedimiento…

Evento secundario o Evento secundario o Evento secundario o Evento secundario o Descripción del
Condición Condición Condición Condición accidente

SF1 CF2 SFn1 CFn2

Situación en que
Evento secundario o Evento secundario o queda el accidentado
Condición Condición

CF1 SFn

Evento secundario o
Condición

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 Etapas de la Investigación del accidente
Establecimiento del árbol de causas del accidente

Es necesario crear un Árbol de Causas de Accidentes para cada Factor Causal identificado,
usando para ello la metodología del Árbol de Causas de Accidentes. (Ver Anexo1) que conduce
el proceso de análisis a través de una serie de preguntas, que los miembros del Comité GdA
deben responder.

4. Análisis de cada El Árbol de Causas de Accidentes es una estructura lógica dividida en tres niveles (A, B y C)
Factor Causal,
identificación y nivel A – nivel de las categorías principales
clasificación de las nivel B – nivel de las subcategorías de las causas
Causas Raíz. nivel C – causas raíz hacia las cuales se dirigen las medidas para mejorar

Comenzando por cada Factor Causal, las categorías principales de las causas (A) que lo han
generado se identificarán primero y a continuación, las subcategorías (B) y las Causas Raíz (C).

Este procedimiento se repite para cada Factor Causal.

7
Etapas de la Investigación del accidente
Establecimiento del árbol de causas por categoría
Establecer en cada Factor Causal, la o las causas raíces que lo explican.
Todas las causas raíces se clasifican en 4 categorías:

1.- Infraestructura

A1.- DISEÑO/Problema de ingeniería

A2.- Problema de Equipos / Materiales

2.- De comportamiento
4. Análisis de cada
Factor Causal, A3.- Desempeño humano LTA (inferior a lo aceptable)
identificación y
clasificación de las 3.- Organizacional
Causas Raíz.
A4 - Problema de Gestión
A5.- Comunicaciones LTA (inferior a lo aceptable)
A6.- Deficiencia en el entrenamiento

4.- Otros

A7.- Otros problemas

El Árbol de Causas de Accidentes es una estructura lógica dividida en tres niveles y

que para efectos de esta metodología se guía bajo lo descrito en el Anexo 1:

Nivel A – nivel de las categorías principales

Nivel B – nivel de las subcategorías de las causas
Nivel C – causas raíz hacia las cuales se dirigen las medidas para 8
correctivas
 Etapas de la Investigación del accidente
Medidas correctivas A1 – DISEÑO/Problema de Ingeniería
A1 – DISEÑO/Problema de Ingeniería
B1 Diseño de Entrada LTA
B1 Diseño de Entrada LTA
C01 Diseño de Entrada que no se puede cumplir
A1 C01 Diseño de Entrada que no se puede cumplir
A1 C02 Diseño Obsoleto
C02 Diseño Obsoleto
C0n xxxxxxxxxx
1.- Infraestructura C0n xxxxxxxxxx

A2 A2 – Problema de equipos/ Materiales

A2 A2 – Problema de equipos/ Materiales
B1 Calibración de equipos LTA
B1 Calibración de equipos LTA
C01 Calibración de equipos LTA
C01 Calibración de equipos LTA
C02 Diseño Obsoleto
Al Identificar
C02 Diseño Obsoleto
las causas raíces
5.- Definición de Nivel C
medidas A3 – Desempeño humano LTA
correctivas o de
A3 – Desempeño humano LTA
B1 Error basado en habilidades
B1 Error basado en habilidades
en cada categoría
mejoramiento 2.- Comportamiento A3
A3 C01 LIsta de chequeo de trabajo LTA
C01 LIsta de chequeo de trabajo LTA se determinan a partir
que se van a C02 El paso fue omitido por distracción
implementar.
C02 El paso fue omitido por distracción
C0n xxxxxxxxxx de
C0n xxxxxxxxxx
estas las
A4
A4
Medidas Correctivas
A4 - Problema de Gestión
A4 - Problema de Gestión
3.- Organizacional A5 A5 - Comunicaciones poco satisfactorias
A5 A5 - Comunicaciones poco satisfactorias
A6 - Capacitación deficiente
A6 - Capacitación deficiente
A6
A6

