Curso Analisis de Accidentes

ANALISIS DE
ACCIDENTES
ACR
(ANALISIS DE
CAUSA RAIZ)
OBJETIVOS DEL CURSO
El participante conocerá
técnicas y herramientas para
investigar las causas de los
accidentes en el trabajo y evitar
su recurrencia.
Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide / 2

ITINERARIO Y REGLAS BÁSICAS
➢ Duración: 8 horas (1 días).

➢ Horario del Curso: 9:00 - 18:00.
➢ Comida: 13:00 - 14:00 hrs. (Receso)
➢ Recesos:
➢ Evite distracciones y ser multitasking.
➢ Puntualidad
➢ Preguntas y toma de notas
Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz)

Slide / 3
TEMARIO
01 05
Introducción,
03
términos y Análisis de Ejericios
definiciones causas
02 04
Proceso de Estructura de
investigación de informe
accidente
Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 4

01
Introducción,
términos y
definiciones

Incidente
Los acontecimientos que pueden o no

ocasionar daños a las instalaciones,
maquinaria, equipo, herramientas y/o
materiales utilizados, e interferir en los
procesos o actividades, y que en
circunstancias diferentes podrían haber
derivado en lesiones a los trabajadores,
por lo que requieren ser investigados
para considerar la adopción de las
medidas preventivas pertinentes.
Norma Oficial Mexicana NOM-019-STPS-2011, Constitución, integración, organización y funcionamiento de las comisiones de
seguridad e higiene.

incidente
Suceso que surge del trabajo o en el

transcurso del trabajo que podría tener o
tiene como resultado lesiones y deterioro
de la salud
Nota 1 a la entrada: En ocasiones se denomina “accidente” a un incidente donde se

han producido lesiones y deterioro de la salud.
Nota 2 a la entrada: Un incidente donde no se han producido lesiones y deterioro de

la salud, pero tiene el potencial para causarlos, puede denominarse un “cuasi-
accidente”.
Nota 3 a la entrada: Aunque puede haber una o más no conformidades

relacionadas con un incidente, un incidente también puede producirse aunque no
haya ninguna no conformidad
Norma internacional ISO 45001:2018

Accidente de trabajo
Toda lesión orgánica o

perturbación funcional,
inmediata o posterior, o la
muerte, producida
repentinamente en ejercicio o
con motivo del trabajo,
cualesquiera que sean el lugar
y el tiempo en que se preste.

Actos inseguros
Las acciones realizadas por el

trabajador que implican una
omisión o violación a un método
de trabajo o medida
determinados como seguros

Condiciones peligrosas
Aquellas características
inherentes a las instalaciones,
procesos, maquinaria, equipo,
herramientas y materiales, que
pueden provocar un incidente,
accidente, enfermedad de
trabajo o daño material al centro
de trabajo.

Riesgos de trabajo
Los accidentes y
enfermedades a que están
expuestos los trabajadores
en ejercicio o con motivo
de su trabajo.
Norma Oficial Mexicana NOM-019-STPS-2011, Constitución, integración, organización y

funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene.

Riesgo para la SSO
Combinación de la probabilidad de
que ocurran eventos o exposiciones
peligrosos relacionados con el
trabajo y la severidad de la lesión y
deterioro de la salud que pueden
causar los eventos o exposiciones

Peligro
fuente con un potencial para

causar lesiones y deterioro de
la salud

CORRECCION
Acción para eliminar una no

conformidad detectada.
Fuente: ISO 9000:2015
Nota 1: Una corrección puede realizarse con anterioridad, simultáneamente,
o después de una acción correctiva.
Nota 2: Una corrección puede ser, por ejemplo, un reproceso o una
reclasificación.

ACCION CORRECTIVA
Acción para eliminar la

causa de una no
conformidad y evitar que
vuelva a ocurrir.
Nota 1: Puede haber más de una causa para una no conformidad.

Nota 2: La acción correctiva se toma para prevenir que algo vuelva a ocurrir, mientras
que la acción preventiva (3.12.1) se toma para prevenir que algo ocurra.

