ABDOMEN AGUDO

A P E N D I C I T I S - P E R I TO N I T I S

Dr. Alirio Arteaga IPG: Rafael J. Oviedo C.

Cirujano - Oncólogo CI: 24244690
 DEFINICIONES
• Dolor: (Latín: Poena: Castigo o Tormento) Es una experiencia sensorial que comprende la
percepción de un estimulo nocivo y los resultados de esa percepción en forma de reacción
fisiológica.

• Constituye una señal de alarma.

• Abdomen Agudo: Es un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, de 6 o mas horas
de duración, acompañado de signos y síntomas como: Nauseas,Vómitos, Distensión abdominal o
Shock.

Semiología y Patología Quirúrgica, H. Cantele. McGraw Hill.

 EMBRIOLOGÍA
• Comprende 3 Porciones: Anterior, Medio y Caudal.

• El Intestino Anterior: Se extiende desde la Orofaringe hasta el Duodeno, incluye el Colédoco,

Páncreas, Hígado y el Bazo.

• El Intestino Medio: Por Duodeno distal,Yeyuno, Íleon, Apéndice, Colon Ascendente y tercio
proximal del Colon Transverso.

• El Intestino Caudal: Sigmoide, Recto y el abultamiento del esfínter anal.

4ta Semana de desarrollo

embrionario, entre el
Ectodermo y Endodermo
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 NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR
ABDOMINAL
• Para la percepción de dolor abdominal se debe estimular los nociceptores, existen 2 fibras.

Fibras Delta A
Son fibras de conducción rápida que originan sensaciones agudas, bien localizadas y están dispuestas
entre el musculo y la piel. Se relacionan con dolor somático a través de nervios raquídeos.

Fibras C
Son fibras de conducción lenta que originan sensaciones sordas, mal localizadas, de inicio gradual y
de mayor duración, transmiten el dolor visceral a través del sistema nervioso autónomo. Se
distribuyen por vísceras huecas y en la capsula de órganos solidos.

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 TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Dolor Visceral Verdadero Dolor Somático

• Lo desencadena un estimulo que actúa sobre • Intervienen los nervios somáticos o

las terminaciones nerviosas de la víscera. cerebroespinales.
• Se extienden las raíces nerviosas por el peritoneo
• Casi siempre son: parietal.
• Dilatación
• Tracción • Se produce por cambios en el pH, Temperatura.
• Torsión
• Estiramiento • Es de naturaleza punzante, acompañado de un
• Isquemia espasmo, constante, agudo, bien localizado, rigidez
de la musculatura.
• Es de naturaleza sorda, aguda, urente, difuso e
intenso.

• No se acompaña de hiperalgesia cutánea o

defensa muscular.

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 TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Dolor Referido

• Es el dolor que se siente en una zona

anatómicamente distinta pero inervada
por el mismo segmento neural.

• Es agudo, bien localizado, puede migrar,

instaurarse en una región, hiperalgesia
cutánea.

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 CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
Causas No Quirúrgicas Causas Quirúrgicas

1) Cetoacidosis Diabética 1) Apendicitis Aguda

2) Crisis Drepanocitica 2) Peritonitis
3) Leucemias Agudas 3) Enfermedad Ulcero Péptica Perforada
4) SCA 4) Embarazo Ectópico
5) Uremia 5) Traumatismos
6) Porfiria 6) Hernias
7) Intoxicación por Metales Pesados 7) Abscesos Hepáticos y Diverticulares
8) Sx, Abstinencia a Narcóticos 8) Colecistitis
9) Envenenamiento por picadura de 9) Vólvulos
insectos 10) Torsión Ovárica o Testicular

Tratado de Cirugía de Sabiston. Ed: 18

 CAUSAS

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 CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

Abdomen Agudo
AA Inflamatorio
Alta
AA Obstructivo
Baja
AA Hemorrágico

AA Traumático

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 ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
• Causas: Apendicitis aguda, Diverticulitis, Perforación de víscera hueca. Todas ellas pueden llevar a
una Peritonitis.

