UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN

DES CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA EDUCATIVO DE ENFERMERÍA

GDE 1/2010

V a l o r aci ó n
D A T O S G E N E R A L ES
FECHA: 8/25/2021 HORA: 6:30 PM F.R. (x minuto): 17 Peso (Kg): 85 kg
Nombre del paciente: VVJ F. C. (x minuto): 80 LPM Talla (mts.): 1.60 CM
Edad: 54 AÑOS Género: Masc. Fem. T/A (mmHg): 135 85 IMC: 33.2
Domicilio: CONOCIDO Temperatura (°C): 36.5°
Problemas de colaboración: HTA/ OBESIDAD

N e c e s i d a d e s
Necesidad 1 R e s p i r a r (Patrón 4 Actividad-Ejercicio)
Ruidos Sí Der. Izq. Sí Seca N/A No presenta
Tos
respiratorios No Normal No Tipo Paroxística N/A En trabajos ligeros N/A
Características de ruidos de tos Con esputo
pulmonares Sibilantes N/A N/A N/A En paso habitual N/A
Disnea
Estertores N/A N/A Con emesis N/A Cada 10 min. de caminata N/A
Prolongados N/A N/A En cada actividad diaria N/A
Al dormir N/A
No presenta Rítmica No presenta
Características Bradipnea Deformaciones Tórax en paloma
Cianosis

Central N/A N/A N/A

de la del tórax
Periférica N/A respiración Taquipnea N/A Tórax en embudo N/A
Enterógena N/A Otras N/A

Sí N° de cigarros por Necesidad de Sí Puntas nasales N/A Datos que deben considerarse:
Tabaquismo semana
N/A
O2
No No Aditamentos Mascarilla N/A
Nebulizador N/A
Durante la exploracion fisica no se presento ninguna
M. D. NO APLICA dificultad respiratoria, Presenta una frecuencia
respiratoria de 17', se auscultaron campos
pulmunares sin presencia de ruidos anormales.
M. I. NO DEPENDE DE ADITAMIENTOS PARA RESPIRAR.

Necesidad 2 C o m e r y b e b e r (Patrón 2 Nutición-Metabolismo)

N° de comidas al día (En Alergia alimenticias Normal Ninguna Dieta prescrita
3 Apetito en el
casa) Aumentado N/A Para tragar sólidos N/A
hospital
Dificultades

Horas en que come (En NEGADAS Disminuido N/A Para tragar líquidos N/A
9.3.7
casa) Náuseas N/A

Alimentos que no puede Alim. parenteral N/A NO TIENE DIETA PREESCRITA, SOLO
QUE SU DIETA ES BAJA EN SODIO
consumir Sonda nasogástrica N/A POR SU HIPERTENSION
No tolera la dieta N/A
NEGADAS Reflujo N/A
Otras N/A
Datos que deben considerarse:
M. D. DEPENDE DE QUE ALGUIEN MAS LE HAGA SU COMIDA.

M. I. PUEDE CONSUMIR SUS ALIMENTOS SOLA.

Ninguno Cabello seco N/A ¿Dentadura Sí Frecuencia N/A

NO ¿Consume alcohol?
Palidez N/A Caída de cabello N/A completa? No Cantidad N/A
Signos de mal Piel seca y escamosa N/A Hipotonía muscular N/A Dolor N/A
nutrición ¿Prótesis dental? NO Alteraciones digestivas
Contracciones musculares N/A Edema N/A Pirosis N/A
Deformidades óseas N/A Otros ¿Permanente? N/A Flatulencia N/A
NEGADO
¿Removible? N/A Acidez N/A
Datos que deben considerarse: CONSUME DE 2-3 LITROS DE AGUA AL DIA Emesis N/A
Otros N/A
M. D. N/A

M. I. TOMA SU AGUA POR SI SOLA, SIN DIFICULTAD AL TRAGAR.

Necesidad 3 E l i m i n a r (Patrón 3 Eliminación)

I n t e s t i n a l
C a r a c t e r í s t i c a s Ninguna N/A Datos que deben
Alteraciones

N° de evacuaciones por 2 Café Diarrea N/A Sin olor Estreñimiento considerarse:

día (en casa)
Verde N/A Pastosa N/A Olor fétido N/A Hemorroides N/A
Negra N/A Líquida N/A Melena N/A Incontinencia N/A
TOMA FIBRA PARA AYUDARSE A IR
Sin color N/A Semilíquida N/A Otros Otras AL BAÑO

M. D. PUEDE SENTARSE EN SU BAÑO ORTOPEDICO SIN AYUDA DE NADIE. DE VEZ EN CUANDO TOMA SENOSIDOS PARA AYUDARSE A IR AL BAÑO AL IGUAL QUE LA FIBRA.

