Manejo del Niño Severamente

Malnutrido en el Hospital

Enrique Morales y Mary Penny

Instituto de Investigación Nutricional
INTRODUCCION

La malnutrición es un problema a la vez

médico y social, muy relacionado con la
situación de pobreza.
Es decir, los problemas médicos del niño
son consecuencia de los problemas
sociales prevalentes en el hogar.
INTRODUCCION

La enfermedad es el resultado final de

una crónica deficiencia tanto de
alimentación como de estimulación
emocional del niño por parte de los
padres, quienes por ignoracia, pobreza o
desintegración familiar, no son capaces
de proporcionarle al niño la nutrición y
cuidados que requiere.
INTRODUCCION

El éxito en el manejo de la malnutrición

severa depende de que se enfoque el
problema desde los dos puntos de vista,
médico y social. Si se descuida este
último se corre el riesgo que el niño
presente una recaída cuando regrese a
su hogar, y que otros niños de la familia
presenten el mismo problema.
 Clasificación de la Malnutrición
SEGÚN FORMAS CLINICAS Malnutrición Severa

Marasmo (M)
Kwashiorkor (K)
Kwashiorkor Marasmático (MK)

SEGÚN SALUD PUBLICA (ANTROPOMETRIA)

Malnutrición

Peso para la Edad Global <-2 DE <80%

Retardo en
Talla para la Edad <-2 DE <95%
el crecimiento

Peso para la Talla Actual o Aguda <-2 DE <90%

 Marasmático
Marasmo Kwashiorkor
con edemas
 Marasmo
Efecto acumulativo de una ingesta inadecuada de
energía y de nutrientes, es un proceso lento
durante el cual el niño tiene tiempo de adaptarse
logrando cambios en su metabolismo que protege
funciones esenciales del cerebro y otros órganos y
prolonga la sobrevivencia
 Kwashiorkor

Interacción entre deficiencias nutricionales y la respuesta a

infección.

La descripción anterior es consecuencia de una dieta deficiente en

proteína y otros nutrientes, pero con suficiente o ligeramente bajas
calorías, resultando en bajo nivel de albúmina sérica y presencia de
edema de diversa intensidad.
 Kwashiorkor
(continuación)

 Ocurre después de infecciones, especialmente

sarampión y disentería.
 Puede ocurrir en niños que están consumiendo la misma dieta de la
familia o comunidad donde hay niños que desarrollaron marasmo.
 El edema es independiente de la concentración de albúmina
sérica y su mejoría no se relaciona directamente con cambios en
albúmina.
 La recuperación depende de la cantidad de energía en la dieta y no
requiere de alta cantidad de proteína.
 Causas del Edema
Infección Antioxidantes
Inflamación Vitamina E, C
Oxigeno Selenium
Ambiente Cobre,
Toxinas: zinc
Aflatoxina Amino acidos de sulfa
Hierro libre Glutathione

Producción Destrucción

Radicales libres

Daño a las membranas de las células

 Criterios de hospitalización
Exámen Clínico
Presencia de Edema
Severidad del déficit
nutricional
Evidencia de infección
sobre todo posible sepsis
Diarrea persistente
Deshidratación
Complicaciones
Circunstancial
Situación en el hogar
Control anterior y respuesta
Distancia del hospital
Facilidades disponibles en el
hospital y control de infección
Elección de los padres
 Manejo del Niño Hospitalizado

2 a 7 días o
Fase 1 Manejo inicial
hasta 2 semanas

Fase 2 Rehabilitación 2 a 6 semanas

Fase 3 Seguimiento Mínimo 6 meses

 Admisión
Anamnesis Exámen clínico Exámenes Auxiliares

Historia de gestación Problemas congénitos Necesario

y parto Infecciones Hemoglobina o hematocrito
Enfermedades previas Complicaciones Electrolitos
Enfermedad actual Hipotermia
Medicamentos Hipoglicemia Util
Historia dietética Anemia Proteína sérica
Historia familiar Hipokalemia
Condición social Queilosis y úlceras Según circunstancias
bucales BK en aspirado nasofaringeo
Prolapso rectal Radiografías
Hernias Examen de heces, parásitos
SIDA
Examen de orina
Hemocultivo
 Al ingresar Decidir dieta
inicial

K Diarrea Hipoglicemia Signos de Tempe- Anemia

infección ratura

Si
Si Alta Baja
Deshidratación Infección >38C <35.5C
focalizada
Agregar Tratar
K a la Tratar
dieta Reemplazar Si
pérdidas Sospecha de Calentar
Sepsis con cuidado
Agregar K a la
dieta y al SRO Antibióticos
y/o endovenoso Tratar Tratar
parenterales
Alimentación desde ingreso protege al niño de hipoglucemia
 Manejo de Diarrea
Diarrea? Deshidratación?

