Hemorragias de la

segunda mitad del

embarazo
 PLACENTA PREVIA

Hemorragias
DESPRENDIMIENTO
de la segunda PREMATURO DE PLACENTA

mitad del
embarazo ROTURA UTERINA

VASA PREVIA
CONCEPTOS GENERALES Recordar

En el Instituto Nacional
Materno Perinatal (INMP)
compromete entre 9 y 15% de
todas las gestantes.
Incidencia
62.7% DPP
34,8% PP
2,5%RU
 PLACENTA Es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del
útero. Se clasifica en:

PREVIA •• Oclusiva: no permite el parto vaginal.

•• No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.

• Hemorragia indolora, sangre roja rutilante (60%), comienzo

En EU 2.8 por 1000 gestaciones
3.9 en EG. insidioso e intensidad variable
• Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold). Es
La PP se asocia con acretismo placentario
5% de los casos sin antecedente de cesárea característico encontrar un útero relajado e indoloro. Con
y en el 40% c/antecedente 3 cesareas frecuencia hay alteraciones de la estática fetal.•
• Tacto vaginal CONTRAINDICADO por asociación a sangrado
catastrófico
Placenta previa
Diagnóstico 1)Características clínicas, factores de riesgo, exploración
obstétrica.
2)ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Y ECOGRAFIA ABDOMINAL, sirve
para localizar la placenta. Empleo de tocoliticos si hay dinámica y
feto no viable
3)El hallazgo de una placenta parcial o marginal, antes de la
semana 24 debe interpretarse con precaución, mas si la paciente
es asintomática, realizar seguimiento ecográfico hasta el 3er
trimestre
3) Cardiotocografia: para comprobar el bienestar fetal.
4) Especuloscopia: permite comprobar el origen de la
hemorragia y confirmar o descartar otras causas.
55) TV: NO SE REALIZA
6) Ex, auxiliares
 Manejo inicial: HOSPITALIZACION
TTO CONSERVADOR :
- Hemorragia no es grave
- Madre hemodinamicamente estable
- EG: <36 SS o hay inmadurez pulmonar
- Feto vivo , sin signos de perdida de
bienestar fetal ni malformaciones.
- No complicaciones medicas que
contraindiquen la prolongación de la
gestación.
En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento
conservador expectante, se finalizará
la gestación de forma electiva en la semana 37.
Estabilización hemodinámica. Abrir vía
Solución salina 0.9 % 1000cc a 60 gotas xmin
Control de BF
Maduración pulmonar con corticoides <= 34ss
Reposo
Evitar TV
Mantener hcto y hb óptimos
• Cede la hemorragia , manejo ambulatorio 48 -72
hrs de ausencia de hemorragia.
• SI LA HEMORRAGIA COMPROMETE EL ESTADO
HEMODINAMICO CULMINAR GESTACION
INDEPENDIENTE DE EG
• VÍA DE PARTO
• CESÁREA
Placenta previa total y parcial
Elegir incisión que evite la insercio placenta y permita extracción rápida y atraumática del feto
Si hay acretismo placentario; Cesárea histerectomía

• PARTO VAGINAL
• Placenta marginal e inserción baja, de acuerdo a la evolución del caso.
• Se permitirá la evolución del parto si este transcurre sin hemorragia o con sangrado mínimo y el estado materno y
fetal no se altera. Debe realizarse monitorizació materno-fetal continua, si el cuello uterino es favorable, debe
realizarse la amniorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario y
disponer de sangre, pruebas cruzadas y quirófano preparado.
 Se define como una placenta adherida firmemente,
ACRETISMO observando adherencia anormal de la placenta en el sitio
de implantación, ya que las vellosidades coriónicas

PLACENTARIO penetran la decidua basal dentro y a través del miometrio.

