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Talasemia
Deficiencia de hierro
Anemia aplasica
Aplasia pura de serie roja
Mielodisplasia
Anemia megaloblastica
Esferocitosis hereditaria
Drepanocitosis
Deficiencia de 6DFG
Hemoglobinuria
paroxstica nocturna
Anemia hemoltica
microangiopatica
Anemia hemoltica
autoinmunitaria
Anemia de enfermedad
crnica
Anemia por IR
Hipoendocrinopatias
Mieloptisis
Mielofibrosis
Anemia del embarazo
Ejemplos:
o Varn de 18 aos de edad con historia de hepatitis de
repeticin. En exploracin fsica se detecta leve tinte
ictrico, palidez y esplenomegalia grado I. BH: Hb 9
g /dl; VCM 90; Reticulocitos 10%; Leucocitos y
plaquetas Normales. Tiene una anemia hemoltica, el
tx en este caso es la esplenectomia
o Mujer de 28 aos de edad que consulta por debilidad y
mareos. Refiere menstruaciones abundantes.
Exploracin fsica: slo palidez. BH: Hb 8.5 g/dl;
VCM 70; CMHG 29; Leucocitos y plaquetas:
Normales. Tiene una anemia microcitica
hipocromica, tx hierro
o Mujer de 65 aos de edad con debilidad y palidez
importante e historia de hipotiroidismo. Exploracin
fsica ligero edema de miembros inferiores. BH: Hb 7
g/dl; VCM 115; Plaquetas 110 000; Leucocitos 3
500/mm3. Anemia megaloblastica
(perniciosa=Vitamina B12), tx Vitamina B12
o Nio de 6 aos de edad que consulta por debilidad,
fiebre y dolor seo. En la exploracin fsica se
observa palidez y se palpa el polo inferior del bazo.
BH: Hb 6.5 g/dl; VCM 85; Leucocitos 10 000/mm3;
Plaquetas 95 000. LLA
o Purpura trombocitopnica trombtica se puede
confirmar por la presencia de fiebre, ictericia,
alteraciones neurolgicas, anemia, eritrocitos
destruidos ( esquistocitos, castocitos) y
trombocitopenia importante
o Reticulocitos > 1.5% indica aumento de la produccin
de eritrocitos por la mdula sea, puede ser por una
anemia hemoltica debido a la estimulacin por
eritropoyetina, IL; Reticulocitos < 0.5% nos puede
indicar una anemia aplasica. En el caso de una
deficiencia de hierro tambin disminuyen pero
aumentan despus del tx
La biopsia de la mdula sea solo se indica en caso de
bicitopenia o pancitopenia o en aquellos casos en los que los
estudios previos no nos ayudan en el dx
Tema 2.- Interpretacin clnica de la biometra hemtica
Dr. Carlos Almaguer Gaona
26/05/09
Valora: GR, leucocitos y plaquetas,
Usos:
- Seguimiento de px con quimioterapia o radioterapia
- Dx de px con sndrome febril (hipertermia,
escalofros, sudacin, mialgias, artralgias)
- Sndrome anmico (palidez, disnea, lipotimia,
palpitaciones, astenia y adinamia)
- Sndrome purprico (petequias, equimosis,
hematuria, epistaxis, gingivorragia, metrorragia)
Serie roja:
ndices eritrocitarios primarios: Hb, Hcto, y # de
eritrocitos/
ndices eritrocitarios secundarios: VGM, HGM,
CMGH, indica tambin el tamao y contenido de Hb
Hcto
N
N
#GR
N
N
Reti
N
Leucocitos:
o Cuenta total: 4000-11000 leucocitos/L
o Cuenta diferencial de leucocitos: valores % (frotis
teido de Wright), los ms importantes linfocitos y
neutrofilos
o Cuenta diferencial de Schilling: diferencia los
neutrofilos maduros, segmentados y en bandas
Plaquetas:
- Trombocitopenia : < 150000
- Trombocitosis > 450000
Interpretacin de la BH (pg. anexada)
La anemia ms comn es la de deficiencia de hierro.
La anemia hemoltica hereditaria ms comn en
Mxico es la esferocitosis hereditaria.
La anemia hemoltica adquirida ms comn es la
anemia hemoltica por auto-Ac
Es ms confiable la BH que el microscopio.
En mujeres con aplasia medular se dan andrgenos.
Pancitopenia: disminucin de las 3 lneas celulares
Tema 3.- Anemia por deficiencia de hierro
Dr. Oscar Gonzlez Llano
27/05/09
Hierro
proteic
o
Ferritina
28/05/09
Esferocitosis hereditaria:
Hay anemia, ictericia intermitente, esplenomegalia, que se
curan a la esplenectoma. 66-75% se trasmite por en forma
AD, el resto lo hace de forma AR y es ms grave, 25% es por
mutacin de novo. FSP: microesferocito, hay fragilidad
osmtica aumentada. Hay una alteracin en la membrana y
citoesqueleto del GR lo que ocasiona rigidez y hemolisis 2 al
atrapamiento y destruccin de los esferocitos en el bazo (esto
por el pH y la osmolaridad). En caso de ser homocigoto es
incompatible con la vida.
