Trastornos Hipertensivos

del embarazo.
MIP Daniel E. Noriega Galeana.
Facultad de Medicina. UNAM.
 Generalidades.

• Una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y fetal.

• 4 categorías de trastornos hipertensivos:

Hipertensión Hipertensión
crónica. gestacional.

Hipertensión
Preeclampsia- crónica con
eclampsia. preeclampsia
superpuesta.

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Hipertensión
crónica.

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 Hipertensión crónica.

DEFINICIÓN. 1-5% de los embarazos se ven

afectados por HTA crónica.

• Presencia de hipertensión antes de la concepción.

• Desarrollo de PA elevada antes de las 20 SDG.
• Persistencia de PA elevada >12 semanas postparto.

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 Hipertensión crónica.

CLASIFICACIÓN.

Esencial o No causa
primaria. obvia.
HTA
crónica.
Secundaria Proceso
(10-15%). subyacente.

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 Hipertensión crónica.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA VS HIPERTENSIÓN GESTACIONAL.

• Difieren respecto al momento en que se detecta la PA elevada.

• Paciente que se presenta >20 SDG con TA elevada, sin TA
documentas previas  ¿?...

Tono vascular Resistencia

Caída asociada de
reducido de vascular periférica
la PA.
arterias maternas. reducida.

• Entre 13-40% de HTA crónica desarrollarán preeclampsia superpuesta.

• Riesgo incrementado de muerte perinatal y nacimiento prematuro.

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Hipertensión
gestacional.

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 Hipertensión gestacional.

DEFINICIÓN.

• Hipertensión inducida por el embarazo..

• Desarrollo de hipertensión de novo después de 20 SDG en ausencia
de criterios de diagnóstico para preeclampsia.
• Puede considerarse un diagnóstico provisional.

6-17% de 15-46%
2-4% de
nulíparas desarrollarán
multíparas.
sanas. preeclampsia.

Riesgo de progresión a preeclampsia es

inversamente proporcional a la edad
gestacional en que se diagnostica.

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 Hipertensión gestacional.

CLASIFICACIÓN.

DOLOR, ANSIEDAD, ENFERMEDAD AGUDA E HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA.

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 Hipertensión gestacional.

IMPORTANTE.

• Hipertensión gestacional grave se asocia a peor

pronóstico que la preeclampsia leve.

• Si se considera el diagnóstico de hipertensión gestacional,

realizar examen de detección de preeclampsia.
 Examen físico.
 USG para evaluar crecimiento fetal.
 EGO.
 Análisis de sangre.
 Registro cardiotocográfico.

ACOG  Recomienda controles de TA dos veces por semana +

recuento semanal de plaquetas, enzimas hepáticas y proteinuria.

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Preeclampsia-
eclampsia.

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 Preeclampsia.

DEFINICIÓN.

• Hipertensión que se desarrolla >20 SDG.

• Se acompaña de proteinuria o evidencia de disfunción del
órgano terminal..

Insuficiencia Insuficiencia
Trombocitopenia.
hepática. renal.

Disfunción
Edema
neurológica o
pulmonar.
visual.

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 Preeclampsia.

CRITERIOS PARA PROTEINURIA.

Orina de • Presencia de 300 mg o

24 horas. más.

Tira • + o ++.
reactiva.
Relación
proteína/creatinina • >0.3 mg/dL.

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 Preeclampsia.

CRITERIOS PARA PROTEINURIA.

1+: Proteinuria
significativa <0.15:
negativo
TIRA Depuració
Hacer 0.15-0.28:
Negativo o índice n de orina
indeterminad
indeterminado proteína en 24
o
creatinina horas
>0.28:
positivo

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 Preeclampsia.

CLASIFICACIÓN.

Inicio Antes de las 34

temprano. SDG.

Preeclampsia.
Después de las
34 SDG.

Inicio tardío.
Mayor incidencia
de muerte
perinatal.

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 Preeclampsia.

CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA PREECLAMPSIA.

Proteinuria severa ya no se
utiliza como característica
de severidad.

