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POLICITEMIA NEONATAL

DEFINICION: Hablamos del Policitemia Neonatal cuando el Hcto es mayor a 65%


Estado hematológico con repercusión sistémica de un paciente con Hto central:
 ≥ 70%, si es asintomático
 65% a 69%, si es sintomático
Se ha descrito un incremento no lineal de la viscosidad sanguínea, cuando el Hto > 50%
HTO≥65%
También cuando la Hb venosa ≥ 22g/dl.
A medida que aumenta el Hto, se produce un incremento exponencial de la viscosidad sanguínea, ósea la
sangre se pone más espesa, que puede comprometer el:
 Flujo sanguíneo y
 Aporte de oxígeno a los tejidos.
La hemoglobina fetal tiene afinidad por el oxígeno y no lo suelta, es la razón de la hipoxia y también tiene afinidad
por la glucosa

POLICITEMIA E HIPERVISCOSIDAD
 En el fondo no se trata más que de una desproporción entre la masa eritrocitaria y la masa plasmática
del recién nacido. HAY MÁS ERITROCITOS QUE PLASMA
 No debería olvidarse que los efectos negativos de la policitemia se asocian frecuentemente con la
hiperviscosidad, es decir, la dificultad reológica para la circulación del componente hemático por los
pequeños capilares sanguíneos. ENLENTENCE EL FLUJO SANGUINEO ALTERANDO LA OXIGENACIÓN

POLICITEMIA NEONATAL
VOLUMEN SANGUÍNEO NORMAL: 80 – 90 cc/kg, y
VALOR NORMAL:
Hb : 15 – 20 gr/dl. Menor a este valor es anemia
Hto : 45 – 60 % Menor a este valor es anemia
En prematuros podemos hablar de 90 cc y en los a término usamos 80 cc

POLICITEMIA NEONATAL INCIDENCIA


En general:
 0,42% a 5% de RN
 1 y 2% de los RN sanos. (Wirth y Cols. 1979)
 4% Stevens K.1
* Grandes para la Edad Gestacional (GEG): 3 y 6%
* Pequeños para la Edad Gestacional (PEG): 8 y 15%.

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La incidencia en todos los recién nacidos esta
entre 0.42 a 5 %, en los pequeños para la edad
gestacional es de 8 – 15 % y Grandes para la Edad
Gestacional es de 3 – 6 %, la pesquisa de
policitemia está dirigido para los que tienen
factores de riesgo, niños pequeños, prematuros,
los que tuvieron retardo de crecimiento uterino.
SE LE HACE HTCRITO A LAS 2 HRS DE VIDA
o 1 a 5% del total de RN vivos
o 2 a 4% de RNT AEG
o 10 a 15% de RNT PEG
o 3 a 6% de RNT GEG
o 6 a 8% de RN los post-maduros*

INCIDENCIA DE POLIGLOBULIA EN RECIÉN NACIDOS SEGÚN PESO/EG

POLICITEMIA NEONATAL: ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

PUEDE OCURRIR EN SITUACIONES DE:


 Hipovolemia
 Normovolemia
 Hipervolemia

 Policitemia Neonatal HIPOVOLÉMICA: Pérdida de líquido intravascular con aumento relativo de la masa de
GR.
 Deshidratación, a veces se deshidrata al 4to o 5to día o 6to y 8vo entonces va a presentar fiebre,
resequedad de mucosas, esta deshidratado por eso su hematocrito esta aumentado por eso es una
Policitemia Neonatal Hipovolemica

 Policitemia Neonatal NORMOVOLÉMICA: Sin pérdida de volumen, Incremento de la eritropoyesis en


respuesta a situaciones de hipoxia fetal crónica.
 Hipertensión materna inducida por el embarazo
 Diabetes Gestacional
 RCIU (Retardo de Crecimiento Intra Uterino)
 Tabaquismo materno
 Hipertiroidismo fetal
 Gemelos discordantes
 Gestaciones prolongadas

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 Policitemia Neonatal HIPERVOLÉMICA: Volumen intravascular aumentado por paso de sangre al feto:
Transfusión.
 Materno-fetal
 Feto-fetal, o
 Placenta-feto
El retraso en el pinzamiento de cordón, ES LO TIPICO una gestante que tiene su parto en una casa o ambulancia
y pasa tiempo antes de llegar al hospital esto hace que pase más sangre por el cordón umbilical básicamente es
una transfusión materno fetal, una transfusión feto fetal es con gemelos y una transfusión placenta feto es
cuando está por debajo del nivel del periné, puede incrementar las cifras de hemoglobina, pero no ha
demostrado aumentar la incidencia de policitemia neonatal.

POLICITEMIA NEONATAL: FACTORES DE RIESGO

POLICITEMIA PASIVA
 Clampaje de cordón tardío, por norma es a los 2 o 3 min después del parto
 Contracción uterina vigorosa, antes del clampaje puede provocar policitemia
 Colocación del infante por debajo del nivel materno después del parto, por debajo del nivel del
perine materno por gravedad va a haber mas sangre al feto
 Transfusión materno fetal, es intrautero
 Transfusión entre gemelos discordante también puede producirse
CAUSA DESCONOCIDA:
 Cromosomopatía
 Trisomía 21 (Mas común es esta, Síndrome de Down)
 Trisomía 13 y
 Trisomía 18
 Síndrome de Beckwith-Wideman

POLICITEMIA NEONATAL: FISIOPATOLOGÍA


Se relaciona con:
 La hiperviscosidad sanguínea y el metabolismo de una masa incrementada de GR. Esto porque hay
un catabolismo en el bazo, el tiempo de vida del Glóbulo Rojo es de 80 días
 LA HIPERVISCOSIDAD SANGUÍNEA se ha relacionado con una disminución del flujo sanguíneo
tisular, está enlentecido.

LA ETIOLOGÍA INICIAL de la policitemia neonatal, podría ser el origen de algunas de las repercusiones de la
enfermedad, lo cual explicaría que la disminución de la viscosidad mediante la “exangüinotransfusión parcial”,
no haya demostrado mejorar el pronóstico neurológico. Ya puede venir así, con problema neurológico
La actividad metabólica derivada del aumento de la masa de GR, puede explicar algunas de las alteraciones
analíticas encontradas en la policitemia neonatal como hipoglicemia o el distress respiratorio

FACTORES MATERNOS, FETALES Y NEONATALES ASOCIADOS CON SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD

TRANSFUSIONES INTRATURERO O PERIPARTO


 Placenta – cordón (ligadura tardía)
 Feto – fetal (recipiente)
 Materno – fetal

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HIPOXEMIA CRONICA FETAL
 Retardo de Crecimiento Intrauterino: RCIU
 Post-madurez
 Preeclampsia, Eclampsia
 Diabetes materna
 Embarazo en la altura (altas elevaciones sobre el nivel del mar)

Este es el típico hijo de madre con preclampsia, con perímetro cefálico


cercano a lo normal, características de desnutrición intrauterina RCU en el
bebe hemos visto muchas características peculiares de una fascies. Se
aprecian también los genitales con mayor madurez para su edad. Es un
típico niño de una madre con preclampsia

OTROS
 Asfixia perinatal
 Hijos de madre diabética
 Trisomía 21,18, 13
 Tirotoxicosis neonatal
 Hiperplasia adrenal congénita (síndrome adrenogenital)
 Oligohidramnios
 Síndrome Beckwith – Wiedeman
 Terapia materna con propanolol
 Hipotiroidismo
 Cardiopatía congénita
 ¿Demora exagerada en la ligadura del cordón?