Mecanismos de la hemolisis:
- Requisito intrnseco:
Hay defecto en la espectrina por lo regular
(esta fija el citoesqueleto a la membrana del
GR)
Puede ser debido tambin por una anquirina
funcional o estructuralmente inestable, que
ocasiona una interaccin defectuosa entre
esta y la espectrina la banda 3
- Requisito extrnseco:
Bazo intacto y funcional, los
microesferocitos se quedan en la pulpa y
despus son removidos por los macrofagos
CC:
Anemia, ictericia, reticulocitosis y esplenomegalia. 25% de los
px tienen anemia hemoltica c/s esplenomegalia mnima y el
60% tiene esferocitosis en el frotis de sangre perifrica. El 3050% tienen dx anterior de hepatitis de repeticin. 75-82% de
los casos de nios y adultos tienen bazo palpable. 43-85% de
los adultos tienen clculos pigmentados
Dx:
Hay VGM normal o disminuido en casos muy graves
Hay reticulocitosis (5-20%)
Frotis de sangre perifrica: policromatofilia,
poiquilocitosis y anisocitosis c/s esferocitosis
Prueba de fragilidad osmtica: es la ms importante.
Mide la esfericidad del GR, hay baja relacin entre el
rea superficial de la membrana y el volumen de la
Hb. Los esferocitos se rompen al colocarlos en
solucin hipotnica
Prueba de autohemolisis: se le agrega glucosa y ATP
BII ; y haptoglobina ausente
Prueba de Coombs (-)
Dx diferencial:
o Anemia hemoltica autoinmune
Drepanocitosis
Tambin es conocida como anemia de clulas falciformes, se
debe a la produccin de una Hb mutante (HbS), que es el
resultado del reemplazo de la adenina por timina en el codn
del ADN que codifica el cido glutmico, el cual es sustituido
por valina. FSP: GR en forma de media luna.
Factores que influyen en la polimerizacin de la Hb S:
Concentracin de Hb S en el GR: 50% de
esta Hb, son asintomticos, la nica
manifestacin es la hematuria por
microinfarto de papilas renals. FSP: normal
Desoxigenacin: es el factor ms
importante para la polimerizacin, que se
inicia con una tensin de O2 de 40mmHg
Estasis vascular: es > en sinusoides
esplnicos
T: a <T >polimerizacin
Concentracin de Hb corpuscular
Infecciones
Herencia: hay un efecto protector contra
Plasmodium falciparum
CC:
o Crisis de infarto: es patognomnica y la ms comn,
hay obstruccin de vasos, hipoxia y muerte tisular.
Hay autoesplenectoma a los 6-8 aos
o Crisis aplsica: se origina por infeccin
delparvovirus humano B19
Talasemias
Son anomalas cuantitativas en la sntesis de las diferentes
cadenas que integran la hemoglobina.
Los trminos talasemia mayor, menor, intermedia y
mnima se utilizan para indicar la gravedad clnica.
Los sndromes talasmicos se dividen principalmente en 2
categoras:
Talasemias alfa
Son relativamente frecuentes en muchas partes del mundo.
Resulta de la eliminacin de uno o ms genes alfa.
La gravedad del padecimiento se relaciona de manera directa
con el nmero de genes con eliminacin.
La gravedad de los sndromes oscila entre un gen eliminado,
que no determina la enfermedad, y la eliminacin de todos los
4 genes.
La eliminacin de los 4 genes resulta letal y causa frecuente de
abortos.
La Hb fetal se compone por cadenas gamma, llamndose Hb
Bart.
La Hb Bart se combina vidamente con el O2, no puede ser
liberado a los tejidos y provoca la muerte por hidropesa
fetal:
Hipoxia intrauterina grave
Edema
Palidez
Hepatoesplenomegalia.
La eliminacin de 3 genes resulta en menor gravedad. (1 gen
funcional)
- Enf. Por Hb H.
- Hb fetal + Hb Bart:
En la vida adulta es posible detectar la Hb H
por electroforesis de la Hb.
Anemia hemoltica crnica moderadamente
grave.
La eliminacin de 2 genes resulta en talasemia alfa menor. (2
genes funcionales)
- No hay anormalidades electroforticas de la Hb
- El Dx se establece por exclusin de otras causas de
anemia.
- Anemia microctica moderada.
La eliminacin de un gen (teniendo 3 funcionales) convierten
al Px en portador silencioso, y no presenta manifestaciones
clnicas.
Talasemias beta
Es el trastorno gentico ms frecuente.
La deficiente produccin de cadenas beta de la Hb determina
que la expresin clnica vare desde un cuadro clnico
asntomtico (rasgo talasmico) hasta formas clnicas graves,
con anemia acentuada, sobrecarga de hierro y muertes antes de
la edad adulta (talasemia mayor o anemia de Cooley).
Las formas intermedias y menor de las talasemias beta
heterocigotas casi siempre son asntomticas.
Cuando 2 genes talasmicos se heredan (talasemia
homocigota o anemia de Cooley), el cuadro clnico es muy
grave que requiere transfusiones frecuentes.
- A los 3 aos = hepatomegalia variable y
esplenomegalia de naturaleza gigante frecuente.
- Citopenias (anemia, neutropenia, trombocitopenia)
por hiperesplensimo.
- Alteraciones seas en crneo.
Ensanchamiento del diploe
Abundantes estras verticales
Crneo en cepillo.
- Retraso del crecimiento corporal
- Exceso de Fe+ = hemocromatosis
Cirrosis heptica
DM
Miocardiopata
BH
- RDW elevado
- Microcitosis con hipocroma
- Dianocitos (eritrocitos en blanco al tiro)
- Normoblastos
- Punteado basfilo
Electroforesis de Hb
- Aumento de Hb F (30-100%)
- Hb A2 baja, normal o alta
- DHL, haptoglobulina srica y bilirrubina no
conjugada son compatibles con proceso hemoltico.
En la talasemia beta heterocigota, el Dx se confirma al hallar
aumento de la Hb A2, pero no siempre se observa.