ACCIÓN PREVENTIVA
Acción tomada para eliminar la

causa de una no conformidad
potencial u otra situación
potencial no deseable.
Fuente: ISO 9000:2015
Nota 1: Puede haber más de una causa para una no conformidad potencial.
Nota 2 a la entrada: La acción preventiva se toma para prevenir que algo ocurra, mientras
que la acción correctiva se toma para prevenir que vuelva a ocurrir

Pensamiento basados en riesgos
El pensamiento basado en
riesgos permite determinar los
factores que podrían causar que
sus procesos y su sistema se
desvíen de los resultados
planificados, para poner en marcha
controles preventivos para
minimizar los efectos negativos y
para hacer un uso máximo de las
oportunidades a medida que
surjan.

Pensamiento basados en riesgos
Uno de los propósitos fundamentales de un sistema de gestión es actuar

como una herramienta preventiva. Consecuentemente, esta Norma
Internacional ISO no tiene un capítulo o apartado separado sobre acciones
preventivas. El concepto de acción preventiva se expresa mediante el uso del
pensamiento basado en riesgos al formular requisitos del sistema de gestión

ANALISIS DE CAUSA RAIZ
El análisis para identificar las causas

raíces de un accidente se denomina
análisis de causa raíz. Éste permite
determinar los factores que si se
corrigiesen prevendrían la ocurrencia
del accidente.

02
Proceso de
investigación de
accidente

Modelo a seguir en una investigación de accidentes
Analizar datos
Recoger datos Alternativas Verificación de
(análisis de contramedidas
e información de solución
causas).

CICLO DE MEJORA
Recoger datos e
información
Sistemico
Analizar datos
(análisis de
causas).
Alternativas de
solución
Verificación de
contramedidas

Recomendaciones
Para hacer tu
investigación de
accidentes

Recomendaciones para tu investigación de accidentes
¿Cómo actuar en respuesta inmediata?

A.- Garantizar el cuidado del lesionado que sufrió el evento.
Cuando ocurre un evento con daño, la empresa o el área de
seguridad debe disponer, en primer lugar, de estrategias de
contención (planes de respuesta de emergencias) se recomienda
facilitar un lugar privado para la atención del lesionado y en caso
de fallecimiento facilitar los trámites para retiro del cuerpo.
B.- Comunicar el evento con daño al equipo designado.

Todo evento con daño debe notificarse a los asignados por la
empresa, en el caso que se tenga un equipo de Análisis de Causa
Raiz ( ACR). Para facilitar el reporte, levantamiento de evidencias,
etc.
Se debe contar con un directorio de personas clave dentro y fuera
de la empresa , para ser notificadas cuando ocurre un evento
adverso [se recomienda que el directorio incluyendo si hay equipo
de ACR]. Y pueden ser ubicados

Recomendaciones para tu investigación de accidentes
¿Cómo actuar en respuesta inmediata?

C. Preservar la información, documentación o materiales
empleados en la atención del lesionado.
La información o documentación relacionada con la atención

del lesionado herramientas, acordonar la zona,. preservar la
evidencia asociada con la ocurrencia del evento.
¿Cuál debe ser el nivel de análisis?

El nivel de análisis de un incidente depende de la gravedad del
problema; del tiempo y recursos disponibles; y de la capacidad y
conocimiento. El tiempo de una investigación está relacionado
con la complejidad, puede suponer una hora, un día, un mes o
incluso un año.

Recopilación de
información

Recopilación de información
Identificar el incidente Definir el problema

por investigar de manera clara y
concisa

Recopilación de información
EVIDENCIAS
1 2
Entrevistas Evidencia física
3
Visitas al sitio 4.
donde ocurrió Documentación
el incidente

1 Entrevistas
• La entrevista constituye un
método clave para la
recolección de información
sobre lo sucedido. Con los
testimonios de las personas
relacionados directa e
indirectamente con el evento

2 Evidencia física
La evidencia física
potencialmente
vinculada al
incidente con daño

3.0 Visitas al sitio donde ocurrió el incidente
Se refiere a la visita del equipo ACR o

el encargado de seguridad al lugar en
el que ocurrió el incidente. Es una
actividad efectiva, ya que establece
una interacción directa con los hechos,
personal, el lesionado

4.0 La evidencia documental
Este tipo de evidencia

incluye todo el material en
papel o digital
potencialmente relacionado
con el incidente.