PATOGENESIS

Hipoxemia crónica IU (Aumento eritropoyetina fetal)


o RN PEG
o Hijo madre hipertensa
o Hijo madre diabética
o RN Pos término

Transfusiones IU INTRA UTERO


o Transfusión placento-fetal
o Transfusión materno-fetal
o Transfusión feto-fetal (gemelos)

Maniobras en nacimiento
o Retardo en la ligadura de cordón, para prevenir la anemia durante los primeros meses
o Estruje cordón, hay cirujanos que ordeñan el cordón MAS HACEN UN DAÑO
o Posición inferior del neonato respecto a la madre

FISIOPATOLOGIA
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El ۩ viscosidad sanguínea da como resultado una:
 Disminución del flujo sanguíneo y
 Pobre perfusión tisular
El ۩ viscosidad sanguínea incrementa la resistencia vascular tanto en la:
 Circulación periférica
 Microcirculación de los capilares

INCREMENTO DE LA VISCOSIDAD DE LA
SANGRE
El incremento de la viscosidad de la sangre
aumenta la resistencia al paso de la sangre
(se pone espesa) con un consecuente
enlentecimiento del flujo que lleva a hipoxia
y coagulación intravascular, por eso es una
urgencia

EFECTOS DEL HEMATOCRITO SOBRE LA VISCOSIDAD, EL FLUJO SANGUÍNEO Y EL TRANSPORTE DE OXÍGENO

A medida que aumenta el Hto central (venoso) se:


 Incrementa la viscosidad y
 Disminuye el flujo sanguíneo. Porque esta enlentencido
Cuando el Hto > 65%, se produce un descenso del transporte de O2, la hemoglobina fetal tiene afinidad, no lo
suelta en el distress respiratorio

Los GR del RN son:


 Menos deformables que los del adulto,
 También son más grandes, de forma irregular, y
 Difieren en las características de su membrana.
Con el aumento de la viscosidad se:
 Dificulta la oxigenación de los tejidos (no suelta el oxígeno) y
 Reducen las cifras de glucosa plasmática (se fija muy bien la glucosa a la Hemo. Fetal y esa es la
razón por la que produce hipoglicemia, por eso es una urgencia, un neonato con glicemia y con
hematocrito de 75 – 82 cursa con hipoglicemia persistente, es una urgencia para que se le haga una
transfusión parcial),
lo que conlleva un mayor riesgo de formación de microtrombos.
Si estos fenómenos tienen lugar en:
 La corteza cerebral,
 Los riñones o
 Las glándulas suprarrenales,
pueden producir lesiones importantes.
La hipoxia y la acidosis aumentan todavía más la viscosidad y la deformidad del GR.
La mala perfusión incrementa las posibilidades de trombosis, son los riesgos de la policitemia por eso es una
urgencia.

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DISPOSICIONES ESPECÍFICAS - Componente de Prestación ATENCIÓN INMEDIATA NEONATAL

 RECIÉN NACIDOS a TÉRMINO y en buenas condiciones, para el pinzamiento y corte del cordón
umbilical se deberá esperar de 2 a 3 minutos post nacimiento.
 EL CORTE DEL CORDÓN será realizado por el profesional responsable de la atención del parto.

Ni bien nace se le coloca su leche materna y se le seca y


después de un tiempo recién se le liga su cordón umbilical

Secarlo y cambiarle el pañal, evaluarlo si llora y de ahí recién


pinzarle el cordón

Igual nace el niño, se le coloca en el abdomen materno, actúa


como una zona radiante, se le seca, se le cambia de campo y
recién se le liga el cordón

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POSICIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON RELACIÓN A LA
PLACENTA

Encima del abdomen materno no va a haber problema de


estrés, a los 2 o 3 minutos cuando deja de latir se le pinza el
cordón

2 a 3 minutos permiten una “transfusión de sangre” de la


placenta al recién nacido de 35-40 ml/kg de peso. Y este
tiene sus bemoles, los teóricos dicen que se va a beneficiar,
va a mejorar sus reservas de hierro y cuando se les hacen
sus controles tienen su hematocrito mayor a 60, aquí hay
que retirar la sangre que tenga en exceso

PINZAMIENTO DEL CORDÓN

¿Cuánto tiempo tengo que esperar?


No es cronometrable, ya que es según la necesidad de cada RECIÉN NACIDO, solo se espera que deje de latir el
cordón, es más o menos 2 a 3 minutos.
PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL: Puede ser
 INMEDIATO:
 RN deprimido
 Uso de anestesia general, sobre todo en la madre cuando esta con preclampsia
 Circular irreductible (o doble cordón)
 Sangrado placentario grave
 DIFERIDO:
 En casos de compresión funicular
 Podálica
 Procidencia
 Prolapso

Ligadura y Protección del cordón

¿Es importante la longitud a la que corto el Cordón Umbilical?

 LIGADURA Y PROTECCION DEL CORDON UMBILICAL:


 Se realiza a 2 – 3 cm; porque si es largo, demora en secar, de 2 a 3 cm a nivel de la piel

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 Realizar la profilaxis con alcohol al 70%, cubrir luego con gasa estéril, depende de la costumbre, solo
se le hampa, se le corta y se le cubre con gasa.

PINZAMIENTO TARDÍO
TRANSFUSION PLACENTARIA

PINZAMIENTO:
INMEDIATO: antes de los 10 segundos.
PRECOZ: 10 – 30 segundos
TARDÍO: 1 a 3 minutos

 RECOMENDABLE (consenso): ± 30 segundos a 2 minutos


 Recordar colocar al RN a la altura de la madre, al hacer este
procedimiento para que no haya transfusión pasiva de sangre

RETRASO DEL PINZAMIENTO DEL CORDÓN

Evidencias del beneficio que supone RETRASAR el pinzamiento del cordón umbilical durante al menos 1 minuto
en RNT y RNPT, que no requieren RCP (reanimación).
NO HAY SUFICIENTES PRUEBAS para respaldar o rechazar una recomendación para RETRASAR el pinzamiento en
neonatos que requieran reanimación. Si nace deprimido no te puedes retrasar en el pinzamiento tienes que
reanimar inmediatamente, tienes que ligar y entregar al neonatólogo, depende de las condiciones con las que
nazca el recién nacido

PINZAMIENTO DEL CORDÓN


El volumen de sangre (volemia) de un RN es de 80 cc/Kg
En el expulsivo el RN no tiene este volumen, sino 60 cc/Kg
Por lo tanto, la diferencia es importante: 180cc Vs 240 cc (25% menos)
¿Por qué tiene menor volumen al nacer?
El pulmón no está siendo irrigado en la vida intrauterina.
Al nacer disminuye la resistencia de la Arteria Pulmonar y arrastra sangre hacia los pulmones
Este fenómeno se llama Transfusión Placentaria
Si pinzamos inmediatamente, el RN no completa su volumen sanguíneo normal

PINZAMIENTO TARDÍO TRANSFUSIÓN PLACENTARIA


TIENE DOS FINES:
 Completar el volumen sanguíneo

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 Suministra al RN, las reservas de hierro para los primeros 6 meses de vida, sobre todo para prevenir la
anemia del infante.

RETRASO DEL PINZAMIENTO DEL CORDÓN


LA LIGADURA TARDÍA, a los 2 minutos de vida, mejora su estatus hematológico y estos beneficios se extienden
hasta los 6 meses de vida. No reporta efectos adversos.

Esperar para pinzar el cordón mejora las reservas de hierro y


disminuye la anemia a los 6 meses

También se trató de la reanimación con pinzamiento


tardío del cordón, se le reanima y una vez recuperado
recién se le pinza el cordón porque por medio del
mismo se le está pasando sangre y oxigeno por ahí, es
experimental

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Ictericia:
Por el hematocrito Elevado, transfusión feto-fetal,
transfusión materno – fetal, pinzamiento tardío del
cordón umbilical, entonces cuando no se corrige la
policitemia el niño se pone ictérico

Hemolisis:
Exceso de sangre recibida de la placenta
pasiva, fetal.