Talasemia delta
Tx:
Evitar el fro
El 50% de los casos requieren transfusin de sangre a
37C
o Otros tipos: anemia hemoltica
autoinmunitaria mixta ( se relaciona
con linfoma, pero suele ser idioptica);
2 a medicamentos (tipo hapteno
debido a adsorcin, tipo penicilina; por
fijacin de Ac, -metildopa, esta es la
ms comn; formacin de complejos
ternarios, comolas quinolonas;
adsorcin inmunolgica de protena,
cefalotina; por combinacin de los
pasados, estreptomicina)
Auto-Ac calientes: 37C con IgG, los GR son
atrapados en el bazo por los macrofagos, ya que
poseen receptores para Fcde la IgG y para la
fraccin Cd3d del complemento. Esta a su vez se
divide en:
o 1 idioptica
o 2: relacionada con otra enfermedad:
lupus, LLC, linfomas, infecciones
virales, e inmunodeficiencias
Se presenta en px >40 aos, afecta a ambos sexos por igual,
por lo general es idioptico. Suele ser crnico y recurrente.
Hay sndrome anmico, puede haber hemoglobinuria.
Examen fsico: linfadenopatias, ictericia, cianosis. Sndrome
de Evans: si hay prpura trombocitopenica inmunolgica +
AHAI
Laboratorio:
Hb y Hcto , VCM con respecto a los reticulocitos
Puede haber reticulocitosis, reticulopenia,
eritroblastopenia ambas, vinculadas con la
infeccin por parvovirus humano B19 (crisis aplasica)
FSP: policromasia, anisocitosis, microesferocitos,
macronormoblastos, y autoaglutinacin en el caso de
Ac fros
Plaquetas normales
Puede haber leucopenia leve o leucocitosis
BII , entre 2.5-5mg/dL
Haptoglobina
Urobilinogeno fecal y urinario
Fragilidad osmtica
Dx serolgico:
o Prueba de Coombs (+): hay Ac IgG anti-IgG
humana y Ac IgG-anticomplemento (anti-C3d)
Tx:
Transfusin sangunea: solo es una medida de sostn,
ya que solo se requiere paquete globular necesita en
casos fulminantes
Esteroides: es la terapia inicial: 40-60mg/da 12mg/Kg. En casos fulminantes se da
metilprednisolona IV en las primeras 24h 100-200mg
(en 2 dosis), la mejora se refleja con reticulocitosis
Tx:
03/06/09
04/06/09
10
Etiologa:
Puede estar relacionada con el asbesto
No se relaciona con radiacin ni agentes alquilantes
Fisiopatologa:
Son clulas malignas con estirpe B con un grado de
maduracin intermedio entre los linfocitos pre-B y B
maduros, semejantes a clulas normales
5% se originan de linfocitos T
Gentica molecular:
Las anomalas cromosmicas ms frecuentes son las
aneuploidias y deleciones.
o La anormalidad aislada ms frecuente es la delecin
13q, ocurre en un 55%de los px con leucemia y tiene
un muy buen pronostico.
o La delecin 11q se observa en un 18% de los px, se
relaciona con infiltracin de GL, y curso acelerado.
o El protooncogen bc12 se encuentra sobreexpresado en
la LLC-B, el cual es un supresor de la apoptosis, por
lo que conduce a una persistencia de clulas
malignas con acumulacin intra-extravascular de
linfocitos en los ganglios, mdula sea, bazo e hgado.
o La ausencia de la mutacin del gen de la regin
variable de la cadena pesada de la Ig afectada, se
determina por citofluorometria (Zap-70+), es un
indicador molecular de una pobre sobrevida
CC: leucocitosis con linfocitosis, astenia y adenopatas,
aumento de la susceptibilidad a infecciones bacterianas
(neumonas) virales, herpes simple o zoster, sangrado mucocutneo, hay adenomegalia cervical, Megalias.
Complicacin: transformacin en prolinfocitica linfoma de
clulas grandes (sndrome de Richter) y aparicin de 2
neoplasias
Laboratorio:
Anemia normo-normo, trombocitopenia, leucocitosis
con linfocitosis 20-150000 (este ultimo es el ms
importante)
20-60% hay hipogammaglobulinemia, por esto estn
ms predispuestos a infecciones
5-19% gamopatia monoclonal
Aspirado de mdula: hay infiltrado de linfocitos de
apariencia madura (nodular, intersticial, mixto,
difuso)
Citofluorometria: linfocitos con Ag CD19, CD20,
CD21, CD24 y CD5 (este ultimo por transformacin
maligna de un linfocito T)
Dx IW-LLC:
Cuenta absoluta de linfocitos >10000L
Morfologa tpica: linfocitos pequeos maduros
Inmunofenotipo compatible con LLC (CD5, CD19,
CD20 dbil y CD23)
Infiltracin de la mdula sea con >30% de linfocitos
maduros
Dx diferencial:
Leucemia de clulas pequeas
Linfomas linfoplasmocitoides
Pronostico:
Desde 2 aos en px sintomticos hasta >10 aos en px con dx
temprano, o enfermedad asintomtica y no progresiva
Estadiaje:
11
Tx:
09/06/09
12
Policitemia Vera:
Es el resultado de la proliferacin anormal de una clula
madre pluripotencial que lleva a una hiperplasia eritroide.
Epidemiologa:
Dx a los 60 aos afecta a 1.2:1
CC:
Los sntomas son 2 al aumento de volumen sanguneo:
cefalea, astenia, alteraciones visuales, disnea, prurito,
diaforesis, perdida de peso, puede haber dolor en epigastrio
debido al aumento de la secrecin gstrica por la liberacin
de la histamina causada por la basofilia existente, los px
suelen ser delgados por el hipermetabolismo. Puede haber en
la exploracin fsica cianosis y aspecto pletrico en 2/3 partes
hay esplenomegalia, HTA as como hepatomegalia.
