Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina
Departamento Clínico Integral de Los Llanos
Clínica de Gineco-Obstetricia III

Hemorragias del primer

trimestre
Profesor (a): Br. Leidys Rico
Dra. Raiza Medina CI: V-24.015.003

San Carlos, Mayo 2019

Aborto

Menos de
22 semanas Peso menor
500 Gr.
 Clasificación
Según su intencionalidad. • Libre: no deseado.
• Psicosocial
a) Inducido, provocado o • Eugenésico: defecto o enfermedad
• Terapéutico: salud materna
voluntario. • Mixto: reducción selectiva
embrionaria para mayor
supervivencia
• Ético: agresión sexual
b) Espontáneo o
involuntario.
 Clasificación
Según su evolución. Según su terminación.

1. Amenaza de aborto 1. Aborto completo

2. Aborto inminente o inevitable 2. Aborto incompleto
3. Aborto retenido o diferido
4. Aborto habitual o recurrente
Clasificación
Según su edad gestacional.

a) Aborto bioquímico o
preclínico Según las consecuencias.
b) Aborto clínico
a) No complicado
b) complicado
 Etiología
50% de causa desconocida. Pueden ser:

• Ovular: anomalías
genéticas
1. Endocrinas
• Maternas: anatómicas 2. Infecciosas
3. Inmunológicas
4. Ambientales
5. Iatrogénicas
 Formas clínicas
• Amenaza de aborto:
Metrorragia antes de las 20 semanas

Es necesario…
Se caracteriza: • Confirmar embarazo
Molestias abdominales o lumbalgias intrauterino
No hay dolor ni otros síntomas • Determinar b-hCG
Cuello uterino cerrado
Evidencia ecográfica
 Formas clínicas
• Aborto inevitable:
2 formas. Completo e incompleto

Completo: Incompleto:
• Expulsión total • Sin expulsión total
• Dolor y metrorragia disminuida • Hemorragia persistente
• Cuello cerrado • Dolor intenso
• Cese de contracciones uterinas • Cérvix permeable
 Formas clínicas
• Aborto diferido:
interrupción sin expulsión.
Diagnostico:
• Confirmación ecográfica
Se caracteriza: de ausencia de actividad
• Hemorragia discreta cardiaca
• Útero de menor tamaño
• Cérvix cerrado
Gestación anembrionada
 Formas clínicas
• Aborto séptico:
Infección de útero y/o anejos.

• Proceso ascendente
• Causado por:
Cervicovaginitis, retención de restos
abortivos, perforación de útero o mala
técnica aséptica.

• Polimicrobiana
 Formas clínicas
• Aborto séptico:
Clínica:
• Fiebre > 38ºC, escalofríos
• Dolor abdominal
Exploración:
• Leucorrea purulenta
• Hemorragias
• Aumento de tamaño uterino
Síndrome de Mondor:
• Clostridium perfringens
• Hemolisis severa
• Trastornos de la coagulación
• Shock
• Hipotensión refractaria
• CID
• Acidosis metabólica
• IRA
Criterios de hospitalización
• Infección
• Anemia aguda descompensada
• Comorbilidades
• Complicaciones
• Abortos > 12 semanas
• Abortos retenidos o feto muerto retenido
Análisis de laboratorio
• Historia Clínica y examen físico bastan para iniciar
tratamiento

Se acompaña de:
• HC: anemia o infección
• Grupo sanguíneo
• Factor Rh
Plan terapéutico
Tratamiento medico:
• Abortos incompletos < 12 semanas:
- Misoprostol 600 microgr. VO dosis única
- Seguimiento a los 7 dias
- Hospitalizar, Px no esta consciente de los riesgos

Aborto terapéutico según legislación venezolana:

• 400 microgr. Entre 13 y 15 semanas vía vaginal
• 200 microgr. Entre 16 y 20 semanas vía vaginal
• 800 microgr. Huevo muerto retenido vía vaginal
Plan terapéutico
• Tratamiento quirúrgico:
Opciones:
• Aspiración endouterina al vacío
• Legrado uterino instrumental

Preparación cervical:
• Misoprostol 400 microgr. VO 1-3
horas antes del procedimiento
Manejo de aborto séptico
Criterios diagnósticos:
• Perdida de secreción fétida por genitales externos
• Fiebre 38 ºC o mas
• Leucocitosis > 15.000
• Antecedentes de maniobras abortivas
Exámenes complementarios
• HC
• VSG
• Urea
• Creatinina
• Glicemia
• Gases arteriales
• Electrolitos séricos
• PT y PTT
• Cultivo y antibiograma de orina, sangre y secreción vaginal
• Rayos X de abdomen de pie
Plan terapéutico
• Hidratación
• Antibioticoterapia:
• Penicilina cristalina 5 millones de Unidades c/4h o
Ampicilina/Sulbactam 1.5 a 3.0 Gr EV c/6h.
• Aminoglucosido: Gentamicina 240 mg EV OD o Amikacina 1gr
EV OD.
• Metronidazol 500 mg EV c/8h o Clindamicina 600 mg EV
c/6h.

