CASO CLÍNICO.

 Paciente masculino de 33 años, aparentemente sano, acude por cuadro

de 2 semanas de evolución de tos, inicialmente seca ahora leve esputo
amarillo verdoso, fiebre, disnea de moderados a mínimos esfuerzos,
debilidad, fatiga y cansancio; ha acudido a Medicina General y se le
maneja con Ceftriaxona, Virogrip, jarabes, Leflox VO, sin mejoría
alguna de los síntomas, por lo que acude al Cuarto de Urgencias.
 EF: PA en 110/75, FC en 113x, FR en 32x. Conciente, alerta,
levemente obnubilado. Palidez de tegumentos, Mucosa oral con placas
blanquecinas; Taquipneico; tiraje y retracciones. RsCsRs. RsRsNs.
Hepatoesplenomegalia.
 Laboratorios:
 BHC con 2200 GB y 20% de neutrófilos, Hb en 10 gr/dl, Plaquetas en
56,000.
 Química normal, solo LDH en 980.
 Procalcitonina < 0.05.
 GSA: 7.47/24/55/23/85%/4.1.
 Urinalisis normal.
 INFECCIONES
PULMONARES EN
PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS

Dr. Raúl E. Jiménez Muñoz

Medicina Interna – Neumología
UP / Columbus University
INTRODUCCIÓN.
• Hay un aumento en la incidencia de enfermedades que
suprimen la función del sistema inmune.
• La incidencia y la gravedad de la infección pulmonar aumenta
en los pacientes que tienen trastornos en su función inmune.
• Los microorganismos responsables de la infección suelen diferir
de los asociados a infección que se produce en el paciente
inmunocompetente.
• Importante la identificación precoz del germen para poder
pautar y orientar el tratamiento antibiótico a seguir.
GRUPOS EN RIESGO.
• Neutropenia (menos de 500 neutrófilos/ml.).
• Terapia con fármacos inmunosupresores (incluyendo cortico
terapia a dosis elevadas).
• Leucemia, linfoma u otras neoplasias con tratamiento
inmunosupresor.
• Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
• Colagenopatías.
• Trasplante de órganos con terapia inmunosupresora asociada.
• Defectos congénitos inmunitarios.
GENERALIDADES.
• Huésped inmunocomprometido tiene una susceptibilidad a
la infección por organismos de poca virulencia, que son
nativos en individuos normales.

• Hay un aumento del espectro de patógenos por:

• Intensificación de la inmunosupresión.
• Supervivencia prolongada.
• Aparición de patógenos resistentes a los antimicrobianos.
PATRONES DE INFECCIÓN.
• La exposición del paciente y la naturaleza de los
defectos inmunes del huésped influyen en el
comportamiento de la infección pulmonar.

• Categorías generales: Adquiridas en la comunidad,

Nosocomiales, Reactivación, por Exposición
ambiental.
PACIENTES CON TRASTORNOS
DE LOS NEUTRÓFILOS.
• Neutropenia (QT, Leucemia, SIDA, Infecciones virales).
• Microorganismos: BGN (entéricos y no entéricos), S. aureus, estafilococos
coagulasa negativos, estreptococos,; Hongos (Aspergillus spp, Cándida)
• Alteraciones de la quimiotaxis neutrofílica (DM, Cirrosis, Alcoholismo,
Uremia, Linfomas, Trauma, Quemaduras).
• Los microorganismos implicados son: S. aureus, Candida spp,
estreptococos.
• Lisis neutrofílica (Enfermedad granulomatosa crónica, Déficit de MPO).
• Microorganismos: S. aureus, Escherichia coli, y hongos (Aspergillus spp,
Cándida spp).
ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOS
T.
• HIV/SIDA, linfomas, quimioterapia, trasplante, glucocorticoides,
infecciones virales
• Anticuerpos anti Células T.
• Microorganismos:
• Virus (VHS latentes, papilomavirus, virus respiratorios).
• Bacterias intracelulares (Legionella spp, mycobacterias), Nocardia
spp).
• Hongos (Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus spp, Histoplasma
capsulatum).
• Parásitos (Strongyloides spp, Toxoplasma spp).
Infecciones en VIH (+) según grado de
Inmunodeficiencia (Recuento Linfocitos
CD4).
>500 Neumonía bacteriana (40%): S.pneumoniae, Pseudomona,
Haemophilus, S. aureus, Rhodococcus; Tuberculosis Pulmonar
(4,2%); Micosis endémicas y gripe.
200 – 500 Neumonía bacteriana recurrente; Neumonía por Varicela.
100 – 200 Pneumocystis jirovecci (37,5%); Histoplasmosis diseminada.
< 100 Criptococosis, Micobacterias atípicas, CMV, hongos
(Aspergillus, Cándida) y virus (Herpes Simple).
ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOS
B.
• Mieloma múltiple, leucemia aguda, quemaduras,
alteraciones congénitas, drogas (terapias anti células-B,
azatioprina, micofenolato), enteropatías, plasmaféresis,
glucocorticoides.
• Los microorganismos:
• Bacterias capsuladas (neumococo, Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis).
• Otros: Salmonella spp, campylobacter, giardia.
ALTERACIONES DEL BAZO.
• Esplenectomía, anemia de células falciformes, cirrosis.