Las complicaciones tromboticas son la principal causa de
morbi-mortalidad, de predominio arterial
Laboratorio:
Hb entre 18-24g/dL c/ Hcto >60%, GR entre 710millones/mL, aumento de viscosidad sangunea,
leucocitosis (11000-25000), con aumento de bandas
y basofilos pero sin mieloblastos, en la de los
casos hay trombocitosis y 10%de trombocitopenia
NO ES NECESARIO HACER ASPIRADO NI BIOPSIA, en
caso de hacerse habr hipercelularidad con aumento de
megacariocitos
FA esta elevada al = que la Vitamina B12 srica
(>900ng/L), 70% aumenta la capacidad de saturacin
de transcobalamina I, hiperuricemia (30%) y de DHL
Dx:
Criterios mayores:
A1: masa eritrocitaria ( > 36mL/Kg;
>32mL/Kg)
A2: saturacin arterial de O2 (PO2) >92%
A3: esplenomegalia
Criterios menores:
B1: trombocitosis >400000/L
B2: leucocitosis >12000/ L
B3: FA leucocitaria >100
B4: vitamina B12 srica
El dx se hace con: A1+A2+A3 A1+A2+ dos criterios B
En alteraciones inciales o moderadas se usan:
A1: aumento de la citemia (>25% del valor
normal calculado)
A2: ausencia de causa de poliglobulia 2
A3: esplenomegalia palpable
A4: marcador de clonalidad (cariotipo
anormal en mdula)
B1: trombocitosis (>400000/ L)
Trombocitosis esencial
Trastorno de origen clonal, afecta a px de entre 50-70 aos.
Las plaquetas presentan anomalas morfolgicas,
bioqumicas y funcionales, as como alteraciones de tamao y
volumen. Hay falta de respuesta al ADP, trombina o colgena
en la agregometria plaquetaria
13
Mielofibrosis
Tambin es llamada metaplasia mieloide agnogena, hay
granulocitos inmaduros en la sangre perifrica con grados
variables de fibrosis de la mdula sea y esplenomegalia. El
origen es la clula madre pluripotencial
CC:
Es el menos frecuente, aparece despus de los 65 aos.
Hay anemia + manifestaciones hemorrgicas tromboticas +
esplenomegalia
Laboratorio:
Anemia normo-normo (80%)
Sangre perifrica: anisocitosis, poiquilocitosis,
dacriocitos, presencia de eritroblastos y clulas
mieloides inmaduras como mielocitos y
metamielocitos
Trombocitopenia trombocitosis
DHL (85%)
Puncin seca en el aspirado
Biopsia: hiperplasia eritroide, granulocitica y
megacariocitica + fibrosis reticulinica y fibrosis
colagena (tincin argenica)
Dx diferencial:
Policitemia vera
Trombocitosis esencial
Reacciones leucemoides
Leucemia de clulas peludas
Linfomas
Tuberculosis
Tx:
Trasplante de mdula sea (sobrevida a 5 aos es de
50%)
Andrgenos (oximetolona y danazol), en caso de
anemia
Esteroides en la hemolisis
Busulfan, purinetol o hidroxiurea se utilizan en
presencia de proliferacin celular, para disminuir el
volumen esplenico
Radiacin para esplenomegalia masiva o dolorosa
Esplenectoma para hemolisis refractaria al tx o
trombocitopenia masiva
Hay supervivencia a 5 aos si se tx y un 20% es de 10 aos
Signos de mal pronostico: fiebre inexplicable, anemia,
trombocitopenia, hepatomegalia, hemolisis importante
Tema 14.- Mieloma mltiple y enfermedad de Waldenstrom
Dra. Luz del Carmen Tarn
11/06/09
Mieloma mltiple
Es una neoplasia de las clulas plasmticas, causan
destruccin de la mdula y producen la protena M, la cual
puede producir alteraciones en la circulacin ya que precipita
la aglutinacin por el fro, lo cual produce hemolisis, las
cadenas ligeras producen fibrillas de amiloide lo cual provoca
artritis, neuropata, infiltracin al miocardio, riones,
macroglosia. Cuando la protena M es grande (IgM) cuando
forma dimeros o polmeros (IgA), provoca el sndrome de
hiperviscosidad: que se caracteriza por hemorragia en mucosas
(epistaxis, gingivorragia), visin borrosa, retinopata, debilidad,
fatiga, IC, cefalea, vrtigo, nistagmo, ataxia, crisis convulsivas
y coma.
La protena M puede alterar la funcin de los factores V,
VII, VIII, protrombina, fibringeno, fibrina, factor de von
Willebrand, altera la funcin y la agregacin plaquetaria (>
tendencia a hemorragia). Hay pancitopenia.
Puede ocasionar osteoporosis, fracturas seas, hipercalcemia,
lesiones lticas, esto debido a la secrecin de citocinas y
factores de crecimiento (IL-1, IL-6)
Epidemiologa:
En Mxico aparece a los 60 aos, no hay predominio por
ningn sexo, en otros pases se ve afectado ms frecuentemente
el hombre.