Si
Si
Deshidratación
Moderada
severa con shock

Reemplazar Rehidratación Rehidratación

deposiciones parenteral oral con SRO
acuosas con lactato de Ringer especial
50-100ml con dextrosa 10 ml/k/hora
por cada cámara y K 15ml/k/hora
por 2 horas
Evaluar
cada hora
Evaluar cada hora
Peor
Mejor
Mejor
Verificar líquidos recibidos
Peor
Confirmar reemplazo de perdidas
Considerar sepsis Iniciar dieta
 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL

Cloruro de sodio ClNa 2.6 g.

Citrato trisódico C6H5Na3O7.2H2O 2.9 g
Cloruro de potasio ClK 1.5 g
Glucosa anhidra C6H12O6 13.5 g

Ref. www.who.int - 2006

 Manejo de desquilibrios electrolitos
Hipokalemia

Si
No

Diarrea? Agregar K a la
dieta para tener
5 mEq/k/día

Si No
Evaluar
en
1-2 días
Agregar K al SRO
para 40mEquiv/l
y EV a 20mEquiv/l
+
K en la dieta
Reevaluar día siguiente
 Signos de deshidratación e Interpretación
Signo Leve o Moderada Severa
Ausente (con shock) Comentarios
Plan A Plan B Plan C
Buscar Infección
Estado de Normal/ Agitado/ Letargia,
Hipoglicemia también
Conciencia Alerta Irritable Comatoso
produce letargia
Preguntar a la
Ojos Normal Hundidos Muy Hundidos madre tiempo de
ojos hundidos
Lágrimas Presente Ausente Ausente A menudo ausentes

Mucosa Bucal Húmeda Seca Muy seca

Signo del Regresa Regresa lento Regresa muy lento Difícil interpretar
pliegue rápido < 2 segundos > 2 segundos en malnutridos

Normal Bebe con avidez Incapaz de beber Util si bebe

Sed
con avidez
 Buscar signos de Infección
Temperatura Signos de Sepsis Evidencia de
rectal Infección Localizada

Letargia
Normal Hipotermia Petequias
35.5-38.0C <35.5C Distensión abdominal Tratamiento con
Ictericia Antibiótico específico
Pulso débil/acelerado
Fiebre Acidosis
>38.0C Hipotensión
Kwashiorkor

Buscar la Si
causa
Sospecha de sepsis

Antibióticos Parenteral
Gentamicina o amikacina
+
ampicilina or amoxycilina
o Ceftriaxona
 Tratamiento de Complicaciones

Anemia
Hemoglobina
< 5g/dL

No Si
Buscar causa:
Malaria
Parásitos
Normal o anemia Anemia Pérdida de sangre
leve a moderada Severa Disentería

Esperar hasta la fase de Transfusión de sangre muy lenta Tratamiento

rehabilitación y tratar o exsanguíneo transfusión específico
con sulfato ferroso Sangre total o glóbulos rojos
3mg fierro elemental/k/día (10 ml/k)
Controlar posible falla cardiaca
 Tratamiento de Complicaciones

Hipotermia
Temperatura rectal
<35.5C

Si Envolver en
frazadas
Mantener
temperatura
Sospechar
ambiental caliente
sepsis
Contacto piel a piel

Iniciar
antibióticos Evaluar

Evitar hipotermia e Hipoglicemia iniciando la dieta

precozmente
Tratamiento de Complicaciones

Hipoglicemia

Glucosa en sangre
<3mMol7l ó <54mg/dl
ó sospecho clínica
Sospechar sepsis
Si iniciar antibióticos

Coma ó
convulsiones? glucosa EV
Si 5ml/k de
solución 10%
No
Mejor
No mejoró

Glucosa o sucrosa (azúcar) 50ml

de 10% solución Repetir, sospechar
oral ó sonda NG otros causas
 Deficiencia de Nutrientes Específicos
Vitamina A Vitamina K Acido Fólico
Otros

<6 meses >6 meses

Kwashiorkor Todos los Zinc, cobre,
niños magnesio,
50,000 UI 100,000 UI riboflavina
Si
Vitamina A Vitamina A ácido ascórbico
oral oral Acido Fólico
(15mg RE o (30mg RE o 5mg oral
Vitamina K1
27mg palmitato 54mg palmitato
1mg IM
de retinol de retinol Agregar mezcla
Días 1 y 2 Días 1 y 2 de vitaminas
y minerales a
todas las dietas
Repetir dosis Repetir dosis
al momento al momento
del alta o en del alta o en
2 semanas 2 semanas
 Manejo Nutricional Inicial
Edema bilateral
Considerar endovenoso para reemplazar
pérdidas y seguir alimento por vía oral
Energía 75 kcal/k/d
Volumen 100 ml/k/d diarrea severa
Proteína 10-12% >6 deposiciones líquidos/d
Potasio 5 mEquiv/k/d ó deshidratación
Sodio 1-2 mEquiv/k/d
+
Mezcla de Vit/minerales Rehidratar y reemplazar perdidas
cambiar a una dieta con baja lactosa
sin reducir calorías
Monitorear evolución Sustituir leche por pollo, huevo,
formula sin lactosa

Mejoró estado general Incrementar

Si calorías
Mejoró diarrea?
Perdida de edema? gradualmente

No Revisar dieta:
Contenido de sodio
Buscar infecciones
 Manejo Nutricional Inicial
Edéma bilateral

No

Energia 100-125 kcal/k/d

Volumen 100-125 ml/k/d
Proteina 10-12%
Potasio 5 mEquiv/k/d Monitorear evolución
Sodio 2 mEquiv/k/d
+
Mezcla de Vit/minerales

Mejoró estado general?