HELLP es variante de
preeclampsia con gravedad,
NO entidad distinta.

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 Preeclampsia.

FACTORES DE RIESGO.

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 Preeclampsia.

FISIOPATOLOGÍA.

Varios mecanismos propuestos:

• Isquemia uteroplacentaria crónica.
• Mala adaptación inmunológica.
• Toxicidad de LDL.
• Impronta genética.
• Aumento de apoptosis o necrosis
del trofoblasto.
• Respuesta inflamatoria materna
exagerada.
• Desequilibro de factores
angiogénicos.

Pre-eclamsia: Pathophysiology and clinical implications; Burto Graham, BMJ 2019;366:l2381, USA. 19
 Fisiopatología de la Preeclampsia.

CAMBIOS
CAMBIOS VASCULARES.
HEMATOLÓGICOS.

• Carecen de
hipervolemia del
embarazo normal. • Trombocitopenia.
• Vasoespasmo • Hemólisis.
intenso.
• Riesgo de edema
pulmonar.

Pre-eclamsia: Pathophysiology and clinical implications; Burto Graham, BMJ 2019;366:l2381, USA. 20
 Fisiopatología de la Preeclampsia.

CAMBIOS HEPÁTICOS. CAMBIOS RENALES.

• ALT y AST elevadas. • Endoteliosis glomerular

 Células endoteliales
• Necrosis periportal. hinchadas y vacuoladas
• LDH  Disfunción con fibrillas, células
hepática y hemólisis. mesangiales hinchadas,
depósitos subendoteliales
• Aumento de la de proteínas reabsorbidas
bilirrubina. del filtrado glomerular y
• TP, TPP, fibrinógeno. moldes tubulares. .

Pre-eclamsia: Pathophysiology and clinical implications; Burto Graham, BMJ 2019;366:l2381, USA. 21
 Preeclampsia.

CONSENCUENCIAS FETALES.

Entre las mujeres con preeclampsia, las manifestaciones clínicas

que se derivan de esta isquemia uteroplacentaria incluyen:

• Restricción del crecimiento fetal.

• Oligohidramnios.
• Desprendimiento de la placenta.
• Estado fetal no seguro demostrado en la vigilancia anteparto.

En consecuencia, los fetos de mujeres con preeclampsia tienen

un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo o indicado.

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 Preeclampsia.

CLASIFICACIÓN SÍNDROME DE HELLP.

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 Preeclampsia.

MANEJO SÍNDROME DE HELLP.

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 Eclampsia.

DEFINICIÓN.

• Se define como convulsiones en una mujer embarazada con

preeclampsia sin otra causa identificable.

• MECANISMO  Presión sanguínea elevada causa colapso de la

función autorreguladora del sistema circulatorio cerebral 
Hipoperfusión cerebral, disfunción endotelial y edema.

• >90% de casos ocurren en >28 SDG.

• 44% de los casos ocurren en periodo postparto.

PA Cambios Dolor en Dolor en

Cefalea.
elevada. visuales. CSD. epigastrio.

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 Eclampsia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

CONVULSIONES.

• Típicamente TCG.
• Duración de 60-90 segundos.
• Fase post-ictal.

CONSECUENCIAS.
• Hipoxia materna.
• Trauma.
• Neumonía por aspiración.

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 Eclampsia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

• Precedido por signos de

irritación cerebral.
• Eclampsia puede ocurrir
antes, durante o después
del parto.
• Puede no haber signos
de preeclampsia.

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Hipertensión crónica
con preeclampsia
superpuesta.

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 HC CON PREECLAPSIA
SUPERPUESTA.
DEFINICIÓN.

• Preeclampsia en una paciente embarazada con

hipertensión crónica conocida después de las 20 SDG.

• Sospechar si la PA aumenta, si aparece resistencia al

tratamiento o si aumenta el nivel de proteinuria.

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Evaluación de la
paciente.

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 EVALUACIÓN DEL PACIENTE.

• Tratar de determinar tiempo de aparición de PA elevada.

• Indagar sobre síntomas y datos de severidad.

• Pacientes con preeclampsia  Monitorea fetal.