M. I. TRATA DE SER DEPENDIENTE POR ELLA MISMA POR PENA.

U r i n a r i a
 C a r a c t e r í s t i c a s Medidas auxiliares
Micciones por día6.8 VECES O MAS.
Amarilla Clara Ninguna Hematuria N/A Polaquiruria N/A Ninguna
Parda N/A Sin color N/A Tenesmo N/A Neumaturia N/A Dolor N/A Sonda
intermitente N/A
Turbia N/A Olor a dulce N/A Disuria N/A Escozor N/A Edema
Nicturia N/A Ardor N/A Sonda perma-
N/A
nente
Otros N/A Enuresis N/A
UTILIZA BAÑO ORTOPEDICO, COMENTA QUE TUVO MIOMAS Y QUE SU VEJIGA QUEDO MUY BAJA Y LE HACE IR MUY
Datos que deben considerarse: SEGUIDO AL BAÑO Pañal N/A

M. D. N/A Pañal N/A

Otros
M. I. SE PARA HACER SUS NECESIDADES SIN PROBLEMA ALGUNO.

G e n i t a l e s P i e l
Ninguna Ninguna Hipertermia N/A
Secreciones N/A Diaforesis N/A Sin olor
Alteraciones Alteraciones
Sangre N/A Deshidratación N/A Mal olor N/A
Pus N/A Quemaduras N/A

Datos que deben considerarse: SE APLICA CREMAS PARA MANTENER HIDRATA SU PIEL, HACE 7 AÑOS LE RETIRARON SU MATRIZ.

M. D. N/A
M. I. SE ASEA SUS PARTES INTIMAS POR SI MISMA

Necesidad 4 M o v e r s e y m an t e n e r p o s t u r a s a d e c u a d a s (Patrón 4 Actividad-Ejercicio)

Autónomo N/A Ninguno N/A Ninguna Dolor N/A
Asistido al caminar N Muletas N/A Fatiga a la actividad N/A Parestesia N/A
Aditamentos

Alteraciones
Movimiento

Asistido al sentarse Bastón N/A Debilidad N/A Úlceras por decúbito N/A
Deambulación anormal N/A Andadera Rigidez Muscular N/A Discrepancia en la longitud de los miembros sup. Inf. N/A
Reposo relativo en cama Sillas de rueda Deformaciones N/A
Reposo absoluto N/A Tracción N/A Otros N/A
Ejercicio físico Sí No Datos que deben considerarse SUFRIO UNA FRACTURA EL DIA 6 DE MAYO DEL PRESENTE AÑO.
(en el hospital)

Activo FUE OPERADA EL DIA 19 DE MAYO DEL PRESENTEE

Necesidades

Pasivo M. D. DEPENDE DE USO DE SILLAS DE RUEDASPARA TRASLADARSE DE UN LUGAR A OTRO

Masaje
M. I. TRATA DE USAR POR SI MISMA LA SILLA

Necesidad 5 D o r m i r y d e s c a n s a r (Ptrón 5 Reposo-Sueño)

Ninguna N/A Dificultad para despertar N/A Sí No
Alteraciones

Horas de sueño al día (normalmente) 8 Hrs

Insomnio N/A Nervioso N/A Fármacos para dormir
Sonambulismo N/A Se despierta en la noche Herbolaria para dormir
Terrores nocturnos N/A Sueño ligero N/A
Pesadillas N/A Incomodidad N/A
Snme. de narcolepsia N/A Luz para dormir N/A

Datos que deben considerarse: DUERME SUS 8 HORAS SEGUIDAS, NO DEPENDE DE NINGUN MEDICAMENTO PARA DORMIR, MANTIENE EL SUEÑO PESADO, SIENTE

