MENINGITI

S Dr. Gustavo Andrés Solano Sopó

Residente de primer año Medicina Crítica y Cuidados Intensivos
Universidad Simón Bolívar
2019
AGEND
A 01 Introducción
02 Generalidades
03 Historia
04 Epidemiologia
05 Fisiopatologia
06 Diagnostico
07 Tratamiento
08 Pronostico
 Definición
Inflamación aguda en el espacio subaracnoideo

RTA inflamatoria SNC

• Alteración de la conciencia.
• Convulsiones
• Aumento de presión intracraneana

Meninges + Parénquima cerebral  Meningoencefalitis.

Etiología
• Infecciosas
• No infecciosa
Murillo M, Carrillo A. Infecciones del Sistema Nervioso Central, parte 1: Meningitis, Encefalitis y Absceso cerebral, Revista Mexicana de
Neurociencia, Marzo-Abril, 2017; 18(2):51-65
 Definición

• Proceso irritativo de las leptomeninges.

Síndrome • Infeccioso o no infeccioso
• Fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, alteración

Meníngeo del nivel de consciencia, rigidez de nuca y los

conocidos “signos meníngeos”

• Inflamación en las meninges y el espacio

• Desarrolla clínicamente un síndrome
Meningitis meníngeo.
• Conlleva alteraciones en el análisis del LCR.

McGill F et al. J Infect 2016 ; 72 : 405 – 38 DOI:  10.1016/j.jinf.2016.01.007

 Clasificación
Meningitis

Según curso Según el patógeno

evolutivo causante Según el entorno

• Aguda: clínica de 48- • Bacterianas • Adquirida en la

72 horas Comunidad
• Subaguda: más de 3-7
• Virales
días
• Crónica: más de 3- 4 • Asociada al
semanas • Asépticas cuidado de salud.

McGill F et al. J Infect 2016 ; 72 : 405 – 38 DOI:  10.1016/j.jinf.2016.01.007

 Generalidades
Encefalitis infecciosa: Absceso cerebral:

• Inflamación del encéfalo, difusa o • Infección focal intracerebral.

focal • Inicialmente Cerebritis  colección
• De causa infecciosa siendo de pus rodeada de una cápsula bien
generalmente (Viral) vascularizada.

McGill F et al. J Infect 2016 ; 72 : 405 – 38 DOI:  10.1016/j.jinf.2016.01.007

 Historia
…”The Phrensy is defined: That it is a
continual raving, oral depravation of the
chief faculties of the brain, arising from
Epidemias
an inflammation Ginebra 1805,
of the meninges with aluego Europa, EEUU y Africa
Vestigios en esqueletos de Tomas Willis
Anton Weichselbaum,
continual fever”… 1887 describe el meningococo
Willis, 1685, p. 452
TBC meningea Frenitis o Frenesí

Pre - Historia Hipocraticos Siglo XVII Siglo XVIII Siglo XIX Siglo XX

S. Finger, F. Boller, K.L. Tyler ,

Handbook of Clinical Neurology,
Chapter 28 History of
Neurology
Pgs 417 – 433, Vol. 95 (3rd
series), 2010 Elsevier
Celso Escuela de Edimburgo
Simon Flexner
Infecciones trasmitidas por DeWyth: Decribe Secusncia de
1906 Vacuna Meningococo
Gotitas saliva. sintomas y asocia la Hidrocefalia
 Epidemiologia

AÑOS VIVIDOS CON DISCAPACIDAD

MORTALIDAD

Lancet Neurol 2018; 17: 1061–82

 Epidemiologia

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,Pages 1097-1137.e8, Elsevier 2015
 Epidemiologia

BAJA INCIDENCIA
CON ALTA
LETALIDAD y CARGA
ECONOMICA

Velez-van-Meerbeke A, et al. Epidemiología de la enfermedad por meningococo en Colombia. Infectio. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2016.02.004
 Epidemiologia
N42

Repert.med.cir.2014;23(4): 290-295
 Etiología / Infeciosas

Virus Bacterias

Parásitos Rikettsias Espiroquetas

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,Pages 1097-1137.e8, Elsevier 2015
 Etiología / No infecciosas

Tumores Fármacos

Enfermedades
Sistémicas Procedimientos Otras

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,Pages 1097-1137.e8, Elsevier 2015
 Factores de Riesgo

Factor de riesgo

Inmunosupresió Fractura de Base

Edad Neurocirugía
n de Cráneo

S. Pneumoniae, N. S. Pneumoniae, H. Staphylococcus,

Meningitidis, L. Influenzae,
Monocitogenes. Streptococcus B Bacilos GRAM –
Gram - hemolítico Grupo A. aerobios.

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,Pages 1097-1137.e8, Elsevier 2015
Etiologia
 Las Meninges
Duramadre
Paquimenige
Piel
C. Externa, C interna
Senos venosos durales, La hoz del
cerebro
Hueso
Tienda del cerebelo Incisura
tentorial

Aracnoides
Leptomeninge
Capa fina avascular
Trabéculas aracnoides,
Granulaciones aracnoideas,
Espacio subaracnoideo

Piamadre
Delgada capa que cubre la
superficie cerebral, cisuras, vasos
sanguíneos
Parenquima
Plexos coroideos
Espacio de Wirchow Robin

Tratado de fisiología medica . Guyton y Hall . Duodecima

 Las Meninges

Rua, R., & McGavern, D. B. (2018). Advances in Meningeal Immunity. Trends in Molecular Medicine, 24(6), 542–559.
 Fisiopatología: 1. Bacteriemia

Van de Beek, D., Brouwer, M., Hasbun, R., Koedel, U., Whitney, C. G., & Wijdicks, E. (2016). Community-acquired bacterial meningitis. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16074
 Fisiopatología: 2. Supervivencia en el TS

S. Pneumoniae N. Meningitidis

Van de Beek, D., Brouwer, M., Hasbun, R., Koedel, U., Whitney, C. G., & Wijdicks, E. (2016). Community-acquired bacterial meningitis. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16074
 Fisiopatología: 3. Entrada el SNC
Proteína
mieloide 14
Grupo de alta
Mobilidad 1

Van de Beek, D., Brouwer, M., Hasbun, R., Koedel, U., Whitney, C. G., & Wijdicks, E. (2016). Community-acquired bacterial meningitis. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16074
 Fisiopatología: 3. Entrada el SNC

Forrester J. CNS Infection And Immune Privilege Nature Reviews, Neuroscience Reviews Volume 19 | November 2018 | 655
 Presentación Clínica

33% Convulsiones, parestesias.

69%
Alteracion Inconscientes
SNC
FIEBRE
SIGNOS
MENÍNGEO Cefalea
S
14% Coma
< 50% adultos > 90% adultos al menos 2
Heckenberg et al. 2008;
van de Beek et al. 2004 Van de
TRIADA CLÁSICA Beek et al. 2004 Heckenberg et al. 2008; van de
Beek et al. 2004

Ther Adv Neurol Disord (2009) 2(6) 401412 DOI: 10.1177/1756285609337975

 Presentación Clínica

Adultos mayores (DM, ERC, enfermedades hepáticas)

- Letargia en ausencia de síntomas meníngeos.
La presentación
atípica de la Neutropénicos
enfermedad se
da en ciertos - Sutiles síntomas meníngeos.
grupos:
Inmunocomprometidos
- Presentaciones atípicas

van de Beek D , de Gans J , Spanjaard L et al. Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningitis . N Engl J Med 2004 ; 351 : 1849 – 59 .
 Presentación Clínica

VS

Waghdhare S, Kalantri A, Joshi R, Kalantri S. Accuracy of physical signs for detecting

meningitis: a hospital-based diagnostic accuracy study. Clin Neurol Neurosurg.
2010;112:752–757.
 Presentación Clínica :
Rash
Aparición Periférica Aparición Central
Virus del Nilo
Fiebre Moteada de Las Montañas Rocosas
oriental