Cronología
narrativa

Cronología narrativa
La cronología narrativa, está

vinculada al orden en que
ocurrieron los eventos y el
tiempo en el que ocurrieron.
Es posible utilizar diferentes

medidas de tiempo como los
días, las horas y minutos.

TIPOS
LINEAS
FORMATO DE
TIEMPO
Es la representación gráfica de los hechos, en la que se

establece la relación de los procesos, cuando se
produjeron y cuales suceden al mismo tiempo

03
Análisis de
causas

5 ¿porque?

Técnica de 5 porques
ORIGEN
Esta técnica creada Sakichi Toyoda de la
empresa TOYOTA,
Es una técnica sistemática de preguntas

utilizada durante la fase de análisis de
problemas para buscar posibles causas
principales de un problema.
La técnica requiere que el equipo

pregunte “Por Qué” preferentemente
cinco veces, o trabaje a través de cinco
niveles de detalle, entonces la causa más
probable habrá sido identificada.
USO
Identificar las causas raíz

principales más probables de un
problema .
Involucrar al personal que conoce el

proceso y tome decisiones

METODO
A.0 Tener definido el problema.(Accidente)
B.0 Hacer preguntas sucesivas de 5 porque a las causa(
1.0 Realizar una pregunta ¿Por qué ? Tuvimos el “Accidente”, y se obtiene

una respuesta 1
2.0 Repite la pregunta ¿Por qué? a la respuesta 1 y se obtiene una

respuesta 2
3.0 Sigue preguntando ¿Por qué ? respuesta 2 y se obtiene una

respuesta 3
-----
Se repite 2 veces mas hasta llegar hasta 5 veces

• La herramienta menciona que se

haga 5 veces pero No es
obligatorio, completar los cinco
¿Por qué?
• Durante este tiempo se debe
tener cuidado de NO
empezar a preguntar “Quién”.
Se debe recordar que el
equipo está interesado en el
Proceso y no en buscar
cumpables

Para una mejor aplicación de los 5

porques se utilizan 3 ramales
1.0 Ocurrencia (Porque ocurrió )

2.0 Detección (Porque no se detecto )
3.0 Sistémico (Que falló en el sistema o
administración)

Análisis de Árbol
de causas

Análisis de Árbol de causas
La utilización del árbol causas como técnica para

investigar un accidente es para profundizar en el análisis
de las causas hasta llegar al conocimiento de las causas
primarias que constituyen el origen de los accidentes y
que es preciso eliminar o controlar.
Generalmente, el origen de los accidentes se

encuentran y se delimitan problemas o fallos de
estructura de la empresa y de organización del
trabajo que vinculados con la seguridad repercuten
negativamente en la misma.

Este tipo de fallos estructurales y organizativos

deberían ser identificados especialmente por los
responsables de los procesos productivos ya que ellos
son precisamente quienes tienen la oportunidad de
actuar sobre los mismos
De ahí que, siendo el "Árbol de Causas" una metodología

de investigación de accidentes sumamente válida para
quién precise profundizar en el análisis de causas de los
accidentes, ésta es especialmente eficaz cuando es
aplicada por el personal de seguridad y la parte
operativa de la propia empresa en la que acontece el
accidente

.
A partir de un caso real ya sucedido, el árbol de
causas representa gráficamente la concatenación de
causas que han determinado el suceso último
materializado en accidente. En tal, sentido no refleja
las posibles variantes que posibilitarían el
desencadenamiento de accidentes similares,

Criterios a considerar
✓ Evitar la búsqueda de responsabilidades. Se buscan

causas y no responsables.
✓ Aceptar solamente hechos probados. Se deben

recoger hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones o juicios de valor.
✓ Realizar la investigación lo más inmediatamente

posible al acontecimiento.
✓ Preguntar a las distintas personas que puedan aportar

datos (accidentado, testigos presenciales, encargado o
mando directo...).