• Clínica: Dolor Abdominal, Fiebre, Hipersensibilidad a la palpación, dolor a la descompresión,

aumento del tono muscular, posición antialgica, Nauseas,Vomito. Diaforesis.

• Tacto Rectal: Hipersensibilidad, Aumento de la temperatura, Induración, Presencia de Sangre.

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 ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
• Causas: Obstrucción intestinal, mecánica que se produce por bridas o adherencias, y por hernias.
Vólvulos, CA de colon, incompetencia de la válvula ileocecal.

• Clínica: Dolor súbito tipo cólico, , punzante, nauseas, vómitos de contenido bilioso o fecaloide,
constipación, distención, deshidratación, taquicardia, hipotensión, sonido metálico o silencio
abdominal

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 ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO
• Causas: Embarazo ectópico roto, Folículo hemorrágico roto, Aneurisma de la Aorta abdominal.

• Clínica: Dolor agudo, sincope, hipotensión, palidez cutáneo-mucosa, diaforesis, hipotermia, anemia
aguda,

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 ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO
• Causas: Traumatismos cerrados o abiertos, directos o indirectos, por contigüidad, deportivos,
fracturas.

• Clínica: Dolor agudo posterior al traumatismo, AA Inflamatorio o Hemorrágico.

• Dependerá de la causa y de los órganos involucrados.

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APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA
APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA
 APENDICITIS AGUDA

• Es la inflamación aguda de la pared del Apéndice Vermiforme que, sino es diagnosticada y

tratada a tiempo, pudiera causar diversos problemas
 HISTORIA
1) 1552 se reporto el primer caso de apendicitis por el medico Jean Fernel.

2) La primera apendicectomía la realizo Claudius Amyand en 1753 en el Hospital St. George

Londres en un paciente de 12 años con un alfiler en que obstruía la apéndice.

3) 1883 en Canadá, Groves realiza la primera de forma electiva.

4) En 1886 Reginald H.Fitz se le corresponde la descripción de la técnica para realizar la

apendicectomía, y el termino de Apendicitis.

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 HISTORIA
1. 1889 McBurney patento su técnica para la extirpación de la apéndice.

2. En Venezuela la primera apendicectomía la realizo en 1898 Miguel Ruiz en el Hospital Vargas, la

segunda Pablo Acosta Ortiz, y la tercera Luis Razetti y Miguel Seco.

3. En 1982 el ginecólogo Kurt Semm describió la primera apendicectomía laparoscópica.

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 HISTORIA
Leonid Rógosov

• Fue un medico soviético que se practico a si

mismo una autocirugia al diagnosticarse una
Peritonitis por una Apéndice perforada.

• Ocurrió en 1961 en una expedición a la

Antártida, siendo el, el único medico miembro del
equipo.

• La cirugía duro 1:45min, y sus ayudantes fueron

un meteorólogo y un ingeniero.

Diario Excélsior, 2003. La autocirugia le salvo la vida.

 HISTORIA

• 5 días después, ya estaba recuperado y 2 semanas

luego retomo sus funciones dentro de la
expedición.

• 7 días después se retiro el mismo los puntos de

sutura.

• Por ese motivo se gano la Orden Cruz Roja del

Trabajo.

• Murió en el 2000 por CA de pulmón.

Diario Excélsior, 2003. La autocirugia le salvo la vida.

 POSICIÓN
Retrocecal 65%
Pélvica 30%
Subcecal 5%
Preileal 2%
Postileal 1%

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 IRRIGACIÓN
• Por la arteria Apendicular que es una rama de la arteria Ileocolica, que a su vez es rama terminal de
la arteria Mesentérica Superior que nace en la Aorta Abdominal.

Arteria Iliocolica = Arteria Ileobicecoapendicolocolica

1. Arteria Cecal Anterior

2. Arteria Cecal Posterior
3. Arteria Apendicular
4. Arteria Ileocolica Rama Ileal y Cólica

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 ETIOLOGÍA
• Obstrucción por fecalitos (40%).

• Hiperplasia Linfoide (mas común en niños).

• Tumores de la pared apendicular o el Ciego..

