ANALISIS DE CASO CLINICO

Flga. Giselle Castañón Sanz – Flga. Natalia Castillo Parraguez – Flga. Camila Garrido Viveros –
Flga. Karina Jiménez Cartes – Flga. Javiera Villagr|án Sepúlveda.

Historia Clínica
Usuaria de iniciales I.V.O.H, 35 años de nacionalidad chilena,
casada, madre de tres hijos, escolaridad 4° medio, lateralidad
diestra. Se desempeñaba como dueña de hogar y actualmente su
cuidadora principal es su madre. Antecedentes mórbidos previos
HTA en tratamiento.
El día 22 de agosto del 2017 fue encontrada en un sitio eriazo con
compromiso de conciencia y TEC severo. Ingresó al Hospital de
Laja con GCS de 8 puntos donde se pensó que usuaria habría sido
víctima de agresión por múltiples lesiones, lo cual fue descartado.
Inicialmente requirió apoyo ventilatorio mediante intubación
orotraqueal y luego TQT. Paciente logra ser estabilizada y
decanulada tiempo después y actualmente se alimenta por GTT +
ingesta terapéutica.
Motivo de consulta :

Ingresa derivada por servicio de

TEC cerrado con indemnidad meníngea, lesión neurología, ya que usuaria se
Característic
as sin comunicación del encéfalo con el exterior. No encuentra con indicación médica
relacionada se maneja información sobre el tipo de fractura ‘‘nada por boca’’ y problemas en
s con craneal de la usuaria. En relación al tipo de comunicación. Médico solicita
patología: lesión presente en el TEC que sufrió la usuaria ,
evaluación fonoaudiológica.
fue de tipo focal con hemorragia subaraconidea
discreta e infartos múltiples de territorios
posteriores. La severidad del compromiso
neurológico que presento la usuaria dio como
resultado a la GCS de 8 puntos.
Hipótesis diagnosticas :

1. Disfagia neurogénica severa

Evaluación clínica de la 2. Disartria severa |
Screening cognitivo
deglución
3. TCC con perfil afásico
secundario a TEC.
Evaluaciones
realizadas

Protocolo de lenguaje para Protocolo de evaluación de

pacientes afásicos habla

DESCRIPCIÓN PARÁMETROS EVALUADOS:

Cognición: Estado de conciencia fluctuante, desorientada en tiempo y espacio, comprende órdenes simples y
directas. Su atención consta con periodos cortos a determinados estímulos, no logra atención sostenida por
períodos superior a 7 seg. Y no es capaz de recordar estímulos presentados recientemente de manera directa ni
inversa.
Deglución: Se evalúa en posición sedente con escaso control cervical. En anatomía oral presenta piezas
dentarias completas en ambas arcadas, reducido control motor oral de labios, lengua, mandíbula y mejillas,
reducida elevación del velo. Previo a evaluación con alimento, se evidencia escaso control de secreciones, Tos
refleja débil, tos voluntaria (-), reflejo de arcada (-).
Se procede a evaluar consistencia papilla (pudding): Etapa Preparatora Oral y Oral: Reducida sensibilidad perioral
e intraoral, reducido CMO, selle labial ineficiente con escape anterior de alimentos, escasos movimientos linguales
y propulsión del bolo ineficiente lo que además genera escape posterior de alimentos en cantidades por sobre los
5cc. Etapa Faríngea: Reducida elevación laríngea, reflejo de deglución enlentecido. Post. Ingesta: se observan
residuos en boca, tos débil, características de voz húmeda, desaturación de O2 y presencia de secreciones a la
auscultación. Paciente con signología aspirativa clínica.
Lenguaje: oral no fluente y sólo logra repeticiones en palabras aisladas. Su nivel comprensivo se limita a órdenes
simples, no logra escritura ni lectura, pantomimas conservada.
Habla: Paciente con características de voz áspera, hipernasalidad, debilidad facial con limitado rango de
movimientos orales, imprecisiones consonánticas, vocales conservadas, tono bajo y velocidad de habla reducida.