• Curetaje uterino
Embarazo Ectópico

Implantación del ovulo en cualquier lugar

Epidemiologia

• Acto vigoroso al momento del coito

• De ser accidente poco común a patología frecuente
• Primera causa de muerte materna
Etiología
Factores de riesgo mas relevantes son:
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Cirugía tubárica previa
• Anticoncepción
• Inducción de la ovulación

1. Aumento de la concentración
estrogénica
2. Liberación de múltiples ovocitos
3. Aumento del grosor de la corona
radiada
4. Fecundación asistida
Localización
Trompas de Falopio sitio mas común de implantación ectópica

Representado:
• Ampular (79%)
• Ístmica (12%)
• Fimbrias (6%) Otras:
• Zona intersticial • Abdominal 1.4%
(cornual) (2%) • Ovárica 0.15%
• Cervical 0.15%
 Manifestaciones Clínicas
Viene dada por el tiempo de evolución

Ectópico no accidentado:
• Signos y síntomas escasos
• 40-60% asintomáticos.

Cuando hay síntomas:

• Dolor difuso y discontinuo
• Amenorrea
• Puede localizarse masa palpable
Manifestaciones Clínicas
Viene dada por el tiempo de evolución

Ectópico accidentado:
• Dolor abdominal aumenta de
intensidad
• Dolor reflejo a nivel costal o
Exploración ginecológica:
subescapular
• Tacto vaginal muy doloroso
• Estado general afectado
• Masa pélvica palpable
• Defensa abdominal
• Saco de Douglas abombado
• Blumberg positivo
• Hemorragia intensa
 Criterios Clínicos
1. Triada clásica:
a. Dolor en hipogastrio y/o fosas
iliacas
b. Amenorrea
c. Sangrado vaginal
2. El 20% cursa con inestabilidad
hemodinámica
3. El Dx de EE requiere diferenciación con
embarazo intrauterino
Diagnostico
• Historia clínica con identificación de
riesgos
• Examen físico minucioso
• Determinación de niveles de B-hCG <
1.500 UI/mL
• Ultrasonido transvaginal para confirmar
o no la presencia de un embarazo
intrauterino
• Eco Doppler ante diagnostico dudoso
• Toma de muestras para: HC, PT, PTT,
urea, creatinina, transaminasas, tipeaje
sanguíneo.
 Plan terapéutico
Tratamiento expectante:
• Reservado para sacos
gestaciones pequeños
• Niveles bajos de B-hCG
• Asintomáticas
• Compromiso de seguimiento
riguroso
Tratamiento medico:
1. Px hemodinamicamente estables
2. Px de acuerdo y comprende el
tratamiento
3. Ectópico < 4cm o 3.5 cm (actividad
cardiaca)
4. Ausencia de AC
5. Sin evidencia de ruptura
6. B-hCG < de 5000 UI/mL

Nota:
• Criterios 1 y 2 deben estar presentes.
• Criterios del 3 al 6 son relativos.
 Protocolo de Metotrexato
Dia 1: metotrexato 50 mg/m2 vía
IM dosis única

Dia 4: determinación de B-hCG

(nivel mas alto que el
pretratamiento)
Dia 7: determinación de B-hCG,
transaminasas, cuenta y formula
blanca.
• Si redujo un 15% o mas, determinar
semanalmente hasta valor negativo.
• Si desciende menos del 15%, hay meseta o
ascenso, administrar una segunda dosis
• Si para el dia 14 hay falla, se indica cirugía
 Plan terapéutico
Tratamiento quirúrgico:
• Laparoscopia (primera opción)
• Laparotomía:
1. Antecedentes de múltiples
cirugías
Salpingotomia esta indicada:
• Ectópico roto
• No se desea fertilidad futura
• Falla en esterilización previa
• Hay reconstrucción tubárica previa
 Formas de EE no tubáricas
Cervical:
• Hemorragia indolora espontánea e
irregular con o sin amenorrea
Ovárico:
• Exploración: cuello en tonel • Primario o secundario
• Factores de riesgo y sintomatología
• Tratamiento: medico: 25 mg de MTX similar al del embarazo tubárico
diluido en 1 cc de sol. Bajo UTV • Diagnostico: ecografía vaginal o
laparoscopia
• Histerectomía por fracaso de • Tratamiento: quirúrgico conservador
medidas conservadoras
Formas de EE no tubáricas

