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POLICITEMIA E HIPERVISCOSIDAD
En el fondo no se trata más que de una desproporción entre la masa eritrocitaria y la masa plasmática
del recién nacido. HAY MÁS ERITROCITOS QUE PLASMA
No debería olvidarse que los efectos negativos de la policitemia se asocian frecuentemente con la
hiperviscosidad, es decir, la dificultad reológica para la circulación del componente hemático por los
pequeños capilares sanguíneos. ENLENTENCE EL FLUJO SANGUINEO ALTERANDO LA OXIGENACIÓN
POLICITEMIA NEONATAL
VOLUMEN SANGUÍNEO NORMAL: 80 – 90 cc/kg, y
VALOR NORMAL:
Hb : 15 – 20 gr/dl. Menor a este valor es anemia
Hto : 45 – 60 % Menor a este valor es anemia
En prematuros podemos hablar de 90 cc y en los a término usamos 80 cc
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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
La incidencia en todos los recién nacidos esta
entre 0.42 a 5 %, en los pequeños para la edad
gestacional es de 8 – 15 % y Grandes para la Edad
Gestacional es de 3 – 6 %, la pesquisa de
policitemia está dirigido para los que tienen
factores de riesgo, niños pequeños, prematuros,
los que tuvieron retardo de crecimiento uterino.
SE LE HACE HTCRITO A LAS 2 HRS DE VIDA
o 1 a 5% del total de RN vivos
o 2 a 4% de RNT AEG
o 10 a 15% de RNT PEG
o 3 a 6% de RNT GEG
o 6 a 8% de RN los post-maduros*
Policitemia Neonatal HIPOVOLÉMICA: Pérdida de líquido intravascular con aumento relativo de la masa de
GR.
Deshidratación, a veces se deshidrata al 4to o 5to día o 6to y 8vo entonces va a presentar fiebre,
resequedad de mucosas, esta deshidratado por eso su hematocrito esta aumentado por eso es una
Policitemia Neonatal Hipovolemica
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Oscar Ibañez R.Adriana Molleapaza
Policitemia Neonatal HIPERVOLÉMICA: Volumen intravascular aumentado por paso de sangre al feto:
Transfusión.
Materno-fetal
Feto-fetal, o
Placenta-feto
El retraso en el pinzamiento de cordón, ES LO TIPICO una gestante que tiene su parto en una casa o ambulancia
y pasa tiempo antes de llegar al hospital esto hace que pase más sangre por el cordón umbilical básicamente es
una transfusión materno fetal, una transfusión feto fetal es con gemelos y una transfusión placenta feto es
cuando está por debajo del nivel del periné, puede incrementar las cifras de hemoglobina, pero no ha
demostrado aumentar la incidencia de policitemia neonatal.
POLICITEMIA PASIVA
Clampaje de cordón tardío, por norma es a los 2 o 3 min después del parto
Contracción uterina vigorosa, antes del clampaje puede provocar policitemia
Colocación del infante por debajo del nivel materno después del parto, por debajo del nivel del
perine materno por gravedad va a haber mas sangre al feto
Transfusión materno fetal, es intrautero
Transfusión entre gemelos discordante también puede producirse
CAUSA DESCONOCIDA:
Cromosomopatía
Trisomía 21 (Mas común es esta, Síndrome de Down)
Trisomía 13 y
Trisomía 18
Síndrome de Beckwith-Wideman
LA ETIOLOGÍA INICIAL de la policitemia neonatal, podría ser el origen de algunas de las repercusiones de la
enfermedad, lo cual explicaría que la disminución de la viscosidad mediante la “exangüinotransfusión parcial”,
no haya demostrado mejorar el pronóstico neurológico. Ya puede venir así, con problema neurológico
La actividad metabólica derivada del aumento de la masa de GR, puede explicar algunas de las alteraciones
analíticas encontradas en la policitemia neonatal como hipoglicemia o el distress respiratorio
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HIPOXEMIA CRONICA FETAL
Retardo de Crecimiento Intrauterino: RCIU
Post-madurez
Preeclampsia, Eclampsia
Diabetes materna
Embarazo en la altura (altas elevaciones sobre el nivel del mar)
OTROS
Asfixia perinatal
Hijos de madre diabética
Trisomía 21,18, 13
Tirotoxicosis neonatal
Hiperplasia adrenal congénita (síndrome adrenogenital)
Oligohidramnios
Síndrome Beckwith – Wiedeman
Terapia materna con propanolol
Hipotiroidismo
Cardiopatía congénita
¿Demora exagerada en la ligadura del cordón?
