Residente: Edwar Cáceres Peñalva.

Cusco – Perú
2016
Caso clínico
 filiacion
• Edad: 17 años
• Procedencia: cusco
 Antecdentes de interés:
• Crianza de animales: perros, gatos.
 Anamnesis y evolución
cronológica
• Paciente que acude al hospital hace 2 meses presentando dolor
abdominal tipo cólico de dos días de evolución que fue
aumentando de intensidad, además de cefalea, malestar general y
hematuria leve.
• Después de ser sometido a una evaluación rigurosa y a exámenes
complementarios y después de una junta médica se decide
someterlo a cirugía 15/01/16.
• Paciente vuelve al hospital hace 11 días presentando disnea de
esfuerzo progresiva, dolor pleurítico en hemitórax derecho,
sensación de alza térmica no cuantificada de un día de evolución.
• Se le somete a una segunda cirugía 12/02/16.
• Debido a que presenta un debito alto por sondas mixtas colocadas
en la segunda cirugía (aprox 700 cc de efusión biliosa) se intenta
una papilotomía hace 3 días, que fue fallida.
 examen físico dirigido 27/12/15
• Abdomen: no distendido, ruidos hidroaereos
presentes, aumento en la matidez hepática,
dolor intenso a la palpación en hipocondrio
derecho, flanco derecho y fosa iliaca derecha.
Murphy (+), Mcburney (+), blumberg (+).
 Record operatorio 1° cirugía
15/01/16
• Dx preoperatorio: hidatidosis hepática
múltiple
• Dx postoperatorio: confirmado
• Operación: quistectomía
• Procedimiento y hallazgos…
 Record operatorio 2° cirugía
12/02/16
• Dx preoperatorio: absceso residual hepático
• Dx postoperatorio: confirmado
• Operación: le
• Procedimiento y hallazgos…
HIDATIDOSIS ABDOMINAL
Segmentación hepática
 Generalidades

• La hidatidosis humana es una parasitosis

causada por la forma quística que adquiere en
el hombre como en otros huéspedes
intermediarios la larva del Echinococcus.
QUISTE HIDATIDICO HEPATICO
 DEFINICION

• Parasitosis causada por la forma quística que

adquiere en el hombre como en otros
huéspedes intermediarios la larva del
Echinococcus granulosus.
• Es una zoonosis, (enfermedad animal que
eventualmente compromete al hombre).
 CARACTERISTICAS
• Enfermedad zoonotica.
• Accidentalmente afecta al ser humano y
puede ser una enfermedad grave, aun mortal,
porque:
– Genera alteraciones en el ser parasitado.
– Puede propagarse hacia fuera del ser parasitado.
– Puede dar graves fenómenos alérgicos.
– La cirugía puede dar elevada morbi-mortalidad.
HIDATIDE
 Epidemiología
• Áreas geográficas de mayor prevalencia:
– América del Sur (Argentina, Uruguay, Chile, sur de
Brasil, Perú).
– Australia y Nueva Zelanda.
– Asia (Arabia Saudita, Irán e Irak)
– Norte de Africa.
– Europa (Grecia, Italia, España, Francia, Servia,
Rumania, Rusia, Turquía, Chipre).
– América del Norte (Alaska).
• Tasa de mortalidad operatoria: 1- 5%
• Tasa de morbilidad: 35 - 44%
• Tasa de recurrencia: 10- 30% a los 5 años

Quiste hidatídico hepatico durante el embarazo

La incidencia de hidatidosis durante el embarazo es
muy baja. Se estima un caso de hidatidosis por cada
20.000–30.000 embarazos.
 Características en embarazo
• Disminución de la inmunidad celular: aparente
rápida progresión de la hidatidosis.
• Aumento de presión por útero grávido: rotura de
quiste hidatídico.
• Quiste ocupante de espacio puede inducir un parto
prematuro.
• Tratamiento quirúrgico: en fase avanzada del
embarazo puede resultar en rotura y precipitar el
parto.
Rotura de quiste hidatídico
• No es infrecuente, ocurre en 1-8% de quistes
hidatídicos hepáticos en pacientes en general.
 Especies

1. Especie granulosus.
2. Especie multilocularis.
3. Especie oligarthus.
4. Especie vogeli.
 Nuevas especies.

• Echinococcus shiquicus.
• Echinococcus felidis.
 Características del parásito y ciclo evolutivo.

