CASO CLÍNICO

Servicio de Medicina Interna

Hospital San Juan Bautista - Huaral
Paciente:
Paciente: varón
varón
Edad:
Edad: 3434 años
años Forma de inicio:
N:
N: Huaral
Huaral Insidioso
Procedente:
Procedente: Huaral
Huaral Curso: Agudo
E Civil: Casado
E Civil: Casado
Ocupación:
Ocupación: Eventual
Eventual
FFBB:
FFBB:
Apetito:
Apetito:
EM 14:30 h
Disminuido
Disminuido
Orina:
Orina: No
No
G consignada
consignada
Dep:
Dep: Conservado
Conservado
Sed:
Sed: no consigna
consigna
2dai 12hai Sueño: disminuido
Sueño: disminuido
Peso:
Peso: No
Vómitos, dolor consignado
consignado
Dolor en pecho
abdominal en tipo “hincada” de
epigastrio, EM 20:17 h
leve intensidad,
3dai somnolencia palpitaciones, G
Se encuentra nauseas, mareos,
inconsciente ansiedad
en aparente
estado etílico
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS

DM TIPO 2 ( + ) tratamiento con

Insulina NPH 20UI (mañana) /
Insulina Cristalina 12 UI (mañana)
12 UI (noche)

QUIRÚRGICOS:

Pancreatitis complicada : 2009

R.A.M.
Niega
ANTECEDENTES
12 dai
Traído por los bomberos por presentar convulsiones
HOSPITALIZACION SD. CONVULSIVO
ES HIPOGLICEMIA
HGT:33

13 dai
EDA
HGT:196

23 dai
SD. EMETICO
HGT: 304

36 dai
DISPEPSIA
HGT: 324
 EXAMEN FISICO
HGT:
PA: 120/70 FR: 22x´ FC: 142X´ T°: 37.4°C SatO2: 100% 226
PA: 120/70 FR: 22x´ FC: 142X´ T°: 37.4°C SatO2: 100%

CV: Ruidos cardiacos rítmicos, buena

Asp Gen: AREG, REH,REN, Ruidos cardiacos
CV:intensidad, rítmicos,
no soplos, buena
taquicardicos,
Asp Gen: AREG,
ventilando REH,REN,
espontáneamente, intensidad, noIYsoplos, taquicardicos,
ventilando espontáneamente, (-), RHY (-)
ansioso IY (-), RHY (-)
ansioso

PIEL: T/H/E, LC < 2’’ ABD: RHA (+) B/D, no

PIEL: T/H/E, LC < 2’’ ABD: RHA (+) B/D, no
doloroso a la palpación
doloroso a la palpación
TCSC: conservado,
TCSC: conservado,
no edemas
no edemas GU: PPL ( - ) PRU ( - )
GU: PPL ( - ) PRU ( - )
TYP: Tórax sin deformación.
TYP:
MVTórax sin deformación.
pasa bien en ambos
MVhemitórax,
pasa bien no
en ruidos
ambosagregados SNC: Despierto, LOTEP, Glasgow
hemitórax, no ruidos agregados SNC: Despierto,
15/15, no signosLOTEP, Glasgow
de focalización.
15/15, no signos de focalización.
 ¿ QUÉ
PROBLEMAS
PLANTEARIA?
Diagnóstico de EMERG

1. TAQUICARDIA SINUSAL
2. TRASTORNO DE ANSIEDAD ClNa 0,9% 1000cc  I, II
3. DM TIPO 2 DESCOMPENSADA
EKG

1. Metamizol 2g EV ] por volutrol

EKG: TAQUICARDIA 140x´ 2. Ketorolaco 30 mg EV
3. Neuryl 2mg VO
 Laboratorio
ENZIMAS
CK-MB 18
TROPONINA NEGATIVO

BIOQUÍMICA
AMILASA 106
CREATININA 0.88
UREA 24 ELECTROLITOS
GLUCOSA 288 SODIO 137
POTASIO 5.6
CALCIO 1.12
CLORO 108
EVOLUCIÓN
HGT: 07:00 h 08:45 h
216
EPISODIOS DE ANSIEDAD, PALPITACIONES, PACIENTE SOMNOLIENTO, RESPONDE A PREGUNTAS, POR
“ESCUCHA VOCES”, SENSACIÓN DE MOMENTOS INCOHERENCIAS, ANSIOSO
PERSECUCIÓN CV: RCR, NO SOPLOS
TYP: MV PASA BIEN EN AHT
ANTECEDENTE: INTENTO SUICIDA(2008) ABD: BLANDO, DOLOR EN EPIOGASTRIO A LA PRESIÓN