Se convierte en una condición amenazante de la vida
materna y fetal

DIAGNÓSTICO
20 semanas se identifica placenta
previa en una eco obstétrica, que se debe confirmar por
ECO TV.
32 semanas a una paciente CA1V se le encuentra en la
eco tv placenta previa o una placenta anterior subyacente
a la cicatriz previa, esto se debe manejar
como acretismo placentario.
 Es la separación prematura parcial o total de la placenta normalmente
Desprendimiento insertada, después de las 22 ss de gestación y antes del nacimiento
del feto, con hemorragia dentro de la decidua basal
prematuro de
placenta(DPP)

• La frecuencia es de alrededor 1 en
100 a 200 partos
• Se ha reportado una tasa de
recurrencia de 10 % después de un
episodio y 25 % después
• de dos episodios.
• La prevalencia es de 0,7 % en el
Perú.4
ETIOLOGIA
• Su etiología no es totalmente comprendida, pero la alteración en la
implantación, la insuficiencia placentaria, la hipoxia intrauterina y la
baja perfusión uteroplacentaria, son considerados los principales
mecanismos que causan el abruptio placentario.
La gran mayoría es multicausal y plantea la posibilidad de un
mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado,
asociado con patologías variadas.
• Por esto se considera que junto a la preeclampsia y el RCIU forman
parte de un nuevo concepto que es la enfermedad isquémica
placentaria
 FACTORES DE RIESGO
Factores sociodemográficos y conductuales:
• Multiparidad (OR 1,6)7
• Edad materna mayor de 35 años (OR 1,3-2,6)8
• Tabaquismo (OR 1,5-2,5)8
• Uso de drogas (principalmente cocaína) (OR 3,9-
8,6)8
Factores Históricos y Maternos
• Hipertensión crónica (OR1,8-2,4)8
• Trombofilias (OR 1,4-7,7)8
• Diabetes Melittus (OR 2,7)8
• Hipotiroidismo (OR 3,0)8
• Antecedente de desprendimiento prematuro de
placenta (OR 3,2-25,8)8
Factores asociados del embarazo:
–– Hipertensión gestacional (OR 7,4)7
–– Preeclampsia (OR 2,9)7
–– Rotura prematura de membranas (OR
9,5 %)
–– Polihidramnios (OR 2,5)8
–– Oligohidramnios (OR 2,1)8
–– Corioamnionitis (OR 3,3)8
–– Gestación múltiple (OR 2,0-2,9)8
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMI
EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
DX Tríada:
• Hemorragia Genital (80%). Sangrado rojo oscuro de
CLÍNICO inicio súbito y cuantía variable.
-Dolor abdominal, causado por la irritación miometrial
y extraavasación sanguínea
• Hipertonía uterina (50%)
-Sensibilidad o dolor uterino
Otros: Contracciones uterinas, polisistolia e hipertonía,
palpándose un utero de consistencia leñosa. Patrones
de FCF no tranquilizantes o muerte fetal. CID
 DX ECOGRAFICO(S: 24-50 %, E: 96 %, VPP: 86 %, VPN: 53 %)
• La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de DPP
oscila entre 25-50 %.
Criterios ecográficos para diagnóstico de DPP.
• Colección pre placentaria debajo de la placa coriónica
(entre la placenta y el líquido amniótico).
• Movimiento del coágulo de la placa coriónica con
actividad fetal
• Colección retro placentaria
• Hematoma marginal
• Hematoma subcorial
• Aumento heterogéneo del espesor placentario (más de 5
cm en un plano perpendicular)
• Hematoma intramniótico
MANEJO
• CANALIZAR VIA EV
• CFV+MFC
• REPOSO
DPP GRADO 1 • HOSPITALIZAR
• INESTABILIDAD HEMODINAMICA (UCI)
(LEVE) • DPP FETO PRETERMINO< 34 SS
MADURACION, ECO OBST SERIADAS
• DPP FETO > 34 SS ,CULMINAR EMBARAZO

ACTIVAR CLAVE ROJA Y ESTABILIZAR A LA PCTE

FETO VIVO, CESAREA INMEDIATA DPP GRADO 2 A 3
BRADICARIA FETAL, CESAREA
SI HAY OBITO FETAL + PCTE ESTABLE + FALP = (MODERADO A
PARTO VAGINAL SI OCURRE DESCOMPENSACION SEVERO)
CESAREA D EMG
MANEJO
 COMPLICACIONES Shock hipovolémico (15%)
• Coagulación Intravascular Diseminada
(10%)
• Necrosis isquémica de órganos distales

UTERO DE COUVELAIRE

• Complicación postparto secundaria a la infiltración eritrocitaria

del endometrio y miometrio que impide una contracción
adecuada
• Macroscópicamente se ve útero de aspecto atigrado por
infiltraciones violáceas
 Solución de continuidad de la pared del útero localizada con >
frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsión del feto,

ROTURA UTERINA durante el embarazo o en el trabajo de parto.