Hallazgos clnicos:
Anemia normocitica normocromica, esto por:
La infiltracin de clulas mieloides a la
mdula sea
Supresin de eritropoyesis mediada por IL-6
Deficiencia relativa de eritropoyetina
IR
Efectos 2 de quimio o radio
Dolor seo de predominio lumbar (90%), esto por la
infiltracin de clulas malignas al hueso, por
activadores de los osteoclastos (IL-1, IL-6, TNF,
FCH)
Fracturas patolgicas en huesos largos y vertebras
Hipercalcemia (30-40%)
Mayor riesgo de infecciones, esto por la neutropenia
(por quimio o fibrosis), en 10-15% de los px. El 50%
es de tipo respiratorio, 14% de la sangre, vas
urinarias 13%, piel 10%
Puede originar tumores en el hueso o plasmocitoma
(tumor fuera del hueso, que comprime a la mdula
espinal)
14
Enfermedad de Waldenstrom
Enfermedad neoplasica que se origina en la proliferacin de
las clulas B productoras de IgM. Es poco comn afecta
2:1, por lo general a personas de la 6-7 dcada
Etiopatogenia:
Se relaciona con exposicin a radiacin ionizante as
como al VHC
CC:
Fatiga, debilidad, perdida de peso, sangrado en mucosas y
articulaciones, hiperviscosidad (cefalea, vrtigo, visin
borrosa, y neuropata perifrica), puede haber linfadenopatia
y hepatoesplenomegalia. Fenmeno de Raynaud
Laboratorio:
Anemia normo-normo (75%), linfocitosis (30%)
VSG
Inmunoelectroforesis: IgM >3g/dL
Crioglobulinas
Aspirado de mdula sea: puede ser hipocelular o
hipercelular infiltrada por linfocitos, linfocitos
plasmocitoides y clulas plasmticas
Dx diferencial:
Mieloma IgM
Amiloidosis
LLC
15
Enfermedades autoinmunitarias
Linfoma linfoplasmocitoide (+ importante)
Tx:
16
17
PTI crnica
Predomina en de 15-40 aos, de instalacin insidiosa, con
larga historia de sntomas hemorrgicos moderados a graves.
Hay episodios de sangrados que duran de das a semanas,
intermitentes o cclicos, las remisiones espontaneas son raras,
el 64% de estos px se recuperan
Sangrado:
50000: hay sangrado postraumtico
10000-50000: hay petequias y equimosis
< 10000: hemorragia grave incontrolable
SNC:
La complicacin ms seria es la hemorragia
intracraneal (0.5% de los px peditricos), por lo
general es subaracnoidea y mltiple, es la causa ms
frecuente de muerte de esta enfermedad
Laboratorio:
BH: trombocitopenia aislada (plaquetas
anormalmente grandes, microplaquetas, formas
irregulares as como fragmentos de megacariocitos),
en caso de haber tenido melena, hematoquezia o
hematuria encontraremos anemia
Aumento de IgG relacionada a las plaquetas en un
80-90%
TP, TTP y de coagulacin estn normales
El examen de la mdula sea solo es en px >60 aos
para descartar mielodisplasia
La aspiracin de mdula sea en nios se hace para
descartar una LLA
Dx diferencial:
LA
Anemia aplasica
Lupus eritematoso sistmico
PTT
CID
Hiperesplenismo
Tx de PTI aguda:
Corticosteroides
Sirven para la inhibicin de la fagocitosis y de la sntesis de Ac
as como el aumento de la produccin de plaquetas y
estabilidad del endotelio. Se usa la prednisona 2mg/Kg VO,
por no ms de 3 semanas
IgG IV
Disminuye la rapidez de la aclaracin de las plaquetas por los
macrfagos, ya que satura los receptores Fc. Se dan
0.8g/Kg/da (2 das), para tener efectos rpidos
Esplenectoma
En casos crnicos. En casos en que la trombocitopenia a
durado > de 1 ao en nios de 3-11 aos
Tx de PTI crnica:
Corticoesteriodes
Disminuye la sntesis de IgG, hay remisin en un70-90%
Esplenectoma
Es la medida de eleccin en px adultos, esto para remover el
principal sitio de destruccin plaquetaria y de sntesis de Ac
Indicaciones:
o Falta de remisin espontanea durante 6 meses
c/ sangrado moderado
o Falta de respuesta al tx
o Incapacidad para seguir el tx
o CI absolutas de esteroides: DM, HTA, EUP
CI de la esplenectoma:
o En px cardiopatas graves
o Nios < de 2 aos, por el > riesgo de sepsis
o Mujeres embarazadas
o En px con PTI y sangrado incontrolable, ya
que la > mortalidad es muy alta
Inmunosupresores
Ciclofosfamida (50-200mg/da/VO/ por 6 meses) + prednisona
(40-60mg/m2/da)
Andrgenos
Danazol, que se utiliza para inducir disfuncin del sistema
fagocitico-mononuclear
Globulina humana anti-D
Da muy buenos resultados en nios, con Rh D +, ya que su
mecanismo de accin consiste en la saturacin de los
macrfagos esplnicos por GR Rh D + cubiertos con Ac antiD
PTT
Es ms frecuente en de 10-40 aos
Etiologa:
Anormalidades en el FVW (causa principal), en la
enzima metaloproteasa
Lo que origina aglutinacin plaquetaria diseminada con la
consecuente trombosis microvascular difusa, as como dao
en el endotelio. Se relaciona con el embarazo y posparto,
infecciones, Ca, medicamentos y enfermedades autoinmunes.