POLICITEMIA NEONATAL CLÍNICA: ¿Qué es lo que presenta el paciente?

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:


 Letargia
 Tremores

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 Hipotonía
 Pobre succión
 Apnea
 Convulsiones (raro)
 Trombosis venosa cerebral

METABOLICOS
 Hipoglicemia, por la afinidad de la Hb Fetal a la glucosa, ↑Hb. Fetal = ↑Hipoglicemia
 Hipocalcemia
 Hiperbilirrubinemia, porque la vida media de un GR es 80 dias a partir del segundo día comienza la
catálisis del grupo HEMO en el bazo esto libera mas bilirrubina

PIEL
 Plétora
 Llenado capilar lento, cianosis

CARDIACOS
 Taquicardia
 Cianosis
 Cardiomegalia, lo típico en la radiografía
 Marcas prominentes de vasculaturas en radiografías
 Soplos cardiacos
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Cambios en el EKG

RESPIRATORIO
Taquipnea (FR>60min)
 Distress respiratorio, no libera el oxígeno, la hemoglobina fetal no libera el oxígeno.
 Derrame pleural
 Resistencia vascular pulmonar elevada

GASTROINTESTINAL
 Enterocolitis necrotizante
 Vómitos, lo general

HEMATOLOGICOS
 Reticulocitos elevados, si es crónico
 Trombocitopenia
 Hiperbilirrubinemia, por la destrucción masiva de los GR
 CID
 Hepatoesplenomegalia

RENAL
 Oliguria
 Proteinuria
 Hematuria
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 Trombosis venosa renal
 Falla renal, es peligroso por eso hay que corregirlo

LOS HALLAZGOS MAS FRECUENTE SON:


 Aspecto pletórico (el paciente esta colorado)
 Nauseas
 Letargia e
 Hipotonía

POLICITEMIA: DIAGNÓSTICO

FACTORES DE RIESGO
 DESNUTRIDO FETAL: Es un 5% de los recién nacidos y esto
puede provocar policitemia
 Score de CANS < 24
 Nivel de Hematocrito
 Clínica

JACK METCOFF, pediatra americano del Departamento de Pediatría,


Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad de
Oklahoma, publicó en 1994 el artículo sobre la “Evaluación
Clínica del Estado Nutricional del Recién Nacido” al nacimiento
(ECEN) o «Clinical Assessment of Nutritional Status at Birth»:
CANS y su calificación: CANS Score; encontrando que el 5.5%
RNT AEG tenía evidencia clínica de desnutrición. Generalmente
eran los niños que se estaban pasando las 41 semanas

COMPLICACIONES
Enterocolitis necrosante: NEC
Hipoglucemia persistente
Insuficiencia cardiaca congestiva: ICC
Trombosis de la vena renal
Infarto cerebral
Infarto testicular
Ictericia, son las complicaciones que puede llegar a ser
Todo esto si no se le corrige la policitemia

TRATAMIENTO

EXANGÜINOTRANSFUSIÓN PARCIAL en:


 Los neonatos con Hto ≥ de 65%, más clínica.
 Los asintomáticos y Hto ≥ de 70%
 Es un procedimiento donde se retira sangre y se repone con NaCl por la vena umbilical
HEMODILUCIÓN en:

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Neonatos asintomáticos (basta que tengas Hto ≥ 60 de cajón le tienen que hacerle
exanguinotransfusión), no es invasivo, si están asintomáticos, si en las dos horas detectas al niño haces
hemodilución
Requerimientos + 20: 60 + 20 = 80 cc/kg/día en VO o EV con Hto entre 65 y 69%

EXANGUINEOTRANSFUSION:
Cuando es asintomático (Hto > 65) y el RN es
sintomático (náuseas, vómitos, hipoglucemia) se le
hace transfusión, pero si tiene Hto > 70 y es
asintomático igualito se le hace de cajón

El recambio se realiza usando la fórmula de Oski y


Naiman (Oski y Cols 1982) en donde:
Vol. a extraer = Vol. Sanguíneo (Hto observado – Hto
deseado <El deseado puede ser entre 50 a 60 depende
de la política, nosotros llevamos a 60, otros servicios lo
llevan a 55, pero nosotros a 60>*) PN / Hto Observado
Ejemplo:
Entonces 70 – 60 = 10 -> 10/70 x Volumen (80) x Peso del Recien Nacido (3.2) = 36.6 Esto seria el Volumen a
Extraer
* Hto deseado: Hematocrito deseado, equivale a hematocrito de 55%, que es al cual lo intentamos llevar
(algunos autores recomiendan llevar a 60%), depende de la política nosotros lo llevamos a 60.

 Ejemplo: Peso de Nacimiento: 3.450 Kg.


RNT varón AEG.
Desnutrido fetal
A las dos horas de vida:
Hto observado: 73
Hto deseado: 60

 VOLUMEN A EXTRAER:
(73-60)/73 = 13/73 = 0.1780821
0.1780821 x 80 x 3.450 = 49.150659 cc

Este es volumen que le vamos a extraer pero no lo vamos a hacer de golpe hablamos de alicotas, esto
se calcula de 3 a 5 cc/kilopeso por filtración, en este caso seria 3 x 3.45 que seria igual a mas o menos
10. Si fuera 5 seria mas o menos 17, lo más practico seria de 10 en 10, ósea extraemos 10 ponemos 10
de cloruro, retiramos 10 cc descartamos la sangre y reponemos con 10 de NaCl así hasta que el ultimo
ponemos 9 y reponemos con 9 de NaCl
Otra forma de sacar es por medio del Normograma de Rawlings pero es referencial

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Una vez terminado el procedimiento de exanguinotransfusión, posterior al procedimiento, neonato en ayuno
por 12 a 24 horas, por seguridad nosotros preferimos 24 a veces unos se apresuran porque el niñito tiene
hambre no es por eso es porque tiene obstrucción, es normal que tenga hambre, todo lo que llega a su boca
lo chupa SIEMPRE SE RECOMIENDA 24 H porque podemos llevarlo a un NEC
Se inicia la alimentación por vía oral, PREVIA VALORACIÓN MEDICA, 1/10 de su peso (si pesa 3.4 kg como en el
ejemplo serian 34cc, le damos 30 cada 3horas), y si tolera dos tomas, se ofrece plan de líquidos al tolerar
adecuadamente la vía oral, hay que ir con calma; idealmente con leche humana. Si pasa de 24 a 48 h se le
retira la vía EV

Se hace el control a las 24 h para ver si ya hubo la corrección, hay casos como los niños down que no se corrigen
Hasta se tienen que hacer 2 exanguineas por la hiperviscosidad una vez terminado el procedimiento queda en
reposo gástrico por 24 horas, dice de 12 – 24 pero usamos 24 HORAS, después se le monitoriza la glicemia,
calcemia, electrolitos, nosotros solo hacemos GLICEMIA

 Ejemplo: Peso de Nacimiento: 3.450 Kg.