M. D. N/A

M. I. DUERME POR SI SOLA SIN NECEIDAD DE ALGUNA HERBOLARIA, SE DUERME A LAS 11:30 Y SE DESPIERTA ENTRE LAS 8-9AM, DICE APROVECHAR LAS HORAS DE SEÑO, DEBIDO

Necesidad 6 V e s t i r s e y d e s v e s t i r s e (Patrón 4 Actividad-Ejercicio) y (Patrón 6 Cognición-Perceptual)

Sí Sí
Acepta ropa del
Ropa estéril
Datos que deben CUANDO ESTUVO EN EL HOSPITAL COMENTO QUE NO LE DABAN BATA PARA CAMBIARSE Y SE SENTIA
hospital No No considerarse INCOMODA. EN CASA SE VISTE SOLA Y SE DESVISTE SIN NINGUN PROBLEMA

M. D. N/A
M. I. N/A

Necesidad 7 M a n t e n e r l a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l d e n t r o d e l í m i t e s n o r m a l e s
(Patrón 2 Nuttrición-Metabolismo)

Axilar Otro Ninguna Otras Ninguno N/A Otros

Alteraciones

Alteraciones
Sitio de toma

Rectal N/A Piloerección N/A Manta suplementaria N/A

Bucal N/A Calosfríos N/A Uso de medias o calcetas N/A

Vaginal N/A Sudación N/A Calentador N/A

Inguinal N/A Piel fría N/A Ventana abierta

Tiritar N/A Ventilador

Necesidad 8 M a n t e n e r l a h i g i e n c o r p o r a l y l a i n t e g r i d a d d e l a p i e l (Patrón 2 Nuttrición-Metabolismo),

(Patrón 4 Actividad-Ejercicio)

Autónomo N/A Sí Autónomo Sí Sí No

Aditamentos

Lavado del cabello Rasurar

Baño Parcial N/A No Asistido N/A No Lesiones N/A Sitio N/A

De esponja N/A Sí Autónomo Corte de Sí Prurito N/A Sitio N/A
Higiene de la boca uñas
Asistido No Asistido N/A No Incisiones N/A Sitio N/A
AL MOMENTO DE LADatos que deben
VALORACION considerarse:
EL PACIENTE SE ENCUENTRA ASEADO, CON UÑAS DE MANOS Y PIES LIMPIA, DICE ESTAR ACOSTUMBRADA A BAÑARSE HASTA 3 VECES AL DIA, PERO COMO LE AYUDAN A BAÑARSE Y POR FALTA DE TIEMPO SOLO SE BAÑA EN LAS NOCH

M. D. DEPENDE DE ALGUIEN QUE LE AYUDA A BAÑARSE UNICAMENTE, PARA PASARLE EL AGUA, JABON Y SHAMPOO.

M. I. SOLA SE LAVA LOS DIENTES, CABELLO, Y JABONARSE EL CUERPO

Necesidad 9 E v i t a r p e l i g r o s (Patrón 7 Autopercepcion-Autoconcepto) y (Patrón Afrontamieinto-Tolerancia al estrés)

 Alerta N/A Alergias a medicamentos Sí Ninguno N/A
Aislamiento
Técnica y posición
Orientado No adecuada Barandales
Necesario el
Estado de alerta uso de:
Relación tiempo N/A NEGADAS Sí Sujetadores N/A
DECUBITO DORSAL Y
Riesgo de caídas
Omnubilado N/A No DECUBITO LATERAL Marco ortopédico N/A

Autoimagen y autoconcepto: ¿Cómo se siente ante su situación actual?

DICE SENTIRSE ESTRESADA POR SU SITUACION QUE TIENE QUE DEPENDER DE ALGUIEN MAS PARA REALIZAR SUS COSAS, TIENE INDICADO LOSARTAN DE 50MG UNO EN LA MAÑANA Y OTRO EN LA NOCHE,
ASI MISMO EL AMLODIPINO DE 5MG

Datos que deben considerarse: ESCALA DE NORTON 14. ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS 2 (MEDIANO RIESGO)
M. D. N/A
M. I. N/A

Ncesidad 10 C o m u n i c a r s e (Patrón 6 Cognición-Perceptual) y (Patrón 9 Sexualidad-Reproducción)

Idioma ESPAÑOL Ninguna Sordera en oído izq. N/A Limitaciones visuales Ninguno N/A

