Hipertensión en el embarazo

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La r a A. Fr i e l  
, MD, P h D, Un ive rsit y o f Te xa s He a lth Med ica l S cho o l at Hou st on , McGo ve rn Me d ica l S ch oo l

by FRI EL L A RA , MD, Ph D;

INFORMACIÓN: PARA PACIENTES

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Las recomendaciones con respecto a la clasificación, el diagnóstico y
el tratamiento de los trastornos hipertensivos (incluida la
preeclampsia) están disponibles en el American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG [ 1]).
(Véase también Hipertensión arterial).
En 2017, el American College of Cardiology (ACC) y la American
Heart Association (AHA) publicaron nuevas pautas para la evaluación
de la hipertensión arterial. Estos disminuyeron los valores para definir
la hipertensión arterial de la siguiente manera:

 Normal: < 120/80 mmHg

 Elevado: 120 a 129/< 80 mmHg)

 Hipertensión en estadio 1: 130-139/80-89 mmHg

 Hipertensión arterial estadio 2: ≥ 140/90 mmHg

La ACOG define la hipertensión crónica como tensión arterial

sistólica ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg en 2
ocasiones antes de las 20 semanas de edad gestacional. Los datos
sobre el efecto de la hipertensión según lo definido por el ACC/AHA
durante el embarazo son limitados. Por lo tanto, es probable que el
manejo del embarazo evolucione.

La hipertensión durante el embarazo puede clasificarse como:

  Crónica: la presión arterial es alta antes del embarazo o antes
de las 20 semanas de gestación. La hipertensión crónica
complica el 1 a 5% de todos los embarazos.
 Gestacional: la hipertensión aparece después de las 20
semanas de gestación (típicamente, después de la semana 37)
y remite después de la sexta semana posparto; aparece en el 5
o 10% de los embarazos, más comúnmente en embarazos
multifetales.
Ambos tipos de hipertensión aumentan el riesgo de preeclampsia y
de eclampsia, así como de otras causas de morbimortalidad materna,
incluidos
 Encefalopatía hipertensiva

 Accidente cerebrovascular

 Insuficiencia renal

 Insuficiencia ventricular izquierda

 Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y

recuento bajo de plaquetas)

El riesgo de morbimortalidad fetal aumenta debido a la disminución

del flujo sanguíneo uteroplacentario, que puede causar
vasoespasmo, restricción del crecimiento, hipoxia y desprendimiento
de placenta. La evolución empeora si la hipertensión es grave
(tensión arterial sistólica ≥ 160 mmHg, presión arterial diastólica ≥
110 mmHg o ambos) o está acompañada por insuficiencia renal (p.
ej., depuración de creatinina < 60 mL/min, creatinina sérica > 2 mg/dL
[> 180 μmol/L]).
CALCULADORA CLÍNICA:
Depuración de creatinina (medida)

CALCULADORA CLÍNICA:
Tasa de filtración glomerular estimada por la ecuación MDRD

Referencia general
 1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force
on Hypertension in Pregnancy : Hypertension in pregnancy. Informe
de la Fuerza de Tareas del American College of Obstetricians and
Gynecologistssobre hipertensión en el embarazo. Obstet
Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi:
10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
Diagnóstico de la hipertensión en el embarazo
 Estudios para descartar otra causas de hipertensión

La presión arterial se mide rutinariamente en las visitas prenatales. Si

se registra una hipertensión grave en la primera visita en una mujer
que no tiene un embarazo multifetal o una enfermedad trofoblástica ,
deben considerarse pruebas para descartar otras causas de
hipertensión (p. ej., la estenosis de las arterias renales , la coartación
de la aorta, el síndrome de Cushing, el lupus eritematoso sistémico y
el feocromocitoma).
Tratamiento de la hipertensión arterial en el
embarazo
 Para la hipertensión leve, deben adoptarse medidas
conservadoras y luego administrar antihipertensivos si es
necesario

 Primero se prueba con metildopa, beta-bloqueantes y

bloqueantes de los canales de calcio
 Evitar la administración de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (ECA), bloqueantes de los receptores de
angiotensina II y antagonistas de la aldosterona

 Para la hipertensión moderada o grave, debe usarse un

tratamiento antihipertensivo, control estricto y, si la condición
empeora, posiblemente la terminación del embarazo o el parto,
según la edad gestacional

Las recomendaciones para las formas de hipertensión crónica y

gestacional son similares y dependen de la gravedad. Sin embargo,
la hipertensión crónica puede ser más grave. En la hipertensión
gestacional, el aumento de la presión arterial a menudo se produce
sólo al final de la gestación y puede no requerir tratamiento.

El tratamiento de la hipertensión moderada a grave sin insuficiencia

renal durante el embarazo es controvertido; el problema es si el
tratamiento mejora los resultados y si los riesgos del tratamiento
médico supera los de la enfermedad no tratada. Como la circulación
uteroplacentaria está dilatada al máximo y no puede autorregularse,
la disminución de la presión arterial materna con fármacos puede
reducir abruptamente el flujo de sangre uteroplacentaria. Los
diuréticos reducen el volumen efectivo de sangre circulante materna;
una reducción consistente aumenta el riesgo de restricción del
crecimiento fetal. Sin embargo, la hipertensión con insuficiencia renal
se trata aunque la hipertensión sea sólo leve o moderada.

Para la hipertensión leve a moderada (presión arterial sistólica de

140 a 159 mmHg o presión arterial diastólica de 90 a 109 mmHg) con
presión arterial lábil, la reducción de la actividad física puede
disminuir la presión y mejorar el crecimiento fetal, haciendo que el
riesgo perinatal se vuelva similar al de las mujeres sin hipertensión.
Sin embargo, si este manejo conservador no disminuye la presión
arterial, muchos expertos recomiendan el tratamiento con
medicamentos. Las mujeres que estaban tomando metildopa, un
beta-bloqueante, un bloqueante de los canales de calcio o una
combinación antes del embarazo pueden seguir tomando estos
medicamentos. Sin embargo, los inhibidores de la ECA y los
bloqueadores del receptor de angiotensina deben interrumpirse en
cuanto se confirma el embarazo.
Para la hipertensión grave (presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg o
diastólica ≥ 110 mmHg), está indicada la terapia farmacológica. El
riesgo de complicaciones maternas (progresión de una disfunción de
órganos terminales, preeclampsia) y fetales (prematurez, restricción
del crecimiento, mortinatos) se incrementa significativamente.
Pueden requerirse varios antihipertensivos.
Para la presión arterial sistólica > 180 mmHg o presión arterial
diastólica > 110 mmHg se requiere evaluación inmediata. Con
frecuencia se requieren múltiples fármacos. Además, puede ser
necesaria la internación por bastante tiempo en la parte final del
embarazo. Si la condición de la mujer empeora, se recomienda la
terminación del embarazo.
A todas las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo se
les debe enseñar a controlar ellas mismas su presión arterial, y se
debe investigar el compromiso de órganos diana. La evaluación,
realizada al inicio del estudio y después periódicamente, incluye

 Creatinina, electrolitos, y niveles de ácido úrico en suero

 Hepatograma

 Recuento de plaquetas

 Evaluación de la proteinuria

 Por lo general, fondo de ojo

Considerar la ecocardiografía materna si las mujeres han tenido

hipertensión durante > 4 años. Después de la ecografía inicial para
evaluar la anatomía fetal, la ecografía se realiza mensualmente a
partir de alrededor de las 28 semanas para controlar el crecimiento
fetal; las pruebas prenatales a menudo comienza a las 32 semanas.
La ecografía para monitorizar el crecimiento fetal y las pruebas
prenatales puede comenzar más pronto si las mujeres tienen
complicaciones adicionales (p. ej., trastornos renales) o si se
producen complicaciones (p. ej., restricción del crecimiento) en el
feto. El parto debe realizarse entre las semanas 37 y 39, pero puede
inducirse antes si se detecta una preeclampsia o una restricción del
crecimiento fetal, o si los estudios fetales no son reactivos.
Fármacos
Los agentes de primera línea durante el embarazo incluyen

 Metildopa
 Beta-bloqueantes

 Bloqueantes de los canales de calcio

La dosis inicial de metildopa es de 250 mg por vía oral 2 veces al día,

aumentada según necesidad hasta un total de 2 g/día a menos que
aparezcan somnolencia excesiva, depresión o hipotensión ortostática
sintomática.
El betabloqueante más comúnmente usado es el labetalol (un
betabloqueante con algunos efectos bloqueantes alfa1), que puede
usarse solo o con metildopa una vez alcanzada la dosis diaria
máxima de este agente. La dosis usual de labetalol es de 100 mg 2 o
3 veces al día, y puede aumentarse según necesidad hasta una dosis
diaria total máxima de 2.400 mg. Los efectos adversos de los beta-
bloqueantes incluyen aumento del riesgo de restricción del
crecimiento fetal, disminución de los niveles de energía materna y
depresión materna.
Puede preferirse la nifedipina de liberación lenta, un bloqueante de
los canales de calcio, porque puede administrarse 1 vez al día (dosis
inicial de 30 mg; dosis máxima diaria de 120 mg); los efectos
adversos incluyen cefaleas y edema pretibial. Los diuréticos
tiazídicos sólo se utilizan para el tratamiento de la hipertensión
crónica durante el embarazo si el beneficio potencial supera el
posible riesgo para el feto. La dosis puede ser ajustada para
minimizar los efectos adversos como la hipopotasemia.
Varias clases de antihipertensivos deben evitarse durante el
embarazo:

 Inhibidores de la ECA: están contraindicados porque aumentan

el riesgo de anomalías del tracto urinario fetal.
 Los bloqueantes del receptor de la angiotensina II están
contraindicados, ya que aumentan el riesgo de la disfunción
 renal fetal, hipoplasia pulmonar, malformaciones esqueléticas, y
la muerte.
 Antagonistas de la
aldosterona: (espironolactona y eplerenona) deben evitarse
porque puede producir feminización de los fetos masculinos.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

DEFINICIONES

Hipertensión en el embarazo. El diagnóstico de hipertensión en el

embarazo se realiza cuando en dos o más tomas separadas por 6 h, la
paciente presenta una presión arterial (PA) sistólica ≥ 140 mmHg y/o
una PA diastólica ≥ 90 mmHg.