1. SD. DOLOROSO ABDOMINAL

D/C TRASTORNO PSICÓTICO 2. DM TIPO 2 DESCOMPENSADA
3. INTOXICACIÓN POR SUSTANCIA DESCONOCIDA

1. NPO
2. ClNa 0,9% 1000cc +
piridoxina 300 mg (2 amp) ] 30 gotas x min
I/C PSIQUIATRIA 3. Insulina R , escala móvil
4. CFV
5. Efectivizar I/C Psiquiatria
 EVOLUCIÓN
11:30 h 12:45 h

HGT: 11:39 h FIO2: 21% HGT:

PSIQUIATRIA:
165 185
antecedentes psiquiátricos los 17 PH 6.903
años por consumo de OH.
Poco colaborador a entrevista. P02 150
Lenguaje incoherente. K 4.4
Pensamiento: niega ideas
autolesivas. Na 123
Alucinaciones visuales Ca 0.79
Cl 102 CETOACIDOSIS DIABETICA
TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO Glu 226
1. NPO
Lac 1.1 2. ClNa 0,9% 1000cc ] 30 gotas x min
Midazolam 5mg IM c/12 h, control 3. Omeprazol 40mg EV c/24h
de FV 4. Insulina cristalina 100U + ClNa
Haloperidol 5mg IM PRN agitación 0,9%100cc] 2cc/h
psicomotriz 5. HGT c/2h
6. CFV +BHE
7. I/C UCI (14:20 h)
EVOLUCIÓN
1. NPO + SNG
15:00 h FIO2: 28% 2. ClNa 0,9% 1000cc ] I,II,III,IV 
14:40 h Haemacel 500cc
PH 6.848 3. Dextrosa 10% 1000cc + HCO3Na (2
UCI: PCO2 18.1 amp) + ClK 20% (1 amp) ] 100cc/h
FC: 170x´ PA: 127/87 FR: 33x´ T°: 36.5°C P02 40.1 4. Omeprazol 40mg EV c/24h
SatO2: 100% 5. Ceftraxona 2g EV c/24h
Agitado, ECG RO(4) RV(3) RM(5) 12/15 HCO3 3.1 6. Clindamicina 600mg EV c/12h
Piel: mucosa seca, LC > 3” K 4.7 7. HCO3Na 8.4% 10amp EV stat
TYP: polipnea, MV pasa bien en AHT Na 127 8. Amiodarona 150mg (2) EV stat
ABD: B/D amiodarona 150mg (4)+ 1000cc SF]
GU: micción 200cc, espontánea Ca 0.96 4cc/h
Cl 106 9. Gluconato de Calcio 10% (2 amp) EV
stat
Glu 237
10. Noradrenalina 4mg (2) + 100cc SF]
Lac 1.3 egulable x CVC
11. Insulina cristalina 100U + ClNa
1. SHOCK DISTRIBUTIVO
2. ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL 0,9%100cc] 5cc/h
3. IRA X1 12. Colocación de CVC
3.1 D/C N. ASPIRATIVA 13. HGT c/1h
4. ACIDOSIS METABOLICA SEVERA 14. PASE A UCI
CAD
EVOLUCIÓN
FC: 99x´ PA: 86/44 FR: 16x´ T°: 35°C SatO2: 99% FIO2: 50% (MV)
MEG, MEH, REN, respiración Kussmaul
HGT:
Piel: mucosa seca, LC > 3”
260 16:16 h FIO2: 50% CV: RCR taquicardicos, hasta 220x´,no soplos
PH 6.983 TYP: polipnea, MV pasa bien en AHT.
ABD: B/D, no megalias
P02 208 GU: micción 200cc, sin SF
K 3.2 SN: agitado, incoherente, pupilas midriáticas de 5mm
bilateral, no déficit motor
Na 136
Ca 1.11
Cl 115
Glu 211
Lac 2.5
 1. DM TIPO 2 COMPENSADA
2. SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
EVOLUCIÓN : UCI 3.
RESUELTO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
COMPENSADA
5 DIAS VM  3 DIAS
FC: 80x´ PA: 100/70 FR: 16x´ T°: 36.5°C SatO2: 99% FIO2: 28%

HEMOGRAMA
GB 11 740 16:16 h FIO2: 28%
BIOQUÍMICA HGT:
ABASTONADOS 04% PH 7.429 106
CREATININA 0.67
SEGMENTADOS 72% PC02 43.2
GLUCOSA 241 PO2 83.2
EOSINOFILOS 01%
BASOFILOS 00% HC03 28.6
LINFOCITOS 12% ELECTROLITOS K 4.0
MONOCITOS 11% Na 138
K 4.2
Hb 15.1 Ca 1.01
Na 139
Hto 45.6% Cl 97
Ca 1.16 Glu 166 PASE A MEDICINA
PLAQUETAS 184 000 INTERNA
Cl 104 Lac 0.7 HOSPITALIZACIÓN
GRACIAS