PATOGENESIS
Maniobras en nacimiento
o Retardo en la ligadura de cordón, para prevenir la anemia durante los primeros meses
o Estruje cordón, hay cirujanos que ordeñan el cordón MAS HACEN UN DAÑO
o Posición inferior del neonato respecto a la madre
FISIOPATOLOGIA
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El ۩ viscosidad sanguínea da como resultado una:
Disminución del flujo sanguíneo y
Pobre perfusión tisular
El ۩ viscosidad sanguínea incrementa la resistencia vascular tanto en la:
Circulación periférica
Microcirculación de los capilares
INCREMENTO DE LA VISCOSIDAD DE LA
SANGRE
El incremento de la viscosidad de la sangre
aumenta la resistencia al paso de la sangre
(se pone espesa) con un consecuente
enlentecimiento del flujo que lleva a hipoxia
y coagulación intravascular, por eso es una
urgencia
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DISPOSICIONES ESPECÍFICAS - Componente de Prestación ATENCIÓN INMEDIATA NEONATAL
RECIÉN NACIDOS a TÉRMINO y en buenas condiciones, para el pinzamiento y corte del cordón
umbilical se deberá esperar de 2 a 3 minutos post nacimiento.
EL CORTE DEL CORDÓN será realizado por el profesional responsable de la atención del parto.
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POSICIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON RELACIÓN A LA
PLACENTA
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Realizar la profilaxis con alcohol al 70%, cubrir luego con gasa estéril, depende de la costumbre, solo
se le hampa, se le corta y se le cubre con gasa.
PINZAMIENTO TARDÍO
TRANSFUSION PLACENTARIA
PINZAMIENTO:
INMEDIATO: antes de los 10 segundos.
PRECOZ: 10 – 30 segundos
TARDÍO: 1 a 3 minutos
Evidencias del beneficio que supone RETRASAR el pinzamiento del cordón umbilical durante al menos 1 minuto
en RNT y RNPT, que no requieren RCP (reanimación).
NO HAY SUFICIENTES PRUEBAS para respaldar o rechazar una recomendación para RETRASAR el pinzamiento en
neonatos que requieran reanimación. Si nace deprimido no te puedes retrasar en el pinzamiento tienes que
reanimar inmediatamente, tienes que ligar y entregar al neonatólogo, depende de las condiciones con las que
nazca el recién nacido
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Suministra al RN, las reservas de hierro para los primeros 6 meses de vida, sobre todo para prevenir la
anemia del infante.
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Ictericia:
Por el hematocrito Elevado, transfusión feto-fetal,
transfusión materno – fetal, pinzamiento tardío del
cordón umbilical, entonces cuando no se corrige la
policitemia el niño se pone ictérico
Hemolisis:
Exceso de sangre recibida de la placenta
pasiva, fetal.
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Hipotonía
Pobre succión
Apnea
Convulsiones (raro)
Trombosis venosa cerebral
METABOLICOS
Hipoglicemia, por la afinidad de la Hb Fetal a la glucosa, ↑Hb. Fetal = ↑Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia, porque la vida media de un GR es 80 dias a partir del segundo día comienza la
catálisis del grupo HEMO en el bazo esto libera mas bilirrubina
PIEL
Plétora
Llenado capilar lento, cianosis
CARDIACOS
Taquicardia
Cianosis
Cardiomegalia, lo típico en la radiografía
Marcas prominentes de vasculaturas en radiografías
Soplos cardiacos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cambios en el EKG
RESPIRATORIO
Taquipnea (FR>60min)
Distress respiratorio, no libera el oxígeno, la hemoglobina fetal no libera el oxígeno.
Derrame pleural
Resistencia vascular pulmonar elevada
GASTROINTESTINAL
Enterocolitis necrotizante
Vómitos, lo general
HEMATOLOGICOS
Reticulocitos elevados, si es crónico
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia, por la destrucción masiva de los GR
CID
Hepatoesplenomegalia
RENAL
Oliguria
Proteinuria
Hematuria
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Trombosis venosa renal
Falla renal, es peligroso por eso hay que corregirlo
POLICITEMIA: DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO
DESNUTRIDO FETAL: Es un 5% de los recién nacidos y esto
puede provocar policitemia
Score de CANS < 24
Nivel de Hematocrito
Clínica
COMPLICACIONES
Enterocolitis necrosante: NEC
Hipoglucemia persistente
Insuficiencia cardiaca congestiva: ICC
Trombosis de la vena renal
Infarto cerebral
Infarto testicular
Ictericia, son las complicaciones que puede llegar a ser
Todo esto si no se le corrige la policitemia
TRATAMIENTO
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Neonatos asintomáticos (basta que tengas Hto ≥ 60 de cajón le tienen que hacerle
exanguinotransfusión), no es invasivo, si están asintomáticos, si en las dos horas detectas al niño haces
hemodilución
Requerimientos + 20: 60 + 20 = 80 cc/kg/día en VO o EV con Hto entre 65 y 69%
EXANGUINEOTRANSFUSION:
Cuando es asintomático (Hto > 65) y el RN es
sintomático (náuseas, vómitos, hipoglucemia) se le
hace transfusión, pero si tiene Hto > 70 y es
asintomático igualito se le hace de cajón
VOLUMEN A EXTRAER:
(73-60)/73 = 13/73 = 0.1780821
0.1780821 x 80 x 3.450 = 49.150659 cc
Este es volumen que le vamos a extraer pero no lo vamos a hacer de golpe hablamos de alicotas, esto
se calcula de 3 a 5 cc/kilopeso por filtración, en este caso seria 3 x 3.45 que seria igual a mas o menos
10. Si fuera 5 seria mas o menos 17, lo más practico seria de 10 en 10, ósea extraemos 10 ponemos 10
de cloruro, retiramos 10 cc descartamos la sangre y reponemos con 10 de NaCl así hasta que el ultimo
ponemos 9 y reponemos con 9 de NaCl
Otra forma de sacar es por medio del Normograma de Rawlings pero es referencial
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Una vez terminado el procedimiento de exanguinotransfusión, posterior al procedimiento, neonato en ayuno
por 12 a 24 horas, por seguridad nosotros preferimos 24 a veces unos se apresuran porque el niñito tiene
hambre no es por eso es porque tiene obstrucción, es normal que tenga hambre, todo lo que llega a su boca
lo chupa SIEMPRE SE RECOMIENDA 24 H porque podemos llevarlo a un NEC
Se inicia la alimentación por vía oral, PREVIA VALORACIÓN MEDICA, 1/10 de su peso (si pesa 3.4 kg como en el
ejemplo serian 34cc, le damos 30 cada 3horas), y si tolera dos tomas, se ofrece plan de líquidos al tolerar
adecuadamente la vía oral, hay que ir con calma; idealmente con leche humana. Si pasa de 24 a 48 h se le
retira la vía EV
Se hace el control a las 24 h para ver si ya hubo la corrección, hay casos como los niños down que no se corrigen
Hasta se tienen que hacer 2 exanguineas por la hiperviscosidad una vez terminado el procedimiento queda en
reposo gástrico por 24 horas, dice de 12 – 24 pero usamos 24 HORAS, después se le monitoriza la glicemia,
calcemia, electrolitos, nosotros solo hacemos GLICEMIA
HEMODILUCION:
Requerimiento + 20 cc/Kg: 60 + 20 = 80 cc/Kg
80 x 3.450 = 276 cc / 24 horas
Vía Oral (Lo iniciamos de forma cautelosa, probamos iniciando la via oral con 10 en 8 tomas): FM
14% 10 cc c/3h por 8 tomas = 80 cc/ 24 horas, todo con calma no hay que ser agresivos
276 – 80 = 196 cc (redondeado: 200 cc) entonces tiene que pasar volumen de 200 en 24h
Dextrosa 10% 200 cc/ 24 horas a 8.3 cc/h EV este niño entra en balance hidrico y se le hace un
control de hematocrito a las 8h – 12h para ver si ha corregido correctamente con la hemodilución
estos son los dos métodos para corregir la policitemia
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Leyó este cuadro tal cual
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ANEMIA EN EL RECIEN NACIDO
DEFINICIÓN
Hematocrito central < 45% (en sangre capilar puede encontrarse valores hasta 10% superiores) o
Hemoglobina < 15 gr/dl durante la 1° semana de vida
PATOGENIA
Durante el periodo neonatal y los meses siguientes se producen cambios significativos en la masa de GR, que
no necesariamente comportan una anemia funcional en el RN que es lo normal por el catabolismo del grupo
HEMO.
Durante la 1° semana de vida va disminuyendo la producción de GR, a la vez que aumenta la proporción de Hb
A (con lo que aumenta la liberación de O2 a los tejidos) y se almacena hierro para la posterior hematopoyesis.
En cambio, con la Hb B se disminuye la distribución a los tejidos
El descenso de los valores de la serie roja comienza a las 48 horas de vida.
A los 8-12 semanas los niveles de Hb alcanzan su punto mas bajo (unos 11gr/dl), disminuye la oferta de O2 a
los tejidos y se estimula la producción de eritropoyetina y la de GR.
EN LOS PREMATUROS es más precoz e intenso.
Esta es una tablita muy interesante donde en la semana 10 llega a las 11.4 y al prematuro 9.8 es de 32 a 36
semanas, menos de 32 semanas, menor de 1200g serian 8.5 pero un neonato prematuro hospitalizado debe
tener de hemoglobina 12, de aquí una vez se va a mantener los valores de 12 porque actúa la eritropoyetina
hay sustrato de hierro y hace que se retome
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Ajustes en concentración de hemoglobina PARA DIAGNÓSTICO DE ANEMIA en función de la altitud
En la Mesa Redonda ¿Cómo enfrentar a la anemia en niños?, organizada por el Instituto de Investigaciones
de la Altura, se concluyó que el factor de corrección de la hemoglobina según altura de residencia es
inadecuado porque sobredimensiona los porcentajes de personas con anemia, por lo que se debe eliminar. El
empleo de este factor explica por qué a pesar del esfuerzo del gobierno y de la sociedad civil peruana por
disminuir la frecuencia de la anemia infantil ésta no disminuye, mientras que se ha logrado bajar a la mitad
la malnutrición infantil de un 28% el 2006 a 13% el 2016, logro por el que el Perú ha sido reconocido.
Por otro lado, se observó que el usar un punto de corte plano de 11 gr/dL también sobredimensiona la anemia
en los niños peruanos, pues la hemoglobina se incrementa conforme aumenta la edad, y por tanto debería
usarse un factor edad dependiente.
En la reunión se presentó como ideal el uso de un sistema que valore simultáneamente la edad del niño, la
altura en que reside y el factor racial (esto está en discusión). Lo que debe llevar a continuar las investigaciones
en el tema, con la finalidad de encontrar la mejor manera de resolver las aparentes altas tasas de anemia en el
Perú.
ETIOLOGÍA
LAS CAUSAS SON MUY DIVERSAS.
Son imprescindibles una:
Historia clínica completa,
Exploración física y
Estudio analítico sistematizado.
LAS CAUSAS RESIDEN EN:
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Pérdidas sanguíneas: ANEMIA HEMORRÁGICA
Aumento de la destrucción de GR: ANEMIA HEMOLÍTICA o
Disminución de su producción: ANEMIA HIPOPLÁSICA
ANEMIA HEMORRÁGICA
Antes y durante el parto:
Hemorragia placentaria: Placenta Previa, Desprendimiento Prematuro de Placenta, es lo típico una DPP
también puede tener un hematoma retroplacentario y la mama se shocka por consiguiente el feto esta
con anemia, etc.
Hemorragia de cordón umbilical:
Accidente obstétrico: rotura, sección o punción, o
Anomalía propia: vasos aberrantes, inserción velamentosa, hematoma de cordón.
Hemorragia fetal:
Transfusión materno fetal: 8% de los embarazos, crónica o aguda.
Fetoplacentaria: cesárea con posición del feto por encima del nivel de la placenta antes de la sección
del cordón, tumoración placentaria, hematoma, nudos prietos o prolapso oculto del cordón.
Fetofetal: placenta monocoriónica con anastomosis arteriovenosa.
Yatrogénica.
Período neonatal:
Anemia iatrogénica: extracciones múltiples (p. ejm., Exámenes de Laboratorio), sobre todo en el
prematuro.
Enfermedad hemorrágica del recién nacido.
Hemorragias internas: es en un parto traumático
Intracraneal: en relación con prematuridad, 2do gemelo, parto de nalgas o parto rápido, hipoxia.
Retroperitoneal: renal o suprarrenal.