Criterios a considerar
✓ Reconstruir el accidente "in situ". Para la perfecta

comprensión de lo que ha pasado, es importante conocer
la disposición de los lugares y la organización del espacio
de trabajo.
✓ Recabar información tanto de las condiciones materiales

de trabajo (instalaciones, máquinas...), como de las
organizativas (métodos y procedimientos de trabajo...)
como del comportamiento humano (cualificación
profesional, aptitudes, formación...).

Estructura del análisis de árbol de causas
Hay que vincular hechos partiendo del último

hecho y ante poniendo el hecho que tuvo que
ocurrir para que suceda el anterior, para ello nos
deberemos de hacer 3 preguntas:
✓ Qué tuvo que ocurrir para que el trabajador

tuviera ……
✓ ¿Ocurrió o tuvo que ocurrir alguna otra

cosa?
✓ ¿Fue necesario que ocurriera algo más?

La vinculación podrá representarse de las siguientes

formas:
vinculación
Vinculación: Para que ocurra el hecho «B» fue necesario

que ocurriera el hecho «A». A B
Ejemplo: Para que el piso se encuentre mojado (B) fue

necesario que lloviera(A).

Conjunción
Conjución: Para que ocurra el hecho «C» fue necesario

que ocurrieran los hechos «A» y «B».
A
c
Ejemplo: Para que impartir el curso (C) fue necesario que
Nosotros la desarrollemos el curso (A) y que tu asistas a B
este o (B).

Disyunción:
Disyunción: Para que ocurran los hechos «C» y «B» fue c

necesario que ocurra el hecho «A», en este caso dos
hechos ocurren por una sola causa. A
Ejemplo: Para que tu Automóvil se dañe (C) y tu te B

lastimes (B), fue necesario que chocaras (A).

CONTROL
+ Eliminar el peligro;
Sustituir con procesos, operaciones, materiales o

equipos menos peligrosos;
Efectivo
Utilizar controles de ingeniería y

reorganización del trabajo;
Utilizar controles administrativos,
incluyendo el entrenamiento;
Uso de EPP
-

04
Estructura del
informe

ESTRUCTURA DE UN INFORME DE ACCIDENTES
Título
Antecedentes.
Descripción del proceso.
Descripción de los hechos ó relatos
Daños.
Equipo multidisciplinario de investigación y análisis.
Documentos recabados.

ESTRUCTURA DE UN INFORME DE ACCIDENTES
Análisis documental.
Observaciones.
Análisis causa raíz.
Conclusiones.
Plan de acción
Hoja de firmas.
Anexos.

05
Ejercicios

• Documentación y practica de los casos

MUCHAS GRACIAS

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➢ Duración: 8 horas (1 días).

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz)

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Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 5

Los acontecimientos que pueden o no

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 6

Suceso que surge del trabajo o en el

Nota 1 a la entrada: En ocasiones se denomina “accidente” a un incidente donde se

Nota 2 a la entrada: Un incidente donde no se han producido lesiones y deterioro de

Nota 3 a la entrada: Aunque puede haber una o más no conformidades

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Toda lesión orgánica o

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Las acciones realizadas por el

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Norma Oficial Mexicana NOM-019-STPS-2011, Constitución, integración, organización y

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Norma internacional ISO 45001:2018

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fuente con un potencial para

Norma internacional ISO 45001:2018

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Acción para eliminar una no

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 14

Acción para eliminar la

Nota 1: Puede haber más de una causa para una no conformidad.

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 15

Acción tomada para eliminar la

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 16

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 17

Uno de los propósitos fundamentales de un sistema de gestión es actuar

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 18

El análisis para identificar las causas

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 19

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 20

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 21

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 22

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 23

¿Cómo actuar en respuesta inmediata?

B.- Comunicar el evento con daño al equipo designado.

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¿Cómo actuar en respuesta inmediata?

La información o documentación relacionada con la atención

¿Cuál debe ser el nivel de análisis?

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 25

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 26

Identificar el incidente Definir el problema

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Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 28

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 29

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Se refiere a la visita del equipo ACR o

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 31

Este tipo de evidencia

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 32

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 33

La cronología narrativa, está

Es posible utilizar diferentes

Análisis de accidentes ACR (análisis de causa raíz) Slide 34

Es la representación gráfica de los hechos, en la que se