Echinococcus granulosus:
• Parásito heteroxeno.
• Huésped definitivo: adquiere forma adulta de
tenia.
• Huésped intermediario: se desarrolla su forma
de larva como quiste hidatídico.
• Forma adulta:
• Gusano de cuerpo aplanado.
• 3 a 5 mm de longitud.
Forma adulta:
Verme o gusano de cuerpo aplanado.
3 a 5 mm de longitud.
Una cabeza y tres segmentos llamados
proglótides.
Vive en intestino del perro, al cual se
adhieren mediante cuatro ventosas y una
corona de ganchos.
• Huéspedes intermediarios: animales
herbívoros
• Hombre: forma incidental.
• El ciclo evolutivo se completa al ingerir el
perro las vísceras de los animales.
forma de infección del hombre: por
convivencia y contacto con el perro.
Huevos ingresan por ingestión al tubo
digestivo → degradación de su capa externa
→ liberan al embrión hexacanto → embrión
atraviesa la pared del intestino → penetra en
sistema portal → hígado.
LOCALIZACION SEGÚN ORGANOS
 Cuadro clínico

• Asintomatico 75 %.
• Hallazgo casual.
• Dolor: (79%).
• Ictericia: (25%).
• Hidatidosis supurada: fiebre (30%).
• Examen clínico: Hepatomegalia (70%).
 Symptoms, Signs, and Laboratory Data of Hydatid Liver Cysts
% of Hydatid Cysts
SYMPTOMS
Asymptomatic 75
Abdominal pain 20
Dyspepsia 13
Fever and chills 8
Jaundice 6
SIGNS
Right upper quadrant mass 70
Right upper quadrant tenderness 20
LABORATORY DATA
Eosinophilia 35
Bilirubin >2 mg/dL 20
WBC count <10,000/mm3 10
 Diagnóstico por Imágenes.
• Método ideal: es aquel que:
– Contribuye con el diagnóstico.
– Evalúa tamaño y número de quistes.
– Localización.
– Relación.

1. Ecografía.
2. Tomografía axial computada.
3. Resonancia magnética nuclear.
 Radiología convencional.

• Quistes calcificados: únicos detectables.

• Frecuencia baja (2% a 10 %)
• La radiografía de tórax: frente y perfil: evalúa
posible hidatidosis pulmonar asociada;
elevación diafragmática; complicaciones
pleuropulmonares de la hidatidosis hepática.
 Ecografía.
• Método de elección (90%).
• Clasificación de Gharbi y col. (1981) :
1. Tipo I: imagen quística unilocular.
2. Tipo II: membrana flotante, "signo del camalote"
ecográfico.
3. Tipo III: (multiloculares) múltiples imágenes
redondeadas (vesículas hijas).
4. Tipo IV: aspecto heterogéneo, contenido
hipoecoico, hiperecoico o una mezcla de ambas
imágenes.
5. Tipo V: calcificados.
Clasificación de Gharbi y col. (1981)
 Tomografía axial computada.
• Nivel diagnóstico superior al de la ecografía,
(99%).
• Útil en la evaluación de la hidatidosis
abdominal múltiple o peritoneal asociada.
• Sospecha de complicaciones torácicas de la
enfermedad.
 Colangiografía retrógrada endoscópica

• Estudio de ictericias obstructivas.

• Delinea las vías biliares en comunicación con
el quiste roto.
• Asociando a la colangiografía, la papilotomía
para tratamiento.
 TRATAMIENTO
Gestantes:
• Observación, aspiración percutánea, tratamiento
medico o cirugía.
• Observación para quistes pequeños < 5 cm o
calcificados.
• Aspiración percutánea, en quistes univesiculares con
membrana íntegra o desprendida, con instilación de
una sustancia tóxica para los escolex (suero salino
hipertónico) y reaspiración del contenido.
• Cirugía: única opción curativa.
 Tratamiento Medico
Desde 1977 hasta ahora se han documentado
más de mil casos de hidatidosis tratados con
benzoimidazoles.
Conclusión:
 30%: desaparición de los quistes (curación).
 30-50%: degeneración del quiste ó reducciones
significativas de tamaño.
 20-40%: no muestran cambios morfológicos en los
quistes.

Estudios de Morris y col

 Antihelmínticos
 Albendazol: 10-15 mg/kg/dia – VO en ciclos de
28 días con descanso de 14 días x 3 ciclos.
Resultado exitoso: 40-60%.
Riesgo teratogénico y embriotóxico.
 Mebendazol: 40-50 mg/kg/día. Tratamiento
continúo de 1 a 3 meses.
Toxicidad: Neutropenia (1%), hepatotoxicidad (7–
16%), alopecia (1%), cefalea, vértigo.
Control laboratorial del perfil hepático cada 15 días.
Riesgo teratogénico y embriotóxico.
 Praziquantrel: 25 mg/kg/día.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 WHO classification of cystic echinococcus (CE) and
treatment stratified by cyst stage

Preferred Alternate
WHO stage Description Stage Size
treatment treatment
CE1 Unilocular unechoic Active <5 cm Albendazole alone PAIR
cystic lesion with
double line sign >5 cm Albendazole + PAIR
PAIR
CE2 Multiseptated, Active Any Albendazole + Modified
"rosette-like" either modified catheterization
"honeycomb" cyst catheterization or
surgery

CE3a Cyst with detached Transitional <5 cm Albendazole alone PAIR

membranes
(water-lily-sign) >5 cm Albendazole + PAIR
PAIR
CE3b Cyst with daughter Transitional Any Albendazole + Modified
cysts in solid either modified catheterization
matrix catheterization or
surgery