Condiciona a SFA y/o muerte del producto de la concepción;
además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta
ocasionar su muerte.

Se trata de una circunstancia obstétrica muy

poco frecuente que se produce en el 0,02-0,08 %
de todos los partos. El riesgo se incrementa
sensiblemente durante el trabajo de parto en
aquellas
pacientes que presentan el antecedente de una
cesárea previa (0,2-1,5 %)
 ETIOLOGÍA • La causa más común de rotura uterina, en los países
desarrollados, es la apertura de una cicatriz de una cesárea
previa.
• Mientras que en los países en vías de desarrollo la causa
etiológica más frecuente es el parto traumático y la hiperdinamia
uterina.
• Las roturas traumáticas (accidentes de tránsito, agresiones físicas,
versiones externas y grandes extracciones) son excepcionales.

FACTORES DE RIESGO
•• Hiperestimulacion uterina (oxi y miso )
Cirugía uterina previa (cesárea previa, miomectomía).
•• Multiparidad.
Parto vaginal traumático (instrumental, versión y gran
•• Hipoplasias y malformaciones del útero
extracción, maniobra de Kristeller, parto
•• Antecedente de legrado uterino a repetición.
podálico, distocia de hombros).
•• Acretismo placentario.
Hiperdinamia uterina
•• Traumatismos externos.
 La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta.
CLASIFICACIÓN •• Rotura completa: es la solución de continuidad que afecta a todas
las estructuras de la pared uterina.
•• Rotura incompleta o simple dehiscencia: no está afectado todo el
espesor de la pared
uterina, con conservación del peritoneo visceral.

CUADRO CLINICO • R, COMPLETA

• COMPROMISO DEL BF : BRADICARDIAS
MANTENIDAS , DESACELARACIONES VARIABLES
• DISMINUCION DE LA DU
• ASCENSO DE LA PRESENTACION
• DOLOR ABDOMINAL AGUDO Y GRAN INTENSIDAD
, PUNZANTE (MOMENTO DE ROTURA)
R, INCOMPLETA • PARTES FETALES PALPABLES
• SE DA DE FORMA SILENCIOSA DURANTE EL • HEMORRAGIA VAGINAL
TRABAJODE PARTO • COMPRMISO HEMODINAMICO
• DOLOR ABD NO MUY INTENSO, A NIVEL DE LA • TRANSTORNOS DE COAGULACION
CICATRIZ
• NO SE RECONOCE HASTA DESPUES DEL PARTO
• CONSECUENCIAS MINIMAS (<> OCURRE EN CA1V)
 MANEJO
Ante el diagnóstico de Inminencia de rotura
uterina, terminar lo más rápido posible el parto
por vía cesárea.
Si el diagnóstico de rotura uterina se realiza
intraparto, tenemos las siguientes
posibilidades:
 Es un padecimiento en el cual los vasos sanguíneos
de la placenta o del cordón umbilical cruzan la
VASA PREVIA entrada del canal de parto por debajo de la
presentación. Los vasos anómalos son resultado de
una inserción velamentosa del cordón o de una
alteración placentaria.

ETIOLOGIA

Puede deberse a un desplazamiento de la

placenta inicial de su sitio original en el
corión después de haberse formado el tallo
corporal. Esta afección se relaciona a
menudo con una placenta de inserción baja.
 DX RETROSPECTIVO: EN LA RUPTURA DE MEMBRAMAS
DIAGNOSTICO - SANGRADO VAGINAL INDOLORO
- SE PALPAN LOS VASOS CRUZADO EL CERVIX O SE VEN
A LA ESPECULOSCOPIA O AMNIOSCOPIA,
- MONITOREO: DESACELERACIONES VARIABLES
- TF LUEGO BF
- DX CONFIRMATORIO: ECO TV Y ECO DOPPLER COLOR
DESDE LAS 16 SS ( SE VISUALIZAN LAS PULSACIONES
DE LOS VASOS CRUZANDO VERVIX

El parto debe ocurrir por medio de la cesárea antes del inicio

del parto o de ruptura de membranas. MANEJO
Se realizó un análisis de cuál era la correcta decisión de la
semana para realizar el parto y se señaló que entre 34 y 35
semanas de gestación era una edad óptima
La cesárea urgente se debe destinar para los casos en los que
hay sangrado vaginal por sospecha de vasa previa.
•Gracias