Rotura hepática o esplénica en caso de trauma obstetrico
Gastrointestinal: úlcera, NEC, sonda nasogástrica (descartar deglución de sangre materna, esta sonda
puede generar una hemorragia como una gastritis erosiva por eso hay que tener bastante cuidado al
colocar sondas, tuvimos un caso así el año pasado
Cefalohematoma masivo, hemorragia subgaleal o caput hemorrágico.
Umbilical, aquí hay que revisar el clamp del cordón porque se puede soltar, se le suele clampar, ponerle
su pañal y cuando le revisamos el pañal esta empapado en sangre, por eso hay que revisar y mirar si esta
bien clampado
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Alteraciones mecánicas de GR: CID, hemangiomas.
Carencia de vitamina E, en presencia de oxidantes.
Hereditarias, metabólica: galactosemia, osteopetrosis.
Congénita: diseritropoyética.
Son rarezas, pero de pronto se presenta
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Después del 1° mes de vida, las más frecuentes son la:
Anemia hipoplásica fisiológica
Anemia de la prematuridad
Enfermedades congénitas.
Hemograma:
La presencia de eritroblastos es normal hasta el 4° día de vida
En la hemorragia aguda, el Hto puede mantenerse normal por vasoconstricción compensadora.
Reticulocitos: 4-6% los primeros 3 días de vida. Son el mejor indicador del tipo de anemia:
Aumento en la pérdida crónica y la hemólisis, hay una respuesta intrutero de la medula ósea
Descenso en la infección y en los defectos de producción.
Bilirrubina: Importante la determinación puntual como su evolución (velocidad de ascenso) en la anemia
hemolítica, pues condiciona el tratamiento.
Grupo y Rh, Prueba de Coombs (directa al neonato o indirecta a la mama): positiva en las anemias hemolíticas
inmunes por incompatibilidad ABO o Rh.
Puede ser falsamente negativa, si el título de anticuerpos es bajo. Importante muy importante la prueba de
Coombs para ver si es anemia hemolítica autoinmune.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El signo más frecuente es la palidez de la piel y mucosas, si tiene anemia tiene que tener palidez de piel y
mucosas (además de ictericia en la anemia hemolítica).
SEGÚN LA ETIOLOGÍA Y LA VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN se acompañará de otras manifestaciones:
En la ANEMIA AGUDA, con gran pérdida de volumen aparecen manifestaciones de: este es el caso de hijo de
madre con DPP o placenta pre, presenta anemia aguda
Hipovolemia y shock, no responde muy bien a la reanimación, hay que pasarle volumen ClNa 10cc/kg, o
también se le puede pasar sangre total
Con signos de Insuficiencia respiratoria:
Taquipnea,
Distrés
Con signos de Insuficiencia cardíaca:
Taquicardia
Hipotensión
Disminución de la PVC
Mala perfusión periférica y
Acidosis metabólica.
Entra en shock por hipovolemia
En la ANEMIA HEMORRÁGICA CRÓNICA predomina la palidez de piel y mucosas, con escasa o ausente
sintomatología respiratoria y hemodinámica.
En la ANEMIA HEMOLÍTICA CRÓNICA aparece ictericia además de la palidez, porque padece hemolisis, así como
hepatoesplenomegalia por aumento de los focos eritropoyéticos extramedulares. Bazo e Hígado.
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Fatiga en la alimentación, se cansa, un prematuro durante su hospitalización debe tener Hb mayor o
igual a 12
Estacionamiento ponderal, cuando el neonato está con anemia
Taquipnea
Taquicardia
Soplo
Acidosis metabólica
Apneas,
Aumento del requerimiento de oxígeno (postprandial, por apneas). Difícil de detectar si esta con
oxígeno, por eso tenemos que corregir sus niveles de hemoglobina. Luego es facial realizar el destete
de oxígeno.
Puede tener displasia broncopulmonar, por eso es importante corregir la hemoglobina, deteste y dar
su suplemento hematinico vía oral
PROFILAXIS
Ellos recomiendan para evitar la anemia, prevención
EN LA SALA DE PARTOS
Retrasar el pinzamiento del cordón. 2 a 3 minutos
Expresión del cordón en prematuros ¿? No debe hacerse, pero recomiendan
Posibilidad de extraer sangre de la placenta para ulteriores transfusiones
La expresión del cordón está especialmente indicada en prematuros y cuando se desea realizar un pinzamiento
precoz del cordón umbilical.