4.- Otros A7 A7 - Otros problemas

A7 A7 - Otros problemas

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Anexo 1
Categoría Infraestructura

A1- DISEÑO / Problema de Ingeniería

B1 Diseño de entrada LT A
C01 Diseño de entrada no se pueden cumplir
C02 Diseño obsoleto
C03 Diseño incorrecto
C04 Entrada para el diseño necesario no está disponible

B2 RESPUESTA DE DISEÑO LTA

C01 Diseño ámbito de la producción LTA
C02 Respuesta de diseño no es clara
C03 Respuesta de diseño no es correcta
C04 Respuesta de diseño inconsistente
C05 Variables de diseño van en contravía de la respuesta
C06 Planos, especificaciones, o error de datos
C07 Error en la selección de equipo o materiales
C08 Errores no detectables
C09 Errores no recuperables
B3 DISEÑO/DOCUMENTACION LTA
C01 Diseño / documentación no completa
C02 Diseño / documentación no actualizada
C03 Diseño / documentación no controlada
B4 DISEÑO / INSTALACION VERIFICACION LTA
C01 Revisión independiente del diseño / documentación LTA

C02 Pruebas del diseño / instalación LTA

C03 Inspección independiente del diseño / instalación LTA

C04 Aceptación de diseño/ instalación LTA

B5 OPERABILIDAD DEL DISEÑO /AMBIENTE LTA

C01 Ergonomía LTA
C02 Ambiente Físico LTA
C03 Ambiente Natural LTA
10
Anexo 1
Categoría Infraestructura

A2 – Problemas de Equipos / Materiales

B1 CALIBRACION DE INSTRUMENTOS LTA
C01 Calibración LTA
C02 Equipo por fuera de criterio de aceptación
B2 MANTENIMIENTO PERIODICO / CORRECT IVO LTA
C01 Mantenimiento Preventivo de equipos LTA
C02 Mantenimiento Predictivo LTA
C03 Mantenimiento Correctivo LTA
C04 Historial de equipo LTA

B3 INSPECCIÓN / PRUEBAS LT A
C01 Pruebas de arranque LTA
C02 Inspección / pruebas LTA
C03 Pruebas Post-mantenimiento / Post-modificación LTA
B4 CONTROL DE MATERIAL LTA
C01 Manipulación de Material LTA
C02 Almacenamiento de Material LTA
C03 Empaque de Material LTA
C04 Embalaje de Material LTA
C05 Periodo de vida útil excedido
C06 Sustitución de material sin autorización
C07 Rotulado y Etiquetado LTA
B5 CONTROL DE ADQUISICIONES LTA
C01 Control de cambios a las especificaciones / Ordenes de compra LTA
C02 Ítem Fabricado no cumple requerimientos
C03 Ítem Incorrectamente recibido
C04 Requerimientos para aceptación del producto LTA
B6 DEFECTUOSO, CON FALLAS OR CONTAMINADO
C01 Partes defectuosas o dañadas
C02 Material defectuoso o dañado
C03 Defecto en la soldadura, o juntas soldadas
C04 Excedido el ciclo de vida (expirado) 11
C05 Ruido eléctrico o interferencia en el instrumento
C06 Contaminante
Anexo 1
Categoría Comportamiento
A3 – Desempeño Humano LTA
B1 ERROR BASADO EN HABILIDADES
C01 Lista de chequeo de trabajo LTA

C02 El paso fue omitido por distracción

C03 Incorrecto Desempeño debido a lapso mental

C04 Pasos de la tarea poco frecuentes fueron ejecutados de forma incorrecta

C05 Retraso en tiempo que causa acciones LTA

C06 Selección de la acción incorrecta basada en otras actuaciones similares

C07 Omisión / repetición de pasos causado por suposiciones para su finalización

B2 ERROR BASADO EN REGLAS

C01 Selección incorrecta de una regla básica sobre otras reglas

C02 Señal de pare fue ignorada y se ejecutó el paso incorrecto

C03 Demasiadas actividades se ejecutan al mismo tiempo multiplicando los
problemas a resolver

C04 Éxito previo de uso de una regla reafirma la continuidad de su uso.