El hallazgo patolgico es la presencia de trombos hialinos
plaquetarios en la microcirculacin. La fiebre es explicada
por eventos isqumicos en el hipotlamo
Laboratorio:
Trombocitopenia
Anemia hemoltica
Prueba de Coombs (-)
BII aumentada
Esquistocitos en sangre perifrica
Aumento de la DHL (1000)
Alteracin de productos azoados o alteraciones en la
orina
Dx diferencial:
Sepsis
LA
PTI
Sndrome de Evans
Lupus eritematoso
Tx:
18
19
o
o
20
Laparoscopia
Artroscopia
Laboratorio
Pruebas de tamizaje screening:
Recuento de plaquetas
Causas de trombocitopenia
Mecanismo fisiopatologico
Disminucin de la
produccin
Aumento en la destruccin
Distribucin anormal o
secuestro
Hemodilucin
Ejemplo tpico
Anemia aplasica, leucemia,
mieloptisis
PTI
Hiperesplenismo,
hemangiomas gigantes
Transfusin de sangre total
almacenado en el banco de
sangre
TP: se pone sangre en un tubo con citrato u
oxalato de Na+, despus se centrifuga y se
separa GR y plasma. Despus se coloca
100L de plasma a 37C y se agrega 200L
de tromboplastina parcial y Ca2+ (activan al
factor VII), lo normal es que se forme un
coagulo a los 10-12. Se prolonga cuando:
o Cuando los factores VII, V, X, II
fibringeno estn disminuidos
o Cuando los factores anteriores
estn en la cantidad normal pero no
funcionan
o Cuando existe un Ac contra algn
factor antes mencionado. Por
ejemplo:
Antifactor II en casos de
anticoagulante lpico
TTPa: el tiempo transcurrido desde la
adicin de Ca2+hasta la formacin del
coagulo es de 30. Lo que alarga ese tiempo
es:
o Disminucin de los factores IX,
VIII, X, V, II, XI
o Mal funcionamiento de los pasados
factores
o Ac contras los factores
o Presencia de factores
anticoagulantes
21
Enfermedades plaquetarias
Resultan de la disminucin de plaquetas mal
funcionamiento de estas. La trombocitopenia es debida a la
disminucin de la produccin de plaquetas, produccin
defectuosa, destruccin acelerada, distribucin incorrecta entre
bazo y circulacin sangunea. El FvW tiene la propiedad de
transportar las molculas de factor VIII hacia el lugar de
accin.
Trombocitopenia moderada: 50000-100000/mm3
Trombocitopenia marcada o importante: 2000050000/mm3
Trombocitopenia grave o profunda: <20000/mm3
BernardSoulier
AR
EvW
Trombocitopenia
inmunitaria
Iso,
auto
alo
inmun
e
fibringeno, lo cual
explica laretraccin
del coagulo y la
ausencia
deagregacin
plaquetaria
Defecto en la
glucoprotena Ib, lo
que ocasiona
adhesividad
plaquetaria este
disminuida aunque
este bien el factor
VIII
Disminucin de los
multimeros de alto
peso molecular, las
plaquetas no se
adhieren a la colagena
del endotelio lo que
ocasiona alteracin de
la hemostasia 1
Trombocitopenia por
heparina
uremia
de agregacin
con ADP y
trombina. TP y
TTP normales
Hay
trombocitopenia
,macroplaquetas
en sangre
perifrica
Sospecha:
historia familiar
+ para
hemorragia
Dx:
determinacin
de FvW en
plasma, TTP y
TS prolongado
y TP normal,
retraccin de
coagulo normal,
agregacin
plaquetaria
normal excepto
con ristocetina
Anti-PLA1, anti-Pen
(GPIIa), anti-Bak
(GPIIa), anti-PIE
(GPIb)
Glucoprotena Ib
Iso,
auto
alo
inmun
e
Glucoprotena IIb/IIIa
Clasificacin de EvW:
Cuadro 31-4
Trombocitopatias:
TrombasAR
tenia
Glanzmann
Defecto en la
glucoprotena
IIb/IIIa, encargadas
de la expresin der
los Ags plaquetarios
y receptores para el
Hay sangrado
PO, epistaxis,
gingivorragia.
Hay alteracin
en el tiempo de
sangrado y falta
22
Coagulopata adquirida
Afecta a varios factores de coagulacin
DEFICIENCIA DE VITAMINA K
Necesita de mucosa gstrica en perfectas condiciones as como
la presencia de sales biliares. Factores dependientes de
vitamina K: II, VII, IX, X.
Etiologa:
Provocadas: por cumarinicos (deficiencia funcional)
Hepatopata: por deficiencia de sntesis de los
factores as como carboxilacin gamma incorrecta,
tambin puede ser debida al secuestro de plaquetas en
caso de hiperesplenismo, fibrinlisis aumentada.
Falta de aporte: es rara, pero se ve en viejitos, px con
antibiticos por tiempo prolongado en R.N.
Disminucin de la absorcin: sndrome de
malabsorcin, Ca, toma de colestiramina
Laboratorio:
Cuenta y morfologa plaquetaria normal
TS normal, TTP prolongado
Tx:
Depende de la presencia o no de hemorragia, el lugar donde
se produzca.
Plasma fresco, en hemorragia profusa pequea que
afecta rganos vitales
Vitamina K endovenosa, si la hemorragia es leve o
no afecta rganos vitales, el trastorno se corrige en
6h
Vitamina K VO, en casos de deficiencia importante
pero sin hemorragia
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
Es una alteracin 2, a un proceso agudo o crnico, en la cual
hay una activacin anormal de la coagulacin, generacin de
trombina a nivel de la microcirculacin, consumo de plaquetas
y factores de coagulacin y activacin del mecanismo de
fibrinlisis
Etiologa:
Infecciones, por lo general (70%) se debe a gran
(-), de origen intestinal: como E. coli, Salmonella,
Klebsiella, Proteus
Accidentes obsttricos: placenta previa, feto
muerto retenido, desprendimiento prematuro de
placenta y embolia de lquido amnitico
Ca: los > frecuentes son los de TD y leucemia
(especialmente la promielocitica aguda y la que
tiene componentes monocitico), SNC y metstasis
Otros: desequilibrio cido-base, sndrome de
aplastamiento, mordedura de serpientes,
quemaduras, hemolisis importante, etc.
Fisiopatologa:
Activacin de la va intrnseca; se activa la
coagulacin debido al contacto entre el endotelio y un
estructura o sustancia cargada (-). Por ej.: virus, gran
(-), desequilibrio cido-base, shock, etc.
Activacin de la va extrnseca: se debe a la entrada
de factor tisular o TBPL (activa al factor VII) ya que
activan la coagulacin. Por ej.: px obsttricas, Ca,
sndrome de aplastamiento, leucemias, quemaduras,
hemolisis IV diseminada
Activador del factor II (protrombina): se debe al
aumento rpido de fosfolipidos en la sangre, ya que
activa directamente a la protrombina. Por ej.: veneno
de serpientes, hemolisis grave IV
En los 3 mecanismos existe exceso de formacin de trombina
dentro de los vasos, lo que ocasiona formacin de fibrina al
atacar al fibringeno, despus se activa la fibrinlisis, y esto
aumenta los niveles circulantes de plasmina, que ocasiona
lisis acelerada de los coagulos y CC
CC:
Manifestacin clnica primordial: hemorragia 2 mas sitios al
mismo tiempo (el sitio ms frecuente de sangrado es la piel),
adems se puede encontrar acidosis metablica, IRA,
alteraciones neurolgicas, shock, insuficiencia respiratoria.
La causa ms frecuente de muerte es la hemorragia cerebral
pulmonar
Dx:
23
Parmetro de laboratorio:
o Criterios mayores:
TP y TTP prolongados
Cuenta plaquetaria disminuida
Cuantificacin de fibringeno baja
o Criterios menores:
TP prolongado
Productos de degradacin de
fibringeno elevados
Lisis de euglobulina anormal
Se requieren 3 criterios mayores 2 mayores + 2 menores
para establecer el dx
Tx:
Identificar y erradicar la enfermedad de base
Heparina + plasma fresco (esto por que hay
deficiencia de antitrombina III, y esta es necesaria
para la eficacia de la heparina, ya que es un
cofactor), algunos dicen que esto solo se debe usar en
px con LAM-M3
Reposicin de plaquetas (1 concentrado de
plaquetas /10Kg de peso) y los factores de
coagulacin (plasma fresco fresco congelado
20mL/Kg de peso/2veces por da)
Pronostico:
Sobrevida en un 75-80% en px con CID por causa obsttrica;
mortalidad de 80% en px con CID por causa de sepsis o
infecciones generalizadas
Factores de riesgo: hipotensin, pH, T
Fibrinlisis
Son raras este tipo de alteraciones, pero las ms frecuentes son
la de tipo adquiridas
Alteraciones 1 de la fibrinlisis
Terapia trombofibrotica: hiperfibrinolisis 1, es la
forma ms frecuente, ocasionada por estreptocina y
urocinasa. Vamos a encontrar:
Lisis de euglobinas
Disminucin de la antiplasmina y
microglobulina -2
Gelacin de la protamina (+)
Aumento de los productos de degradacin
del fibringeno y fibrina
Fibrinlisis 1, puede ser relacionada con Ca de
prstata, pncreas, y leucemias, cirrosis, lupus
diseminado
CC:
Hemorragia grave despus de una venopuncin. La hemorragia
cerebral es muy comn
Laboratorio:
Tx:
Plasma fresco que tenga antiplasmina-2, factores de
coagulacin
Crioprecipitado (que tenga fibringeno y factor VIII)
Plaquetas
Fibrinolisis 2
Alteraciones hereditarias
Defecto de la antiplasmina -2: AR, hay hemorragia
Tema 22.- Estado hipercoagulable
23/06/09
Dr. Luis Javier Marfil Rivera
Nos lleva a fenmenos tromboticos tanto venosos como
arteriales. Aspectos clnicos sugestivos de trombofilia:
Historia familiar de trombosis
Trombosis idioptica recurrente
Trombosis en edad temprana
Resistencia al tx con anticoagulantes convencionales
Trombosis sin causa aparente
Asociacin simultanea de trombosis venosa y arterial
Trombosis en sitios inusuales
Necrosis drmica inducida por warfarina
Prpura neonatal fulminante
Enfermedades asociadas a trombofilia:
Hereditarias
Deficiencia de antitrombina III:
La antitrombina III, es una glucoprotena que se sintetiza en el
hgado, es el inhibidor fisiolgico ms importante de la
trombina as como tambin a los factores Xa, IXa, XIIa. Con
heparina se incrementa la inactivacin.
Se manifiesta por:
Disminucin conjunta y proporcional del Ag
y sus funciones correspondientes (defecto
tipo I)
Alteraciones funcionales sin modificacin en
las concentraciones del Ag (tipo II)
Tipo de defecto
II
III
IV
I
Sitio de alteracin
Centro
Captacin
Pleomorfica
gentica
reactiv
de heparina
o
Actividad del
cofactor de heparina
Actividad inhibitoria
de trombina
Ag antitrombina III
N
N
24
Tx:
Adquiridas
25
Adenina (CPD-A)
La sangre se recolecta en bolsas de plstico
desechables y estriles.
Las bolsas triples permiten la centrifugacin y
separacin de los 3 componentes sanguneos bsicos.
Por cada 100 mL de sangre recolectada debe haber
15 mL de ACD 14 mL de CPD o CPDA-1
Almacenamiento de la sangre
o La sangre total a 4C.
o Las plaquetas a 22C hasta por 5 das.
o El plasma fresco a -18C hasta por 1 ao.