- RNT varón AEG.
Desnutrido fetal
- A las dos horas de vida: Hto Observado: 68

 HEMODILUCION:
 Requerimiento + 20 cc/Kg: 60 + 20 = 80 cc/Kg
 80 x 3.450 = 276 cc / 24 horas
 Vía Oral (Lo iniciamos de forma cautelosa, probamos iniciando la via oral con 10 en 8 tomas): FM
14% 10 cc c/3h por 8 tomas = 80 cc/ 24 horas, todo con calma no hay que ser agresivos
 276 – 80 = 196 cc (redondeado: 200 cc) entonces tiene que pasar volumen de 200 en 24h
 Dextrosa 10% 200 cc/ 24 horas a 8.3 cc/h EV este niño entra en balance hidrico y se le hace un
control de hematocrito a las 8h – 12h para ver si ha corregido correctamente con la hemodilución
estos son los dos métodos para corregir la policitemia

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Leyó este cuadro tal cual

CATERIZACION DE VASOS UMBILICALES SEGÚN PESO AL NACER


 CATETER ARTERIAL UMBILICAL (cm):
Posición alta:
 Longitud del catéter = 3 (Peso Kg) + 9 -> 3 (3.5) + 9, es catéter umbilical alto
Posición baja:
 Longitud del cateter = 0.5 x Long CAU alta + 1
 Longitud del catéter = Peso Kg + 7
 CATETER VENA UMBILICAL (cm):
Longitud del Catéter de la Vena Umbilical = 0.5 x Long CAU alta + 1
Longitud del Catéter de Vena Umbilical = 1.5 (Peso Kg) + 5.5, si se dan cuenta en la vena es la mitad, en
este caso tenemos que introducir el cateter 10 cm hasta queda de retorno, por lo general suele
meterse 8 cm o 9 cm
OTROS MÉTODOS incluyen:
La talla,
La distancia de la muesca supraesternal hasta la sínfisis púbica y
Tablas de distancia hombro-ombligo;
EL PESO AL NACER tiene mejor correlación con la posición y es el método que mayor éxito tiene, según
algunos autores.

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ANEMIA EN EL RECIEN NACIDO

DEFINICIÓN
Hematocrito central < 45% (en sangre capilar puede encontrarse valores hasta 10% superiores) o
Hemoglobina < 15 gr/dl durante la 1° semana de vida

PATOGENIA
Durante el periodo neonatal y los meses siguientes se producen cambios significativos en la masa de GR, que
no necesariamente comportan una anemia funcional en el RN que es lo normal por el catabolismo del grupo
HEMO.
Durante la 1° semana de vida va disminuyendo la producción de GR, a la vez que aumenta la proporción de Hb
A (con lo que aumenta la liberación de O2 a los tejidos) y se almacena hierro para la posterior hematopoyesis.
En cambio, con la Hb B se disminuye la distribución a los tejidos
El descenso de los valores de la serie roja comienza a las 48 horas de vida.
A los 8-12 semanas los niveles de Hb alcanzan su punto mas bajo (unos 11gr/dl), disminuye la oferta de O2 a
los tejidos y se estimula la producción de eritropoyetina y la de GR.
EN LOS PREMATUROS es más precoz e intenso.

LA ANEMIA DEL PREMATURO radica en diversos mecanismos simultáneos fisiológicos y patológicos:


 Las extracciones para determinaciones de laboratorio, se ha visto como 300 muestreos que se le
pueden hacer a un prematuro
 Sus menores reservas nutricionales,
 La vida del GR más corta,
 El crecimiento rápido,
 Las enfermedades concomitantes y
 La peor actividad de su eritropoyetina. Nunca se le deja actuar a la Eritropoyetina, esta bajando se
le transfunde

Esta es una tablita muy interesante donde en la semana 10 llega a las 11.4 y al prematuro 9.8 es de 32 a 36
semanas, menos de 32 semanas, menor de 1200g serian 8.5 pero un neonato prematuro hospitalizado debe
tener de hemoglobina 12, de aquí una vez se va a mantener los valores de 12 porque actúa la eritropoyetina
hay sustrato de hierro y hace que se retome
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Ajustes en concentración de hemoglobina PARA DIAGNÓSTICO DE ANEMIA en función de la altitud

Esto es lo que se le resta (tercera columna) para calibrar la concentración de hemoglobina

LA ACTUAL CORRECCIÓN POR ALTURA DE LA HEMOGLOBINA DEBE ELIMINARSE

En la Mesa Redonda ¿Cómo enfrentar a la anemia en niños?, organizada por el Instituto de Investigaciones
de la Altura, se concluyó que el factor de corrección de la hemoglobina según altura de residencia es
inadecuado porque sobredimensiona los porcentajes de personas con anemia, por lo que se debe eliminar. El
empleo de este factor explica por qué a pesar del esfuerzo del gobierno y de la sociedad civil peruana por
disminuir la frecuencia de la anemia infantil ésta no disminuye, mientras que se ha logrado bajar a la mitad
la malnutrición infantil de un 28% el 2006 a 13% el 2016, logro por el que el Perú ha sido reconocido.
Por otro lado, se observó que el usar un punto de corte plano de 11 gr/dL también sobredimensiona la anemia
en los niños peruanos, pues la hemoglobina se incrementa conforme aumenta la edad, y por tanto debería
usarse un factor edad dependiente.
En la reunión se presentó como ideal el uso de un sistema que valore simultáneamente la edad del niño, la
altura en que reside y el factor racial (esto está en discusión). Lo que debe llevar a continuar las investigaciones
en el tema, con la finalidad de encontrar la mejor manera de resolver las aparentes altas tasas de anemia en el
Perú.

ETIOLOGÍA
LAS CAUSAS SON MUY DIVERSAS.
Son imprescindibles una:
 Historia clínica completa,
 Exploración física y
 Estudio analítico sistematizado.
LAS CAUSAS RESIDEN EN:
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 Pérdidas sanguíneas: ANEMIA HEMORRÁGICA
 Aumento de la destrucción de GR: ANEMIA HEMOLÍTICA o
 Disminución de su producción: ANEMIA HIPOPLÁSICA

ANEMIA HEMORRÁGICA
Antes y durante el parto:
 Hemorragia placentaria: Placenta Previa, Desprendimiento Prematuro de Placenta, es lo típico una DPP
también puede tener un hematoma retroplacentario y la mama se shocka por consiguiente el feto esta
con anemia, etc.
 Hemorragia de cordón umbilical:
 Accidente obstétrico: rotura, sección o punción, o
 Anomalía propia: vasos aberrantes, inserción velamentosa, hematoma de cordón.
 Hemorragia fetal:
 Transfusión materno fetal: 8% de los embarazos, crónica o aguda.
 Fetoplacentaria: cesárea con posición del feto por encima del nivel de la placenta antes de la sección
del cordón, tumoración placentaria, hematoma, nudos prietos o prolapso oculto del cordón.
 Fetofetal: placenta monocoriónica con anastomosis arteriovenosa.
 Yatrogénica.

Período neonatal:
 Anemia iatrogénica: extracciones múltiples (p. ejm., Exámenes de Laboratorio), sobre todo en el
prematuro.
 Enfermedad hemorrágica del recién nacido.
 Hemorragias internas: es en un parto traumático
 Intracraneal: en relación con prematuridad, 2do gemelo, parto de nalgas o parto rápido, hipoxia.
 Retroperitoneal: renal o suprarrenal.
 Rotura hepática o esplénica en caso de trauma obstetrico
 Gastrointestinal: úlcera, NEC, sonda nasogástrica (descartar deglución de sangre materna, esta sonda
puede generar una hemorragia como una gastritis erosiva por eso hay que tener bastante cuidado al
colocar sondas, tuvimos un caso así el año pasado
 Cefalohematoma masivo, hemorragia subgaleal o caput hemorrágico.
 Umbilical, aquí hay que revisar el clamp del cordón porque se puede soltar, se le suele clampar, ponerle
su pañal y cuando le revisamos el pañal esta empapado en sangre, por eso hay que revisar y mirar si esta
bien clampado

ANEMIA EN EL RECIEN NACIDO HEMOLÍTICA


 INMUNE (lo típico)
 Isoinmune: Incompatibilidad Rh, ABO y otros grupos menores, vamos a demostrar con los exámenes,
Coombs, sobre todo
 Autoinmune materna: enfermedad de colágeno
 Tóxicos: inmune, inducida por fármacos
 NO INMUNE

 Infecciones: congénita o adquirida


 Constitucionales:
 Alteraciones de membrana: esferocitosis, enzimopenia, hemoglobinopatía.

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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
 Alteraciones mecánicas de GR: CID, hemangiomas.
 Carencia de vitamina E, en presencia de oxidantes.
 Hereditarias, metabólica: galactosemia, osteopetrosis.
 Congénita: diseritropoyética.
Son rarezas, pero de pronto se presenta

ANEMIA EN EL RECIEN NACIDO: ANEMIA HIPOPLÁSICA

Anemia hipoplásica fisiológica:


 RNT: 6-12 semanas de vida.
 RNPT: 4-10 semanas de vid.
Anemia aplásica congénita:
 Anemia de Blackfand-Diamond,
 Anemia de Fanconi,
 Diseritropoyética,
 Síndrome de Estren-Damesheck,
 Aplasia idiopática
En prematuros cuando desciende fisiológicamente, en promedio es 10 semanas, pero aquí dice 6 a 12 semanas,
y quienes se adelanta, hasta las 6 semanas en los niños que han presentado ictericia y ha sido sometido a
fototerapia. Los que han sido sometidos a exanguinotransfusión, ellos si normalmente se produce anemia
fisiológica a las 10 semanas, a ellos les da antes; a los prematuros se presentara antes, puede ser 4 semanas, el
manejo es diferente, hay que estar vigilando cada dos semanas.

Anemia aplásica secundaria:


 Leucemia congénita Hemos tenido niños down con Leucemia
 Infecciones: rubeola, parvovirus.
 Enfermedad de Albers-Schonberg,
 Enfermedad de Benjamín,
 Anemia postransfusión: extrauterina o intrauterina por isoinmunización, sobre todo a los que han
tenido exanguinotransfusión perfusión total

ANEMIA EN EL RECIEN NACIDO DIAGNÓSTICO

EL MOMENTO DE LA APARICIÓN ES ÚTIL EN EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.


Las causas más frecuentes, en el periodo neonatal precoz (primeras 24 horas de vida) son la:
 Hemorragia y
 Isoinmunización sanguínea.
Hemos tenido un mes pasado en febrero un neonato, a las 6-8 horas estaba pálido tienen, hemoglobina 8, y a
las primeras 24 horas llego a tener bilirrubina 24, con un ascenso de la bilirrubina a 1 mg por hora, se dio
exanguinotransfusión, fototerapia y quedó. Se pensó en isoinmunizacion, pero se descartó, pero si pasa

A partir del 2° día hasta el mes las causas pueden ser:


 Infecciosa
 Hemorrágica
 Esferocitosis
 Anemia hemolítica no esferocítica.

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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
Después del 1° mes de vida, las más frecuentes son la:
 Anemia hipoplásica fisiológica
 Anemia de la prematuridad
 Enfermedades congénitas.

EN LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ES IMPORTANTE INVESTIGAR:


 Los antecedentes familiares:
Grupo sanguíneo y Rh,
Anemia,
Ictericia,
Cálculos biliares,
Esplenectomía; y
 La historia obstétrica:
Alteraciones placentarias,
Tiempo de ligadura del cordón,
Hemorragia visible,
Fármacos,
Isoinmunización sanguínea, Problemas de Rh, Coombs de la mamá

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BÁSICAS


Comprenden:
 Hemograma completo con frotis periférico,
 Bilirrubina
 Recuento de reticulocitos, para ver si hay respuesta o no
 Prueba de Coombs: Para descartar Isoinmunización (anemia inmune)

Hemograma:
 La presencia de eritroblastos es normal hasta el 4° día de vida
 En la hemorragia aguda, el Hto puede mantenerse normal por vasoconstricción compensadora.
Reticulocitos: 4-6% los primeros 3 días de vida. Son el mejor indicador del tipo de anemia:
 Aumento en la pérdida crónica y la hemólisis, hay una respuesta intrutero de la medula ósea
 Descenso en la infección y en los defectos de producción.
Bilirrubina: Importante la determinación puntual como su evolución (velocidad de ascenso) en la anemia
hemolítica, pues condiciona el tratamiento.

Grupo y Rh, Prueba de Coombs (directa al neonato o indirecta a la mama): positiva en las anemias hemolíticas
inmunes por incompatibilidad ABO o Rh.
Puede ser falsamente negativa, si el título de anticuerpos es bajo. Importante muy importante la prueba de
Coombs para ver si es anemia hemolítica autoinmune.

ALTERACIONES ANALÍTICAS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


 EN LA ANEMIA HEMORRÁGICA AGUDA:
Descenso del Hto
Reticulocitos normales: posterior aumento de bilirrubina si el sangrado es interno
 EN LA ANEMIA HEMORRÁGICA CRÓNICA:
Descenso del Hto y
Aumento de los reticulocitos
20
Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
Hay respuesta de la médula ósea
Lo que les contaban, este niño es
el neonato que se sospechaba
que podría haber tenido un déficit
de la glucosa 6
fosdeshidrogenasa.
Los retículocitos estaban
normales, la Bilirrubina se
incrementó hasta 24, la prueba de
Coombs era negativa, no era una
anemia inmune, entonces para
descartar, complementar los
estudios, debe extenderse los
estudios a los padres, para
determina que es una anemia hemolítica hereditaria, habría que consultar hematólogos de Lima, pero
probablemente es un déficit de la glucosa 6 fosdeshidrogenasa.
Una vez ese niño es sometido a exanguinotransfusión, es transfundido con paquete globular, se estabilizó sus
niveles de hemoglobina, se fue lactando sin mucho problema, estaba para hacerle seguimiento completar los
estudios, lo elemental es descarte a los padres no para ver si son portadores de esa deficiencia de la glucosa 6
fosdeshidrogenasa.
 EN LA ANEMIA HEMOLÍTICA:
Descenso del Hto
Aumento de Reticulocitos
Aumento de Bilirrubina; con prueba Coombs (+), si es inmune. El caso anterior pues era negativo,
entonces no es inmune.
 EN LA ANEMIA APLÁSICA:
Descenso del Htco y
Descenso de reticulocitos (< 4%)
No hay respuesta de la medula ósea, por eso es aplásica, si no hay respuesta es aplásica.