• Evaluar agudeza visual y campos visuales.

• Laboratorios: BH, QS + ES, PFH, ¿ÁCIDO ÚRICO?

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 MANEJO.

• OBJETIVO: Identificar complicaciones, tratar

sintomatología, asegurar bienestar fetal y reducir el
riesgo de progresión a eclampsia.

ACOG  HG o Si se requiere
preeclampsia: disminución;
Tx en >160/110 mantener 140-
mmHg 150/90-100 mmHg.

>140/90 en
>135/85 en
ambiente
hospitalario. Hogar.

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 MANEJO.

• Sistólica >155 mmHg

GPC • Diastólica >105 mmHg

• Sistólica: 140-160 mmHg

SOMANZ • Diastólica: 90-100 mmHg

• Sistólica >150mmHg
NICE • Diastólica >100mmHg

• Sistólica >160 mmHg

ACOG • Diastólica >110 mmHg

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 Manejo.

MOMENTO DEL PARTO.

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO VS MANEJO EXPECTANTE.

• Se debe realizar una evaluación completa de madre y feto.

• PRETÉRMINO + HG O PREECLAMPSIA SIN GRAVEDAD.

Observación continua (USG, RCT, LABS).
Llevar hasta las 37 SDG.
• >37 SDG + HG O PREECLAMPSIA SIN GRAVEDAD.
Se recomienda parto.
• >34 SDG + HG O PREECLAMPSIA CON GRAVEDAD.
Se recomienda parto.
• PREECLAMPSIA CON GRAVEDAD <34 SDG.
Condición materna y fetal estable  Expectante (1-2 s).
• PREECLAMPSIA GRAVE DE 28-34 SDG.
No hay beneficio con el manejo expectante.

34
 Manejo.

CONDICIONES QUE EXCLUYEN MANEJO EXPECTANTE.

35
 Manejo.

MOMENTO DEL PARTO.

INTRAHOSPITALARIO VS AMBULATORIO.

Con criterios Sin criterios

de de
gravedad. gravedad.

36
 Manejo.

MOMENTO DEL PARTO.

INDICACIONES PARA TERMINAR EMBARAZO VÍA ABDOMINAL.

Hipertensión severa Deterioro de cuenta plaquetaria

Hemolisis Deterioro de función hepática

Deterioro de función renal Síntomas neurológicos persistente

Datos premonitorios de preeclampsia Desprendimiento prematuro de

placenta normo inserta
Restricción del crecimiento intrauterino Estado fetal no asegurable
severo

37
 Manejo.

PROFILAXIS DE CONVULSIONES.

SULFATO DE MAGNESIO.

• Indicado en HG o Preeclampsia con severidad.

• La tasa de convulsiones se reduce a la mitad con este tratamiento.
• 25% refieren EA  Sofocos.
• Aumento de tasa de cesárea aumentó en 5%.
• Dosis de carga de 4-6 mg por 20 a 30 minutos  Dosis de
mantenimiento de 1-2 gramos/ hora: continuar por 24 horas.

38
 Manejo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

NO EN MÉXICO.

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PUERPERIO... Manejo.
IECA +
Diurético

ARA II
Combinaciones
+Bloqueador recomendadas
ARA II +
del canal de en el puerperio Diurético
Ca

IECA
+Bloqueador
del canal de
Ca

40
 Manejo.

MONITORIZACIÓN EN EL PUERPERIO.

▣ Preeclampsia sin datos de severidad: TA cada 4-6 horas, meta

<140/90, tomar además plaquetas, transaminasas y creatinina
▣ Preeclampsia con datos de severidad: sulfato por 24 horas, metas
de TA <160/100
▣ Analgesia: paracetamol, No dar AINE´s
▣ Cita en dos semanas con bitácora de TA
▣ Cita en 6 semanas con bitácora y proteína en orina de 24 hras
▣ Repetir laboratorios diario hasta que se obtengan dos normales
▣ Opiodes y sulfato juntos = riesgo de depresión respiratoria

41
 Prevención.

ASPIRINA.

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