Aditamentos
Alteraciones

Afasia N/A Sordera en oído der. N/A Limitaciones táctiles N/A Lentes

Disartria N/A Sordera en ambos oídos N/A Mutismo N/A Aparato para
oído N/A
Comunica ción por N/A Mudez N/A Enfermedad mental N/A
signos

Sí ¿En qué sentido? NO

¿Le preocupa su sexualidad debido a su padecimiento?
No

¿Pide ayuda? Sí No Buena Datos que deben considerarse:

Relación con
familiares Regular USA LENTES PARA LEER PERIODICO, RESVISTAS Y PARA UTILIZAR EL CELULAR, NO PRESENTA SORDERA EN
Mala NINGUN OIDO, NI NECESITA ALGUN ADITAMIENTO PARA PODER ESCUCHAR.
M. D. DEPENDE DEL USO DE LENTES PARA PODER LEER, Y VER SU CELULAR
M. I. N/A

Necesidad 11 V i v i r d e a c u e r d o c o n s u s c r e e n c i a s y v a l o r e s (Patrón 11 Valores-Creencias)

Ninguna N/A ¿Es importante la Sí Sí
religión para usted?
Sí Conflictos entre creencias y aspectos de salud
Religión

Católica No ¿Le ayuda a enfrentar No

Testigos de Jehová N/A los problemas?
Peticiones especiales No
Otra N/A (religiosas) del paciente:
Datos que deben considerarse:ELLA ES DE RELIGION CATOLICA, PERO NO ESTA MUY CENTRADA EN SU RELIGION, DICE QUE SI LE DA IMPORTANCIA A SU RELIGION PERO QUE CADA QUIEN ES CREYENTE A SU MANERA.
M. D. N/A
M. I. N/A

Necesidad 12 O c u p a r s e d e s u p r o p i a r e a l i z a c i ó n (Patrón 7 Autopercecpción-Autoconcepto) y (Patrón 8 Rol-Relaciones)

¿Angustia hacia el empleo debido a la enfermedad?
Empleo DESEMPLEADO
SI.
¿Angustia por cuestiones económicas?
Actividades extras NINGUNA POR EL MOMENTO
SI, PORQUE ELLA ES MADRE SOLTERA Y TRABAJABA PARA SOSTENER A SU FAMI
Datos que deben considerarse: DEBIDO A SU FRACTURA, TUVO QUE DEJAR DE TRABAJAR
M. D. DEPENDE DE ALGUIEN MAS PARA SOSTENER GASTOS
M. I. N/A

Necesdiad 13 P a r t i c i p a r e n a c t i v i d a d e s r e c r e a t i v a s (Patrón 7 Autopercecpción-Autoconcepto) y (Patrón 8 Rol-Relaciones)

Le gusta reir y Sí Sí Lectura No hay N/A
Distracciones preferidas

¿Le gustaría recrearse en algo (en lo

divertirse No posible) durante su estancia en el No Escuchar música Dolor N/A
hospital? Jugar cartas N/A Debilidad N/A
Factores que dificultan la
Ajedrez N/A distracción al estar Angustia
hospitalizado
Deportes N/A Depresión N/A
Caminar N/A Soledad N/A
Otros N/A Falta de interés N/A

Datos que deben considerarse: DESDE QUE ESTA EN CAMA SE SIENTE ANGUSTIADA Y DESESPERADA POR QUERER SALIR A VER SUS PLANTAS, SALIR A PLATICAR CON SU VECINAS

M. D. DEPENDE DE BUSCAR COSAS PARA ENTRETENERSE COMO BORDAER, VER TELEVISION, PLATICAR CON ALGUIEN.
M. I. N/A

Necesidad 14 A p r e n d e r (Pattrón 1 Percepción-Control de la Salud) y (Patrón 6 Cognición-Percetual)

Analfabeta N/A ¿Motivación para aprender sobre su enfermedad?
Primaria N/A SI
Nivel académico Secundaria ¿Interés en el padecimiento?
Bachiller N/A SI
Profesional N/A
Datos que deben considerarse: MANIFIESTA APRENDER SOBRE COMO DEAMBULAR EN SILLAS DE RUEDAS, MULETAS O ANDADERA

M. D. N/A
M. I. LEE Y ESCRIBE SIN DEPENDER DE ALGUIEN MAS