Para la toma correcta de la PA las condiciones son las

siguientes (grado de recomendación A):

• Tomar la PA con la gestante sentada, con los pies apoyados y el

brazo a la altura del corazón, tras 10 min de reposo. En la primera
visita se tomará la PA en los 2 brazos; posteriormente, si las PA son
parecidas, se tomará siempre en el derecho. Si la diferencia de PA
entre los dos brazos es significativa, se deberá iniciar un estudio de la
posible causa.

• Usar de forma preferencial esfigmomanómetros de mercurio, con

manguito de tamaño adecuado (la parte inflable del manguito debe
actuar sobre el 80% de la circunferencia del brazo).

• Para iniciar la lectura, el manguito se deberá inflar por lo menos 20

mmHg por encima de la PA sistólica; posteriormente se desinflará de
forma lenta, a razón de 2 mmHg por segundo.
• Para la determinación de la PA diastólica se utilizará el V ruido de
Korotkoff (desaparición del ruido). Si el V ruido no está presente, se
registrará el IV ruido (atenuación del ruido).

• Los instrumentos automáticos para la toma de la PA deben utilizarse

con precaución ya que pueden dar lecturas erróneas (más bajas, sobre
todo la PA sistólica) (grado de recomendación B).

Proteinuria en el embarazo. La proteinuria se define como la

presencia de ≥ 300 mg de proteínas en orina de 24 h. Este hallazgo se
suele correlacionar, en ausencia de infección urinaria, con ≥ 30 mg/dl
en una muestra aleatoria de orina (1+ en tira reactiva).

Sin embargo, debido a las discrepancias que existen entre estas 2

técnicas, se recomienda que el diagnóstico se base en la determinación
en orina de 24 h (grado de recomendación C).

Edemas en el embarazo. El edema no se incluye en los criterios

diagnósticos de los trastornos hipertensivos del embarazo (THE),
debido a su alta prevalencia durante la gestación normal. Sin embargo,
el desarrollo rápido de un edema generalizado es habitualmente
anormal.

CLASIFICACION

Hipertensión crónica

Se define como una hipertensión presente antes del inicio del

embarazo o que se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. La
hipertensión diagnosticada después de la semana 20, pero que persiste
a las 12 semanas tras el parto, se clasifica también como hipertensión
crónica.

Preeclampsia-eclampsia
Se define como una hipertensión que aparece después de las 20
semanas de gestación y se acompaña de proteinuria.
Excepcionalmente en casos de hídrops o enfermedad trofoblástica
gestacional, la hipertensión puede aparecer antes de las 20 semanas.

Se considera preeclampsia grave cuando existe una PA sistólica ≥ 160

mmHg y/o una PA diastólica ≥ 110 mmHg con proteinuria, o si existe
hipertensión asociada a proteinuria grave (≥ 2 g en orina de 24 h).

También se catalogará de preeclampsia grave cualquier hipertensión

que se acompañe de algún signo o síntoma de afectación
multiorgánica (tabla 1).

La eclampsia es la aparición, en una gestante con preeclampsia, de

convulsiones tipo gran mal no atribuibles a otras causas (accidentes
cerebrovasculares, enfermedades hipertensivas, lesiones del sistema
nervioso central ocupantes de espacio, enfermedades infecciosas o
enfermedades metabólicas).

Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica

La preeclampsia sobreañadida a una hipertensión crónica comporta un

empeoramiento del pronóstico materno-fetal. El diagnóstico es difícil
y se deberá sospechar siempre ante la aparición de uno o más de los
signos o síntomas de afectación multiorgánica descritos antes en la
preeclampsia. En gestantes con enfermedad renal crónica, el
diagnóstico se realizará ante un incremento brusco de la hipertensión y
de la proteinuria.

Hipertensión gestacional

Se define como la aparición de hipertensión sin proteinuria después de

las 20 semanas de gestación. Dentro de este grupo se incluyen un
grupo heterogéneo de procesos cuyo diagnóstico se realizará, en la
mayoría de ellos, de forma retrospectiva. Así, una hipertensión
gestacional puede corresponder a:

• Una preeclampsia en fase precoz en la que aún no haya aparecido la

proteinuria.

• Una hipertensión transitoria en los casos en que sólo exista

hipertensión que desaparezca dentro de las 12 semanas posparto.

• Una hipertensión crónica si persiste más allá de las 12 semanas

posparto.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

DEL EMBARAZO

Predicción y prevención

Se han propuesto numerosas pruebas (clínicas, biofísicas, bioquímicas

y ecográficas) para el diagnóstico precoz de la preeclampsia. No
obstante, debido a su baja sensibilidad y valor predictivo positivo,
ninguna de ellas ha mostrado utilidad clínica.
En los últimos años se ha probado un gran número de estrategias para
prevenir o disminuir la incidencia de preeclampsia y sus
complicaciones (aspirina a dosis bajas, suplementos de calcio, cinc,
magnesio, aceite de pescado, etc.). Ninguna de ellas ha demostrado ser
útil en la población obstétrica general.

En población con factores de riesgo para preeclampsia (tabla 2), la

administración de aspirina a dosis baja (100 mg/día, por la noche a
partir de las 12 semanas de embarazo y hasta el final de la gestación)
podría comportar una reducción del 14% en la incidencia de
preeclampsia y del 21% en la tasa de mortalidad perinatal (grado de
recomendación A).

Las dosis bajas de aspirina no son una contraindicación para la

anestesia regional, siempre que el número de plaquetas sea normal.

MEDIDAS GENERALES

Ingreso hospitalario

Ante el diagnóstico clínico de preeclampsia, es aconsejable ingresar a

la paciente para su estudio y correcta catalogación. Posteriormente,
según de la gravedad del cuadro se podrá realizar tratamiento
ambulatorio (en los casos de hipertensión gestacional y de
preeclampsia leve).

Estudio analítico
• Hemograma completo con recuento y fórmula.

• Pruebas de función renal: urea, creatinina, ácido úrico, aclaramiento

de creatinina.

• Ionograma.

• Pruebas de función hepática: transaminasa glutámico oxalacética

(GOT), transaminasa glutámico pirúvica (GPT), fosfatasa alcalina y
lactatodeshidrogenasa (LDH).

• Coagulación: número de plaquetas. Si no existe trombopenia no es

imprescindible practicar otros estudios de coagulación en la
preeclampsia leve. En la preeclampsia grave se realizará, además,
determinación del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina
parcial activado y fibrinógeno.

• Sedimento de orina y urocultivo.

• Proteinuria en orina de 24 h.

Monitorización fetal

Aunque hay acuerdo general en que se deben controlar de forma

exhaustiva los fetos de las gestantes con hipertensión gestacional y
preeclampsia, no hay acuerdo en cuáles son las pruebas más
adecuadas ni con qué frecuencia hay que realizarlas.

A continuación se enumeran las pruebas que se pueden emplear para

el estudio del bienestar fetal. Su utilización dependerá del diagnóstico,
del momento de la gestación y de la gravedad y urgencia del cuadro.

• Cardiotocografía (prueba basal): desde el diagnóstico. Su frecuencia

estará condicionada por la gravedad del cuadro. También hay que
realizarla siempre que haya un empeoramiento brusco del estado
materno. La información aportada sobre el bienestar fetal es puntual y
no tiene valor predictivo (grado de recomendación B).

• Perfil biofísico: al diagnóstico y ante una prueba basal no reactiva.

• Ecografía: para valoración del crecimiento fetal y del volumen de

líquido amniótico. La cadencia de realización dependerá de la
gravedad (grado de recomendación A).

• Doppler umbilical (grado de recomendación A).

• Doppler fetal y uterino. La preeclampsia es una de las indicaciones

para su realización, sobre todo en los casos asociados a crecimiento
intrauterino retardado. Sin embargo, su valor aún no ha sido
totalmente clarificado (grado de recomendación C).

• Amniocentesis: siempre que se considere necesaria la valoración del

grado de madurez pulmonar fetal.

Aspectos generales del tratamiento

1. Reposo: el reposo absoluto en cama no es necesario en la paciente

con preeclampsia, aunque es recomendable una cierta restricción de la
actividad (reposo relativo) (grado de recomendación B).

2. Dieta: normocalórica (grado de recomendación C), normoproteica

(grado de recomendación B) y normosódica (grado de
recomendación C). La suplementación de la dieta con calcio,
magnesio, cinc, hierro o folatos no modifica la incidencia o evolución
de la preeclampsia, por lo que no están indicados (grado de
recomendación B). Sin embargo, el hierro y los folatos pueden
emplearse ya que tienen otros efectos beneficiosos para el embarazo.
3. Tratamiento farmacológico: no se ha demostrado efecto beneficioso
en los casos de hipertensión gestacional y preeclampsia leve, por lo
que su uso no es necesario en todas las pacientes. Estaría indicado el
tratamiento farmacológico ante la persistencia de una PA diastólica >
100 mmHg (grado de recomendación C).

4. Finalización de la gestación: el tratamiento definitivo de la

preeclampsia es la finalización de la gestación. Por ello, se tendrá que
contemplar en todos aquellos casos con grave afectación materno-fetal
o a partir de las 37 semanas en los casos de preeclampsia leve.

CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA

LEVE

Controles domiciliarios

• PA: cada 24 h.

• Proteinuria cualitativa: cada 24 h (mediante tiras reactivas).

Controles en consulta o en el hospital de día (frecuencia

semanal/15 días)

• Exploración obstétrica.

• PA.

• Peso.

• Prueba basal (CTG): cada 7-15 días desde de las 28 semanas y

semanal por encima de las 34 semanas (grado de recomendación B).

• Analítica: cada 15 días.

• Ecografía-Doppler:
Biometría e ILA (cada 15 días).

 Doppler umbilical y fetal (cada 7-15 días).

Tratamiento inicial

• Reposo relativo.