Una vez nos trajeron un recién nacido de Camaná con hipoglicemia persistente, cuando llego tenía una glicemia
de 35, se le pasó dextrosa 12.5%, sigue con hipoglucemia, tenía que ser por vía central, catéter umbilical, le
toman la muestra y tenía hematuria 85. Se hizo 2 exanguineos, y a las 12 horas de control seguía 75, le vuelven
a hacer otro exansanguíneo, y recién se corrige. Era un niño normal, pero lo mandaron con Hto 85, la ginecóloga
dice que los médicos hacen un estruje del cordón para aumentar los primeros niveles de hemoglobina, claro,
pero no exageren, no se hace expresión, pero recomiendan, pero yo no recomiendo, causa iatrogénica y tiene
que ser sometido a invasión.
EN LA UNIDAD NEONATAL
Evitar extracciones y agrupar analíticas (anotar el volumen extraído para facilitar el control de
pérdidas). Hay que racionar el pedido de los exámenes, si uno está de guardia mínimo tiene que
pedir exámenes, tampoco es así.
Protocolo transfusional restrictivo
Monitorización transcutánea
Suplementos de hierro
Alimentación enteral precoz y reducción parenteral. Niveles calóricos, vitaminas y minerales
adecuados.
Lo que se hace en una UCI
Una vez el niño ya está 100% vía oral podemos dar eritropoyetina recombinante humana (rHμEPO) +
hierro, si no hay sustrato como hago funcionar a la eritropoyetina, para prevenir la anemia del prematuro:
Eritropoyetina:
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Prematuros de EG <30 semanas, con peso < 1,250 gr: Inicio precoz, al final de la 1° semana,
250 U/Kg 3 dosis semanales por vía subcutánea. Mantener como mínimo 4 semanas o hasta
las 34 semanas de edad postconcepcional.
Prematuro EG 30-32 semanas, con peso < 1,000 gr y hasta 1,500 gr con patología grave inicial
o hemorragias: valorar de forma individual.
Hierro (sulfato ferroso): iniciar cuando se tolere la alimentación enteral, con dosis crecientes de 2-4-6-8-
10 mg/Kg/día, de modo que alcance las dosis altas progresivamente y siempre que la alimentación
enteral sea completa.
Pero el mejor examen para dosar niveles de Hierro es la Ferritina.
Controlar los niveles de ferritina (100mg/ml).
EN LA UNIDAD NEONATAL:
Cuando el neonato haya recibido la transfusión de PG durante los primeros días, antes de iniciar el Tto férrico
esperar conocer los niveles de ferritina; se espera que los valores sean ≤ a los normales (145 ± 85 mg/ml).
¿Por qué se da tantas veces esto? Porque el neonato que es multitransfundido puede llegar a presentar
hemosiderosis. Es una neonato trigueño, y tiene depósito de hierro en todos los órganos, es peligroso, si lo
ponemos en una tina su cabecita va a apuntar al polo norte, eso es malo. La dosis de transfusión de paquete
globular es de 10 a 15, no de golpe 15 (no se entiende mucho lo que dice)
En caso de tener que transfundir PG durante el Tto con eritropoyetina recombinante humana + hierro,
calcular la cantidad de hierro contenido en el PG transfundido y detener su administración los días
equivalentes a dicha cantidad.
La administración de eritropoyetina recombinante humana + hierro se ha relacionado con un ↑ROP; pero ello
ocurre a expensas de las formas leves (ROP de grado I). Este efecto adverso podría deberse más al hierro que a
la eritropoyetina recombinante humana.
TRATAMIENTO
ANEMIA HEMORRÁGICA
Transfusión de PG, fraccionando la sangre de un solo donante.
En caso de shock hipovolémico, (recién nacido con madre con DPP) administrar rápidamente sangre O
(-) hasta 20 ml/Kg en 15-30 minutos, si es preciso.
No responden muy bien a la reanimación, responden, pero quedan flácidos, a veces no hay ni sangre
entonces pasa cloruro, después de recuperado se le da la ferroterapia con hematinicos
Ferroterapia: 2-4 mg/Kg/día.