Lesin por almacenamiento
Fuga de K intracelular.
Aumento de amonio.
Disminucin de pH.
Prdida en la viabilidad de los glbulos rojos.
El cambio bioqumico ms notable es la
disminucin en el 2,3-DPG:
Esta molcula regula la afinidad de
la Hb por el O2 de manera inversa
a su concentracin.
Hace ms difcil la liberacin del
oxgeno a los tejidos.
La liberacin normal de O2 se
alcanza a las 24 hrs de la
transfusin
A las 4 hrs los glbulos rojos han
recuperado la mitad del 2,3-DPG.
Indicaciones para la administracin de los
componentes sanguneos.
o Sangre total
Exanguinotransfusin en neonatos con grave
hiperbilirrubinemia por enf. Hemoltica del RN.
En Px con IR o heptica avanzada.
Casos de hemorragia aguda activa con prdida de >
25% del volumen sanguneo (pero es mejor usar
soluciones cristaloides y coloides combinadas con
concentrado globular).
1 U de glbulos rojos incrementa la Hb a 1 g/dL y el
Hcto a 3-4%.
o Concentrado globular
Anemia normovolmica
Anemia crnica por IR o neoplasia
Anemia aplsica
No administrar con medicamentos ni glucosa o Ca+
(que promuevan coagulacion).
o Glbulos rojos leucorreducidos
Prevencin de recidiva de una reaccin febril no
hemoltica.
Prevencin de la sensibilizacin a los Ag del sistema
HLA en px con anemia aplsica candidatos a recibir
transplante de progenitores hematopoyticos.
Minimizar el riesgo de transmisin de virus.
La unidad estndar contiene de 1-3 x 109 leucocitos
totales.
Para reaccin febril, <5 x 108 leucocitos totales.
Para transmisin de virus, <5 x 106 y de preferencia
<1 x 106.
26
o Plaquetoferesis
Px que reciben QT y/o RT.
Estado refractario
Prevenir aloinmunizacin en Px que se sometan a
trasplante.
Anemia aplsica
Transfusin crnica
o Plasma fresco congelado (PFC)
Reemplazo de factores de coagulacin
1 mL = 1 U de factores de coagulacin.
Hemorragia activa y deficiencia de mltiples factores
de coagulacin secundaria a:
Hepatopata
CID
Transfusin masiva
Restitucin masiva de volumen con soluciones
cristaloides o coloides
Deficiencia congnita de un factor para el cual
no existe concentrado disponible (FV o FXI)
Para revertir el efecto cumarnico.
Reemplazar plasma retirado durante
plasmaferesis en el Tx de PTT o Sd urmico
hemoltico.
o Crioprecipitado
Hemofilia A
Deficiencia congnita/adquirida de fibringeno (<80100 mg/dL).
Deficiencia de FXIII
CID de cualquier origen
EvW (excepto tipo III).
Hemorragia relacionada con uremia
Preparacin de la goma de fibrina para hemostasia Qx.
*Compatibilidad ABO
o Concentrado de FVIII
Pureza intermedia = 1-10%
Alta pureza = >90%
Inactivacin viral = calor seco y humedo.
Indicaciones:
Hemofilia A moderada a grave
Inhibidores de bajo ttulo vs FVIII
Tx de hemorragia activa
Profilaxis de procedimientos Qx.
o Albmina
Hipovolemia e hipoproteinemia.
Restitucin de plasma en Px sometidos a
plasmafresis.
Efectos adversos de la transfusin de componentes
sanguneos.Se presentan en 20% de los Px. Se dividen
en complicaciones inmunolgicas y no
inmunolgicas, segn sus manifestaciones, en agudas
y crnicas. Con excepcin de la reaccin urticarial
alrgica y reacciones febriles no hemolticas, todas
son potencialmente letales y requieren Tx urgente.
Sujeto inconsciente o anestesiado: hipotensin o
hemorragia incontrolada = transfusin incompatible.
Sujeto consciente: reaccin hemoltica grave,
sntomas aparecen minutos despus de la infusin de
tan solo 5-10 mL de sangre.
50% de las transfusiones son en Px anestesiados.
En caso de fiebre o reaccin alrgica, para la
transfusin, dar paracetamol o antihistamnico
respectivamente, dejar que los sntomas desaparezcan,
descartar la incompatibilidad, y reiniciar la
transfusin.
La reaccin hemoltica transfusional aguda es la
complicacin ms temida, casi siempre como
resultado de un error humano al administrar la sangre
al Px equivocado.
Sobrecarga de volumen sanguneo y reaccin
hemoltica retardada: Reaccin anamnsica por
aloinmunizacin previa que se manifiesta entre 1-2
semanas despus de la transfusin como una falta de
incremento esperado en la Hb, ictericia, fiebre de bajo
grado y prueba de Coombs directa (+).
El antgeno involucrado suele pertenecer al sistema
Rh.
Efectos inmunorreguladores de la transfusin
sangunea.
Existen dos grandes tipos:
Relacionados con las infecciones bacterianas
posoperatorias
Los que valoran el efecto de la transfusin en
la recurrencia de tumores.
Ambos son atribuidos a diversos mecanismos de
inmunosupresin.
Un efecto adicional importante es el que se refiere a la
induccin de tolerancia inmune a los aloinjertos.
27
Geriatra:
Depuracin de creatinina
140-edad (Kg)/ 72 (creatinina)
En caso de que sea mujer se multiplica por .85
Es a los de carcter fuerte, a quienes Dios les pone ms
pruebas, no lo tomes como un castigo sino como un
privilegio. Dios te ama. Y si te puso esa prueba es porque el
sabe que slo t podrs afrontarla. Jesse
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