• Dieta libre (normocalórica y normosódica).

• Si se normaliza la PA, no es preciso pautar medicación hipotensora y

se efectuarán controles semanales.

Indicaciones para el tratamiento farmacológico

• Persistencia de PA diastólica ≥ 100 mmHg o de PA sistólica ≥ 160

mmHg.

• Gran variabilidad circadiana de la PA.

Pautas de tratamiento

No existen claras ventajas en la utilización de un fármaco u otro, por

lo que se recomienda utilizar el agente con el que se esté más
familiarizado (grado de recomendación C).

• Labetalol: 100-200 mg/6-8 h, oral (dosis máxima: 2.400 mg/día).

• Hidralacina oral, a dosis iniciales de 50 mg/día, repartidas en 3-4

tomas. Si a las 48 h la PA no se normaliza, se aumenta
progresivamente la dosis de hidralacina hasta una dosis máxima de
200 mg/día.

• Alfametildopa: 250-500 mg/8 h por vía oral.

• Están contraindicados el atenolol, los inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA), los bloqueadores de los
receptores de la angiotensina y los diuréticos (grado de
recomendación B).

Indicaciones para el ingreso de la paciente

• Para confirmar el diagnóstico.

• Cuando a pesar de realizar un tratamiento adecuado, no se consigue

una estabilización de la PA.

• Cuando no se pueda asegurar un correcto cumplimiento del control y

tratamiento por parte de la paciente.

• Para la finalización de la gestación.

CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA

GRAVE

El tratamiento de la preeclampsia grave es la finalización de la

gestación. Sin embargo, cuando la edad gestacional es inferior a 34
semanas, la inmadurez fetal condiciona un elevado riesgo de
morbimortalidad perinatal. Por ello, en estas fases precoces de la
gestación, sería recomendable intentar un tratamiento conservador
siempre que se disponga de los medios adecuados para el control
intensivo de estas pacientes, procediéndose a la finalización de la
gestación a las 34 semanas o antes si se confirma la madurez
pulmonar fetal, o cuando empeore el estado materno o fetal.

Conducta general en la preeclampsia grave

En el ingreso:
• Inicialmente, controlar la PA cada 5 min hasta la estabilización del
cuadro. Posteriormente, se pasará a controlar la PA cada 30 min.

• Exploración general que valore: nivel de conciencia, presencia de

focalidad neurológica, alteraciones del fondo de ojo, signos de edema
pulmonar o anomalías cardíacas, dolor epigástrico y/o en el
hipocondrio derecho, presencia de hiperreflexia, grado de edema,
presencia de petequias o puntos sangrantes y electrocardiograma.

• Exploración obstétrica: tacto vaginal.

• Cardiotocografía: prueba basal.

• Sonda de Foley permanente para control de la diuresis horaria y

balance hídrico.

• Estudio analítico: el anteriormente citado.

• Ecografía (biometría fetal, ILA y Doppler umbilical, fetal y uterino).

• Corticoterapia: entre las 24-34 semanas de gestación administrar

betametasona 12 mg/24 h/2 días intramuscular (grado de
recomendación A).

• Fluidoterapia anteparto: solución de cristaloides (fisiológico o

Ringer lactato) a un ritmo de 100-125 ml/h. En caso de terapia
hipotensora o de una anestesia epidural, es aconsejable administrar
adicionalmente 1.000-1.500 ml de la misma solución a razón de 500
ml cada 30 min. El objetivo será el conseguir un flujo urinario ≥ 30
ml/h.

• Indicaciones de la monitorización central:

• Edema de pulmón.
• Oliguria persistente.

• Insuficiencia cardíaca.

• Hipertensión grave refractaria.

• Idealmente, la monitorización central se debería realizar mediante la

cateterización de la arteria pulmonar. No obstante, dado que esta
técnica tiene una morbilidad nada despreciable, es preferible la
monitorización de la presión venosa central (PVC). Debe tenerse en
cuenta que a partir de 7-9 cm de H2O, el valor de la PVC en la
preeclampsia es relativo.

Controles posteriores

• Diario: PA horaria, peso, balance de líquidos, proteinuria cualitativa,

movimientos fetales, prueba basal, hemograma completo, función
renal, enzimas hepáticas.

• Ecografía/48 h (ILA y Doppler umbilical y fetal).

• Dos veces por semana: sedimento, proteinuria cuantitativa, pruebas

de coagulación y proteinograma.

• Quincenal: ecografía (biometría fetal).

• Amniocentesis para estudio de madurez pulmonar si es necesario.

Esquema terapéutico en la preeclampsia grave

El esquema terapéutico de la preeclampsia grave debe contemplar el

control de la PA, la prevención de las convulsiones y la finalización
de la gestación.

Tratamiento antihipertensivo
El objetivo del tratamiento hipotensor es mantener la PA < 160/110
mmHg y ≥ 140/90 mmHg. En mujeres con determinadas afecciones
(diabetes pregestacional) o con marcadores de gravedad diferentes de
la hipertensión arterial, se puede iniciar el tratamiento hipotensor con
niveles de PA inferiores (grado de recomendación C).

Durante el tratamiento inicial con hipotensores y hasta la

estabilización, se debe realizar una monitorización fetal continua
(prueba basal), ya que descensos bruscos de la PA pueden condicionar
una pérdida del bienestar fetal.

Tratamiento del brote hipertensivo

• Labetalol por vía intravenosa (grado de recomendación

A): inyección lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir a los 10
min si no se controla la PA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No
sobrepasar los 220 mg. Se prosigue con una perfusión continua a 100
mg/6 h. Si no se controla la PA, se asociará otro fármaco.

Son contraindicaciones para el uso de labetalol: insuficiencia cardíaca

congestiva, asma y frecuencia cardíaca materna < 60 lat/min.

• Hidralacina por vía intravenosa (grado de recomendación A): bolo

de 5 mg, que pueden repetirse a los 10 min si la PA no se ha
controlado. Se sigue con perfusión continua a dosis entre 3-10 mg/h.

• Nifedipino (grado de recomendación A): 10 mg por vía oral y repetir

en 30 min si es preciso. Posteriormente, seguir con una dosis de 10-20
mg/6-8 h. Hay que tener precaución con la asociación de sulfato de
magnesio. No es recomendable la administración por vía sublingual.

• Nitroprusiato sódico por vía intravenosa: en perfusión continua a

dosis de 0,25 μg/kg/min, aumentando la dosis 0,25 μg/kg/min cada 5
min hasta conseguir la disminución de presión adecuada. Sólo debe
usarse si han fracasado los otros tratamientos o en caso de
encefalopatía hipertensiva. Es muy fetotóxico por la acumulación de
cianida. No se debe administrar durante más de 4 h con el feto
intraútero.

• Nitroglicerina por vía intravenosa: 5 μg/min en infusión intravenosa,

doblando la dosis cada 5 min hasta una dosis máxima de 100 μg/min.
Está relativamente contraindicada en la encefalopatía hipertensiva ya
que puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral y la presión
intracraneal. Puede causar metahemoglobinemia.

• Diuréticos (grado de recomendación B): sólo están indicados en

caso de edema agudo de pulmón, oliguria marcada o insuficiencia
cardíaca.

• El atenolol, los IECA y los bloqueadores de los receptores de la

angiotensina están contraindicados (grado de recomendación B).

Prevención de las convulsiones: sulfato de magnesio(grado de

recomendación A)

A dosis de 1-1,5 g/h por vía intravenosa en perfusión continua. Se

puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g por vía
intravenosa a pasar en 5-10 min. El objetivo será obtener unos valores
plasmáticos 3,5-7 mEq/l (4,2-8,4 mg/dl). En caso de intoxicación hay
que administrar 1 g de gluconato cálcico por vía intravenosa a pasar
en 3-4 min (10 ml al 10% de gluconato cálcico).

Durante la administración de SO4Mg se deberán realizar los

siguientes controles:

• Reflejo rotuliano: debe estar presente.

• Frecuencia respiratoria: > 14 respiraciones/min.

• Diuresis: > 25-30 ml/h.

• Es aconsejable el control de la saturación de O2 mediante

pulsioximetría.

El tratamiento se mantendrá las primeras 24-48 h posparto.

Indicaciones de finalización del embarazo independientes de las

semanas de gestación

Indicaciones maternas:

• Trombocitopenia progresiva.

• Persistencia de hipertensión arterial grave a pesar del tratamiento.

• Aparición de signos prodrómicos de eclampsia.

• Eclampsia.

• Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente.

• Deterioro progresivo de la función hepática.

• Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral,

edema pulmonar, rotura hepática, desprendimiento precoz de la
placenta normalmente inserta.

Indicaciones fetales: cuando existan signos de riesgo de pérdida del

bienestar fetal:

• Registro cardiotocográfico patológico.

• Perfil biofísico < 4.

• Restricción grave del crecimiento fetal con Doppler de arteria
umbilical con diástole ausente o revertida.

Vía del parto

• En general, se acepta que la vía vaginal es preferible a la cesárea.

Para la elección de la vía de parto, habrá que tener en cuenta factores
como la presentación, las condiciones cervicales, la edad gestacional,
etc. (grado de recomendación C).

• Se puede utilizar las prostaglandinas locales para la maduración

cervical.

• En las gestantes con preeclampsia grave sería conveniente (si se

puede) la realización de una consulta preanestésica previa al parto.

• La anestesia regional (epidural, espinal o combinadas) consigue un

buen control de la hipertensión y mejora el flujo sanguíneo
uteroplacentario, por lo que es la técnica de elección en estas pacientes
siempre que no existan contraindicaciones.

Control posparto

• Control exhaustivo materno ya que dentro de la primera semana

posparto pueden aparecer nuevas complicaciones graves (eclampsia,
amaurosis, etc.) (grado de recomendación C).

• Control estricto de líquidos por el riesgo incrementado de

exacerbación de la hipertensión y de edema de pulmón en esta fase.
Este incremento del riesgo se debe al aumento de la infusión de
líquidos durante el periparto (prehidratación para anestesia,
administración de varias medicaciones en perfusión continua) y a la
movilización de líquidos desde el espacio extravascular hacia el
intravascular. La infusión total de líquidos debe limitarse durante la
fase intraparto y posparto a 80 ml/h o 1 ml/kg/h (grado de
recomendación C).