OTRAS ALTERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

 EXTENSIÓN DE SANGRE para morfología eritrocitaria: El frotis de sangre es para determinar la


morfología de los glóbulos rojos, orientar el diagnóstico de sospecha, (se pide aparte del hemograma el
frotis de sangre periferica), ayuda a determinar las características de los hematíes, pues con frecuencia
se ven hematíes dismórficos en el neonato sin traducción patológica.
 Prueba de Kleihauer en la madre para descartar transfusión fetomaterna: determina el porcentaje de
Hb F* en la sangre materna.
o También puede utilizarse la dosificación de Hbs.
o Es fiable sin no hay otros trastornos que aumenten la cantidad de Hb F*, como en la
isoinmunización ABO (hematíes lisados).
 Prueba de Apt-Downey puede ser útil en la hemorragia digestiva para descartar sangre deglutida
materna: detecta la presencia de Hb A materna en heces o aspirado gástrico.
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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
Con agua oxigenada, antes se usaba, pero ahora ya no, para determinar la presencia de Hb, Hb de sangre
materna. La primera causa de hemorragia en neonatos es la deglución de sangre, es lo más común, cuando
un neonato nace vía vaginal, no sé cómo, pero se traga sangre y tiene deposiciones con sangre, se elimina
todo el meconio, la melena.
 Ecografía cerebral y abdominal. Para ver si hay sangrado, sobre todo los prematuros tienen sangrado,
y abdominal para determinar si el trauma esplénico, del bazo, hígado
 Estudio de coagulación.
 Estudio de infecciones: TORCH (toxoplasmosis, otras infecciones como varicela y lúes, rubéola,
citomegalovirus y herpes), parvovirus.
Ya interviene hematólogo pediatra idealmente, sino también algún hematólogo que tenga cierto
conocimiento.
 Estudio de médula ósea: útil en la:
o Anemia hemolítica sin reticulocitos y
o Anemia hiporregenativa
 Estudio de los padres: hemograma, extensión de sangre, índices y enzimas eritrocitarias.
Nos va a ayudar a descartar una enfermedad hereditaria

 Electroforesis de las hemoglobinas y enzimas eritrocitarias: después del período neonatal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El signo más frecuente es la palidez de la piel y mucosas, si tiene anemia tiene que tener palidez de piel y
mucosas (además de ictericia en la anemia hemolítica).
SEGÚN LA ETIOLOGÍA Y LA VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN se acompañará de otras manifestaciones:

En la ANEMIA AGUDA, con gran pérdida de volumen aparecen manifestaciones de: este es el caso de hijo de
madre con DPP o placenta pre, presenta anemia aguda
 Hipovolemia y shock, no responde muy bien a la reanimación, hay que pasarle volumen ClNa 10cc/kg, o
también se le puede pasar sangre total
 Con signos de Insuficiencia respiratoria:
 Taquipnea,
 Distrés
 Con signos de Insuficiencia cardíaca:
 Taquicardia
 Hipotensión
 Disminución de la PVC
 Mala perfusión periférica y
 Acidosis metabólica.
Entra en shock por hipovolemia

En la ANEMIA HEMORRÁGICA CRÓNICA predomina la palidez de piel y mucosas, con escasa o ausente
sintomatología respiratoria y hemodinámica.

En la ANEMIA HEMOLÍTICA CRÓNICA aparece ictericia además de la palidez, porque padece hemolisis, así como
hepatoesplenomegalia por aumento de los focos eritropoyéticos extramedulares. Bazo e Hígado.

EN LA ANEMIA DEL PREMATURO puede observarse:

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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
 Fatiga en la alimentación, se cansa, un prematuro durante su hospitalización debe tener Hb mayor o
igual a 12
 Estacionamiento ponderal, cuando el neonato está con anemia
 Taquipnea
 Taquicardia
 Soplo
 Acidosis metabólica
 Apneas,
 Aumento del requerimiento de oxígeno (postprandial, por apneas). Difícil de detectar si esta con
oxígeno, por eso tenemos que corregir sus niveles de hemoglobina. Luego es facial realizar el destete
de oxígeno.
Puede tener displasia broncopulmonar, por eso es importante corregir la hemoglobina, deteste y dar
su suplemento hematinico vía oral

PROFILAXIS
Ellos recomiendan para evitar la anemia, prevención
EN LA SALA DE PARTOS
 Retrasar el pinzamiento del cordón. 2 a 3 minutos
 Expresión del cordón en prematuros ¿? No debe hacerse, pero recomiendan
 Posibilidad de extraer sangre de la placenta para ulteriores transfusiones
La expresión del cordón está especialmente indicada en prematuros y cuando se desea realizar un pinzamiento
precoz del cordón umbilical.
Una vez nos trajeron un recién nacido de Camaná con hipoglicemia persistente, cuando llego tenía una glicemia
de 35, se le pasó dextrosa 12.5%, sigue con hipoglucemia, tenía que ser por vía central, catéter umbilical, le
toman la muestra y tenía hematuria 85. Se hizo 2 exanguineos, y a las 12 horas de control seguía 75, le vuelven
a hacer otro exansanguíneo, y recién se corrige. Era un niño normal, pero lo mandaron con Hto 85, la ginecóloga
dice que los médicos hacen un estruje del cordón para aumentar los primeros niveles de hemoglobina, claro,
pero no exageren, no se hace expresión, pero recomiendan, pero yo no recomiendo, causa iatrogénica y tiene
que ser sometido a invasión.

EN LA UNIDAD NEONATAL
 Evitar extracciones y agrupar analíticas (anotar el volumen extraído para facilitar el control de
pérdidas). Hay que racionar el pedido de los exámenes, si uno está de guardia mínimo tiene que
pedir exámenes, tampoco es así.
 Protocolo transfusional restrictivo
 Monitorización transcutánea
 Suplementos de hierro
 Alimentación enteral precoz y reducción parenteral. Niveles calóricos, vitaminas y minerales
adecuados.
Lo que se hace en una UCI

 Una vez el niño ya está 100% vía oral podemos dar eritropoyetina recombinante humana (rHμEPO) +
hierro, si no hay sustrato como hago funcionar a la eritropoyetina, para prevenir la anemia del prematuro:

Eritropoyetina:

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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
 Prematuros de EG <30 semanas, con peso < 1,250 gr: Inicio precoz, al final de la 1° semana,
250 U/Kg 3 dosis semanales por vía subcutánea. Mantener como mínimo 4 semanas o hasta
las 34 semanas de edad postconcepcional.
 Prematuro EG 30-32 semanas, con peso < 1,000 gr y hasta 1,500 gr con patología grave inicial
o hemorragias: valorar de forma individual.
Hierro (sulfato ferroso): iniciar cuando se tolere la alimentación enteral, con dosis crecientes de 2-4-6-8-
10 mg/Kg/día, de modo que alcance las dosis altas progresivamente y siempre que la alimentación
enteral sea completa.
Pero el mejor examen para dosar niveles de Hierro es la Ferritina.
Controlar los niveles de ferritina (100mg/ml).

EN LA UNIDAD NEONATAL:

 Cuando el neonato haya recibido la transfusión de PG durante los primeros días, antes de iniciar el Tto férrico
esperar conocer los niveles de ferritina; se espera que los valores sean ≤ a los normales (145 ± 85 mg/ml).
¿Por qué se da tantas veces esto? Porque el neonato que es multitransfundido puede llegar a presentar
hemosiderosis. Es una neonato trigueño, y tiene depósito de hierro en todos los órganos, es peligroso, si lo
ponemos en una tina su cabecita va a apuntar al polo norte, eso es malo. La dosis de transfusión de paquete
globular es de 10 a 15, no de golpe 15 (no se entiende mucho lo que dice)

 En caso de tener que transfundir PG durante el Tto con eritropoyetina recombinante humana + hierro,
calcular la cantidad de hierro contenido en el PG transfundido y detener su administración los días
equivalentes a dicha cantidad.

La administración de eritropoyetina recombinante humana + hierro se ha relacionado con un ↑ROP; pero ello
ocurre a expensas de las formas leves (ROP de grado I). Este efecto adverso podría deberse más al hierro que a
la eritropoyetina recombinante humana.

TRATAMIENTO

ANEMIA HEMORRÁGICA
 Transfusión de PG, fraccionando la sangre de un solo donante.
 En caso de shock hipovolémico, (recién nacido con madre con DPP) administrar rápidamente sangre O
(-) hasta 20 ml/Kg en 15-30 minutos, si es preciso.
 No responden muy bien a la reanimación, responden, pero quedan flácidos, a veces no hay ni sangre
entonces pasa cloruro, después de recuperado se le da la ferroterapia con hematinicos
 Ferroterapia: 2-4 mg/Kg/día.