• Infecciones Bacterianas.

• Torsión Apendicular.

• Cuerpos Extraños (Semillas, Espinas, Alfileres…)

• Parásitos (Áscaris, Enterobius, Trichuriss, Tenias y Schistosomas)

 FISIOPATOLOGÍA
• Depende de factores como:
– Contenido de la luz
– Grado de obstrucción
– Falta de elasticidad Siempre Presentes
– Secreción continua de moco
– Microbiota local.

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 FISIOPATOLOGÍA
Mas secreción Obstrucción
Obstrucción de moco y Linfática y
mas presión Edema local

Liberación de Ulceras a
Acumulo de
Proteasas y través de la
Moco
Lipasas pared

Aumento de
PMN muertos Ruptura de la
la Presión
y vivos pared
Intraluminal

Proliferación Presencia de
Bacteriana PMN
 FASES SEGÚN SU FISIOPATOLOGÍA
1) Fase Catarral o Edematosa: Hiperemia de la pared, discreto aumento de volumen y
congestión vascular a predominio venoso.

2) Fase Flegmonosa: Mayor compromiso vascular y linfático, edema mas notorio, proliferación
bacteriana, secreción fibrinopurulenta, compromiso de la serosa.

3) Fase Gangrenosa: Necrosis de la pared por compromiso venoso, arterial y linfático, mayor
cantidad de contenido purulento.

4) Fase Perforada: Ruptura de la pared y liberación de su contenido, ocasionando Peritonitis,

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FASES
 CLÍNICA

• Comienza siendo una indigestión.

Anorexia
• Se presenta anorexia, fiebre y dolor espontaneo, agudo
y de intensidad variable.

• El dolor es difuso, en región epigástrica o periumbiical,

Triada posteriormente se instaura en fosa iliaca derecha.
de
Murphy • Siempre el primer síntoma es Anorexia.
Nauseas Dolor
y Epigástrico • Se debe dudar del diagnostico, cuando la fiebre y la
Vómitos o Umbilical anorexia sean primero que el dolor.

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 CLÍNICA
1) Cronología: Anorexia, Dolor, Nauseas, Vómitos, Fiebre y Leucocitosis.

2) Carácter: Dolor agudo y punzante, que puede migrar por el abdomen.

3) Irradiación: Dependerá de la localización de la apéndice.

4) Intensidad: De leve a dolor severo que al pasar el tiempo se va agravando.

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 PRESENTACIÓN
• Dependerán de la ubicación de la apéndice y del tiempo de inicio de los síntomas.

• El paciente se encuentra en regulares condiciones generales, asustado, piel fría y diaforética.

• Se moviliza lentamente a menudo con ayuda

• Adopta posición antialgica con las piernas flexionadas

• Es muy cuidadoso con los movimientos que realiza.

• Triada de Dielafoy (Hiperalgesia cutánea, dolor en punto de McBurney y defensa abdominal) son
típicos.

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PRESENTACIÓN DEL DOLOR

Puede comenzar en
Epigastrio o
Periumbilical y luego
instaurarse en fosa
iliaca derecha
 PUNTOS Y MANIOBRAS
1) Maniobra de Blumberg: Hipersensibilidad al rebote abdominal.

2) Punto de McBurney: Punto de unión con el tercio medio de una línea que va desde la espina
iliaca derecha hasta el ombligo, siendo este doloroso.

3) Signo de Guenau de Mussy: dolor al descomprimir cualquier región abdominal.

4) Maniobra de Jacob: Dolor en FID al descomprimir la FII.

5) Signo de Koening: Inmovilidad respiratoria abdominal.

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 PUNTOS Y MANIOBRAS
• Maniobra de Rovsing: Compresión de la FII para desplazar aire a la FID el cual producirá dolor.

• Maniobra de Pérez Carreño (Punta Talón): Dolor en la FID posterior a caer sobre los
talones, estando previo de puntillas.

• Maniobra del Psoas: Extensión pasiva o flexión activa de la cadera, estirando el musculo psoas-
iliaco, que produce dolor.

• Maniobra del Obturador: Dolor en Epigastrio posterior a rotación interna pasiva de la cadera.

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 SIGNOS
1) Signo de Ten Horn: Dolor por la retracción del cordón espermático derecho, se traduce como
irritación peritoneal.

2) Retracción del testículo derecho: Al presionarse el punto de McBurney.

3) Signo de Mathieu (Lazo de Zapato): Dolor en FID cuando se simula amarrarse el zapato.

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 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
• Ecografía: En caso de dudas diagnosticas o cuando se acompaña de una masa palpable o TU. 80%
sensibilidad y 75% especificidad.
– Liquido libre en cavidad
– Distención del Ciego
– Distención de Asa Delgada
– Ausencia de sobra del Psoas
– Apendicolito
– Liquido Periapendicular
– Engrosamiento de la pared >7cm

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 ECOGRAFÍA

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 DIAGNOSTICO
Escala de Alvarado
• Se establece clínicamente.

• Presencia de Leucocitosis

• Evolución y Características del Dolor

• Dx por imagen en caso de dudas

7 o mas puntos habla de Apendicitis

Menos de 5pts se indica ECO o
TAC.
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 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Respiratorias: Neumonía derecha, Derrame pleural.

• Cardiovasculares: SCA, Aneurisma de Aorta abdominal.

• Metabólicas: Cetoacidosis Diabética, Desequilibrios Hidroelectrolíticos

• Renales: Pielonefritis Agudas, TU Renal, Infección del Tracto Urinario, Obstrucción Uretral.

• Ginecológica: Embarazo Ectópico,Torsión Ovárica, Enf. Inflamatoria Pélvica

• Otras:Vasculitis, Parasitosis.
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 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Gastrointestinales:
– Colecistitis Aguda
– Tiflitis
– Divertículos de Meckel
– Obstrucción intestinal
– Ulcera Duodenal
– Gastroenteritis
– Enf de Crohn
– Pancreatitis
– Amebomas
– Infarto Mesentérico
– Traumatismos
– Neoplasia Abdominales

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 PREOPERATORIO
• Indicar: Hematología completa, Pt, Ptt, Glicemia, Urea y Creatinina.

• Explicar al paciente los posibles riesgos y hallazgos esperables en la intervención.

• Elegir el abordaje mas idóneo según el paciente.

• Consulta preanestesica (alergias, cirugías previas, anestesias previas)

• Preparar el equipo necesario según el tipo de intervención (Laparoscópica o abierta)

 APENDICECTOMÍA ABIERTA
1
1) Se realiza una incisión transversal (Rockey-Davis) en el cuadrante inferior derecho o una incisión
oblicua (McBurney).

2) Cuando el diagnostico es incierto se hace una incisión mediana subumbilical.

3) Cuando no hay complicaciones, se prefiere una transversal (Rockey-Davis) con separación del
musculo, lateral al recto del abdomen

4) Una vez en el peritoneo,, se identifica el apéndice y se moviliza hacia el campo operatorio

5) Se debe manipular con cuidado para limitar el riesgo de ruptura durante la intervención.

6) En algunos casos se puede ampliar la incisión para tener mejor manipulación.

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 APENDICECTOMÍA ABIERTA
2
1) Se secciona y se liga arteria y el meso apendicular, se esqueletiza la base del apéndice a nivel del
ciego.

2) Se aplica una ligadura fuerte con sutura absorbible alrededor de la base apendicular, se pinza y se
secciona la pieza.

3) Se aplica una sutura absorbible en bolsa de tabaco o en Z en la pared cecal.

4) Si la base de la apéndice están muy indurados o comprometidos se practica resección ileocecal.

5) Se cierra la herida con puntos de sutura separados.

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 APENDICECTOMÍA ABIERTA

Elección del tipo de incisión, en cavidad se pinza, liga y secciona el meso y arteria apendicular

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 APENDICECTOMÍA ABIERTA
1- Ligadura de la base apendicular y
sección de la apéndice.

2- Aplicación de sutura en bolsa de

tabaco o en Z

3- Inversión del muñón apendicular

hacia el interior del ciego.

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 APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
1
1) Tiene una recuperación mas rápida e incisiones menos visibles.

2) Después de inyectar anestésico local, se coloca una puerta de 10mm en el ombligo y después
una de 5mm en la línea media suprapubica y otra entre ambas a la izquierda del recto abdominal.

3) El paciente en posición de Trendelemburg, se aparta el íleo terminal, se levanta el Ciego y se

visualiza la Apéndice.

4) Se divide el Mesoapendicuar con un bisturí armónico de 5mm o Liga-Sure, o entre pinzas,

dependiendo del grosor del tejido.

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 APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
2
1) Se colocan 2 Endoloops absorbibles fijados a la base del apéndice y luego un tercer Endoloops a
1cm en sentido distal,

2) Se secciona la apéndice.

3) Se aspira inmediatamente cualquier liquido y el apendicolito, para prevenir infecciones.

4) Se introduce la apéndice en una bolsa para muestras y se extirpa junto con la perta de la herida
umbilical.

5) Se cierra la aponeurosis a nivel del trocar de 10mm y se procede al cierre de todas las aberturas.

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 APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
3
1- Localización de las puertas de entrada.

2- Sección del Mesoapendicular.

3- Colocación de los Endoloops.

4- Sección de la apéndice entre los Endoloops.

5- Introducción de la apéndice en la bolsa para muestras.

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 DIFERENCIA VISUAL

Apendicectomía Abierta Apendicectomía Laparoscópica

 POSTOPERATORIO
• Dieta por 4-6 horas, posterior ir tolerando los alimentos.

• Analgésicos Orales.

• Antibioticoterapia solo si estaba perforada, liquido en cavidad, complicaciones durante la cirugía o

mas de 24 horas de evolución del dolor, o fiebre post operatoria.

• El paciente puede egresar en 12-24 horas y tolerando vía oral.

• Otros, dependiendo de los requerimientos del momento (Transfusiones, Paraclínicos, mas días de
observación…)
PERITONITIS
 PERITONEO
• Membrana serosa, constituida por células mesoteliales, tejido conjuntivo, fibras elásticas y tejido
adiposo.

• Conformado por:
• Confiere Protección.
– Hoja Parietal • Mantenimiento de la Temperatura
– Hoja Visceral • Es el espacio extravascular mas grande del
organismo.
– Mesos • Contiene aproximadamente 50ml de liquido
– Epiplones cetrino con densidad menor de 1016

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 ANATOMÍA
• Hoja Parietal:
– Peritoneo Parietal Diafragmático (Inferior del Diafragma)
– Peritoneo Parietal Posterior “Retroperitoneo” (Aorta,Vena Cava Inferior, Riñones, Uréteres)
– Peritoneo Parietal Anterior (Pared anterior del abdomen)
– Peritoneo Parietal Pelviano (Vejiga, Vasos Iliacos, Recto, Órganos genitales internos)

• Hoja Visceral:
– Contiene todas las capsulas (Capsula de Glison, Capsulas de Gerota)
– Repliegues Membranosos

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 ANATOMÍA
• Mesos:
– Meso del estomago o nasogástrico
– Meso del intestino delgado o mesenterio
– Meso del colon transverso o mesocolon transverso
– Meso del colon pelviano o mesosigmoide

• Epiplones:
– Gastrohepatico o menor
– Gastrocolico o mayor
– Gastroesplenico
– Pancreatoesplenico

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 ETIOLOGÍA

Cirugía de Michans, 2da Ed, 2002.

 MICROBIOLOGÍA

Microbiología según su origen

Cirugía de Michans, 2da Ed, 2002.

 CLASIFICACIÓN
• Primaria o Espontanea: • Secundaria: • Química:
 Inf. Agudas: Apendicitis, Ulcera  Orina
– Cirrosis
Péptica  Sangre
– Síndromes Nefróticos  Perforaciones  Bilis
– Infecciosas  Estrangulación: Hernias y
 Jugos Gástricos
vólvulos
• Enf Inflamatoria Pélvica  Bario
 Postquirúrgica
• Por Neumococos
• Por vía hematógena
• Granulomatosa:
 Tuberculosis
 Talco de los guantes
 Gasas
 Material de Sutura

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 FISIOPATOLOGÍA
RESPUESTAS PRIMARIAS
Se produce
Inflamación de la Hipovolemia y
adherencia entre
membrana Acumulación de gas
las asas

Se produce
Responde con exudación con
Signos y Síntomas
trasudación grandes cantidades
de Fibrina

Se produce edema Las toxinas

y congestión penetran a los
vascular linfáticos

Mayor absorción
Llamado de PMN
de toxinas
 FISIOPATOLOGÍA
RESPUESTAS SECUNDARIAS
Endocrinas Aumenta la secreción de Adrenalina y
Noradrenalina, producen taquicardia y
vasoconstricción.

Cardiacas Disminuye el gasto cardiaco, aumenta la FC y

disminuye el liquido extracelular y produce una
acidosis progresiva

Respiratoria Disminuye le ventilación, hipoxemia, uso de

musculatura accesoria

Renal Disminuye la TFG, se pierde K, aumenta la

absorción de H2O y Na

• Etapa temprana:
• Dolor insidioso.
• Dependerá de los órganos
afectados.
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CLÍNICA
• Etapa Intermedia:
• Dolor Súbito o Gradual
incluso Ausente.
• Vómitos de contenido
Gástrico.
• Fiebre >38C
• Pulso normal o débil.
• Taquipnea
• Respiraciones superficiales.
• Etapa Tardía:
• Dolor Continuo y
Agotador.
• Fiebre Continua
• Vómitos de contenido
bilioso o fecaloide.
• Abdomen rígido “En
tablas”
• Hipersensibilidad a la
palpación
• Leucocitosis
• Taquicardia y Taquipnea
• Palidez
• Diaforesis y piel fría
• RsHs Disminuidos.
 RADIOGRAFÍA
• La mas útil es la Rx de Abdomen simple tomada de pie.

• Distención de intestino delgado y colon

• Niveles Hidroaereos
• Ensanchamiento entre las asas
• Edema de pared
• Gas libre en cavidad
• Elevación Diafragmática

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RADIOGRAFÍA
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Neumonía y Pleuresía: Rigidez abdominal o dolor referido a la pared abdominal

• Pericarditis

• Pancreatitis aguda

• Colecistitis Aguda

• Obstrucción Intestinal

• Cetoacidosis Diabética

• Pielonefritis Aguda
 COMPLICACIONES
• Formación de abscesos intrabdominales

• Resolución Incompleta

• Acidosis

• Shock Séptico o Hipovolémico

• Hemorragias

• Propias de la Cirugía
 TIPOS DE DERRAME

Derrame Origen Síntomas

Hemoperitoneo Traumático, Quirúrgico o Hipovolemia, Anemia, Taquicardia

Ginecológico
Coleperitoneo Quirúrgico, Perforación de
Vesícula o de la Vía Biliar
Ascitis Hipertensión Portal, Cirrosis, Sx.
Nefrótico, Carcinomatosis
Uroperitoneo Traumático o Quirúrgico
Meconial Fetal (Atresias y Quistes)
Distención Abdominal, Ictericia,
Ilio Paralitico, Sepsis
Distención Abdominal con escasa
irritación peritoneal
Distención, Íleo, Sepsis
Oclusión por granulomas, fibrosis
o adherencias
 DIAGNOSTICO
• Clínica

• Hematología Completa: Leucocitosis

• Gases Arteriales: Acidosis Metabólica

• Laparoscopia: Diagnostica y Terapéutica

• Laparotomía Exploratoria
 TRATAMIENTO
• Limpieza de cavidad.

• Resolver el desencadenante.

• Uso de drenes postoperatorios de ameritarlos.

• Antibioticoterapia de amplio espectro.

• Analgésicos.

• Curas diarias de la herida quirúrgica

• Dieta a tolerancia pasada 24-48 horas postoperatorios.

• KCL para prevenir el Íleo Paralitico.

• Mantener en confort
GRACIAS