Abdominal:
Intersticial o cornual:
• Mortalidad del 5%
• Síntomas entre la 7 y 12 semana
• Primario o secundario
• Diagnostico tras la aparición de los
• La gestación se interrumpe
síntomas
• Tratamiento: quirúrgico
• Tratamiento: uso de MTX sistémico,
resección cornual y la histerectomía
Formas de EE no tubáricas

Embarazo Heterotópico
• Incremento de procedimientos de
reproducción asistida
• Diagnostico: tras la ruptura tubárica
• Componente ectópico en trompa u
ovario
• Tratamiento: quirúrgico
Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Proliferación anormal de tejido trofoblastico

Clasificación
Histológica:

• Mola hidatiforme • Coriocarcinoma • Tumores trofoblasticos

• Tumor trofoblastico misceláneos
parcial • Sitio placentario
• Mola hidatiforme del sitio placentario exagerado
completa • Tumor trofoblastico • Nódulo o placa del sitio
• Mola invasora epitelioide placentario

Lesiones Lesiones no No
molares molares clasificables
Clasificación
Clínica: benignas
• MHP
• MHC
Neoplasia Trofoblástica gestacional
• NTG posmolar
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
 Mola Hidatiforme Completa
Etiología: Presentacion clínica:
• 90% cariotipo 46XX • Sangrado vaginal: racimo de uvas
• 10% cariotipo 46XY • Altura uterina mayor a la esperada
• Hiperémesis gravídica
Patología: • Toxemia
• Ausencia de tejido fetal • Quistes teco-luteínicos
• Degeneración hidrópica • Umbilicación trofoblástica
de las vellosidades
coriales
• Hiperplasia extensa del
Nota: el riesgo de progresar a NTG es del 15
tejido trofoblastico al 20%, sin factores de riesgo.
Factores de riesgo para NTG por MHC
• Niveles de B-hCG > 100.000 UI/Lt
• Crecimiento uterino exagerado
• Quistes teco-luteinicos > 6cms
• Edad mayor de 40 años
Mola Hidatiforme Parcial
Patología:
Etiología: • Características de una placenta
• Cariotipo triploide 69XXY normal y de una MHC
o 69XYY • Vellosidades normales a
3 mecanismos: quísticas
a. Polispermia • Hiperplasia del trofoblasto focal
b. Ovocito por o en parches
espermatozoide diploide • Presencia de feto con desarrollo
c. Ovocito diploide anormal
Mola Hidatiforme Parcial
Presentacion clínica:
• Cuadro clínico de aborto en curso o
incompleto
• Ginecorragia presente en el 72% de las Px
• Altura uterina > a la esperada
• Preeclampsia 2.5%
• Baja asociación con hipertiroidismo,
hiperémesis gravídica y quistes teco-
luteinicos
Diagnostico
• Determinación de B-hCG sérica > 100.000 UI/Lt
• Visualización de quistes teco-luteinicos
• Ecosonografia Doppler en busca de signos de
invasión
• Ultrasonido: visualización de edema de las
vellosidades coriónicas
 Mola invasora
Etiología:
• Proviene de la MH
• Crecimiento excesivo
trofoblastico
• Capacidad invasora, incluyen:
miometrio y peritoneo,
parametrios, cúpula vaginal
adyacente
Presentacion clínica:
• Constituye el 15% de los
embarazos molares
• Hemorragia severa
• Diagnostico en la pieza de
histerectomía
 Coriocarcinoma
Etiología:
• 50% de MH
• 50% de otro tipo de
embarazo Patología:
• Masa de color rojo o violeta,
friable
• Crecimiento rápido
• Ausencia de patrón vellositario
• Metástasis de manera temprana
Tumor del sitio placentario

Patología:
Etiología:
• Nódulo polipoide en cavidad
• Variedad rara del
endometrial
Coriocarcinoma
• Infiltración de miometrio y serosa
• Predominio de células
citotrofoblasticas
• Confinado al útero
• Metástasis tardías
• Insensible a quimioterapia
 Tumor trofoblastico epitelial
Etiología:
Patología:
• Variante del tumor del sitio
• Diagnostico: aparición de
placentario
infiltrados nodulares
• Transformación neoplásica
• Ubicación en útero (30%),
del trofoblasto
segmento (20%) o endocervix
extravellositario
(20%)
• Puede estar: intestino delgado o
pulmón.
Bibliografías Consultadas
• Arenas JM, Melchor M, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia;
1º Ed. Madrid; 2011. Grupo ENE publicidad S,A.

• Iturria I, Morales M, Gutiérrez N, Alvarado C. Protocolos de

Atención Cuidados Prenatales y Atención Obstétrica de
Emergencia; 1º Ed. Caracas – Venezuela; 2013. Organización
Panamericana de la Salud.

• Riegé M, López P, Bianconi M, Costa J. Consenso “ Enfermedad

Trofoblástica Gestacional”. Buenos Aires - Argentina; 2018.
Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia.