Meningitis y Meningococcemia

Por: M. Loreto Guerrero M.

Cristian Urrutia A.
V° Medicina Oriente 2011
• Definición
• Etiología y epidemiología
• Mecanismo de transmisión
• Clínica
• Diagnóstico
• Manejo
“La meningitis es una enfermedad generalmente
grave, que tiene variadas complicaciones
según el agente que la causa. Estos pueden
ser virus o bacterias, que provocan síntomas
muchas veces similares y diferentes grados de
recuperación. Esta enfermedad siempre
requiere un tratamiento rápido, por la
velocidad de su evolución y la posibilidad de
secuelas o de muerte.”

Ministerio de Salud, Departamento de Epidemiología

• Definición
• Etiología y epidemiología
• Mecanismo de transmisión
• Clínica
• Diagnóstico
• Manejo
 N. meningitidis*

Bacterias
H. influenzae
Agentes
etiológicos
Enterovirus
(M. aséptica)
Virus
Otros
(VHS, Sarampión)

* = Enfermedad Meningocócica
 Epidemiología
• Agentes bacterianos más frecuentes a nivel
mundial (niños y adultos; 50%+):
– Neisseria meningitidis
– Streptococcus pneumoniae
 Pediatría – 3 grupos etarios:
RN – 3 meses 3 meses – 4 años Mayores de 4 años
S. β- hemolítico grupo B N. meningitidis N. meningitidis
E. Coli S. pneumoniae S. pneumoniae
L. monocytogenes H. Influenzae (pre-vacuna)
Enterococcus spp.
Otros bacilos Gram (-)

Constituye el grupo
de mayor riesgo
• Definición
• Etiología y epidemiología
• Mecanismo de transmisión
• Clínica
• Diagnóstico
• Manejo
• Contacto directo con secreciones
infectadas:

– Genitales  parto
– Respiratorias
– Hematógena
• Definición
• Etiología y epidemiología
• Mecanismo de transmisión
• Clínica
• Diagnóstico
• Manejo
• Presentación inicial es similar, independiente
de la etiología:
– Agentes estimulan la inflamación de las meninges
y/o tejido nervioso mediante cascada de
citoquinas

• Inflamación  alteraciones clínicas

+ cambios en la celularidad y
características químicas del LCR
 Síntomas y signos:
• Fiebre
• Decaimiento
• Cefalea intensa
– o llanto persistente en niños pequeños
• Náuseas y a menudo vómitos
• Rigidez de nuca

• Manchas de color rojo vinoso en la piel*

* = Específico de Enfermedad Meningocócica
 Signos meníngeos:
i. Signo de Brudzinski

La rigidez severa
del cuello produce
que las rodillas y
cadera del
paciente se
flexionen cuando
se flexiona el
cuello.
 ii. Signo de Kernig

Cierta rigidez de los

tendones de la corva
produce incapacidad
para enderezar la
pierna cuando se
flexiona la cadera a
90 grados.
• 70-80% de los pacientes tendrá historia
sugerente de IRA
– Precede en 2-5 días el dg de meningitis
bacteriana.
– Esto determina síntomas inespecíficos iniciales:
• Fiebre
• CEG
• Anorexia
• Alteración del sueño
• Vómitos
• Otros: irritabilidad, desinterés  más propias de SNC
• 25% tiene inicio brusco  cuadro se consolida
en menos de 24hrs.
– Presentaciones fulminantes = mayor riesgo de
mortalidad

• Influyen:
– Virulencia del agente
– Edad del paciente
 Los RN constituyen un grupo
particular:
• Ausencia de fiebre no excluye

• Cambios en el comportamiento puede reflejar

compromiso precoz del SNC

• Irritabilidad no se alivia en los brazo de la madre

• Rigidez de nuca: poco frecuente

– Sí después del 1er año de vida*
• Definición
• Etiología y epidemiología
• Mecanismo de transmisión
• Clínica
• Diagnóstico
• Manejo
• Anamnesis:
– Madres describen a sus hijos como “raros” o como
“distinto al de siempre”
– Antecedente de contacto directo con personas
infectadas
• Ojo: pueden ser portadores asintomáticos!

• Examen físico

• Exámenes
– Generales
– Específicos
 Punción lumbar
• Debe realizarse sin retraso (EXCEPTO ante
contraindicaciones)

• Es recomendable hacer un TAC cerebral previo a

la PL en loas siguientes situaciones:
– Compromiso de C° importante (Glasgow 10)
– Pacientes inmunodeprimidos
– Focalidad al examen neurológico
– Compromiso de algún par craneano
– Edema de papila
– Sospecha de HTEC
 Indicaciones Contraindicaciones
Signos o síntomas de meningitis o Compromiso cardiorrespiratorio grave
apariencia tóxica

Sospecha de sepsis neonatal Infección de la piel

Lactante febril < de 6 semanas Coagulopatía (CID aumenta el riesgo de
hematomas subaracnoídeos espinales)

Sospecha de sepsis en inmunodeprimidos Hipertensión endocraneana, papiledema

Fiebre y petequias Inmunocompromiso

Enfermedad febril en paciente que tuvo Episodio convulsivo en 30 minutos
cercano contacto con paciente con previos o Status convulsivo en 1 semana
meningitis previa
Déficit neurológico focal

Marton KI, Gean AD. The spinal tap: a new look at an old test. Ann Intern Med 1986; 104:840–8.

Greenlee JE, Carroll KC. Cerebrospinal fluid in CNS infections. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT, eds. Infections of the central nervous
system. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:899–922.

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
Técnica:
 Meningitis por H. influenzae b

• Principalmente: niños 2-5 años

• Comienzo variable
• Es común presentación con confusión
progresiva o coma
 H. influenzae
• Cocobacilos Gram(-)
• Además de meningitis, causa múltiples otras
enfermedades
• 1996: se incorpora a PAI (Hib)  3 dosis a los
2, 4 y 6 meses de edad.
– Se ha visto  de enfermedades invasivas graves

Colonas de H. influenzae en agar sangre

 Meningitis virales
• Forma más común
• Grave pero raramente fatal en
inmunocompetentes
• Cuadro agudo: 7-10 días
– Secuelas:
• Pueden durar hasta 1 año, sin embargo la recuperación es
casi siempre completa
– Debilidad
– Espasmo muscular
– Insomnio
– Cambios de la personalidad
 Virus asociados
• Enterovirus:
– Ej. Coxackie B y Echovirus
– Gran diversidad de cuadros clínicos
– Se transmiten fácilmente
– Se multiplican en vías digestivas y respiratorias
– Humano es el único huésped conocido
– Niños pequeños: mecanismo fecal-oral o
respiratoria.
• A través de contacto directo o fomites
• Período de transmisión:
– 3 días después de adquirida la infección
– Dura hasta 10 días después del D° de síntomas
– Período de incubación: 3-7 días

• Se agregan a los síntomas comunes:

– Fotofobia
– Somnolencia
– E° de confusión
– Erupción cutánea (similar a rubéola)
– Manifestaciones intestinales y respiratorias
– En niños más pequeños:
• Rechazo a la alimentación
• Dificultad para despertar
• Resultado tarda mucho, por lo que no sirve
para definir el tratamiento
• No existe tratamiento específico:
– Reposo
– Abundante ingesta de líquidos
– Antipiréticos
– Analgésicos
– Tratamiento de las complicaciones
– En pacientes inmunosuprimidos: se evitan
infecciones graves con Ig
 Enfermedad Meningocócica
• Corresponde a la manifestación clínica de la
infección causada por N. meningitidis
(meningococo).
• Período de incubación: 2-10 días
• Principalmente en menores de 5 años
• Tipificación:
– Diversos serogrupos, destacan A, B y C.
• A y C = epidemias
• B = casos esporádicos y algunos brotes
– Para determinación de sensibilidad a antibióticos
• Tratamiento es fundamental para evitar secuelas
– Mortalidad con tratamiento: 6%
 Meningococo puede afectar diversos
órganos:
• Meninges = meningitis meningocócica
• Diseminación sanguínea = meningococcemia
– Septicemia +/- meningitis
– Evolución aguda o fulminante
– Rápido colapso circulatorio con rash hemorrágico
– Cuadro clínico:
• Fiebre
• Petequias/púrpura
• Inestabilidad hemodinámica
 Meningococcemia
• Score de NESI (Neisseria sepsis index)
– Evalúa gravededa
– Parámetros:
• Frecuencia cardíaca
• PAM
• BE
• Progresión de hemorragia subcutánea y/o necrosis de piel
– Rango de 0-8
– Ventajas: solo requiere clínica + 1 examen de
laboratorio
Donoso, A., Valverde, C., Clavería, C., Frangini, P., Oberpaur, B., Rojas, G., León, J. Empleo del score de
NESI (Neisseria sepsis index) en meningococcemia aguda. Rev. chil. pediatr. v.72 n.4 (2001)
 Complicaciones:
• CID  necrosis avascular de las epífisis y defectos
metáfiso-epifisiarios  alteraciones del
crecimiento y deformidades esqueléticas
• Infartos cutáneos
• Gangrena de extremidades
• Secuela neurológica más frecuente: sordera (5-
10%)*
• Vasculitis
• Hemorragia suprarrenal, artritis, endocarditis,
pericarditis, miocarditis, infartos renales.
• Infecciones: VHS
 Enfermedad Meningocócica es de
NOTIFICACIÓN INMEDIATA
• Caso sospechoso:
– Mayores de 1año:
• Fiebre súbita  38°C
• Cefalea, vómitos y al menos uno de los siguientes:
– Rigidez de nuca
– Alteración de C°
– Otros signos de irritación meníngea
– Erupción petequial o purpúrica

– Menores de 1 año:
• Fiebre
• Abombamiento de fontanela
• Vómitos
• Somnolencia
• Irritabilidad
• Convulsiones
• Con o sin erupción petequial
• Caso se confirma mediante:

– Laboratorio:
• Aislamiento del agente  cultivo LCR, sangre u otro
fluido o tejido normalmente estéril
• Nexo epidemiológico con un caso confirmado por
laboratorio
• Definición
• Etiología y epidemiología
• Mecanismo de transmisión
• Clínica
• Diagnóstico
• Manejo
• De qué depende el tratamiento:
– Reconocimiento temprano
– Evaluación diagnóstica rápida
– Terapia Antimicrobiana y adyuvante

Tunkel AR. Bacterial meningitis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
 Manejo Inicial

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
 Esquema terapéutico
• Ante la sospecha:
– Cultivos de sangre
– Punción Lumbar (Fórmula)
– TC ante duda de Hipertensión endocraneana

• Si hay demora en PL o TC
– Obtener muestra de sangre e iniciar ATB

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
• Niños >1 mes:
– T. Empirica: Vancomicina + cefotaxima o
ceftriaxona
– Al tener el cultivo de LCR: Agregar otro agente si
es necesario (p.e. ampicilina en bacilos gram
positivos)

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
CARACTERÍSTICAS DEL LCR EN NIÑOS SANOS Y EN
NIÑOS CON DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS

Niño normal RN Meningitis Bacteriana Meningitis Viral

Leucocitos 0-6 0-30 > 1000 10 - 10.000

Neutrófilos 0 2-3 > 50 < 40

Glucosa (mg/dl) 40-80 32-121 < 30 > 30

Proteínas (mg/dl) 20-30 19-149 > 100 50-100

Eritrocitos 0-2 0-2 0-10 0-2

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/meningitis.html
Antibioticoterapia

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
Antibioticoterapia por edad

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
• Iniciar terapia tan pronto como se haga el
diagnóstico reduce la mortalidad.
Miner JR, Heegaard W, Mapes A, Biros M. Presentation, time to antibiotics, and mortality of patients with bacterial meningitis at an urban
county medical center. J Emerg Med 2001; 21:387–92.

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.

• Menor deterioro en el nivel de conciencia

(G<10) en pacientes que recibian terapia ATB

Lu CH, Huang CR, Chang WN, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults: the epidemiology, timing of appropriate
antimicrobial therapy, and prognostic factors. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104:352–8.
Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
Duración de la terapia

Radetsky M. Duration of treatment in bacterial meningitis: a historical inquiry. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:2–9.
O’Neill P. How long to treat bacterial meningitis. Lancet 1993; 341: 530.
Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
 Utilidad de corticoides

• Atenuación de la respuesta inflamatoria

mediada por citoquinas
– Edema cerebral
– Aumento de PIC
– Alteraciones del flujo sanguineo cerebral
– Injuria neuronal
– Vasculitis cerebral

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
Tunkel AR, Scheld WM. Pathogenesis and pathophysiology of bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 1993; 6:118–36.
Scheld WM, Koedel U, Nathan B, Pfister HW. Pathophysiology of bacterial meningitis: mechanisms of neuronal injury. J Infect Dis 2002;
186:S225–33.
Van der Flier M, Geelen SPM, Kimpen JLL, et al. Reprogramming the host response in bacterial meningitis: how to best improve outcome? Clin
Microbiol Rev 2003; 16:415–29.
 Resultados del uso de Dexametasona
• Neonatos: No hay estudios concluyentes
Daoud AS, Baticha A, Al-Sheyyab M, et al. Lack of effectiveness of dexamethasone in neonatal bacterial meningitis. Eur J Pediatr 1999; 158:230–
3.

• Infantes y niños: Dosis de 0,15 mg/kg cada 6

hrs por 2-4 días. Muestra beneficio en
meningitis por H. Influenzae tipo B (A-I) En
meningitis por neumococo solo sugiere
beneficio (C-II).
McIntyre PB, Berkey CS, King SM, et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials
since 1988. JAMA 1997; 278:925–31.

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
 Cuándo repetir punción lumbar
• No es necesaria si responde adecuadamente a
tratamiento
• Repetir a las 48hrs si no responde a
tratamiento antibiótico apropiado
» paciente con M. pneumococica tratado con penicilina o
cefalosporina que presenta resistencia por uso de
dexametasona
• Neonato con Meningitis por bacilos gram
negativos
• Pacientes con shunt de LCR
Kaplan SL. Management of pneumococcal infections. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:589–91.
Kaplan SL, Mason EO Jr. Management of infections due to antibioticresistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 628–44.

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
 Criterios de alta

Waler JA, Rathore MH. Outpatient management of pediatric bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:89–92.
Tice AD, Strait K, Ramey R, et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy for central nervous system infections. Clin Infect Dis 1999; 29:1394–
9.
Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
Anexo 1: Antibioticoterapia especifica
según agente

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
Anexo 2: Dosis Antibioticoterapia en
Meningitis

Tunkel AR et al. Practice Guidelines for the Managment of Bacterial Meningitis. CID 2004:39. 1267-83.
 Profilaxis:
 Vacunas:
 Meningococo C
 Combinada: serogrupos A y C
 B: aún no se encuentra una vacuna eficaz

 Recomendadas en brotes epidémicos:

 administrar antes o durante el peak estacional)

 Escasa protección a menores de 2 años

 Profilaxis secundaria:
- Indicaciones:
 Miembros del hogar o personas que comparten el
mismo techo por mas de 5 horas

 Personas expuestas a las secreciones orales del

paciente

 Contactos de jardines infantiles

 Edad Droga elección Dosis Duración

< 1 año Rifampicina 10 mg/kg/día c/12 hrs. 2 días

> 1 año Rifampicina 20 mg/kg/día c/12 hrs. 2 días

Adulto Rifampicina 600 mg dosis c/12 hrs. 2 días

 Anexo

Situación actual en Chile…

Semana 37:
17 de Septiembre de 2011

• Hasta el 17.09.11 se han notificado 46 casos (2010: 51) 

de acuerdo a lo esperado
• Incidencia acumulada: 0,3/100.000 hab
• Tasa de letalidad: 15%
– 43%: niños menores de 5 años
– 43% adultos mayores
• Total casos notificados:
– 56% son hombres
– 61% son menores de 5 años
• Distribución geográfica:
– Magallanes  RM + Maule  Tarapacá + Valparaíso + Los Ríos
FIN