CE4 Cyst with Inactive Any Observation -

heterogenous
hypoechoic/hypere
choic contents; no
daughter cysts

CE5 Solid plus calcified Inactive Any Observation -

wall

Albendazole is dosed 10 to 15 mg/kg per day in two divided doses; the usual dose for adults is 400 mg twice daily. Duration of therapy is discussed in the text.PAIR:
Puncture, Aspiration, Injection, Reaspiration; WHO: World Health Organization.
1.Data from:
Junghanss T, da Silva AM, Horton J, et al. Clinical management of cystic echinococcosis: state of the art, problems, and perspectives. Am J Trop Med Hyg 2008; 79:301.
2.Brunetti E, Kern P, Vuitton DA, Writing Panel for the WHO-IWGE. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans.
Acta Trop 2010; 114:1.
 Cirugía
1. Remoción de quistes en vías de desarrollo y de quistes
transicionales con múltiples vesículas hijas.
2. Quistes infectados cuando el tratamiento percutáneo no está
disponible
3. Manejo de quistes que ejercen presión en órganos vitales
adyacentes.
4. Riesgo de aborto: máximo en el primer trimestre y disminuye
a partir de las semanas 16-18.
5. Manterota C y col, en su revisión de 12 casos de hidatidosis
durante el embarazo, sugieren el manejo quirúrgico electivo
en el segundo trimestre y postergar al puerperio los casos
diagnosticados en el tercer trimestre.
 Vía de abordaje
Localización del quiste:
• Laparotomía subcostal derecha:
– Quistes en región anteroinferior del hígado.
• Incisión mediana supraumbilical:
– Quistes en el lóbulo hepático izquierdo anatómico
(segmentos 2 y 3).
• Toracofrenotomía posterolateral derecha:
– Quistes de localización posterosuperior (segmentos 7 y 8).
• Toracofrenolaparotomía derecha: uso excepcional
para grandes quistes.
 Tratamiento del parásito.
Localización del quiste.
Se aísla el campo quirúrgico.
Punción para descomprimir.
Esterilizar la cavidad con sustancias
escolicidas.
Apertura de la adventicia.
Quiste unilocular:
 Proteger el área periquística con compresas de gasa.
 Aspiración y esterilización del quiste. Instilar un escolicida en
la cavidad. Se deja actuar por 15 minutos.
Escolicidas: (éxito 80–90%):
1. Solución salina hipertónica 20%.
2. Clorhexidina.
3. Etanol 80%.
4. H2O2 3%.
 Reseccion parcial, eliminar su contenido, dejar la pared
periquistica.
 Inspeccionar cavidad periquistica.
 Cerrar con sutura.
Quiste multilocular ó si aspirado inicial aparece
teñido de bilis.

No usar escolicidas.

Limpiar su contenido.
Quistes calcificados:

No son viables: no deben ser resecados.

Es difícil obliterarlos quirúrgicamente.
Se infectan a menudo en forma secundaria.
A. Open cyst evacuation demonstrating cyst aspiration (upper left), removal of daughter cysts (upper right), resection of
active cyst lining (lower left), and packing with omentum (lower right).
B. Pericystectomy demonstrating removal of a calcified pericyst (top right), closure of a small bile duct (middle left),
and closure of the cavity over a drain (lower right).
 Complicaciones debidas al manejo del
quiste hidatídico hepático:
1. Complicaciones en 53,4% de los casos.
2. Roturas de quiste intraperitoneal en 11%.
3. Choque anafiláctico, en 1%.

Un quiste hidatídico puede romperse espontáneamente o como resultado de

traumatismo.
 Ruptura del quiste a vías biliares.
 Infección bacteriana intraquistica.
 Obstrucción de la vía biliar por vesículas hijas.
 Reacción anafiláctica.
 Siembra peritoneal.
 Diseminación a órganos nobles: pulmón, cerebro, corazón y otros.
Robertson M y col informaron un caso de muerte asociado al
tamaño del quiste, en una gestante de 32 semanas, quien
presentó un quiste de 10,4 x 10,9 x 11,3 cm, asintomático, entre
el hígado materno y el fondo uterino; se optó por la conducta
expectante y luego de un mes presentó parto espontáneo,
complicado con náuseas, vómitos y dolor en el quiste, que había
crecido, resultando en parto vaginal, con un producto de 2584 g.
Luego del parto, el abdomen se mantenía doloroso y con fiebre
leve; pero, en el tercer día, empeoró repentinamente, siendo
laparotomizada, encontrándose una perforación en el duodeno,
por necrosis debida a presión y una extensa fasceitis
necrotizante, que no mejoró con la debridación realizada. No
podríamos saber si esta complicación fue consecuencia del
embarazo o del parto, o pudo haber ocurrido en cualquier
persona no gestante.
GRACIAS
 • Edwitar.
• Yanetcita.
• Lister.
• Obandito.
Gracias.
• Paolo.