ANEMIA HIPOPLASICA, Hiporregenerativa tardía postisoinmunización o hemólisis

 Si a las 2 semanas de vida la Hb < 7.5 gr/dl y la cifra de reticulocitos ↓< 2%, se administrará rHμEPO 250
UI/Kg/día durante 10 días o 250 UI/Kg en días alternos: Lunes, miércoles, viernes durante 4-6 semanas.
Se ha visto, pero unos responden como otros no. La mejor respuesta se da con hierro polimaltosado.
 Aunque los valores de partida de hierro y ferritina sean altos, si se produce respuesta descenderá
rápidamente.
 Debe administrarse suplementos de hierro, 2-4 mg/Kg/día, polivitamínico y ácido fólico.

24
Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
 La respuesta a la medicación: reticulocitosis a los 7 días de haberse iniciado el Tto, acompañado de una
detención en el descenso del valor Hto y un aumento en el siguiente control: a las 2 semanas del 1°.
 No vamos a llegar a que el neonato tenga hemoglobina de 7.5, eso sería una negligencia, cuando esta
menos de 12 o 10 ya le transfundimos paquete globular, lo corregimos y luego damos Hematínicos
 Cuando el título de anticuerpos anti-D (en el caso de los iso-Rh) es alto (≥128) el Tto con rHμEPO puede
ser poco efectivo, precisando alguna transfusión y una mayor duración del Tto.

 Si la Hb < 6 gr/dl o con una cifra mayor APARECEN SIGNOS DE ANEMIA: No vamos a llegar a eso, hace
daño.presenta:
 Estancamiento ponderal
 Taquicardia
 Taquipnea
Se indicará una transfusión de PG, hay que corregirlo, llevarlo a 10, mínimo a 12, de ahí se da su
hematínico

Esto salió por una


resolución
ministerial en esta
época de la situación
de emergencia por
COVID, la
suplementación a los
niños de 4 meses a
35 meses para que
no lleguen a la
anemia, antes iban a
su control, a su crecimiento desarrollo, durante el primer mes se le controlaba cada semana, después del mes
cada mes, se le va controlando peso, talla, a los seis meses hemoglobina, a los 12 meses hemoglobina, a los 8
meses, 24 meses, como no se puede hacer eso entonces de forma profiláctica se le puede dar ese Hierro
Polimaltosa o Sulfato Ferroso, aquí son tan mezquinos, Sulfato Ferroso es bueno pero tiene efectos secundarios
causa estreñimiento, gastritis, en cambio el Hierro Polimaltosa tiene mejor menos efectos.
Piña Camarena y tiene un librito de dosificación de medicamentos en pediatría, es un pediatra trujillano, tiene
toda la medicación en pediatría, hierro dice dosis profilácticas 1 a 2 miligramos kilo/día, cada 24 horas.
Dosis terapéutica 5 a 6 miligramos/kilo peso/día se le da cada 6 a 2 vía oral. Entonces en términos prácticos el
Harmin forte, el Maltofer tienen concentración 50 miligramos/ml, si vas a darle dosis profilácticas se le da una
gota/ kilo peso, si es dosis terapéutica es el doble de su peso, 2 gotas/kilos peso, si pesa digamos 3 kilos le damos
6 gotas, nos va bien, para mi experiencia mejor Hierro Polimaltosa por menos efectos adversos y se recupera
rápido, en 2 meses se recupera sus niveles de hemoglobina.
Es entonces es muy fácil, la policitemia es mucho volumen, todos los extremos son malos la anemia es cuando
los niveles de hemoglobina están bajos, se presentan en Neonato, en la práctica más en los prematuros de
forma catastrófica, pero sobre todo hemos tenido niños hijos de venezolano, llegaban con anemia de 4 – 6
entonces como son de otros orígenes raciales, más que todo componente negro entonces puede tener otros
orígenes, anemia mediterránea, y se llega a corregir en semanas con transfusiones.
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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
TRAUMATISMO EN EL PARTO
Es el complemento a la asfixia Perinatal, también que va a complementar a la anemia.
DEFINICIÓN
Se refiere a aquellas lesiones producidas en el feto o en el RN, por causas:
 mecánicas o
 anóxicas, que pueden desencadenar la muerte fetal, en el transcurso del parto o en el momento de
la RCP neonatal.
No todas estas lesiones pueden evitarse, aun prestando la asistencia adecuada. No es adrede, no es con dolo.

Presunción de licitud
“Las entidades deben presumir que los administrados han actuado apegados a sus deberes mientras no
cuenten con evidencia en contrario”.

Se acuerdan de la que hubo hace 5 años, cuando había esta confusión y cambio en los niños, dos mamás, se
hizo un proceso administrativo, se determinó que había sido un error humano, hubo un cambio de niño, se
pedía reparación civil pero la fiscalía determinó que no hubo dolo, no lo hizo adrede, pero le sancionaron un
año sin pensión ni pago.
Otro caso de aquí, una gestante transferida de Majes, tenía el feto en presentación militar, un miembro inferior
estaba en el canal del parto, el otro en flexión, jamás iba a nacer, termino en cesárea, al momento de la relación
del feto estaba como clavado, el miembro en cavidad vaginal, para retirarlo sentía un crujido, le hicieron una
radiografía, había un fractura en el tallo verde, no había desplazamiento, y se formó un hematoma alrededor
de la fractura pero mejoró, para los padres era un escándalo, al final terminó en una denuncia en la fiscalía, duró
4 años este proceso en el poder judicial, entonces es un siempre muy importante explicar a los padres, falto al
ginecólogo explicara a los padres lo que iba a pasar, no es una cesárea convencional, tenía su riesgo en la
extracción, no estaba pasando porque el niño no podía caminar, estaba cojito, ahí estaba comprometido es
ginecólogo de turno, residente, nosotros tomamos la placa y les explicamos
TRAUMATISMOS EN EL PARTO
 La incidencia de lesiones graves durante el nacimiento ha disminuido de manera notoria durante los
últimos 50 años.
 Esto se debe a que se evita el trabajo de parto prolongado y los partos dificultosos e instrumentados
mediante la operación cesárea.
 Sin embargo, aun ocurren lesiones durante el nacimiento, sobre todo en niños que han nacido con
parto instrumentado,uso de forcep, distocia de hombro (macrosómicos), presentaciones anómalas (p.
ej. Presentación pelviana) o son prematuros (la madre no colabora y sale con mascara equimotica).
Las lesiones suelen clasificarse según su localización anatómica

FACTORES DE RIESGO
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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
Existe una serie de circunstancias para el riesgo de traumatismo fetal y/o neonatal, como:
 Macrosomia (mayor de 4kg, debe usarse cesárea)
 Desproporción céfalo-pélvica (pelvis limite)
 Presentaciones anómalas, especialmente podálica (posición militar, con los pies en el canal vaginal)
 Parto prolongado (no se valora adecuadamente el ponderado fetal) al final termina en cesárea

LESIONES COMUNES O IMPORTANTES DURANTE EL NACIMIENTO

El Cefalomatoma está entre el


hueso y la aponeurosis, el Caput
succedadium está por encima de
la aponeurosis, cruza la línea
media. Y este es la hemorragia
subgalial, es más extenso que el
cefalomatoma. Este es el
hematoma periorbitario.