Si a las 2 semanas de vida la Hb < 7.5 gr/dl y la cifra de reticulocitos ↓< 2%, se administrará rHμEPO 250
UI/Kg/día durante 10 días o 250 UI/Kg en días alternos: Lunes, miércoles, viernes durante 4-6 semanas.
Se ha visto, pero unos responden como otros no. La mejor respuesta se da con hierro polimaltosado.
Aunque los valores de partida de hierro y ferritina sean altos, si se produce respuesta descenderá
rápidamente.
Debe administrarse suplementos de hierro, 2-4 mg/Kg/día, polivitamínico y ácido fólico.
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La respuesta a la medicación: reticulocitosis a los 7 días de haberse iniciado el Tto, acompañado de una
detención en el descenso del valor Hto y un aumento en el siguiente control: a las 2 semanas del 1°.
No vamos a llegar a que el neonato tenga hemoglobina de 7.5, eso sería una negligencia, cuando esta
menos de 12 o 10 ya le transfundimos paquete globular, lo corregimos y luego damos Hematínicos
Cuando el título de anticuerpos anti-D (en el caso de los iso-Rh) es alto (≥128) el Tto con rHμEPO puede
ser poco efectivo, precisando alguna transfusión y una mayor duración del Tto.
Si la Hb < 6 gr/dl o con una cifra mayor APARECEN SIGNOS DE ANEMIA: No vamos a llegar a eso, hace
daño.presenta:
Estancamiento ponderal
Taquicardia
Taquipnea
Se indicará una transfusión de PG, hay que corregirlo, llevarlo a 10, mínimo a 12, de ahí se da su
hematínico
Presunción de licitud
“Las entidades deben presumir que los administrados han actuado apegados a sus deberes mientras no
cuenten con evidencia en contrario”.
Se acuerdan de la que hubo hace 5 años, cuando había esta confusión y cambio en los niños, dos mamás, se
hizo un proceso administrativo, se determinó que había sido un error humano, hubo un cambio de niño, se
pedía reparación civil pero la fiscalía determinó que no hubo dolo, no lo hizo adrede, pero le sancionaron un
año sin pensión ni pago.
Otro caso de aquí, una gestante transferida de Majes, tenía el feto en presentación militar, un miembro inferior
estaba en el canal del parto, el otro en flexión, jamás iba a nacer, termino en cesárea, al momento de la relación
del feto estaba como clavado, el miembro en cavidad vaginal, para retirarlo sentía un crujido, le hicieron una
radiografía, había un fractura en el tallo verde, no había desplazamiento, y se formó un hematoma alrededor
de la fractura pero mejoró, para los padres era un escándalo, al final terminó en una denuncia en la fiscalía, duró
4 años este proceso en el poder judicial, entonces es un siempre muy importante explicar a los padres, falto al
ginecólogo explicara a los padres lo que iba a pasar, no es una cesárea convencional, tenía su riesgo en la
extracción, no estaba pasando porque el niño no podía caminar, estaba cojito, ahí estaba comprometido es
ginecólogo de turno, residente, nosotros tomamos la placa y les explicamos
TRAUMATISMOS EN EL PARTO
La incidencia de lesiones graves durante el nacimiento ha disminuido de manera notoria durante los
últimos 50 años.
Esto se debe a que se evita el trabajo de parto prolongado y los partos dificultosos e instrumentados
mediante la operación cesárea.
Sin embargo, aun ocurren lesiones durante el nacimiento, sobre todo en niños que han nacido con
parto instrumentado,uso de forcep, distocia de hombro (macrosómicos), presentaciones anómalas (p.
ej. Presentación pelviana) o son prematuros (la madre no colabora y sale con mascara equimotica).
Las lesiones suelen clasificarse según su localización anatómica
FACTORES DE RIESGO
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Existe una serie de circunstancias para el riesgo de traumatismo fetal y/o neonatal, como:
Macrosomia (mayor de 4kg, debe usarse cesárea)
Desproporción céfalo-pélvica (pelvis limite)
Presentaciones anómalas, especialmente podálica (posición militar, con los pies en el canal vaginal)
Parto prolongado (no se valora adecuadamente el ponderado fetal) al final termina en cesárea
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3. Cefalohematoma:
dentro del subperióstico,
suele ser parietal, no
atraviesa la línea media,
puede ser también
bilateral.
¿Cuándo se presenta?,
cuando ha sido expulsivo
prolongado, cuando hay
un parto difícil con tres
kilos, es la mano de hierro
de la obstetricia, es como
querer extraer un ladrillo
de la pared, le daña con
las garras.