• Monitorización de la saturación de O2 y de la diuresis horaria.

• La hipertensión, después de una fase inicial de mejoría, puede

presentar un empeoramiento entre el tercer y el sexto días. Para su
control se utilizarán los mismos fármacos utilizados anteparto, ya sea
por vía intravenosa u oral, dependiendo de la respuesta y el estado de
la paciente. En esta fase, no están contraindicados otro tipo de
fármacos que no estaban indicados durante el embarazo (p. ej., IECA).

• El tratamiento hipotensor se suspenderá tras 48 h de valores de PA

normales.

• El tratamiento con SO4Mg se mantendrá por un período de 48 h. En

casos de normalización de la PA y sin signos prodrómicos de
eclampsia, se puede suspender a las 24 h. Si transcurridas 48 h
persisten los signos o síntomas prodrómicos, se mantendrá el
tratamiento durante 24 h más.

• La preeclampsia puede presentarse por primera vez en el posparto.

Estas pacientes tienen un riesgo aumentado de eclampsia, edema de
pulmón, accidentes cerebrovasculares y tromboembolia, por lo que
deben ser instruidas en la detección de síntomas prodrómicos de
eclampsia.

• En caso de cesárea es recomendable realizar una profilaxis de la

enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular. La
dosis dependerá del peso de la paciente.

• Está contraindicada la utilización de ergotínicos. En caso de

hemorragia posparto se puede utilizar oxitocina o prostaglandinas.
• La revaluación y clasificación definitiva del cuadro se realizará a las
12 semanas posparto. En caso de persistencia de la hipertensión
arterial, proteinuria u otras alteraciones analíticas transcurrido este
período, deberá sospecharse una alteración subyacente, por lo que se
recomienda poner en marcha las investigaciones necesarias para llegar
a un diagnóstico correcto (grado de recomendación C).

• En aquellos casos de preeclampsia grave-eclampsia-síndrome con

hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y descenso de las plaquetas
(HELLP) de inicio precoz (antes de las 34 semanas) se recomienda
realizar un estudio de trombofilia.

CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

Conducta general

• Ingreso inmediato (si no estuviese previamente hospitalizada).

• Canalización de vena.

• Mantenimiento de la vía aérea permeable.

• Aspiración de secreciones faríngeas.

• Administrar oxígeno a razón de 6 l/min (mascarilla al 30%). Evitar

las lesiones maternas (proteger la lengua).

• Una vez conseguida la estabilización neurológica y hemodinámica,

se debe obtener una muestra de sangre arterial para equilibrio ácido-
base y gases.

• También es recomendable practicar un estudio radiológico de tórax

para descartar la existencia de una aspiración.
Tratamiento anticonvulsivante con sulfato de magnesio (SO4Mg)
(grado de recomendación A)

• Dosis de ataque: 4 g de SO4Mg por vía intravenosa.

• Dosis de mantenimiento: 2 g/h de SO4Mg en perfusión continua.

• Los controles durante el tratamiento son los mismos que en la

preeclampsia grave (reflejos rotulianos, diuresis horaria, magnesemia,
frecuencia respiratoria).

• Si durante el tratamiento existe recurrencia de las convulsiones se

deben tratar bien con un nuevo bolo de 2 g de SO4Mg o bien
aumentando el ritmo de la infusión continua.

• En caso de ausencia de respuesta al tratamiento con sulfato de

magnesio o si no se dispone de este fármaco, se puede usar alguno de
los fármacos siguientes:

Benzodiacepinas (diazepam): dosis de ataque: 40 mg por vía

intravenosa; dosis de mantenimiento: 10 mg/h en perfusión continua.

 Fenitoínas: dosis de ataque: 15 mg/kg por vía intravenosa, a pasar en

1 h; dosis de mantenimiento: 250-500 mg/12 h por vía oral o
intravenosa. Niveles terapéuticos: 10-20 μg/ml.

 Si las medidas anteriores fracasan: barbitúricos de acción corta

(tiopental o amobarbital) o intubación y curarización.

Tratamiento hipotensor

Se aplicará el mismo tratamiento expuesto para la preeclampsia grave.

Finalización del embarazo

• Con la mayor urgencia posible, y siempre dentro de las primeras 48
h posconvulsión, aunque siempre tras la estabilización hemodinámica
de la paciente (grado de recomendación C).

• La presencia de patrones patológicos de la frecuencia cardíaca fetal

durante la crisis convulsiva no es indicación de cesárea urgente ya que
habitualmente se recuperan a los 3-15 min. Sin embargo, si estos
cambios persisten tras la estabilización de la paciente, hay que
sospechar la presencia de un desprendimiento de placenta o de una
pérdida del bienestar fetal.

Fluidoterapia(grado de recomendación C)

• Monitorización estricta de las entradas y salidas.

• Administrar 500 ml de suero fisiológico o Ringer lactato antes de la

anestesia regional o del inicio del tratamiento hipotensor.

• Perfusión de mantenimiento recomendada: 85-100 ml/h.

Control de complicaciones

• Las complicaciones asociadas a la eclampsia incluyen: edema

pulmonar, insuficiencia cardíaca, desprendimiento de placenta, CID y
síndrome HELLP.

• La realización de estudios de imagen (tomografía computarizada,

resonancia magnética) no está indicada en todas las gestantes
eclámpticas. Sólo deberían realizarse en aquellas gestantes que
presenten focalidad neurológica o coma prolongado.

CONTROL Y TRATAMIENTO DEL SINDROME HELLP

El síndrome HELLP se debe considerar una variante de la
preeclampsia grave.

Aunque existen 2 clasificaciones, se propone seguir la de Sibai

(1986):

1. Síndrome HELLP completo:

• Plaquetas < 100.000/μl.

• Aumento de LDH > 600 U/l.

• GOT > 72 U/l.

2. Síndrome HELLP incompleto: sólo 1 o 2 de los 3 criterios.

Aspectos generales del tratamiento del síndrome HELLP

• Ingreso hospitalario.

• Estabilización del estado materno.

 Profilaxis de las convulsiones con SO4Mg (misma pauta que en la

preeclampsia grave).

 Tratamiento de la hipertensión arterial grave (misma pauta que en la

preeclampsia grave).

 Dexametasona por vía intravenosa: 10 mg/12 h. No existe consenso

para su utilización anteparto. Aunque se ha demostrado sus beneficios
en la corrección temporal de diversos parámetros maternos (plaquetas,
enzimas hepáticas, etc.), debido a los posibles efectos adversos fetales
que se han descrito con la utilización de dosis altas de corticoides, no
se recomienda, en general, su utilización anteparto por períodos
superiores a 48-72 h.
 Fluidoterapia: igual pauta que en la preeclampsia grave.

• Evaluación del estado fetal:

 Prueba basal.

 Perfil biofísico.

 Biometrías ecográficas fetales y Doppler umbilical y fetal.

• Indicación de finalización inmediata de la gestación:

 Recuento de plaquetas < 50.000/μl.

 Mismas indicaciones que en la preeclampsia grave.

Conducta durante el parto y posparto en el síndrome HELLP

En líneas generales, son aplicables al síndrome HELLP las

recomendaciones comentadas en el apartado de la preeclampsia grave.
No obstante, existen unas peculiaridades que se comentan a
continuación.

Hemoterapia

• Transfusiones de plaquetas: administrar 10 concentrados justo antes

del parto cuando el recuento de plaquetas sea < 40.000/μl en caso de
cesárea o < 20.000/μl en caso de parto vaginal. En las primeras 24 h
posparto es recomendable administrar plaquetas si los recuentos son
inferiores a los citados.

• Si se necesita una transfusión de hematíes, es recomendable realizar

una cobertura antibiótica durante 48 h.

Corticoterapia
• Dexametasona por vía intravenosa (10 mg /12 h): reiniciar a las 12 h
posparto (o al diagnóstico en casos de síndrome HELLP de inicio en
el posparto). El tratamiento se prolongará hasta que las plaquetas
alcancen unos valores > 100.000/μl. Posteriormente, se reducirá la
dosis a 5 mg/12 h durante 2 días, suspendiéndose transcurrido este
tiempo.

Cesárea

• La laparotomía media infraumbilical se asocia a menos

complicaciones que la incisión de Pfannenstiel. No obstante, con
recuentos de plaquetas > 50.000/μl, se puede optar por esta última
incisión. En cualquier caso, es recomendable dejar un drenaje
subaponeurótico.

• No se recomienda la exploración del hígado durante la cesárea por el

riesgo de rotura de posibles hematomas subcapsulares.

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

El control de la paciente con hipertensión arterial crónica se realizará

de forma ambulatoria. Es conveniente la colaboración del nefrólogo o
del especialista que lleve el control de la paciente para el adecuado
manejo del caso.

Tratamiento hipotensor

• Alfametildopa por vía oral: 250 mg/8-12 h, aumentando hasta 500

mg/6 h si fuera preciso. Esperar la respuesta a partir del segundo día.

• Labetalol: 50-600 mg/6 h por vía oral.

• Hidralacina: 10-50 mg/6 h por vía oral. Puede asociarse a cualquiera

de las medicaciones anteriores.
• Nifedipino: 10-20 mg/6-8 h por vía oral.

• No se recomienda el uso de atenolol, IECA o bloqueadores de los

receptores de la angiotensina.

La necesidad de aumentar las dosis de hipotensores administrados

previamente debe hacernos sospechar el desarrollo de una
preeclampsia sobreañadida.

Controles

• Vigilancia semanal de la PA.

• Proteinuria cualitativa semanal a partir de la semana 20.

Finalización de la gestación

A término.

Grados de recomendación

AExiste buena evidencia basándose en la investigación para apoyar la

recomendación. (Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib.)

BExiste moderada evidencia basándose en la investigación para

apoyar la recomendación (Recoge los niveles de evidencia científica
IIa, IIb y III.)

