LLA

Dr. Gonzalo Adrián Ojeda

Cátedra Hematología Clínica
Fa.C.E.N.A – U.N.N.E
2019
 INCIDENCIA

 LLA ADULTO:
1 A 3 CASOS /100.000 Hab./AñO

 LLA NIÑOS:
4 / 100.000 Hab/ AñO

REPRESENTAN EL 15-25 % DEL TOTAL

DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS
Datos Ctes (2015-2018)

Practica Electiva Franco Yanet

 LLA
 Se definen según la morfología de las
células blásticas (FAB)
 No deben mostrar en más del 3%
signos de diferenciacion mieloide
 L1: la más frecuente en niños.
 L2: la más frecuente en adultos y de
mal pronóstico.
 L3: la menos frecuente y de peor
pronóstico.
 CARACTERISTICAS L1
CROMATINA
PREDOMINIO HOMOGENEA
DE CELULAS CITOPLASMA ESCASO Y
PEQUEÑAS CON LIGERA BASOFILIA

NUCLEO REGULAR VACUOLIZACION

HENDIDO O VARIABLE
CON INDENTACIONES (AUSENTE)

NUCLEOLOS NO
VISIBLES O PEQUEÑOS
LLA-L1
 LLA – L1

 80 – 85 % DE LAS LEUCEMIAS EN
NIÑOS
 PAS + EN MAZACOTE EN EL 60-
90% DE LOS CASOS
 CARACTERISTICAS L2
NUCLEO IRREGULAR CITOPLASMA
CELULAS HENDIDO +/- ABUNDANTE
GRANDES
BASOFILIA VARIABLE
Y
HETEROGENEAS

CROMATINA
VARIABLE NUECLEOLOS
HETEROGENEA VACULIZACION 1 O MAS
VARIABLE
(AUSENTE)
LLA- L2
 LLA – L2
 MÁS FRECUENTE EN ADULTOS
(60-70%)
 EN LOS NIÑOS 15 % DE LOS
CASOS
 PUEDE CONFUNDIRSE CON M0 o
M1
 CARACTERISTICAS – L3
NUCLEOLOS 1 O +
CELULAS GRANDES PROMINENTES
Y HOMOGENEAS

CROMATINA HOMOHENEA
Y EN PUNTEADO FINO
(MITOSIS≥5%) CITOPLASMA +/-
ABUNDANTE MUY
BASOFILO

NUCLEO REGULAR
OVAL O REDONDO
VACUOLIZACION
PROMINENTE
LLA-L3
 LLA – L3
 MENOS FRECUENTE (5%)
 MUY AGRESIVA Y DE MAL
PRONÓSTICO
 RESUMIENDO…
Rasgos L1 L2 L3
citológicos
Tamaño celular Células Células grandes Células
pequeñas grandes
Cromatina Homogénea Variable, Homogenea
mitosis >5%
Heterogénea
Forma del Regular, Irregular,hendido Regular ,oval o
núcleo Ocasionalmente o identado redondo
hendido
Nucleolos No visibles o Uno o mas Uno o mas
pequeños

Vacuolización Habitualmente Habitualmente Prominente

ausente ausente
Basofilia Ligera Variable Muy intensa
citoplasmática
IMPORTANTE
CRITERIOS CITOQUIMICOS
CITOQCA L1 L2 L3

PAS +m +m -

FAC + en T + en T -

ANAE ± en T ± en T -

Rojo al aceite - - +
(oil red)

Positiva cunado más del 70% de los blastos tienen positividad focal
centromérica, m: mazacote, las 3 variedades son – p/ MPO, CAE y negro Sudan
FENOTIPO MORFOLOGICO
 80 % LLA

85 % L1 2-3 % L3
12-14 % L2
 FAC

PAS
OMS - 2008
OMS - 2016
 OMS DISTINGUE DOS
ENTIDADES:
LLA/LINFOMA LINFOBLASTICO: QUE
CONSTITUYEN UNA MISMA ENTIDAD
BIOLOGICA

 AMBOS PRESENTAN IDENTICAS

CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS,
CITOQUIMICAS Y CITOGENETICAS.

 SOLO SE DIFERENCIAN POR EL

GRADO DE AFECTACION DE LA
MEDULA OSEA
 LLA / LINFOMA
LINFOBLASTICO(LL)
 LLA: INFILTRAN LA MO Y GENERALMENTE
SANGRE PERIFERICA

 LL: AFECCION PRIMARIA NODAL O

EXTRANODAL CON INFILTRACION MEDULAR
MINIMA O MENOR AL 20 %
 LLA (OMS)
 NO HACE DISTINCION ENTRE L1 Y
L2.

LOS LINFOBLASTOS PUEDEN SER :

 DE DISTINTO TAMAÑO
 CON RELACION N/C ELEVADA
 GENERALMENTE NO POSEEN NUCLEOLO VISIBLE.
 EN OCASIONES, SON CELULAS GRANDES CON NUCLEO
IRREGULAR O INDENTADO. NUCLEOLOS VISIBLES Y
BASOFILIA VARIABLE.
 PUEDEN PRESENTAR VACUOLAS CITOPLASMATICAS
 LLA 3

LLA-BURKITT Presencia de Igs de superficie

• Aspirado de MO de un paciente leucemia de Burkitt
limphoblastos grandes e hiperbasofilos con
prominetes vacuolas.
fenotipo B maduro

L3

CORRESPONDE AL EQUIVALENTE
LINFOMA DE BURKITT.
 CLASIFICACION OMS
 LLA/LL
 DE PRECURSORES DE CÉLULAS B:

 DE PRECURSORES DE CÉLULAS T.

---------------------------------------------------------
 LEUCEMIA /LINFOMA DE BURKITT-
NEOPLASIA DE CELULAS B MADURAS
CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA:
GRUPO EUROPEO PARA LA CARACTERIZACION DE LAS

LEUCEMIAS AGUDAS (EGIL)

DEFINE GRUPOS DE RIESGO/

PRONOSTICO ESPECIFICOS
LLA-B

LLA-T
 LLA-B
LOS LINFOBLASTOS SON

 TdT POSITIVOS
 HLA-DR POSITIVOS
SUBTIPOS INMUNOLÓGICOS DE LEUCEMIA
AGUDA LINFOIDE-B SEGÚN EL GRUPO
EUROPEO EGIL

Subtipos Marcadores inmunológicos

LLAB1 o pro-B CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19+

LLAB2 o común CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19+, CD10+

CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19+,

LLAB3 o pre-B
µ intracitoplasmático

LLAB4 o maduro CD79a+ y/o CD22+ y/o CD19+, Ig sup.+

 LEUCEMIAS LINFOIDES
AGUDAS (LLA-B)

 Representan el 80-85 % de los casos de

LA en niños menores de 6 años

 Representanel 15-25% de las LA del

adulto(mayores de 15 años)
LLA-T / LL-T: ESTRATIFICACION
GRUPO EUROPEO EGIL
 CD3(+)
citoplasmático o
de membrana

 Lamayoría es TdT(+),
y CD34(-)
LLA-T / LL-T: ESTRATIFICACION

Pro-T CD7+
LAL-T1

Pre-T CD2+ y/o CD5+ y/o CD8+

LAL-T2

Tímico CORTICAL - CD1a +

LAL-T3
T madura
LAL-T4 CD3+ de membrana, CD1a-
 LEUCEMIAS LINFOIDES
AGUDAS (LLA-T)

 REPRESENTAN EL 20-25 % DE LLA EN

ADULTOS

 REPRESENTAN EL 10-15 % DE LAS LLA

INFANTILES
Anomalías citogenéticas más
frecuentes en la LLA
Frecuencia aproximada
Anomalía Niños Adultos
Hiperploidía 30-40 20
Hiperploidía >50 20-25 5-10
Hipoploidía 5 5-10
t(9;12) 3-4 25
t(1;19) 6 Rara
t(4;11) 2-3 5-10
t(8;14), t(2;8), 1-2 5-10
t(8;22)
t(11;14), 2-3 1-2
t(10;14)/t(1;14),
t(8;14), inv 14
-9p 5-10 -

-6q 10 1-2

12p12 10 -
Anomalías cromosómicas, genes implicados,
fenotipo inmunológico y subtipos
morfológicos de las LLA
Anomalìas Genes Fenotipo Tipo FAB

t(8,14) MYC/IGH B L3
t(2,8) JGK/MYC B L3
t(8,22) MYC/IGL B L3
PRE B
t(1,19) PBX1/E2A L1-L2
B comun,B
t(9,22) BCR/ABL inmaduro y L1-L2
preB
t(4,11) ALL1/MLL B inmaduro L2-L1
t(1,4) TAL T L2-L1
t(12,21) TEL/AML1 B comun ,preB L1-L2
REORDENAMIENTOS DE MAL
PRONOSTICO
 t(9;22)
 t(9;20) más común en el adulto,
rtos leucocitarios altos, compromiso
del SNC
 t(4;11) frecuente en mujeres
adultas, rtos altos,
hepatoesplenomegalia y adenopatías
 t(8;14) compromiso del SNC
LLA B
LLA T
Rosetas E ( GR carnero)
 Mieloide
Maduros e
intermedio
Blastos
Linfoides

Monocitos

Precursores
Eritroides
Linfocitos

Médula ósea de un caso

de leucemia linfoblástica aguda
 FACTORES PRONOSTICO EN NIÑOS
Factores Favorables Desfavorables
Edad 1-9 años < de 1 año

Leucocitos <20000 >50000

SÍndrome linfomatoso +

Infiltración del SNC +

Inmunofenotipo B comun CD10+ B ,T, Pre B

Citogenética Hiperdiploidìa Hipodiploidía t(9,22)

t(4,11)
Sexo Femenino
Rta MO día 14 <5% de blastos >20% de blastos

Rta en SP en el día >1 10 9/ L blastos

8 en SP
 GRUPOS DE RIESGO

1. BAJO: 35-40 %
2. ALTO: 10-15 %
3. INTERMEDIO: 50 %
 GRUPO DE RIESGO BAJO
 Supervivencia esperada 90 a 95%
 Edad 1 a 9 años
 Leucocitos <20 x 10 9/l
 Ausencia de infiltración en SNC
 Fenotipo B común o preB
 Ausencia de hipodiploidia, t (9,22), o gen de
fusión bcr/abl, t(4,11)
 Menos del 20% de blastos en MO el día 14
 Menos del 5% de blastos y ERM < 1% en MO el
dia 35
 GRUPO DE RIESGO ALTO

 Supervivencia esperada :40 a 50%

 Los pacientes deben tener una o mas de los
factores de riesgos citados anteriormente
 Respuesta pobre al tratamiento en SP y MO (>
de 20% de blastos en el día 14 o EMR >1% en
MO en el dia 35)
GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO
 Supervivencia:80 a 85%
Y SI SE OBTIENEN
MARCADORES B Y T
O LINFOIDE Y
MIELOIDE??
SISTEMA DE PUNTUACION PARA LA DEFINICION
DE LA LEUCEMIA BIFENOTIPICA

Puntuación Linaje Linfoide B Linfoide T Mieloide

2 CD79a CD22cit CD3 MPO

IgMcit anti-TCR
a/beta
Anti TCR
gama/delta
1 CD19 CD10 CD2 CD5 CD13 CD33
CD20 CD8 CD10 CD117(c-kit)
CD65

0.5 TdT CD24 CD7 TdT CD14 CD15

CD1a CD11b,
CD11c
 LLA-CLINICA
 SINTOMAS: disnea, fatigabilidad,
dolores óseos, cefalea (5-10%),
edema de papila, compromiso de
pares craneanos
 SIGNOS: petequias, hematomas,
hepatoesplenomegalia,
adenopatías, fiebre, úlceras
mucosas
TRATAMIENTO ESPECIFICO
 QUIMIOTERAPIA: con asociación de
drogas, según protocolos
internacionales
 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL
 TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
-Transplante de médula alogénico
-Transplante de médula autólogo
 TRATAMIENTO DE MANTENCION:
asociación de drogas dada por 2 años
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE SOPORTE
 GENERAL
-Hidratación, corrección hídrico-
electrolítica, prevención de lisis
tumoral
-Manejo del cuadro febril, pancultivar
-ATB de amplio espectro
-Antifúngicos
TRATAMIENTO DE SOPORTE
 APOYO TRANSFUSIONAL:
-con Hto < 30%
-con Pq < 20.000 y fiebre o <
10.000
 Profilaxis para oportunistas
( Pneumocistis, Criptococcus,
etc.)
 LABORATORIO
 HEMOGRAMA: neutropenia variable,
anemia normocítica arregenerativa,
trombocitopenia
 MIELOGRAMA O BIOPSIA : tinciones
especificas (PAS) y recuento de blastos
 INMUNOFENOTIPO Y CITOGENETICA: en
sangre y/o medula ósea
 EXAMENES GENERALES: LDH,
coagulograma, ionograma, EAB, orina
 FACTORES PRONOSTICO
 EDAD
 RTO INICIAL DE LEUCOCITOS
 CROMOSOMA Ph +
 INFILTRACION DEL SNC
 RESPUESTA AL TRATAMIENTO
FIN