C05 Situación incorrectamente identificada o representada que resulta en el uso
de la regla inapropiada

B3 ERROR BASADO EN EL CONOCIMIENTO

C01 Se enfoca la atención a asuntos equivocados

C02 Conclusión LTA basada en la secuencia de hechos

C03 Acción individual justificada por enfocarse en evidencia parcial

C04 Revisión LTA basada en suponer que el proceso no cambia

C05 Se asume de forma incorrecta que existe una correlación entre dos o más
hechos.

C06 Problema subestimado basándose en eventos del pasado

B4 PRÁCTICAS DE TRABAJO LTA

C01 Capacidades individuales para ejecutar el trabajo LTA [Ejemplos incluyen:
sensibilidad / capacidades de percepción, motoras, físicas LTA, y Actitud / perfil 12
sicológico LTA.]

C02 Violación deliberada de una norma

Anexo 1
Categoría Organizacional

A4 – Problema de Gestión
B1 MÉTODOS DE ADMINIST RACIÓN LTA
C01 Orientación política gerencial/ expectativas mal definidas, no
entendidas o forzadas
C02 Estándares de trabajo no adecuadamente definidos
C03 Directiva gerencial sin la suficiente conciencia acerca del impacto de las
acciones en seguridad
C04 Supervisión o monitoreo de actividades no identifica problemas
C05 Gestión de desempeño no ha determinado la causa de eventos previos
o un problema conocido
C06 El conocimiento del sector industrial o la experiencia propia no ha sido
usada efectivamente para prevenir las recurrencias
C07 Responsabilidad del personal no está bien definida o el personal no
sostiene asume sus responsabilidades
C08 Respuesta para las acciones correctivas a problemas conocidos y
repetitivos ha sido extemporánea
C09 Acción correctiva para problema o situación identificada previamente no
fue adecuada para prevenir la recurrencia
B2 GESTIÓN DE RECURSOS LTA
C01 Demasiados deberes administrativos asignados al supervisor inmediato
C02 Insuficiencia de recursos de supervisión para proporcionar la supervisión
necesaria
C03 Mano de obra insuficiente para apoyar la meta identificada / objetivo
C04 No se proveen recursos necesarios para asegurar una formación
adecuada / mantenimiento
C05 Se necesitan cambios en los recursos que no han sido aprobados /
financiados
C06 No proporcionan medios para asegurar procedimientos / documentos y
registros para que tengan calidad adecuada y estén actualizados
C07 No se proveen medios para asegurar la disponibilidad adecuada de los
materiales apropiados y herramientas
C08 No se proveen medios para garantizar la calidad, el equipo adecuado, la
confiabilidad, la operabilidad
C09 Selección de personal no asegurabacoincidencia de los trabajadores con
la motivación / descripciones del puesto
C10 Medios / método no siempre adecuado para garantizar la calidad de los 13
servicios contratados
 Anexo 1
Categoría Organizacional

A4 – Problema de Gestión
B3 PLANEACIÓN Y ORGANIZACION DEL TRABAJO LTA B5 MANEJO DEL CAMBIO LTA
C01 Tiempo insuficiente para que el trabajador prepare la tarea C01 La identificación de problemas no identifica necesidades de cambio
C02 Tiempo insuficiente asignado a la tarea C02 Cambios no se han aplicado de manera oportuna
C03 Deberes no son bien distribuidos entre el personal C03 Soporte inadecuado por parte del proveedor
C04 Riesgos / consecuencias asociadas con el cambio no son adecuadamente
C04 Muy pocas personas asignadas a la tarea revisadas / evaluadas
C05 Número insuficiente de personal entrenado o con la experiencia suficiente asignado
a la tarea C05 No se consideran interacciones del sistema
C06 Planeación no coordinada con información de campo/ análisis de la tarea C06 Interacciones del personal / departamento no son consideradas
C07 Alcance del trabajo no identificó potenciales interrupciones de la tarea y el estrés
ambiental C07
C08 Efectos del entre
La relación cambioel en los horarios
cambio no tratado
de formación adecuadamente
/ reciclaje no se realiza o no es
C08 Alcance del trabajo no identificó condiciones y/o circunstancias especiales adecuada
C09 Planeación del trabajo no coordinada con todas las dependencias involucradas C09 Documentos relacionados con el cambio no se han desarrollado o revisado
C10 Problemas de productividad en tareas repetitivas y / o subtareas C10 Cambios relacionados con equipos no son previstos o no son revisados
C11 Inadecuado trabajo de preparación C11 Cambios no son apropiadamente comunicados
B4 MÉTODOS DE SUPERVISIÓN LTA C12 Cambios no identificables durante la tarea
C01 Las tareas y su responsabilidad individual no son claras para el trabajador C13 Precisión / efectividad de los cambios no verificado o validado
C02 Seguimiento inadecuado del estado /Avance/ Estado de la tarea
C03 No está determinado un nivel adecuado de supervisión en la tarea como prioridad
para su ejecución
C04 Supervisión directa envuelta dentro del rol de la tarea que interfiriere con su visión
general de la misma.
C05 Excedido Énfasis en el cronograma y los métodos / “haciendo un buen trabajo”
C06 Estándares no adecuadamente comunicados para ejecutar el trabajo y realizar un
auto – chequeo
C07 Demasiadas tareas simultaneas asignadas al trabajador
C08 Mezcla frecuente entre tareas o trabajos
C09 Asignación no consideró la necesidad del trabajador de utilizar habilidades de orden
superior
C10 La asignación no consideró la tarea anterior del trabajador
C11 Asignación no consideró los patrones de trabajo arraigados del trabajador
C12 Contacto con el personal poco frecuente para detectar hábitos de trabajo / cambios
de actitud 14
C13 Siempre hay retroalimentación sobre el desempeño negativo, pero no en el
desempeño positivo
Anexo 1
Categoría Organizacional

A5 – Comunicaciones LTA
B1 MÉTODOS DE PRESENTACION DE COMUNICACIONES ESCRITAS LTA
C01 Deficiencia en los formatos
C02 Referencia incorrecta o ramificación
C03 Lista de chequeo LTA
C04 Deficiencias en ayudas para usuario (tablas, etc.)
C05 Los cambios recientes no son evidentes para el usuario
C06 Instrucciones paso a paso/ o información en una secuencia equivocada
C07 Redacción compleja o confusa

B2 CONTENIDO DE LA COMUNICACIÓN ESCRITA LTA

C01 Limites imprecisos
C02Dificultad para implementar
C03 Datos o cálculos incorrectos / incompletos
C04 Identificación de equipos LTA
C05 Instrucciones o requerimientos ambiguos
C06 Error Tipográfico
C07 Hechos o requerimientos incorrectos
C08 Incompleto / situación no cubierta
C09 La revisión es incorrecta

B3 NO SE USA LA COMUNICACION ESCRITA

C01 Falta de comunicación escrita
C02 No disponible o inconveniente para el uso

B4 COMUNICACION VERBAL LTA

C01 Comunicación entre grupos LTA
C02 Cambios comunicacionales LTA
C03 No se usa la terminología correcta
C04 Verificación / parafraseo no usado
C05 La información fue enviada pero no fue comprendida
C06 Problemas que se sospecha no se han comunicado a la supervisión 15
C07 No hay un canal disponible de comunicación
Anexo 1
Categoría Organizacional

A6 –Deficiencia en el entrenamiento
B1 NO HAY ENTRENAMIENTO
C01 Decisión de no entrenar

C02 No se identifican los requisitos de formación

C03 El trabajo considera incorrectamente "la habilidad del equipo
/máquina"

B2 METODOS DE ENTRENAMIENTO LTA

C01 La práctica o la experiencia práctica LTA

C02 Pruebas LTA

C03 Reentrenamiento LTA

C04 Presentación inadecuada

B3 MATERIAL DE ENTRENAMIENTO LTA

C01 Objetivos del entrenamiento LTA

C02 Contenido inadecuado

C03 Entrenamiento en nuevos métodos de trabajo LTA

C04 Estándares de desempeño LTA

16
Anexo 1
Categoría Otros

A7 – Otros problemas
B1 FENOMENOS EXTERNOS
C01 Condiciones ambientales o climáticas LTA
C02 Falla transitoria o de energía
C03 Fuego externo o explosión

C04 Otros fenómenos naturales LTA

B2 PROBLEMAS CON MATERIALES PELIGROSOS O

REDIOLOGICOS
C01 Vestigios de contaminación
C02 Fuente desconocida

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