Las lesiones se escriben


de acuerdo con su
ubicación:
1. El Caput
Succedadeum: es edema
de tejido blando en la
parte de la presentación,
sobre todo el Vertex,
atraviesa la línea media
de la sutura.
Es como ven, desaparece, edema y hematoma del cuero cabelludo, no es necesario el tratamiento, en 48 a 72
horas desaparece el chichón.
2. En cambio, la bolsa serohemática es sobre el sitio de extracción, cuando se usa el Vacuum, chupón como
desatorador de tazón, menos frecuente desde que se introdujo el material plástico, tiene destreza en el
manejo del vacuum, se usa cuando el curso es prolongado, es a medida, se coloca en canal vaginal y hace
chupón en la cabeza del feto y lo extraen como desatorando.
Va a presentar edema, a veces hematomas, lesiones cutáneas, resuelve en varios días, es parecido a
Caput pero resuelve en varios días.

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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
3. Cefalohematoma:
dentro del subperióstico,
suele ser parietal, no
atraviesa la línea media,
puede ser también
bilateral.
¿Cuándo se presenta?,
cuando ha sido expulsivo
prolongado, cuando hay
un parto difícil con tres
kilos, es la mano de hierro
de la obstetricia, es como
querer extraer un ladrillo
de la pared, le daña con
las garras.

Es relativamente común, asociado con trabajo de parto prolongado o instrumentad. El hematoma es máximo
después del segundo día, puede asociarse a fractura, y cuando demora en reabsorberse se calcifica, se siente
como crepitación de cáscara de huevo, como hace un coágulo sanguíneo, se exacerba la ictericia. Se resuelven
de días a meses, puede durar cuatro o seis semanas. No se debería dar nada, tienen que resolver solo.

4. Hematoma subgaleal, es el hematoma más extenso, le llaman gran cefalomatoma. Entre la aponeurosis
galeal y el periostio. Rara, factores de riesgo como prematuridad, extracción por vacio, puede haber una
coagulopatía subyacente, claro esto es grave, pueda incluso llegar a shock hipovolémico, puede requerir
transfusión de paquete globular, plasma, sangre, plasma fresco congelado con factores de coagulación,
Aspecto gomoso y edema con depresiones en el cuero cabelludo, desplazamiento hacia adelante de las
orejas, y los 2 parietales en un cefalomatoma extenso, gigante que lleva a shock hipovolémico, a un
anemia aguda.

5. Fractura de cráneo: suele ser de hueso parietal o en el occipital en presentación pelviana (peligrosa).
Suele aparecer en los partos con fórceps, hacen petrona como castaña, y también partos normales, sobre
todo relacionado al uso de fórceps. Edema de tejidos blandos y cefalohematoma, las fracturas pueden
ser lineales o deprimidas, no hay desplazamiento puede estar rajado como una olla de arcillas, es
peligrosa y hay que tomar tomografía, se prolonga estancia hospitalaria, hay que vigilar por neurocirugía,
puede llegar a denuncia. Buen pronóstico

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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
LESIONES MENORES
6. Marcas de fórceps: Por presión de las ramas del fórceps, sobre todo en las rotaciones, en la cara, en el
malar. Menos frecuente desde que no se usan tanto los fórceps rotacionales.
Hematomas o abrasiones cutáneas, cura rápidamente, lo que demora en reabsorberse las equimosis,
hay que explicar.
7. Laceraciones
del cuero cabelludo: En
la cesárea, se hace la
incisión de segmento
inferior, se les pasa con
el curso y por el bisturí
hacen corte, en
posición podálica
pueden hacer corte de
las nalgas, es por eso
hay que revisar
prolijamente.
Hay que llamar al ginecólogo para que se entere lo que he hecho, a veces el mismo lo afronta con
algunas cintas, o si no hay que llamar el cirujano plástico para que le haga una sutura invisible.
LESIONES EN LA CARA
8. Parálisis facial: suele ser unilateral. Puede presentar una presión sobre el isquion materno o parto con
fórceps. Debilidad facial unilateral durante el llanto, los ojos permanecen abiertos, resuelve en 1 a 2
semanas, Si los ojos están siempre abiertos, usar gotas con metilcetulosa, puede llegar a sequedad de
las corneas que es peligroso, con interconsulta con neurología y oftalmología neonatal.

9. Facies con llanto


asimétrico: Ausencia
unilateral del musculo
orbicular, los ojos se
pueden cerrar, tiene que
ser evaluado por
neurología pediátrica

LESIONES DEL CUELLO


10. Fractura de clavícula: Área medio clavicular. Distocia de hombro y pelviana (fetos grandes, en la
rotación de hombro), En ocasiones se escucha un chasquido durante el parto.
Edema, hematoma, crepitación en el sitio; disminución de la motilidad activa del brazo, Bulto en la
clavícula por la formación del callo durante la fase de curación. Confirmar con radiografía, Cura
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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
espontáneamente. Se coloca en posición velpeau, se fija el brazo con imperdible en su ropita y en 2
semanas ya está formado el callo, pero siempre consultar un traumatólogo.
11. Parálisis braquial de
Erb: Nervios comprometidos:
C5, C6 y en ocasiones C7.
Distocia de hombro (una
elongación). Presentación
anormal, trabajo de parto
dificultoso, macrosomía,
Parálisis del nervio frénico:
rara y con el diafragma está
elevado.
Presentará disminución de la abducción del hombro y la rotación externa, hay supinación de la muñeca
y extensión de los dedos (mano de propina de mesero). El movimiento de la mano esta conservado.
Parálisis del diafragma el 5%, El 90% se curó a los 4 meses, igual necesita radiografía, vigilancia de
neurología y neumología. Para evitar las contracturas. evaluar el rango de movilidad pasiva con o sin
férulas, evaluado por un traumatólogo y neurólogo. Derivación a cirugía si no se recupera a los 2 a 3
meses. Necesita terapia hasta que se recupere el nervio del plexo braquial.
OTRAS LESIONES
12. Extremidades:
Fractura de húmero o
fémur. En parto
pelviano, por eso la
presentación podálica
debe ser cesárea, a
veces nace bien
expulsivo, lo atienden
y puede haber
traumas, en distocia de hombro, puede haber un trastorno óseo o muscular subyacente, niños de
cristal con osteogénesis imperfecta.
Deformidad. Movimiento reducido de la extremidad, dolor con el movimiento, aumento de volumen,
tercio medio de la extremidad. Derivación a ortopedia. Férula. para disminuir el dolor. Raras veces, la
hipovolemia por pérdida de sangre requiere tratamiento. Los huesos se remodelan con facilidad. Hay
que evaluar Hb y Hto más que todo.

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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
13. Médula espinal:
Columna cervical,
torácica o lumbar.
Raras, Parto
instrumentado,
puede ocurrir en el
periodo prenatal.
Falta de movimiento
por debajo del nivel de la lesión, Ausencia de esfuerzo respiratorio en las lesiones altas. Tratamiento de
sostén, corticoides en caso de shock medular.

14. Órganos abdominales: Rotura de hígado o bazo. Macrosomía, parto en pelviana, distocia. Abdomen:
distensión, masa, dolor, shock y palidez. Se le toma una radiografía, ecografía para ver si efectivamente
hay rotura de hígado o bazo

15. Lesión renal: Hidronefrosis preexistente con hematuria, con hematoma retroperitoneal.

16. Hemorragia
suprarrenal:
Prematuridad,
neuroblastos,
Hipoglicemia, masa
abdominal, coma,
shock. Dar
reposición de
volumen
intravascular, Ecografía abdominal para determinar lugar de hematoma. Cirugía, raro a menos que la
sangre este contenida (hematoma subcapsular), más que todo transfusión.

17. Genitales, escroto y labios mayores: sobre todo en parto podálico, son un peligro, por eso casi
siempre el medico prefiere cesárea, más seguro.

Gracias :)

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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza

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