Sistema de Seguridad, Salud Ocupacional MC-SSOMA-38-R02 Sistema de Seguridad, Salud Ocupacional MC-SSOMA-38-R02 Sistema de Seguridad, Salud Ocupacional MC-SSOMA-38-R02

y Medio Ambiente Protocolo COVID-19 y Medio Ambiente Protocolo COVID-19 y Medio Ambiente Protocolo COVID-19

Declaración Estado de Salud COVID-19 Ver:00 15.05.2020 Declaración Estado de Salud COVID-19 Ver:00 15.05.2020 Declaración Estado de Salud COVID-19 Ver:00 15.05.2020

Nombre Trabajador Nombre Trabajador Nombre Trabajador

Rut Fecha Rut Fecha Rut Fecha
Empresa Temperatura °C Empresa Temperatura °C Empresa Temperatura °C

A. Antecedentes de Salud A. Antecedentes de Salud A. Antecedentes de Salud

¿En las últimas 24 Hrs, tuvo contacto con persona enferma o que este a ¿En las últimas 24 Hrs, tuvo contacto con persona enferma o que este a ¿En las últimas 24 Hrs, tuvo contacto con persona enferma o que este a
espera de resultado de COVID-19? espera de resultado de COVID-19? espera de resultado de COVID-19?
Si No Si No Si No

¿En los últimos 30 días, estuvo enfermo? ¿En los últimos 30 días, estuvo enfermo? ¿En los últimos 30 días, estuvo enfermo?
Si No Si No Si No
¿Qué enfermedad? ¿Qué enfermedad? ¿Qué enfermedad?

Fecha de primeros síntomas Fecha de primeros síntomas Fecha de primeros síntomas

Día Mes Día Mes Día Mes

B. ¿Usted presenta alguno de estos síntomas? B. ¿Usted presenta alguno de estos síntomas? B. ¿Usted presenta alguno de estos síntomas?
1.- Fiebre 1.- Fiebre 1.- Fiebre
Si No Si No Si No
2.- Dolor de garganta 2.- Dolor de garganta 2.- Dolor de garganta
Si No Si No Si No
3.- Dolor muscular / Dolor articular 3.- Dolor muscular / Dolor articular 3.- Dolor muscular / Dolor articular
Si No Si No Si No
4.- Dolor de cabeza 4.- Dolor de cabeza 4.- Dolor de cabeza
Si No Si No Si No
5.- Diarrea 5.- Diarrea 5.- Diarrea
Si No Si No Si No
6.- Tos seca 6.- Tos seca 6.- Tos seca
Si No Si No Si No
7.- Perdida del gusto o del olfato 7.- Perdida del gusto o del olfato 7.- Perdida del gusto o del olfato
Si No Si No Si No
8.- Dolor Torácico 8.- Dolor Torácico 8.- Dolor Torácico
Si No Si No Si No
9.- Secreciones nasales 9.- Secreciones nasales 9.- Secreciones nasales
Si No Si No Si No
10.- Dificultad para respirar 10.- Dificultad para respirar 10.- Dificultad para respirar
Si No Si No Si No
11.- Calofríos (Tercianas) 11.- Calofríos (Tercianas) 11.- Calofríos (Tercianas)
Si No Si No Si No
12.- Congestión Nasal 12.- Congestión Nasal 12.- Congestión Nasal
Si No Si No Si No
13.- Fatiga (Cansancio) 13.- Fatiga (Cansancio) 13.- Fatiga (Cansancio)
Si No Si No Si No
14.- Respiración Acelerada 14.- Respiración Acelerada 14.- Respiración Acelerada
Si No Si No Si No
15.- Anorexia (Rechazo de alimentos) 15.- Anorexia (Rechazo de alimentos) 15.- Anorexia (Rechazo de alimentos)
Si No Si No Si No
16.- Náuseas y vómitos 16.- Náuseas y vómitos 16.- Náuseas y vómitos
Si No Si No Si No

Declaro mediante la presente, que he recibido charla de inducción y he Declaro mediante la presente, que he recibido charla de inducción y he Declaro mediante la presente, que he recibido charla de inducción y he
sido informado respecto de los puntos contenidos en el presente sido informado respecto de los puntos contenidos en el presente sido informado respecto de los puntos contenidos en el presente
documento. documento. documento.

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