• Microorganismos implicados en las alteraciones

funcionales del bazo son:
• Bacterias encapsuladas (neumococo, Haemophilus
influenzae, Neisseria meningitidis).
ALTERACIONES DEL
COMPLEMENTO.

• Deficiencias congénitas y adquiridas.

• Los microorganismos
• S. aureus.
• Bacterias encapsuladas (Neumococo, Haemophilus
influenzae, y Neisseria meningitidis).
ABORDAJE DIAGNÓSTICO.
• Historia clínica y examen físico completo.
• Determinar el tipo de compromiso de la inmunidad en el paciente.
• Exámenes generales:
• BHC, PCR, VES, Cultivos, Procalcitonina, PL, Médula ósea, Química sanguínea, GSA
con determinación del Gradiente A-a de Oxígeno, Urinalisis; Estudios de esputo.
• Estudios de imagen:
• Rx. de tórax.
• Utilidad del USG de tórax y CT de tórax.
• Estudios invasivos:
• Broncoscopia.
Infiltrados Pulmonares en
Pacientes Inmunodeprimidos.
• La aparición de infiltrados pulmonares en pacientes
inmunocomprometidos es una de las complicaciones más frecuentes y
temidas en estos pacientes  90% de mortalidad en pacientes sometidos
a TMO que requieran ventilación mecánica.

• La etiología de las infiltrados varía desde infecciosas a no infecciosas.

• BAL obtenido por FOB es la técnica diagnóstica más ampliamente utilizada

en este tipo de pacientes por su buen desempeño.
Diagnóstico por BAL.
• La ausencia de un diagnóstico etiológico se asocia con
una mayor mortalidad.
• diagnóstico etiológico: primeros 5 días vs aquellos en los que se estableció
posteriormente (34% vs 53%; p = 0,017).

• Modificación AB al establecer el diagnóstico etiológico.

• primeros 7 días  menor tasa de mortalidad en comparación con los
pacientes con cambios terapéuticos posteriores (30% vs 70%; p=.007).
TRATAMIENTO.
• Tener en cuenta  antecedentes infecciosos previos, exposición ambiental
reciente, tipo de inmunodepresión, y las pautas de profilaxis que el paciente está
recibiendo

• A menos que se conozca patrones de susceptibilidad en el paciente, SIEMPRE

iniciar tratamiento empírico temprano.

• Tratar de tener diagnóstico etiológico lo mas pronto posible, y ajustar la

terapéutica inicial.

• SIEMPRE tratar de mejorar el estado inmunológico del paciente.

Manejo Terapéutico Empírico.
Manejo Terapéutico Empírico.
NEUMOLOGÍA

MICOSIS PULMONARES

Dr. Raúl E. Jiménez Muñoz

Medicina Interna – Neumología
 GENERALIDADES.

 Grupo de enfermedades del pulmón debidas de un modo

primario o secundario a la infección por hongos.
 Incidencia variable, del 3-57% sobre todo en grupos de
riesgo.
 Micosis mas frecuentes: Aspergilus, Criptococo, Candida,
Histoplasma, Pneumocistis.
ASPERGILOSIS

 Etiología: Aspergillus fumigatus (85%),

Aspergillus niger (2-3%), Aspergillus clavatus
(2%), Aspergillus flavus (5-10%), Aspergillus
terreus (1%), Aspergillus glaucus (<1%).
 Se encuentra en medio rural y urbano: Granos
almacenados, Heno, Vegetación en
descomposición, Tierra, Estiércol, Desechos
orgánicos.
CUADRO CLINICO: PULMONAR.

3) Enfermedad
invasiva, que puede
1) Aspergilosis 2) Aspergilosis por
ser aguda o crónica:
ENFERMEDAD alérgica donde el colonización de
Aspergilosis
PULMONAR agente actúa como cavidades
necrotizante crónica,
alergeno. (aspergiloma).
aspergilosis invasiva
aguda.
DIAGNOSTICO.
 El aislamiento en cultivo :
 secreciones respiratorias
 Orina
 Heces
 córnea o heridas

tiene poca especificidad diagnóstica.

 Habitualmente se necesita recurrir a técnicas invasivas:

 fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar o punción aspirativa transtorácica
si la lesión pulmonar es periférica.

