INFORME DE AUDITORIA

HISTORIAS CLINICAS

DARSALUD IPS.

FECHA: 16 DE ABRIL DE 2020

NIVEL DE COMPLEJIDAD: PRIMER NIVEL.

AUDITOR RESPONSABLE:

ARANGUREN ADY LORENA

BRAVO LAURA ISABEL

PERDOMO YUDDI

RAVELO GARCIA ERIKA

REYES LORENA LUCIA

ROMERO LAURA VICTORIA

UNIVERSIDAD JORGE TADEO LOZANO

MODULO AUDITORIA DE CALIDAD EN LA ATENCION ODONTOLOGICA

BOGOTA D.C
 AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS DE DARSALUD IPS

OBJETIVO

La auditoría realizada busca:

● Verificar la calidad de la atención en los servicios odontológicos

● Realizar un seguimiento institucional, en concordancia con los requerimientos y

lineamientos establecidos en el sistema de Calidad.

● Evaluar los diferentes procesos, procedimientos y resultados derivados de la atención.

odontológica.

ALCANCE

Dentro del desarrollo de Auditoria del Servicio de Odontología en la IPS Dar salud buscamos
verificar el correcto diagnóstico, tratamiento, pertinencia, y diligenciamiento de la historia
clínica, con el fin de identificar la adecuada implementación de los procesos del Sistema de
Calidad.

PLAN DE ACCION DE LA AUDITORIA

Quien? Cuando? Como? Donde Porque?

Grupo de 15 de Abril Según -DARSALUD Hacer un

auditoria de 2020 parámetros IPS- seguimiento
hasta 15 de de Consultorios institucional
Mayo de evaluación odontológicos cumpliendo
2020 (lista de con los
chequeo) estándares de
calidad

2
 CRONOGRAMA

Meta Actividad Lugar Fecha y Hora Responsable

Identificar lugar DARSALUD IPS

15 de Abril de Grupo de
2020 auditoria en
Calidad

Identificar los DARSALUD IPS

objetivos y el 15 de Abril de Grupo de
alcance de la 2020 auditoria en
auditoria Calidad
determinando el
porcentaje de
criterio de
calidad
Auditoria de
calidad del Selección de DARSALUD IPS
periodo y historias clínicas 16 de Abril de Grupo de
seguimiento a auditar 2020 auditoria en
Calidad

Aplicar DARSALUD IPS 16 de abril - 14

instrumento de de mayo de Grupo de
evaluación de 2020 auditoria en
acuerdo al Calidad
protocolo de
auditoria interna
de DARSALUD
IPS

Realizar informe DARSALUD IPS 15 de Mayo de

de auditoría y 2020 Grupo de
entrega del auditoria en
mismo Calidad

3
 PONDERACION DE VARIABLES

Se suman las calificaciones de todos los ítems auditados, teniendo en cuenta los siguientes
parámetros:

1 Claridad 5

2 Letra legible 6

3 Uso de tinta negra 4

4 Identificación del paciente 5

5 Motivo de consulta 5

6 Anamnesis (registro) 5

7 Medicación 5

8 Antecedentes médicos 5

9 Antecedentes odontológicos 5

10 Hábitos 5

11 Evaluación del sistema estomatognático 6

12 Manejo adecuado del odontograma 6

13 Elaboración de remisiones (pertinencia) 4

14 Elaboración de contra – remisión 4

15 Medicamentos (medicación, indicación y dosificación) 4

16 Evolución de fechas, número de diente, lugar de cavidad y 6

descripción técnica del procedimiento

4
17 Instrucciones al paciente 6

18 Firma, registro y sello 5

19 Descripción técnica de Rx 4

20 Manejo adecuado de órdenes de servicio (anexos) 5

Total 100

POLITICA DE SUB PONDERACION

Cumple (C)
Mayor valor

No cumple (NC)
Mínimo valor

Cumple Parcial (CP)

Valor intermedio

No Aplica (NA)
La variable (N.A) se registrara en el
instrumento pero el valor correspondiente se
llevara a la sumatoria total

CRITERIO DE CALIDAD

Se determina como criterio de calidad cuando una historia clínica se registra adecuadamente
como mínimo en el 90 % de los ítems presentados en el instrumento de evaluación.

5
 PATRON DE CALIDAD

El patrón de calidad se interpreta como el cumplimiento del 90 % del criterio de calidad.

% 1 2 3 6 7 8

1 Claridad
5 2.5 5 3 4 4 3

2 Letra legible
6 6 5 3.5 5 5 3

3 Uso de tinta negra

4 4 5 4 4 5 4

4 Identificación del paciente

5 2.5 5 3 3 5 5

5 Motivo de consulta
5 5 5 5 5 4 5

6 Anamnésis (registro)
5 2.5 5 4 4 4 3.5

7 Medicación
5 NA NA NA 5 NA NA

8 Antecedentes médicos
5 5 5 4.5 4 5 5

9 Antecedentes odontológicos
5 0 4 3 5 4 3

10 Hábitos
5 5 5 5 4 5 5

11 Evaluación del sistema estomatognático

6 3 5 5 5 5 5

12 Manejo adecuado del odontograma

6 6 6 6 3 4 5

13 Elaboración de remisiones )pertinencia)

4 0 3 4 4 3 4

14 Elaboración de contra – remisión

4 0 3 4 N.A NA 0

15 Medicamentos (medicación, indicación y

dosificación) 4 4 NA NA N.A NA 4

16 Evolución de fechas, número de diente,

lugar de cavidad y descripción técnica del 6 6 6 6 5 5 5
procedimiento

6
17 Instrucciones al paciente
6 6 NA 5 5 4 5

18 Firma, registro y sello

5 5 5 5 3 5 5

19 Descripción técnica de Rx 1
4 4 NA 0 N.A NA

20 Manejo adecuado de órdenes de servicio 5

(anexos) 5 5 4 5 5 4

Total
100 71.5 76 75 73 71 81.5

EQUIVALENCIA

RANGO PARAMETRO INTERPRETACION

1 0 A 60% MALO

2 61 A 70% REGULAR

3 71 A 90% BUENO

4 91 A 100% EXCELENTE

7
 HALLAZGOS NEGATIVOS

No. HISTORIA
CLINICA HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLÍNICA 1

En la historia clínica de apertura no se realiza una adecuada anamnesis, en el

motivo de consulta se usan abreviaciones, no se realiza una adecuada
indagación de antecedentes odontológicos, hay espacios en blanco. En las
evoluciones no se registra hora de evolución, en la página 6 se observan
tachones y enmendaduras.

La identificación del paciente es modificada en las páginas 11 y 12 de

evolución, en la evaluación del examen estomatonagtico de la página 9 no se
realiza a profundidad, no se observa remisión al odontopediatra por parte del
27967717 odontólogo general y contra remisión.

No. HISTORIA HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLINICA # 2

CLINICA

22669697
En la auditoria de la historia clínica paciente # 2 con fecha del 26 de febrero
de 2001

● No se evidencia sello, ni registro del odontólogo en la evolución de la

historia clínica del tratamiento del 12 de marzo,28 de marzo y 30 de
Marzo de 2001.
● No se registra información clara y se usan abreviaturas poco
comprensibles en la evolución del tratamiento del 12 de marzo de

8
 2001.
● No registra información de remisión al odontopediatria del 26 de
febrero de 2001.

HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLINICA# 3

No. HISTORIA
CLINICA

Al momento de realizar la auditoria a la historia clínica se encuentran los

8403105507 siguientes hallazgos negativos:

● Se observa tachones en la página 1 y espacios en blanco en la

misma y en la página 2.

● Los antecedentes odontológicos no son muy específicos ni claros.

● No existe una concordancia entre la cantidad de amalgamas en la

orden de tratamiento, la facturación y la evolución de la historia
clínica.

● Los diagnósticos diligenciados en la historia clínica no especifican a

las superficies o dientes correspondientes.

● Las evoluciones realizadas por parte de la especialista en endodoncia

no son legibles.

No.HISTORIA HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLINICA 6

CLINICA

28028741 Al momento de realizar la auditoria a la historia clínica se encuentran los

siguientes hallazgos negativos:

● Se evidencia que la identificación del paciente no se encuentra

completa ya que hace falta el número de identificación en la página
número 5.
● En los antecedentes médicos no menciona si fue un recién nacido a
término o pre termino, dato importante en la historia clínica ya que se
observa que el niño..
● En la historia médica se observa que se deja espacio en blanco;
pagina 5.
● Falta indagar sobre los hábitos del niño como por ejemplo el
cepillado o consumo de dulces; página número 5.
● En el odontograma no se marca la no erupción de los quintos como
describe el examen oclusal, tampoco se marcan los dientes de adulto
que no tiene un niño.
● Se observa la falta sellos.

9
 ● Paciente que no termino el tratamiento y se facturo el control de
placa y la profilaxis, como se observa en el recibo de caja de la
página número 4.

No. HISTORIA
CLINICA HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLÍNICA #7

Al momento de realizar la auditoria a la historia clínica se encuentra los

siguientes hallazgos negativos:

● Al revisar la historia clínica, se observa que la letra no es clara y tiene

palabras o frases incompletas
● No es muy claro el seguimiento de la evolución
● los diagnósticos no son claros
● Al momento de realizar el odontograma no concuerda con el registro
de la evolución y Diagnósticos de la historia clínica
● Debido al comportamiento de la paciente poco colaboradora, no es
28189387 concluyente la forma en que finalizan el tratamiento.

HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLINICA # 8

No. HISTORIA
CLINICA

71648412 Se revisa Historia Clínica #8 se observan varias inconsistencias:

● Legibilidad en el registro, no es clara, no se observa una adecuada

secuencialidad en las evoluciones, al no estar digitalizada la historia
no permite una adecuada interpretación.
● El contenido de la historia en general se observan vacíos, falta de
indagación en la anamnesis.
● Se evidencia en el odontograma hallazgos no claros en consulta
inicial y en el trabajo termino el número de amalgamas tampoco es
claro, al parecer el tratamiento no fue terminado.
● Tiene uso de siglas y abreviaciones no claras en la historia.
● Si bien el paciente cancelo 4 citas médicas no se evidencia si fue
llamado para corroborar el porqué de su inasistencia y si la causa de
la ausencia estaba relacionada con el tratamiento.
● En relación a la orden de tratamiento si bien informan la toma y
facturación de 2 Radiografías no se evidencia su interpretación o
hallazgos que fueran pertinentes para ser usados en el tratamiento.
● La medicación utilizada al parecer solo fue única tipo analgésico y des
inflamatorio pero no se evidencia si hubo buena evolución con su
utilización.

10
 OBSERVACIONES

● Diligenciamiento de historia clínicas no son claras, ni legibles, además se encuentran

tachones y enmendaduras
● No se evidencia de forma adecuada y completa la identificación de los pacientes en la
historia clínica
● Dentro del proceso de remisiones, no se evidencia una secuencialidad y proceso
coherente que especifique el porqué de la solicitud.
● Se observan abreviaturas y siglas en el diligenciamiento de la historia clínica las cuales
hacen que su interpretación sea ambigua y se presta para interpretación erronea.
● Se observa en la historia clínica que no hay un adecuado diligenciamiento del
odontograma por parte de los profesionales.

RECOMENDACIONES

● En cada evolución de la historia clínica registrar fecha y hora de atención del paciente,
acompañado de la firma y sello del odontólogo tratante y del paciente y/o acudiente.

11
 ● Iniciar con el proceso de digitalización de historia clínica en la institución para mayor
confiabilidad de los registros y mientras este proceso se lleva a cabo, es conveniente
que al cometer un error debe hacerse un paréntesis () y continuar con el registro
evitando las enmendaduras.
● Cumplir con los estándares de calidad exigidos según la resolución 1995 del 99 para
historia clínica.
● Registrar la correcta interpretación y descripción de la radiografía en el lugar pertinente
de la historia clínica
● Antes de dar inicio al tratamiento siempre se debe verificar; identificación completa del
paciente. Revisar la historia detalladamente en aspectos relacionados con examen
clínico, odontograma inicial, anamnesis, antecedentes, tratamiento programado,
remisiones y ayudas diagnosticas como radiografías.

CONCLUSIONES

Dentro del proceso de auditoría a las historias clínicas de DARSALUD IPS evidenciamos que
es una empresa con trayectoria amplia y coordinada en la prestación de servicios

12
Odontológicos, que ha venido realizando la adaptación y transición a los procesos de Calidad
en Salud, dicho proceso de Auditoria permite el mejoramiento continuo de la institución,
consideramos así que si bien existen ciertas falencias en el diligenciamiento de la historia
clínica es claro que se trabaja para su fortalecimiento y adecuada ejecución. Así mismo
comprendemos los retos a los cuales se enfrenta en cuanto se hace indispensable la
digitalización de la historia clínica que permite subsanar este tipo de inconvenientes.

En cuanto a los resultados obtenidos se observa un cumplimiento en el diligenciamiento de las

historias clínicas del 74% lo cual se encuentra dentro de los parámetros establecidos y se
clasifica en el rango 3; observando que el trabajo realizado ha permitido una adecuada
calificación y abre la posibilidad de generar nuevas alternativas de mejoramiento institucional.

13