Es relativamente común, asociado con trabajo de parto prolongado o instrumentad. El hematoma es máximo
después del segundo día, puede asociarse a fractura, y cuando demora en reabsorberse se calcifica, se siente
como crepitación de cáscara de huevo, como hace un coágulo sanguíneo, se exacerba la ictericia. Se resuelven
de días a meses, puede durar cuatro o seis semanas. No se debería dar nada, tienen que resolver solo.
4. Hematoma subgaleal, es el hematoma más extenso, le llaman gran cefalomatoma. Entre la aponeurosis
galeal y el periostio. Rara, factores de riesgo como prematuridad, extracción por vacio, puede haber una
coagulopatía subyacente, claro esto es grave, pueda incluso llegar a shock hipovolémico, puede requerir
transfusión de paquete globular, plasma, sangre, plasma fresco congelado con factores de coagulación,
Aspecto gomoso y edema con depresiones en el cuero cabelludo, desplazamiento hacia adelante de las
orejas, y los 2 parietales en un cefalomatoma extenso, gigante que lleva a shock hipovolémico, a un
anemia aguda.
5. Fractura de cráneo: suele ser de hueso parietal o en el occipital en presentación pelviana (peligrosa).
Suele aparecer en los partos con fórceps, hacen petrona como castaña, y también partos normales, sobre
todo relacionado al uso de fórceps. Edema de tejidos blandos y cefalohematoma, las fracturas pueden
ser lineales o deprimidas, no hay desplazamiento puede estar rajado como una olla de arcillas, es
peligrosa y hay que tomar tomografía, se prolonga estancia hospitalaria, hay que vigilar por neurocirugía,
puede llegar a denuncia. Buen pronóstico
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LESIONES MENORES
6. Marcas de fórceps: Por presión de las ramas del fórceps, sobre todo en las rotaciones, en la cara, en el
malar. Menos frecuente desde que no se usan tanto los fórceps rotacionales.
Hematomas o abrasiones cutáneas, cura rápidamente, lo que demora en reabsorberse las equimosis,
hay que explicar.
7. Laceraciones
del cuero cabelludo: En
la cesárea, se hace la
incisión de segmento
inferior, se les pasa con
el curso y por el bisturí
hacen corte, en
posición podálica
pueden hacer corte de
las nalgas, es por eso
hay que revisar
prolijamente.
Hay que llamar al ginecólogo para que se entere lo que he hecho, a veces el mismo lo afronta con
algunas cintas, o si no hay que llamar el cirujano plástico para que le haga una sutura invisible.
LESIONES EN LA CARA
8. Parálisis facial: suele ser unilateral. Puede presentar una presión sobre el isquion materno o parto con
fórceps. Debilidad facial unilateral durante el llanto, los ojos permanecen abiertos, resuelve en 1 a 2
semanas, Si los ojos están siempre abiertos, usar gotas con metilcetulosa, puede llegar a sequedad de
las corneas que es peligroso, con interconsulta con neurología y oftalmología neonatal.
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13. Médula espinal:
Columna cervical,
torácica o lumbar.
Raras, Parto
instrumentado,
puede ocurrir en el
periodo prenatal.
Falta de movimiento
por debajo del nivel de la lesión, Ausencia de esfuerzo respiratorio en las lesiones altas. Tratamiento de
sostén, corticoides en caso de shock medular.
14. Órganos abdominales: Rotura de hígado o bazo. Macrosomía, parto en pelviana, distocia. Abdomen:
distensión, masa, dolor, shock y palidez. Se le toma una radiografía, ecografía para ver si efectivamente
hay rotura de hígado o bazo
15. Lesión renal: Hidronefrosis preexistente con hematuria, con hematoma retroperitoneal.
16. Hemorragia
suprarrenal:
Prematuridad,
neuroblastos,
Hipoglicemia, masa
abdominal, coma,
shock. Dar
reposición de
volumen
intravascular, Ecografía abdominal para determinar lugar de hematoma. Cirugía, raro a menos que la
sangre este contenida (hematoma subcapsular), más que todo transfusión.
17. Genitales, escroto y labios mayores: sobre todo en parto podálico, son un peligro, por eso casi
siempre el medico prefiere cesárea, más seguro.
Gracias :)
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