CLa recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel

de consenso. (Recoge el nivel de evidencia IV.)

Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de

evidencia disponible

IaLa evidencia científica procede a partir de metaanálisis de ensayos

clínicos controlados y aleatorizados.
IbLa evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico
controlado y aleatorizado.

IIaLa evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo

controlado, bien diseñado y sin aleatorizar.

IIbLa evidencia científica procede de al menos un estudio casi

experimental, bien diseñado.

IIILa evidencia científica procede de estudios descriptivos no

experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de
correlación o de casos y controles.

IVLa evidencia científica procede de documentos u opiniones de

expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio.

Emergencias hipertensivas en el
embarazo
La HTA sigue siendo una de las causas de morbimortalidad
materno-fetal en el mundo.

La HTA es muy importante en la mujer embarazada como así

también el tratamiento multidisciplinario, ya que sigue siendo una
de las causas de morbimortalidad materno-fetal en el mundo.

La emergencia hipertensiva representa un riesgo inmediato tanto

para la madre como para el feto. De ahí la importante que tienen
que estar preparados para su tratamiento y para las
complicaciones.

Por debajo de una HTA grave hay una enfermedad mucho más
complicada (donde la HTA es solo un síntoma), compleja e
impredecible, que puede llevar a que corran riesgo de vida tanto
la madre como el feto.

Seguimos sin saber cuál es la etiología de esta patología,

entonces si bien sabemos que en estos casos hay que
interrumpir el embarazo la pregunta es ¿cuándo?, ¿cómo?

En principio, los problemas de cualquier trastorno hipertensivo

grave a los que está expuesta la madre son los siguientes:

Si bien un trastorno hipertensivo grave puede estar manifestando

cualquier tipo de HTA (crónica o gestacional), la preclampsia es
el más grave y el que más frecuentemente puede generar estas
crisis hipertensivas.

Se puede manifestar a través de:

Si bien aún no se sabe con certeza qué pasa en el cerebro de las
pacientes que padecen una preclampsia o una eclampsia, la
mayoría de la bibliografía considera que la pérdida de
autorregulación de flujo del cerebro es la responsable de los
trastornos que se producen a nivel cerebrovascular. Esto junto al
pasaje de agua hacia los intersticios podrían ser la explicación de
todas las manifestaciones que podría darse a nivel
cerebrovascular. También la vasoconstricción en respuesta a la
HTA severa, que produce isquemia, podría generar un edema
citotóxico.

Lo que no está bien aclarado, y en la bibliografía hay controversia

al respecto, es cuándo estas alteraciones pueden progresar a
infarto, isquemia o ACV.

La patología más frecuente que se ve es leucoencefalopatía, que

es un síndrome clínico radiológico que se acompaña de
hipertensión arterial severa, náuseas y vómitos, que está
descripto en eclampsia pero también en otras patologías:
insuficiencia renal, tratamiento con inmunosupresores y PTT.
Este síndrome se puede observa muy bien por RM por perfusión
y antecedería a la HTA severa.

Lamentablemente cuando el cuadro progresa o se produce

hemorragia, que no es lo más frecuente, tiene una alta mortalidad
materna.

Cuando estas pacientes tienen una complicación por HTA severa

o por preclampsia, la presencia de hemorragia ya sea cortical
como subcortical, en forma masiva o petequias es causal de
muerte.

Otro cuadro que se asocia a HTA es el desprendimiento de

placenta.

Los obstetras, le tememos mucho a ese cuadro porque es

impredecible y porque dependiendo del porcentaje del
desprendimiento de placenta, va a continuar o no la vida fetal.

Lo que se sabe es que si el desprendimiento es masivo o en un

porcentaje alto y la paciente ingresa con el feto muerto, las
posibilidades de complicaciones severas en la madre son mucho
más frecuentes.

Otro fantasma de la preclampsia es el bajo peso al nacer de

estos niños, tanto por prematurez como por retardo del
crecimiento intrauterino. Por este motivo es muy importante tener
sala de cuidados intensivos neonatal cuando tratamos a una
paciente con patología severa.

Objetivos del tratamiento:

Es evidente que la primera conducta que se debe asumir cuando

ingresa una paciente con estas características es disminuir la
HTA severa, para  prevenir las complicaciones antes
mencionadas.
En la bibliografía desde hace muchos años se recomienda una
estrategia basada en el diagnóstico (sin demora), estabilización
(adecuada) y conducta obstétrica (oportuna).

El diagnóstico debe estar basado en la presión arterial diastólica

con valores iguales o mayores a 110 mmHg y presión sistólica
con valores iguales o mayores a 160 mmHg, además de la
presencia de compromiso de órgano blanco.

Estos síntomas acompañados de los valores de presión arterial

antes mencionados hacen el diagnóstico de una crisis
hipertensiva en las embarazadas.

Es importante aclarar que la HTA a veces puede no dar síntomas,

motivo por el cual en clínica médica se la llama “el asesino
silencioso”. Pero en general las pacientes manifiestan alguna
sintomatología.

Por supuesto se deben indicar exámenes de laboratorio y

estudios complementarios dirigidos a la investigación de la
repercusión parenquimatosa de la enfermedad.
Una vez hecho el diagnóstico la estabilización es el primer paso.

Los obstetras en general, y dependiendo del lugar donde nos

encontremos, tendemos a tratar de dar un tratamiento de forma
rápida o de interrumpir la gestación si están graves.

Sin embargo, siempre primero debemos intentar estabilizarlas y

para ello se requiere que esté internada en un lugar con una
complejidad adecuada, para poder hacer una correcta evaluación
clínica materno-fetal, con pruebas de laboratorio durante las 24
hrs y con un correcto tratamiento farmacológico.

Tratamiento médico Nivel III significa:

- Disponibilidad de rayos las 24 hrs.

- Laboratorio
- Disponibilidad de sangre
- Terapia intensiva materna
- Terapia intensiva neonatal

Lo primero que hay que hacer es disminuir la presión arterial y

prevenir las convulsiones.
 Preeclampsia y eclampsia
Po r 

Antone tte T. Dula y  

, MD, Ma in L in e He a lt h S yste m

Últ ima mod if ica ció n d e l co n te n ido oct . 20 20

INFORMACIÓN: PARA PACIENTES

 Etiología
 Fisiopatología
 Signos y síntomas
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Conceptos clave
La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el
empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria
después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la
presencia de convulsiones generalizadas inexplicables en
pacientes con preeclampsia. El diagnóstico es clínico y
mediante la evaluación de las proteínas en orina. En general, el
tratamiento se realiza con sulfato de magnesio IV e inducción al
parto en el momento del término.
La preeclampsia afecta al 3 a 7% de las mujeres embarazadas. La
preeclampsia y la eclampsia aparecen después de las 20 semanas
de gestación; hasta el 25% de los casos aparecen en el posparto,
más a menudo dentro de los primeros 4 días, pero a veces hasta 6
semanas después del parto.

Por lo general, la preeclampsia no tratada aparece lentamente

durante un tiempo y luego, de manera repentina, progresa a
eclampsia, la cual ocurre en 1/200 pacientes con preeclampsia. Con
frecuencia, la eclampsia no tratada es fatal.

Etiología de la preeclampsia y la eclampsia

La etiología de la preeclampsia se desconoce.

Sin embargo, los factores de riesgo incluyen los siguientes:

 Nuliparidad

 Hipertensión crónica preexistente

 Trastornos vasculares (p. ej., trastornos renales, vasculopatía
diabética)
 Diabetes preexistente o gestacional
 Edad materna avanzada (> 35) o muy joven (p. ej., < 17)
 Antecedentes familiares de preeclampsia

 Preeclampsia o malos resultados en embarazos previos

  Embarazo multifetal
 Obesidad
 Trastornos trombóticos (p. ej., síndrome de los anticuerpos
antifosfolipídicos)
Fisiopatología de la preeclampsia y la eclampsia
La fisiopatología de la preeclampsia y la eclampsia no está bien
comprendida. Los factores pueden incluir arteriolas espiraladas
uterinoplacentarias mal desarrolladas (que disminuyen el flujo
uteroplacentario durante la última parte del embarazo), una anomalía
genética en el cromosoma 13, anomalías inmunitarias e isquemia o
infarto placentario. La peroxidación lipídica de las membranas
celulares inducida por radicales libres puede contribuir con la
preeclampsia.

Complicaciones
Puede producirse una restricción del crecimiento fetal  o la muerte
fetal. El vasoespasmo difuso o multifocal puede producir isquemia
materna, que finalmente daña varios órganos, en especial el cerebro,
los riñones y el hígado. Los factores que pueden contribuir con el
vasoespasmo incluyen la disminución de las prostaciclinas (un
vasodilatador derivado del endotelio), un aumento de la endotelina
(un vasoconstrictor derivado del endotelio) y un aumento del Flt-1
soluble (un receptor circulante para el factor de crecimiento del
endotelio vascular). Las mujeres que tienen preeclampsia están en
riesgo de desprendimiento prematuro de placenta  en el embarazo
actual y en embarazos futuros, posiblemente debido a que ambos
trastornos están relacionados con la insuficiencia útero-placentaria.
El sistema de coagulación está activado, posiblemente debido a la
disfunción de las células endoteliales que produce activación
plaquetaria. El síndrome HELLP (hemólisis, pruebas de función
hepática elevadas y bajo recuento de plaquetas) aparece en el 10 al
20% de las mujeres con preeclampsia grave o eclampsia; esta
incidencia es de 100 veces la de los embarazos normales (1 a
2/1.000). La mayoría de las mujeres embarazadas con síndrome
HELLP tienen hipertensión y proteinuria, pero algunas no tienen
ninguna de ellas.

Signos y síntomas de la preeclampsia y la

eclampsia
La preeclampsia puede ser asintomática o causar edema o un
aumento importante del peso. El edema en los sitios no declive,
como el rostro o las manos (la paciente no puede quitarse los anillos
de los dedos), es más específico que el edema en las regiones
declive.
La actividad refleja puede estar aumentada, lo que indica irritabilidad
neuromuscular, que puede progresar en convulsiones (eclampsia).

Pueden haber petequias y otros signos de coagulopatía.

Perlas y errores
 Comprobar si hay hinchazón en las manos (p. ej., un anillo que ya no
cabe) o de la cara e hiperreflexia, que pueden ser algunos de los
hallazgos más específicos en la preeclampsia.

La preeclampsia con características graves puede causar daño a

los órganos; estas características pueden incluir
 Dolor de cabeza intenso

 Alteraciones visuales

 Confusión

 Dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen

(que refleja isquemia hepática o distensión capsular)

 Náuseas y/o vómitos

 Disnea (reflejo de edema pulmonar, síndrome de dificultad

respiratoria aguda [SDRA] o disfunción cardíaca secundaria a
aumento de la poscarga)

 Accidente cerebrovascular (raramente)

 Oliguria (que refleja disminución del volumen plasmático o

necrosis tubular aguda isquémica)

Diagnóstico de la preeclampsia y la eclampsia

 Hipertensión de reciente comienzo (presión arterial > 140/90
mmHg) más una proteinuria inexplicable de comienzo reciente
(> 300 mg/24 horas después de las 20 semanas o índice
proteinuria/creatininuria ≥ 0,3)
El diagnóstico de la preeclampsia se presume por los síntomas y la
presencia de hipertensión, definida como una tensión arterial sistólica
de > 140 mmHg o diastólica de > 90 mmHg. Excepto en las
emergencias, la hipertensión debe ser documentada en > 2
mediciones tomadas con al menos 4 horas de diferencia. La
excreción de proteínas en la orina se mide en una recolección de 24
horas.
La proteinuria se define como > 300 mg/24 hs. Alternativamente, la
proteinuria se diagnostica basándose en cociente proteína: creatinina
≥ 0,3 o una lectura en tira reactiva de 1+; la prueba con tira reactiva
solo se utiliza cuando otros métodos cuantitativos no están
disponibles. La ausencia de proteinuria en pruebas menos precisas
(p. ej., pruebas de orina con tira reactiva, análisis de orina de rutina)
no descarta la preeclampsia.

En ausencia de proteinuria, la preeclampsia también se diagnostica si

las mujeres embarazadas tienen hipertensión de reciente comienzo
junto con aparición de cualquiera de los siguientes:

 Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mcL)

 Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o duplicación

de la creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal)

 Deterioro de la función hepática (transaminasas > 2 veces el

valor normal)

 Edema pulmonar

 Síntomas cerebrales o visuales

Los siguientes puntos ayudan a diferenciar entre los trastornos

hipertensivos en las mujeres embarazadas:

 La hipertensión crónica precede al embarazo, está

presente < 20 semanas de gestación o persiste por > 6 semanas
(en general, > 12 semanas) después del parto (aun si la
hipertensión se documentó > 20 semanas de gestación). La
hipertensión crónica puede quedar enmascarada durante la
primera parte del embarazo debido a la disminución fisiológica
de la presión arterial.
 La hipertensión gestacional es la hipertensión sin proteinuria u
otros hallazgos de preeclampsia; aparece a > 20 semanas de
gestación en mujeres que se sabe no tenían hipertensión antes
del embarazo y resuelve 12 semanas (en general, 6 semanas)
después del parto.
 La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo
(presión arterial > 140/90 mmHg) más una proteinuria reciente
inexplicable (> 300 mg/24 horas o índice proteína/creatinina en
orina ≥ 0,3) después de las 20 semanas u otros criterios (véase
más arriba).
 La preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión crónica se
diagnostica cuando se desarrolla una nueva proteinuria no
explicada o la proteinuria empeora después de las 20 semanas
en una mujer que sabe que tiene hipertensión con elevaciones
 de la presión arterial por encima del valor basal o cuando se
desarrolla preeclampsia con características graves después de
las 20 semanas en una mujer que tiene hipertensión y
proteinuria conocidas.
Profundización de la evaluación
Si se diagnostica preeclampsia, las pruebas incluyen hemograma
completo, recuento de plaquetas, ácido úrico, hepatograma,
nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y, si la creatinina es
anormal, depuración de creatina. El feto se evalúa mediante una
prueba sin estrés o perfil biofísico (incluyendo la evaluación del
volumen de líquido amniótico) y pruebas que estiman el peso fetal.

El síndrome HELLP es sugerido por los hallazgos microangiopáticos

(p. ej., esquistocitos, células en casco) en el frotis de sangre
periférica, enzimas hepáticas elevadas y un recuento plaquetario
bajo.
La preeclampsia con características de gravedad se diferencia de
las formas leves por uno o más de los siguientes puntos:
 Disfunción del sistema nervioso central (p. ej., visión borrosa,
escotomas, alteraciones del estado mental, cefaleas graves que
no alivian con paracetamol)
 Síntomas de distensión de la cápsula hepática (p. ej., dolor
epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen)

 Náuseas y vómitos

 Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa

(ALT) sérica > 2 veces el valor normal
 Presión arterial sistólica > 160 mmHg o diastólica > 110 mmHg
en 2 ocasiones con ≥ 4 horas de separación
 Recuento de plaquetas < 100.000/mcL
 Producción de orina < 500 mL/24 horas
 Edema pulmonar o cianosis

 Accidente cerebrovascular

 Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o

duplicación de la creatinina en suero en mujeres sin enfermedad
renal)

Tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia

 En general, internación y a veces, tratamiento antihipertensivo

 Parto o cesárea, según factores como la edad gestacional y la

gravedad de la preeclampsia
  A veces sulfato de magnesio para prevenir o tratar nuevas
convulsiones o para evitar que se repitan
Abordaje general
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la extracción del feto
mediante parto o cesárea. Sin embargo, el riesgo de una extracción
temprana del feto debe evaluarse teniendo en cuenta la edad
gestacional, la gravedad de la preeclampsia y la respuesta a otros
tratamientos.

En general, el parto o la cesárea después de la estabilización

materna (p. ej., control de las convulsiones, comenzando con el
control de la presión arterial) se indican para:

 Embarazo ≥ 37 semanas
 Eclampsia

 Preeclampsia con características graves si el embarazo es ≥ 34

semanas

 Deterioro de la función renal, pulmonar, cardíaca o hepática (p.

ej., síndrome HELLP)

 Resultados preocupantes en la monitorización fetal o las

pruebas

Otros tratamientos apuntan a optimizar la salud materna, que en

general mejora la salud fetal. Si el parto puede postergarse en forma
segura en embarazos de < 34 semanas, es posible administrar
corticoides durante 48 horas para acelerar la maduración de los
pulmones fetales. Algunos pacientes estables pueden recibir
corticosteroides después de las 34 semanas y antes de las 36
semanas (período pretérmino tardío) si no han requerido
corticosteroides al principio del embarazo.

La mayoría de las pacientes deben internarse. Aquellas con

eclampsia o preeclampsia con características de gravedad a menudo
son internadas en una unidad de cuidados especiales maternos o en
una unidad de cuidados intensivos.

Preeclampsia sin características graves

Para la preeclampsia sin signos de gravedad y que ocurre antes de
las 37 semanas de edad gestacional, es posible realizar un
tratamiento ambulatorio; este incluye actividad modificada (reposo
modificado) y evaluación de la tensión arterial, estudios de
laboratorio, monitorización fetal sin estrés y controles médicos al
menos una vez a la semana.
Sin embargo, la mayoría de las pacientes que tienen preeclampsia
sin características de gravedad requieren hospitalización, al menos
inicialmente. Mientras no se cumplan los criterios para la
preeclampsia con características de gravedad, puede permitirse el
parto (p. ej., por inducción) a las 37 semanas.

Control
En general, las pacientes en atención ambulatoria son evaluadas al
menos una vez a la semana en busca de evidencias de convulsiones,
preeclampsia de características graves y sangrado vaginal. También
se controlan la presión arterial, los reflejos y el estado del corazón
fetal (con pruebas sin estrés o un perfil biofísico). El recuento
plaquetario, la evaluación de la creatinina sérica y el nivel de las
enzimas hepáticas se evalúan frecuentemente hasta la estabilización,
luego al menos 1 vez por semana.
Todas las pacientes internadas son seguidas por un obstetra o un
especialista en medicina materno-fetal y evaluadas igual que las
pacientes ambulatorias (descritas antes); la evaluación es más
frecuente si se diagnostica preeclampsia con características graves o
si la edad gestacional es < 34 semanas.
Sulfato de magnesio
Tan pronto como se diagnostica la eclampsia, se debe
administrar sulfato de magnesio para prevenir la recurrencia de las
convulsiones. Si los pacientes tienen preeclampsia con
características graves, se puede administrar sulfato de
magnesio para prevenir convulsiones. El sulfato de magnesio se
administra durante 24 horas después del parto. Aún es controvertido
si las pacientes que tienen preeclampsia sin características de
gravedad siempre requieren sulfato de magnesio antes del parto.
Se administran 4 g intravenosos de sulfato de magnesio durante 20
minutos, seguidos de una infusión continua intravenosa de 1 a 3
g/hora, con dosis suplementarias según sea necesario. La dosis se
ajusta de acuerdo con los reflejos de la paciente. Las pacientes con
niveles anormalmente altos de magnesio (p. ej., con niveles de
magnesio > 10 mEq/L o una disiminución repentina en la reactividad
de los reflejos), disfunción cardíaca (p. ej., con disnea o dolor
torácico) o hipoventilación después del tratamiento con sulfato de
magnesio, pueden ser tratadas con gluconato de calcio 1 g IV.
El sulfato de magnesio IV puede causar letargo, hipotonía y
depresión respiratoria transitoria en los recién nacidos. Sin embargo,
las complicaciones neonatales graves son raras.
Tratamiento sintomático
Si la ingesta oral está contraindicada, las pacientes internadas
reciben Ringer lactato o solución fisiológica normal al 0,9%,
comenzando con unos 125 mL/hora (para aumentar la producción de
 orina). La oliguria persistente se trata con una prueba de carga de
líquidos cuidadosamente monitorizada. Por lo general no se utilizan
diuréticos. Rara vez se requiere el monitoreo con un catéter en la
arteria pulmonar y, si es necesario, se realiza en consulta con un
especialista en cuidados intensivos y en una unidad de cuidados
intensivos. Las pacientes anúricas con normovolemia pueden
requerir vasodilatadores renales o diálisis.

Si aparecen convulsiones a pesar de la terapia con magnesio, puede

administrarse diazepam o lorazepam por vía IV,
e hidralazina o labetalol intravenosos en dosis tituladas para
disminuir la presión arterial sistólica entre 140 y 155 mmHg y la
diastólica entre 90 y 105 mmHg.
Parto o cesárea
Debe usarse el método más eficiente. Si el cuello es favorable y se
cree posible un parto rápido por vía vaginal normal, se administra una
infusión IV de oxitocina para acelerar el trabajo de parto; si el trabajo
de parto es activo, se rompen las membranas. Si el cuello no es
favorable y es poco probable que pueda inducirse un parto normal,
se puede considerar la cesárea. Si la preeclampsia y la eclampsia no
se resuelven antes del parto, en general lo hacen rápidamente
después, a las 6 o 12 horas de éste.
Seguimiento
Las pacientes deben ser evaluadas cada 1 o 2 semanas después del
parto con medición periódica de la presión arterial. Si la presión
arterial continúa elevada 6 semanas después del parto, las pacientes
pueden stener hipertensión crónica y deben ser referidas al médico
de atención primaria para su tratamiento.

Se recomiendan dosis bajas de aspirina (81 mg/día) para los

pacientes con alto riesgo de preeclampsia; debe iniciarse a las 12 a
28 semanas de edad gestacional (idealmente antes de las 16
semanas) y continuar hasta el parto. Este tratamiento puede reducir
el riesgo de preeclampsia en embarazos posteriores. Se debe
considerar la profilaxis con dosis bajas de aspirina si los pacientes
tienen más de un factor de riesgo moderado para la preeclampsia (1).
Referencia del tratamiento
 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) :
ACOG Committee Opinion No. 743: Low-dose aspirin use during
pregnancy. Obstet Gynecol 132 (1):e44-e52, 2018. doi:
10.1097/AOG.0000000000002708
Conceptos clave
 La preeclampsia se desarrolla después de las 20 semanas de
gestación, se presenta después del parto en el 25% de los casos.
  La hinchazón de la cara o las manos y la hiperreflexia son
hallazgos relativamente específicos para la preeclampsia.
 La preeclampsia es grave si causa disfunción orgánica
significativa (detectada clínicamente o por pruebas).
 El síndrome HELLP se produce en 10 a 20% de las mujeres con
preeclampsia con características de gravedad o eclampsia.
 Supervisar la madre y el feto de cerca, por lo general en un una
unidad de cuidados especiales maternos de un hospital o en una
unidad de cuidados intensivos.
 Tan pronto como se diagnostica la eclampsia, se debe
administrar sulfato de magnesio para prevenir la recurrencia de
las convulsiones.
 Si se diagnostica preeclampsia con signos de gravedad, considere
el tratamiento con sulfato de magnesio para la profilaxis de las
convulsiones; trate con sulfato de magnesio durante 24 horas
después del parto.
 Para la preeclampsia leve, la eficiencia del uso de sulfato de
magnesio es menos clara.
 El parto por lo general está indicado cuando el embarazo es ≥ 37
semanas, pero si se diagnostica preeclampsia con características
graves, el parto se debe realizar hacia las 34 semanas; si se
diagnostica síndrome HELLP, el parto debe efectuarse de
inmediato.

Caso clínico. Preeclampsia grave

Caso clínico. Preeclampsia grave

Resumen:

Introducción: Hablamos de preeclampsia cuando a una gestante con

hipertensión arterial le aparece proteinuria o algún síntoma de afectación
multiorgánica. Según los criterios de gravedad que se cumplan, existen dos
tipos de preeclampsia: leve y grave. Una de las posibles causas que provocan
esta patología es un síndrome de etiología multifactorial que se cree que afecta
a los vasos de la placenta. El tratamiento precoz de la preeclampsia es
fundamental para evitar complicaciones clínicas maternas y fetales.

Objetivo: Conocer la importancia de la preeclampsia grave y el manejo por

parte de la matrona.

Metodología: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las principales

bases de datos nacionales (Cuiden y Dialnet plus) e internacionales (Pubmed y
Cochrane) y literatura gris, tales como tesis doctorales, protocolos y
documentos de sociedades científicas.

Discusión/Conclusiones: La preeclampsia es una de las patologías con más

índice de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Es importante tratarla ya que
conlleva graves consecuencias tanto para la madre como para el feto. La única
solución final para mejorar este cuadro clínico es la

finalización de la gestación. Esta se llevará a cabo, siempre y cuando la

situación obstétrica lo permita, mediante parto vaginal.

Introducción:

Existen diferentes formas de catalogar los distintos trastornos hipertensivos del

embarazo: según su gravedad, según el origen etiológico, etc 1. Diferentes
organismos coinciden en la siguiente clasificación 1,2,3:

Hipertensión crónica: HTA que está presente antes del embarazo o que se
diagnostica antes de la semana 20 de gestación. También se le denomina
hipertensión crónica a aquella hipertensión gestacional que no cede pasadas
12 semanas del parto.

Hipertensión inducida por la gestación: HTA que aparece después de la

semana 20 de gestación. A su vez se subdivide en:

Hipertensión gestacional: hay HTA sin proteinuria.

Preeclampsia: hay HTA con proteinuria. Se considera que existe proteinuria si:

300 mg de proteínas en orina de 24 h o > 30 mg de proteínas en una orina

puntual.

Preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica: se produce cuando a una

hipertensa crónica le aparece proteinuria o síntomas de afectación
multiorgánica.
Eclampsia: aparición de convulsiones de tipo gran mal o coma no atribuibles a
otra causa.

Síndrome de Hellp: variante de la preeclampsia. Para que se produzca debe

tener:

Hemólisis: aumento de la LDH por dos veces el límite superior de la

normalidad.

Aumento de GOT y GPT por dos veces el límite superior de la normalidad.

Plaquetopenia: < 100.000/µL.

Si falta alguno de los tres criterios descritos anteriormente, el síndrome se

considera incompleto.

Del mismo modo, podemos clasificar la preeclampsia en dos tipos según

gravedad 1,2,3:

Leve: existe hipertensión y proteinuria sin ningún otro criterio de gravedad.

Grave: cuando existe uno o más de los siguientes criterios.

TAS ³ 160 mmHg o TAD ³110 mmHg en dos ocasiones separadas 6 horas con
la paciente en reposo o cifras de TAS >180 o TAD >120 en dos ocasiones
separadas 30 minutos.

Pródromos de eclampsia persistentes: hiperreflexia con clonus, cefalea intensa,

alteraciones visuales, estupor, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho,
náuseas y vómitos.

Oliguria: £ 500 ml en 24 horas o < 90 ml/ 3h o insuficiencia renal.

Edema de pulmón.

GOT o GPT por dos veces el límite superior de la normalidad. Tomando como
valores normales los siguientes: GOT entre 10 y 40 UI/L y GPT entre 7 y 40
UI/L.

Trombocitopenia (<100.000 mm3 de plaquetas en sangre).

Hemólisis (LDH por dos veces el límite superior de la normalidad).

Considerando como normal una LDH de entre 100 y 300 UI/L.
Alteración de las pruebas de coagulación.

Estos trastornos hipertensivos son característicos y propios del embarazo.

Pueden suponer graves consecuencias y complicaciones tanto para la madre
como para el feto sino se tratan a tiempo. Además, la única cura es la
finalización de la gestación.

La causa de estos trastornos no está del todo clara. Se cree que se trata de un
síndrome de etiología multifactorial (factores ambientales, inmunológicos y
genéticos). Lo que sí se ha determinado es que se produce una alteración
fisiopatológica en la formación de los vasos sanguíneos de la placenta 1,4.

La hipertensión arterial materna se considera un criterio de inclusión para la

monitorización electrónica fetal continua, ya que el feto debe de estar
controlado en todo momento por si existe algún desvío de la normalidad 5.

A continuación, presentamos un caso de preeclampsia grave producido en una

gestante que no había tenido hipertensión durante el embarazo ni antes de
este, ni presentaba factores de riesgo personales ni familiares.

Caso clínico:

Anamnesis:

Gestante de 32 años que acude al servicio de partos, derivada del servicio de

urgencias, porque su matrona de atención primaria le ha comentado que se
vaya al hospital por tensión arterial límite. Se encuentra de 35+1 semanas de
gestación según última ecografía y está diagnosticada de CIR tipo I.

Antecedentes familiares: sin interés clínico.

Antecedentes personales:

 No alergias medicamentosas conocidas.

 No intervenciones quirúrgicas.
 No refiere enfermedades.
 Grupo y Rh: A+
 Serología negativa.

Antecedentes obstétricos:

 G1
 FUR: 2/01/2019.

Embarazo actual:
  Embarazo correctamente controlado y de curso fisiológico.
 Estreptococo del grupo B (EGB)

Exploración:

A su llegada al servicio de partos, se monitoriza con el RCTG externo y se

miden las constantes vitales. Además, se avisa al ginecólogo de guardia por
tratarse de un caso pretérmino. Como no acude por contracciones, no está
indicado la realización de un tacto vaginal.

RCTG: feto reactivo, buena variabilidad, presencia de ascensos, ausencia de

descensos, LB 140 lpm.

DU: adinamia.

TA: 155/110 mmHg.

FC: 89 lpm.

Tª: 35.5 ºC.

Desarrollo del caso:

A las 14:00 h del día 5 de septiembre de 2019, ingresa por tensiones límites en
el servicio de obstetricia. Se informa a la gestante de su situación. Se canaliza
vía venosa periférica y se extrae analítica completa (hemograma, coagulación y
bioquímica) por indicación médica, también se le entrega a la mujer un bote de
orina para realizar un urocultivo y proteinuria. Se administra Adalat sublingual
por orden médica, lo cual hace que se normalicen las tensiones. Debido a que
la gestante está de 35+1 semana de gestación, se administra la primera dosis
de Celestone IM (Betametasona 12 mg) según protocolo para la maduración
pulmonar del bebé.