Enterovirus

Epstein-Barr
virus

Meningococcemia Sifilis

Neurology. 2013 May 7; 80(19): 1808–1811 doi: 10.1212/WNL.0b013e3182918cda

 Presentación Clínica: Viral vs Bacteriana

La clínica Orienta la
sospecha VSDiagnostica,
pero no es conclusiva

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles

and Practice of Infectious Diseases,Pages
1097-1137.e8, Elsevier 2015
 Presentación Clínica: Maniobras irritación
meníngea

Rigidez de nuca

Maniobras de Kernig

Maniobras de Brudzinski

Raimundo Llanio Navarro, Gabriel Perdomo González - Manual de propedéutica clínica y semiología medica, 2003 Tomo 1.
 Presentación Clínica

Steven McGee, Evidence-Based Physical Diagnosis (Fourth Edition),Chapter 26 - Meninges, Pages 221-226.e2, 2018 Elsevier
Nakao JH, Jafri FN, Shah KC, Newman DH. Jolt accentuation of headache and other clinical signs: poor predictors of meningitis in adults. Am J Emerg Med.
2014;32:24–28.
Estudios Diagnósticos

McGill F et al. J Infect 2016 ; 72 : 405 – 38 DOI:  10.1016/j.jinf.2016.01.007

 Imágenes Diagnosticas
No obligatoria Disminuye riesgo
Posterga inicio de ATM ni prerrequisito de herniación
 Mayor mortalidad para PL “Menos del 1.2%.” IDSA
2004
 11 estudios
n= 945

April, M. D., Long, B., & Koyfman, A. (2017). Emergency Medicine Myths: Computed Tomography of the Head Prior to Lumbar Puncture in Adults with Suspected Bacterial
Meningitis – Due Diligence or Antiquated Practice? The Journal of Emergency Medicine, 53(3), 313–321.
 Imágenes Diagnosticas
TAC RMN T2 –RMN
MARCADO REALCE

• Normal – lo mas frecuente

• Realce en meninges, surcos y
cisternas. (B) T1 Postcontraste Realce meníngeo
• Datos de vasoespasmo infarto (C) FLAIR precontraste – no especifica
u oclusión vascular. (D) FLAIR Postcontraste –marcado Realce
meníngeo

K. AYSE et al, Neuroimaging of central nervous system infections, Handbook of Clinical Neurology, Vol. 96 (3rd series), Chapter 15, 239 – 241, Elsevier 2010
 Punción Lumbar

INDICACIONE
S URGENTES
Sospecha de infección SNC
(Excepto absceso cerebral
o procesos
parameníngeos).

Sospecha HSA en paciente

con TAC negativa.
 Punción Lumbar
Piel
El LCR aislado es inespecífico
Sx meníngeo + inflamación demostrada por LCR  Dx Tejido Subcutaneo

Ligamento
Supraespinoso
Evaluación pre procedimiento, intra procedimiento y post
procedimiento. Ligamento
Interespinoso

Ligamento Amarillo

• Gram es positivo en 60-90% de los casos El lactato en LCR - infrautilizada

Duramadre
corte de 4.2mmol S 96% E100%, VPP de 100% y con VPN
• Cultivo de LCR es el Gold standard S 70- 85%.
• Hemocultivo es positivo en 30-80% tomar de del 97% para meningitis bacteriana.
rutina Aracnoides

Tunkel Allan R., Hartman Barry J., Kaplan Sheldon, Kaufman Bruce, Roos Karen, Scheld Michael et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial
Meningitis. Clin Infect Dis, 2004; 39:1267-84
Punción Lumbar Guiada por ECO
 Aglutinación en látex

Bernardo Uribe, Capitulo 10: Infecciones del sistema nervioso central: meningitis y encefalitis -
https://www.acnweb.org/guia/g1c10i.pdf
 Otros estudios
Reacción en cadena de la polimerasa
Gold standard para meningitis viral.

En bacteriana:
• Mayor sensibilidad que el cultivo (Meningococo)

• Útil en pacientes que recibieron ATM previo a la PL.

• RNA 16S ribosomal (presente en casi todas las bacterias)

• Amplia diagnóstico, aunque menos sensible que Prueba dirigida

Hisopados

• Faringe, gargantea, rectal

• Útil para detectar enterovirus con PCR negativa
Tunkel Allan R., Hartman Barry J., Kaplan Sheldon, Kaufman Bruce, Roos Karen, Scheld Michael et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial
Meningitis. Clin Infect Dis, 2004; 39:1267-84
 Otros estudios

Proteina C Reactiva Serica

S 69% to 99 E 28% to 99%;

Proteina C Reactiva LCR

S 18% to 100%, E 75% to 100%, with an OR of 241 (95% CI, 59–980)
Gerdes LU et al Scand J Clin Lab Invest 1998; 58:383–93

LCR sugestivo con gram negative para germenes – alto VPN (IIB).
IDSA 2004
.
Tunkel Allan R., Hartman Barry J., Kaplan Sheldon, Kaufman Bruce, Roos Karen, Scheld Michael et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial
Meningitis. Clin Infect Dis, 2004; 39:1267-84
 Otros estudios
Procalcitonina

Util para diferenciar etiologia

Bactieriana de viral

Corte 10.2 mg/L S y E 100%.

IDSA 2004

Park, B. S., Kim, S. E., Park, S. H., Kim, J., Shin, K. J., Ha, S. Y., … Park, K. M. (2017). Procalcitonin as a potential predicting factor for prognosis in bacterial meningitis. Journ
of Clinical Neuroscience, 36, 129–133. 
 Tratamiento

Preventivo

Reanimación

Tratamiento
Empírico - Dirigido

Manejo Complementario
 Tto.
Preventiv
o Vacunas

¿A quienes vacuno?

Van de Beek, D et al Nature Reviews Disease Primers, 2, 16074

World Health Organization. Immunizations, vaccines, and biologicals: meningococcal meningitis. WHO http://who.int/immunization/diseases/meningitis/en/ (Visitado
 Reanimación

Proteja vía Iniciar

Evaluar la
aérea si Estudios y
Severidad con
Glasgow < 12 terapia
algún Score
y considere antimicrobian
Validado
imagen a

McGill F , Heyderman RS , Michael BD et al. The UK joint specialist

societies guideline on the diagnosis and management of acute
meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults,
J Infect 2016 ; 72 : 405 – 38 .
 Tratamiento Antibiotico

McGill F , Heyderman RS , Michael BD et al. The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal
sepsis in immunocompetent adults, J Infect 2016 ; 72 : 405 – 38 .
 Dexametasona

Una revisión Cochrane de

2013 incluyó 25 ECA que • Disminuyen la pérdida auditiva general y las secuelas Nivel
incluyeron 4121 pacientes neurológicas, pero no redujeron la mortalidad. evidencia
con meningitis • No exceso de efectos adversos dexametasona vs. placebo.
bacteriana.

• Adultos: 10 mg cada 6 horas, durante un período de 4 días.

DEXAMETASONA • (0.15 mg/kg q6h)
(régimen recomendado) • Puede iniciarse hasta 4 (12 guias británicas 2016) horas
después del inicio del tratamiento con antibióticos.

Diederik van de Beek, Acute bacterial meningitis, in view of the new ESCMID guideline - 3rd Congress of the European
Academy of Neurology Amsterdam, The Netherlands, June 24 – 27, 2017
 Otras terapias

• No hay un beneficio claro de glicerol

GLICEROL • No debe administrarse a adultos o niños con meningitis
bacteriana.

Otros • Manitol o solución salina hipertónica  no se han estudiado

en ECA ni en estudios comparativos de pacientes con
agentes meningitis bacteriana.
• Por lo tanto, no hay pruebas suficientes para orientar sobre
osmóticos este tratamiento

McGill F , Heyderman RS , Michael BD et al. The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal
sepsis in immunocompetent adults, J Infect 2016 ; 72 : 405 – 38 .
 Recomendaciones Guía

McGill F , Heyderman RS , Michael BD et al. The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal
sepsis in immunocompetent adults, J Infect 2016 ; 72 : 405 – 38 .
 Recomendaciones Guía

No hay
tratamiento
probado

McGill F , Heyderman RS , Michael BD et al. The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal
sepsis in immunocompetent adults, J Infect 2016 ; 72 : 405 – 38 .
 Quimioprofilaxis - Meningococo

1. Contacto
Cercano > 8Hrs. • Contacto cercano indiferente de vacunación.
• Hogar contacto intimo, comparten lecho, viajeros
2. Contacto con carro, bus o avión > 8 hrs
Fluidos antes de • El pte si no recibió ceftriaxona
24 hrs de tto.

3. Hasta 14 días
post contacto,
pero mejor en el
dia 1.
Tunkel Allan R., Hartman Barry J., Kaplan Sheldon, Kaufman Bruce, Roos Karen, Scheld Michael et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial
Meningitis. Clin Infect Dis, 2004; 39:1267-84
MMWR Recomm Rep. 2005 May 27;54(RR-7):1-21.
 Tratamiento - antibiótico

Van de Beek, D et al.  Community-acquired bacterial meningitis. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16074.doi:10.1038/nrdp.2016.74 
 Complicaciones

Sistémicas Neurológicas

• Crisis convulsivas (15-20%)

• Falla cardiaca (29%) • Edema cerebral (6-10%)
• Hiponatremia (26%) • Hidrocefalia (3-8%)
• Coagulación intravascular • Vasculitis de SNC (15%)
diseminada (8%). • Hipoacusia (15%),
• Absceso cerebral (<1%)
• Lesión de nervios craneales
(14%),(VIII)

Tunkel Allan R., Hartman Barry J., Kaplan Sheldon, Kaufman Bruce, Roos Karen, Scheld Michael et al. McGill
Practice
F ,Guidelines
Heyderman forRSthe
, J Management of :Bacterial
Infect 2016 ; 72 405 – 38
Meningitis. Clin Infect Dis, 2004; 39:1267-84.
 Pronostico
• Casi exclusiva de MBA

Mortalidad • Meningococo 57% (sepsis)

• Neumococo 30% (sepsis) 7% sin
sepsis

• Déficit neurológico focal  50% de los

Morbilidad casos
• Alt audición mas frecuentemente 14%
• Discapacidad moderada a severa 14%

• Pocos estudios en Meningitis viral

Viral
• 1/3 tendrán secuelas
• Se ha reportado daño cognitivo y
psicológico.
• Cefalea 1/3 pacientes. (2)

1. van de Beek D et al , Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningitis . N Engl J Med2004 ; 351 : 1849 – 59
2. Kaewpoowat Q , et al, . Herpes simplex and varicella zoster CNS infections: clinical presentations, treatments and outcomes . Infection 2016 ; 44 : 337 – 45
Meningitis Asociada a la salud
Punción Lumbar Control

Punciones lumbares de control

Los pacientes con meningitis bacteriana con adecuada respuesta al tratamiento
No Rta tras 48 hrs
antimicrobiano no requieren una nueva punción lumbar. En los pacientes en que la
respuesta sea parcial o inadecuada deberá valorarse su realización para buscar otras
1.Dx incierto en primer studio de tto adecuado
posibilidades como causantes del cuadro clínico.
Entendemos como respuesta adecuada la ausencia de fiebre, el control de la sepsis, la
de LCR.
ausencia o la mejora de los síntomas neurológicos y la desaparición de otros signos o
síntomas.
2.Pte que se deteriora tras 48
hrs de tto adecuado.
3.Hidrocefalia.
Terapia Intratecal
Gracias.