No Si

Revisar dieta: Incrementar

Cantidad recibido calorias
Recibio mexcla de Vit/min gradualmente
Buscar infección
 Manejo Nutricional durante la Rehabilitación
Edema Diarrea

Si No

Igual o No o leve Si, Severa o

peor Mejoría deshidratación

Continuar la alimentación con

75Kcal/k/día, 80 ml/k/día Cambio a dieta
Na 1-2 mEq/k/dL, K 5 mEq/k/dL baja en lactosa
con la misma
Disminución cantidad de
No Si
de Edemas calorías

Revisar el Verificar la Buscar Mejor estado general

volumen preparación de infecciones
total la dieta (energía,
proteínas, K y Na) Completar Aumentar Preparar a Estimulación
Chequear otros vacunas dieta la familia psicomotora
alimentos gradual- antes del
suministrados mente alta
Protocolo de manejo del niño
desnutrido basado en
fisiopatología, evidencia y
experiencia puede reducir
mortalidad
Adopción de un protocolo del manejo del niño malnutrido redujo la
mortalidad intrahospitalaria a la mitad en Bangladesh

Evolución final de los niños durante periodo sin protocolo y

luego de implementar el protocolo OMS

80 sin protocolo
70 con protocolo
% 60
50
40
30
20
10
0
Alta Alta Fuga Fallecido
voluntario Ahmed T et al Lancet 1999;353:1919-22
 Dieta de Arroz y Leche
Ingredientes Energía Medidas Caseras
100 Kcal 1000 Kcal

Leche entera (g) 7.6 76 5 cucharadas colmadas

en polvo

Arroz (g) 7.4 74 5 cucharadas colmadas

Aceite vegetal (cc) 3.3 33 1 oz. o medir con jeringa

Azúcar (g) 2.7 27 2 cucharadas colmadas

Kalium (cc) 0.9 9 Medir con jeringa

Volumen Total (cc) 100 1000 1 litro

Agregar mezcla de Vitaminas y Minerales

 FORMULA DE AROZ CON LECHE
(valores por 100 kcal)

INGREDIENTES CANT ENERGIA PROT GRASA HCO NA K

kcal g g g mEq mEq

Leche Entera en polvo (g) 7.6 37 2.0 2.0 2.7 1.1 2.7

Arroz (g) 7.4 26 0.5 - 5.8 - 0.1

Aceite (cc) 3.3 26 - 3.0 - - -

Azúcar (g) 2.7 11 - - 2.7 - -

Kalium (CIK) cc 0.9 - - - - - 2.4

Total 100 2.5 5.0 11.2 1.1 5.2

Distribución Enegética 100 10.0 45.0 45.0 - -

 FORMULA DE AROZ CON POLLO
(valores por 100 kcal)

INGREDIENTES CANT ENERGIA PROT GRASA HCO NA K

kcal g g g mEq mEq

Pollo pulpa (g) 9.6 16 1.75 1.0 - 0.3 0.7

Arroz (g) 10.1 35 0.75 - 7.9 - 0.2

Aceite (cc) 4.6 36 - 4.0 - - -

Azúcar (g) 3.3 13 - - 3.3 - -

Kalium (CIK) cc 1.5 - - - - - 4.1

Total 100 2.50 5.0 11.2 0.3 5.0

Distribución Enegética 100 10.00 45.0 45.0 - -

 Composition of mineral mix solution

Substance Amount

Potassium chloride 89.5g

Tripotassium citrate 32.4g
Magnesium chloride (MgCl2.6H2O) 30.5g
Zinc acetate 3.3g
Copper sulphate 0.56g
Sodium selenatea 10mg
Potassium iodidea 5mg
Water to make 1000ml
a If it is not possible to weigh very small amounts accurately, this substance may be omitted

From: WHOWorld Health Organization. Management of severe malnutrition:

a manual for physician and other senior health workers. World Health Organization, Geneva 1999
 MARASMO

ANTES DESPUÉS
KWASHIORKOR
Durante la fase de rehabilitación los niños requieren una dieta
alta en calorías. También necesitan estimulación, cariño,
juego, ayudar en desarrollar destrezas motores,
independencia y socialización.