Ya que la situación está controlada y la gestante se encuentra bien, se traslada

a la planta de maternidad con las siguientes indicaciones:

Administrar Labetalol 100 mg cada 6 horas.

Dieta blanda.

Control de TA cada 4 horas y avisar si >150/90 mmHg.

Realizar mañana (6/9/2019) orina de 24 horas.

Avisar ante cualquier cambio.

El resultado de la analítica realizada a su llegada es:

LDH: 251 IU/L.

GOT y GPT dentro de la normalidad.

Plaquetas dentro de la normalidad.

Hb: 9.8 g/dl.

Nota analítica: En esta primera analítica, los valores importantes se encuentran

dentro de la normalidad. Lo único que se encuentra alterado es la hemoglobina,
lo que nos puede indicar que se está produciendo hemólisis, aunque no es un
parámetro destacable en una embarazada puesto que tienden a la anemia
debido a la hipervolemia producida por el embarazo. Por ello para diagnosticar
la hemólisis se valora la LDH, que en este caso está dentro del rango de la
normalidad.

A las 23:00 horas, avisa la enfermera de planta por TA de 150/100 mmHg. El

ginecólogo de guardia indica subir la pauta de Labetalol a 200 mg cada 8
horas, y se solicita una nueva analítica para realizar mañana por la mañana. El
resto de la noche la pasa bien y sin incidencias.

Al día siguiente (6/09/2019), baja a paritorio para RCTG de control. A su

llegada la gestante se encuentra bien, normotensa, sin cefalea ni dolor
abdominal. RCTG: patrón reactivo, tranquilizador. Adinamia. Se le administra la
segunda dosis de Celestone IM.

Resultados de la analítica realizada esa misma mañana:

LDH dentro de la normalidad.

GOT y GPT dentro de la normalidad.
Plaquetopenia.
Hb: 8.9 g/l (el ginecólogo de guardia realiza una petición de pruebas cruzadas).
Proteínas en orina de 24 h: 705 mg/dl.

Nota analítica: En la segunda analítica, ya aparece proteinuria por lo que se

diagnostica a la mujer de preeclampsia. Además, las plaquetas aparecen bajas
por lo que se podría catalogar como preeclampsia grave.

Debido a que la situación está controlada, la señora sube a planta con las
mismas pautas que presentaba. Por la noche volvería a paritorio para realizar
un RCTG de control.
La señora pasa la noche del día 6 de septiembre y la mañana del 7 sin
incidencias. Normotensa, con buen estado general y solo acude a paritorio para
realizarle RCTG de control. En ambos registros el bebé se encuentra reactivo,
con un patrón tranquilizador y con adinamia uterina.

Sin embargo, a las 23:30 horas del día 7 de septiembre, la enfermera de la

planta avisa a paritorio porque la mujer se encuentra con 160/95 mmHg de
tensión, por lo que se avisa al ginecólogo de guardia. Se decide trasladar a la
señora a paritorio, con previa administración en planta de Labetalol 200 mg. A
su llegada al servicio de paritorio, la gestante se encuentra con fotopsias,
epigastralgia y disnea. Las últimas tensiones registradas son de 169/96 y
183/109 mmHg. Debido a los pródromos de eclampsia y a tensiones superiores
de 160/110 mmHg, se cataloga el caso como de preeclampsia grave.

El ginecólogo de guardia indica comenzar con el protocolo de Sulfato de

magnesio, solicita analítica urgente, se cursan pruebas cruzadas y se indica
cesárea urgente.

Finalmente, tras realizarse la cesárea de forma urgente, nace mujer viva de

1835 g de peso, Apgar 8/9/10 (pediatra presente). No precisa reanimación,
pero se traslada a neonatología para observación debido a su prematuridad.

Continuando con el protocolo de preeclampsia, la señora se traslada a la UCI.

Al día siguiente (9/09/2019), es traslada a la planta junto al bebé y el día 14 de
ese mismo mes fue dada de alta sin incidencias.

Discusión:

Según datos a nivel mundial, se estima que un 7% de embarazos desarrollan

preeclampsia. Además, es una de las patologías con más índice de morbilidad
y mortalidad, siendo responsable de más de 50000 muertes maternas al año en
todo el mundo. Sin embargo, España es uno de los países que menos
porcentajes de preeclampsia tiene, con un 1% de frecuencia. Según algunos
estudios, puede deberse a factores socioeconómicos y alimenticios entre otros
4,6,7.

Son múltiples los factores de riesgo que pueden llegar a provocar una
preeclampsia en una gestante 8,9. Sin embargo, hay casos en los que esta
patología aparece en mujeres que no presentan ningún factor. En nuestro caso
clínico, el único factor de riesgo que presenta la gestante es la nuliparidad.

La preeclampsia es una patología que afecta a múltiples órganos maternos

(hígado, pulmones, riñones, sistema nervioso central, etc), en algunos de forma
leve y en otros incluso a largo plazo. Las complicaciones más relevantes y que
conllevan mayor riesgo vital materno son: eclampsia, síndrome de Hellp,
edema agudo de pulmón y fracaso renal agudo. Además, no solo afecta a la
madre sino también al bebé, ya que influye en el normal desarrollo de los vasos
sanguíneos de la placenta, por lo que se ve afectado el flujo feto-placentario.
Entre los problemas que puede sufrir el bebé por culpa de esta complicación
está la prematuridad, la hipoxia y el CIR 3,10.

En cuanto al tratamiento, la única solución final para mejorar este cuadro

clínico es la finalización de la gestación. Siempre y cuando la situación
obstétrica lo permita, lo más recomendado siempre es el parto vaginal,
quedando la cesárea para los casos en los que empeore el estado materno o el
RCTG. Si el embarazo es a término, se finalizará en cuanto la situación
materna esté estabilizada. Por otro lado, si el embarazo es pretérmino > 32
semanas en cuanto se termine la maduración pulmonar del bebé, y si es < 32
semanas se finalizará la gestación si el embarazo supone complicaciones
graves para la madre 2,6.

Como matronas, debemos de tener un papel muy activo en este tipo de

complicaciones. Se deberá de llevar un control exhaustivo de la tensión arterial,
administración de hipotensores, administración de sulfato magnésico cuando
esté indicado, control del bienestar fetal, etc. Además de mantener a los padres
en todo momento informados de la situación.

Por otro lado, es muy importante vigilar el tratamiento indicado en estas

mujeres en el postparto. Ya que existen fármacos, como la Alfa-metildopa
(Aldomet), que están asociados a depresión postparto, por lo que habría que
sustituirlo por otro hipotensor en las primeras 48 horas después del parto 2.
Además, hay algunos tratamientos antihipertensivos que están contraindicados
con la lactancia materna, como es el caso del Atenolol 11.

Preeclampsia atípica
Autor:  Florencia Covarrubias Haiek
Fragmento
Introducción La enfermedad hipertensiva en el embarazo es una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal a nivel
mundial. La preeclampsia es una patología específica del embarazo
caracterizada por el desarrollo de hipertensión y proteinuria que en ocasiones
evoluciona hacia un conjunto de manifestaciones clínicas multiorgánicas. Se
explica a través de una placentación alterada en conjunto con ciertos factores
cardiovasculares o metabólicos que predisponen a la enfermedad a través de la
disfunción endotelial y respuesta inflamatoria sistémica exagerada. La
prevención y predicción de la patología es motivo de numerosos estudios con el
fin de prevenir la morbimortalidad materna. La preeclampsia es la segunda
causa de mortalidad materna a nivel mundial y afecta al 5-7% de las mujeres
embarazadas. En América latina y el Caribe las enfermedades hipertensivas
provocan el 26% de las muertes maternas, en cambio en África y Asia
representan un 9%. Se estima que anualmente más de 60 mil muertes maternas
a nivel mundial son consecuencia de embarazos complicados con
preeclampsia.3 En Estados Unidos la incidencia de preeclampsia se ha
incrementado probablemente por el aumento en la prevalencia de factores de
riesgo asociados como la hipertensión crónica, diabetes y obesidad. La
preeclampsia severa es causa de patologías letales en la madre como el
accidente vascular cerebral y la ruptura hepática, además de nacimiento
pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino. Los riesgos perinatales se
incrementan hasta veinte veces más en las pacientes que presentan
preeclampsia antes de las 32 semanas de gestación, comparados con las que la
presentan a partir de la semana 37. Aún se desconoce la causa exacta de la
preeclampsia, existen diferentes hipótesis que apoyan una alteración durante la
placentación y remodelamiento de las arterias espirales uterinas. Actualmente,
la única cura que se conoce para la preeclampsia es el «nacimiento» de la
placenta, lo que corrobora que la placenta es el principal contribuyente para el
desarrollo de la patología. La mayoría de las pacientes tienen una presentación
clásica de preeclampsia después de la semana 20 de embarazo, o en las
primeras 48 horas después del nacimiento. Estudios recientes sugieren que
algunas mujeres pueden presentar preeclampsia sin manifestar los datos
clínicos clásicos, o pueden hacerlo fuera de estos parámetros de tiempo. La
preeclampsia se considera atípica cuando se presenta antes de la semana 20 de
gestación o después de las primeras 48 horas de puerperio, en las que se
manifiesta algún signo o síntoma de preeclampsia sin presentar la hipertensión
o proteinuria características. Diferentes patologías propias del embarazo
provocan una tarea difícil para el médico, las enfermedades hipertensivas son
similares entre ellas tanto en la presentación clínica como en las alteraciones de
laboratorio, además debemos tomar en cuenta que la preeclampsia puede
sobreagregarse a otras patologías de base. Es importante conocer las diferentes
presentaciones de la preeclampsia, con el fin de tener la capacidad para realizar
un diagnóstico oportuno y así disminuir la morbimortalidad típica de las
enfermedades hipertensivas en el embarazo a través de un tratamiento
oportuno.