 La biopsia es un método óptimo de diagnóstico pero a menudo

es difícil de realizar en los pacientes severamente enfermos.
 Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y
Actinomicetos patógenos

DIAGNOSTICO
 Pruebas inmunológicas de detección de anticuerpos.

 La técnica más utilizada es la de inmunodifusión, aunque se han desarrollado otras con

mayor sensibilidad:
 enzimoinmunoensayo (ELISA)
 Radioinmunoensayo
 métodos de inmunofluorescencia indirecta.
TRATAMIENTO
TIPO TX
A. Invasiva Anfotericina B,
itraconazol
Aspergiloma Tx quirúrgico
A. Alérgica Corticoesteroides,
itraconazol
CRIPTOCOCOSIS

DEFINICIÓN: Enfermedad sistémica de curso

generalmente subagudo o crónico; la forma
primaria es casi siempre pulmonar pero no
necesariamente sintomática.

ETIOLOGÍA: Levadura encapsulada,

Cryptococcus neoformans, de las cuales existen
dos variedades.

Crece a temperatura ambiente 37°C.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La criptococosis se presenta bajo las siguientes formas:

Criptococosis pulmonar regresiva: La lesión primaria se rodea de una cápsula

fibrótica que, usualmente no se calcifica; el proceso se revela en las radiografías como
nódulos pulmonares o se detecta histopatológicamente. No hay síntomas.

Criptococosis pulmonar progresiva: Las lesiones pulmonares son de dos tipos:

quísticas (casi no presentan síntomas) e invasivas (síntomas parecidos a una infección
respiratoria aguda o subaguda).

Criptococosis pulmonar diseminada: puede ocurrir diseminación a cualquier órgano.

 DIAGNOSTI
CO:

Histopatología: por biopsia

Examen directo:
el Dx es certero con las
preparación en fresco, con
coloraciones (PAS, plata
tinta china (o nigrosina)
metenamina,
como medio de contraste.
mucicarmina).

Pruebas inmunológicas Cultivo

TRATAMIENTO:
Pacientes sin SIDA:
• Anfotericina B IV 0.3mgr./Kg. con 75-100 mg diarios de fluorocitosina
fraccionada en 3-4 dosis.
• Fluconazol y el itraconazol son efectivos como agentes supresores de la
micosis crónica y aguda.
Pacientes con SIDA: La criptococosis no es curable en este caso
por ello el tto. debe ser indefinida.
• Para la terapia inicial:
- 6 semanas de fluconazol a dosis de 200-400 mg/día
- Anfotericina B, 0.4 - 0.6 mg/Kg/día
• Etapa de mantenimiento permanente:
- Fluconazol V.O 200mg/día o de 400mg/día en casos
severos
- Itraconazol 100-200mg/día.
 CANDIDIASIS

• Micosis sistémica causada por hongos del género

Candida, cuya especie patógena más frecuente en el
hombre es C. albicans.
• Factores de riesgo: edad (lactantes y ancianos),
estados de inmunosupresión.

ETIOLOGÍA: En el hombre, la mayoría de los casos se

debe a Cándida albicans.
 Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos
patógenos

CUADRO CLÍNICO:
• Candidiasis Broncopulmonar:
• Tos
• expectoración purulenta, mucoide o gelatinosa
• hipersensibilidad inmunológica.

• Candidiasis Pulmonar: Aguda y grave.

• estado general
• tos
• expectoración mucoide y sanguinolenta
• disnea
• dolor torácico
• febrícula nocturna.
www.uaq.mx/rneumo/
 Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos
patógenos

DIAGNÓSTICO
• Examen directo
• Cultivo
• Serología: fijación de complemento,
inmunofluorescencia, ELISA

TRATAMIENTO:
• Azoles.
• Anfotericina B: 0.25 a 0.75 mg/Kg.
 HISTOPLASMOSIS

Agente Causal:
Histoplasma
capsulatum

Patogenia:
El hongo se encuentra en la tierra y se
disemina por la inhalación de esporas
 HISTOPLASMOSIS
 La infección puede ocurrir por la visita a grutas o cuevas donde
hay murciélagos, ya que el guano de este animal es infectante.
 El sitio primario de infección es casi siempre de localización
pulmonar.
 HISTOPLASMOSIS
Primaria ( benigna y asintomática)
Cambios radiológicos:
Difusos, patrón hiliar, pueden calcificarse

SINTOMATICA
Cuadro gripal,
Hemoptisis
Dolor torácico
Tos + Grave
Hipertermia (Cronicidad)
Ataque al estado general
 HISTOPLASMOSIS

Progresiva
1. Forma aguda
Ataque al estado general
Anemia, leucopenia
Hepatomegalia
Granulomas mucocutaneos
Lesiones nodulares

Pronostico: GRAVE
 HISTOPLASMOSIS
 Diagnostico

Interrogatorio
Cultivo
Introdermorreacción con histoplasmina
 HISTOPLASMOSIS

Tratamiento

Anfotericina B (7-14 días)

0.5-1 mg/kg/d IV x 7 días
luego o.8 mg/kg/d IV.

Alternativa
Itraconazol 2 meses
PNEUMOCYSTIS.
MANIFESTACIONES CLINICAS

VIH- SIN VIH: rápido

Tasa de
Inmunosupresio con pocos días
Neumonitis mortalidad: 5-
n: subagudo de desarrollo
difusa subaguda 4% cuando se
síntomas más clínico y mayor
emprende el tto.
prolongados gravedad

Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116
American Academy of Pediatrics. (Pneumocytis Jiroveci, Infecciones) En: Pickering LK,ed 2003 Red Book: Report
of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:
 METODOS DIAGNOSTICOS
• Infiltrado intersticial bilateral de
predominio perihiliar («vidrio
esmerilado»)
Asociación de infiltrado alveolar e
intersticial hasta en un 90%.
• En un 15% la radiografía de tórax es
normal.
• En algunos casos se pueden observar
formaciones quísticas, neumatoceles de
predominio en lóbulos superiores y
neumotórax.

Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Reporte de un caso y correlación clínico-radiográfica, Esper R. , Neumonía por
Pneumocystis jiroveci Revista de Investigación Médica Sur, México Vol. 15, núm. 1, Enero-Marzo 2008
METODOS DIAGNOSTICOS

LDH elevada: SAM en el

> 500 mg/dL, plasma de
es común pero pacientes con
no es sospecha de la
específico. enfermedad

1-3 β-D-
glucano, el
KL-6, una
principal
mucina
componente de
humana MUC-
la pared
1
celular de
muchos hongos

Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116
 HIPOXEMIA
Las formas leves o moderadas cursan
con pO2 > a 70 mmHg o una diferencia
alvéolo-arterial (a-a) DO2 < 35 mmHg

Severas cursan con pO2 <70 mmHg y

A-a DO2 > 35 mmhg.

Indicativo de alteración del A-a pero

no es un test específico.

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas
en pacientes HIV+ 3 -Comisión de SIDA - SADI 2008 pag 77
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Sensibles y Menos
específicos invasivos

Broncoscopia
Biopsia Abierta
con lavado
de Pulmón
broncoalveolar

Biopsia Inducción de
Transbronquial esputo

Intubación con
aspiración
endobronquial
profunda
American Academy of Pediatrics. (Pneumocytis Jiroveci, Infecciones) En: Pickering LK,ed 2003 Red Book: Report
of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:
552
 TRATAMIENTO
Paciente estable (con saturación>92% ó pO2 >70mmHg o gradiente
A-a <35 mmHg y capaz de ingerir medicación oral).

De elección
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), 15 mg/kg TMP c 6-8 hs, VO (AI).

Alternativos
• Trimetoprima 15 mg/kg c 6-8 hs + dapsona 100 mg/día, VO (BI).
• Clindamicina 600 mg c/6 hs +Primaquina 15-30 mg/día, VO (BI).

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas
en pacientes HIV+ 3 -Comisión de SIDA - SADI 2008 pag 77
 Paciente con compromiso respiratorio (saturación <92% o pO2 < 70mmHg o
Gradiente A-a > 35 mmHg)

De elección
TMP/SMX 15 mg/kg de TMP, VO. ó I.V.+ prednisona 40 mg c/12 hs 5 días, seguido
por 40 mg/día 5 días, seguido por 20 mg/día hasta finalizar el tratamiento, VO. ó I.V
(AI).
Alternativos
• Pentamidina 4 mg/kg/día, I.V. + prednisona (AI) (igual que en pacientes con
compromiso respiratorio, en el tratamiento de elección)
• Trimetrexato 45 mg/kg/día + leucovorina 20 mg/día + dapsona 100mg/día VO +
prednisona (igual que en pacientes con compromiso respiratorio, en el
tratamiento de elección) (BI)

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas
en pacientes HIV+ 3 -Comisión de SIDA - SADI 2008 pag 77
 CONCLUSIONES.

 Las micosis son enfermedades graves y potencialmente letales.

 Con el desarrollo de terapias inmunosupresoras y técnicas de
soporte vital, la inmunosupresión en sus diferentes grados es cada
vez más prevalente.
 El deterioro de la respuesta inmune es el factor de riesgo principal
para el desarrollo de las micosis oportunistas.
 El diagnóstico y tratamiento precoces son factores cruciales para
mejorar el pronóstico de estas enfermedades.
Gracias