GAMMAPATIAS MONOCLONALES

Este término define

aquellas situaciones en las
que aparece una
inmunoglobulina
monoclonal en el suero y
orina (componente
monoclonal), como
resultado de la expansión
de un clón de células
plasmáticas (productoras
de inmunoglobulinas)) en
la medula ósea.
INTRODUCCIÓN
El plasmocito que antiguamente era LB virgen
cuando sale a la circulación solo sabe producir un
solo tipo de Igb para el antígeno que lo estimulo.

En el mieloma múltiple este plasmocito se altera y

solo produce un tipo de Igb. Este plasmocito libera
multiples (hijos) clones que solo saben producir el
mismo tipo de Igb. (pico monoclonal), luego se va
a la MO y comienza una gran replicación dentro de
la MO, produciendo una reacción inflamatoria
intensa.

Esta reacción inflamatoria que liberan citocinas a

partir de la MO provocan en el paciente una
anemia por enfermedad crónica. Estas mismas
citocinas estimulan a los osteoclastos a producir
lesiones óseas líticas.

Cuando hay lesiones líticas se libera calcio y la

hipercalcemia lleva a la insuficiencia renal*.
La I. Renal aparece en el momento diagnostico
mas no es criterio del diagnostico.
MIELOMA MULTIPLE
 MIELOMA MULTIPLE
DEFINICION.-
Enfermedad caracterizada por proliferación plasmocitaria medular maligna que se manifiesta
clínicamente por localizaciones óseas con dolor y fracturas patológicas.

CARACETRISTICAS.-
•Infiltración de la MO por células plasmáticas >10%,
•componente monoclonal en suero y orina >3g/dl. y
•Lesiones osteolíticas.

INFILTRACIÓN DE LA MEDULA ÓSEA: Desplaza a las otras series hematopoyéticas

provocando en aproximadamente el 25% de los casos anemia, <9 g/dl, menos frecuente
Leucopenia y trombopenia.

INFILTRACIÓN LOCALIZADA EN UN SOLO HUESO: (plasmocitoma óseo solitario) y

otras veces fuera de la medula ósea, plasmocitoma extramedular)

PLASMOCITOMAS.- Tumores de células plasmáticas que pueden provocar compresiones

neurológicas o pueden infiltrar hígado y bazo (hapatoesplenomegalia).
 MIELOMA MULTIPLE
Electroforesis de proteínas

Sinonimo de Igb es gamaglobulinas (que son los

anticuerpos), entonces lo que interesa ver en la
electroforesis de proteinas es el pico gama.

En las reacciones inflamatoria inespecificas usted

tiene varias proteinas circulando en la linfa
bañando al linfonodo y haciendo que varios LB
virgen migren al centro germinativo y comienzen a
producir varios tipos de Igb contra varios tipos de
proteinas, entonces se tiene multiples Igb por lo
tanto el pico gama va crecer con una base ancha
porque son varios tipos de Igb.
En el mieloma múltiple este plasmocito se altera y
solo produce un tipo de Igb. Este plasmocito libera
multiples (hijos) clones que solo saben producir el
mismo tipo de Igb por lo tanto el pico gama va
crecer con una base estrecha (pico monoclonal o
componente M) tambien llamado de paraproteinas.
 MIELOMA MULTIPLE
EL COMPONENTE O
PICO MONOCLONAL.-
Cuando se hace
electroforesis de
proteínas en el
plasma y la orina
usted encuentra el
componente M con
una sensibilidad de
hasta un 97%.
 MIELOMA MULTIPLE
QUE ES CADENA LEVE ?
Tambien llamada cadena Kappa se da en individuos que
tienen un plasmocito alterado que en vez de producir Igb
completa solo produce un pedazo (cadena leve) por lo tanto
tiene la enfermedad de la cadena leve. Es un tipo de
mieloma que puede o no tener clinica de mieloma.
A veces esta cadena leve puede pasar por el riñon, ser
filtrada y aparecer en la orina llamandose proteina de Bence
– Jones., que no es investigada con las cintas comunes para
ver proteinurias, es un estudio especial.
La persona puede estar excretando toneladas de proteinas de
BJ por la orina y no aparece la proteinuria con la cintas
comunes si apareciera es que el mieloma complico con otra
enfermedad.
Si se tiene un plasmocito alterado que comienza a liberar
grandes cantidades de IgM (tambien llamada
macroglobulina) no es mieloma, se tiene la enf llamada
macroglobulinemia de waldenstron. La IgM al ser una
molecula grande y pesada hace que la sangre sea espesa por
lo que la clinica que domina en esta patologia es la
hiperviscosidad.
 MIELOMA MULTIPLE
SIGNOS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS
DERIVADO DE LA EXISTENCIA DEL
COMPONENTE MONOCLONAL.-
Aumento de la VSG y LDH con fosfatasa
alcalina normal.
Insuficiencia Renal (por hipercalcemia
es la mas importante ), tambien cuando se
comienza a filtrar mucha cadena leve, el
pasaje de esta cadena puede lesionar el
túbulo proximal que se conoce con el
nombre de sind de Fanconi que se
caracteriza por perder todo por la orina, y si
de pronto se tiene proteinuria con niveles
de sindrome nefrotico quiere decir que se
complico con amiloidosis que se da hasta
en un 10%.
Infecciones por hipogamaglobulinemia
(por la baja del resto de las
inmunoglobulinas no clonales)
Lesiones óseas (osteoporosis y osteolisis)
imagen en sacabocados con hipercalcemia
y fracturas óseas, además dolores óseos
incapacitantes.
 MIELOMA MULTIPLE
DIAGNOSTICO:

Pct. > de 60 años que consulta por

dolores óseos que aumenta con
los movimiento y con la presión
realizar: Electroforesis de
proteína y de orina, serie ósea
radiológicas, calcemia y aspirado
de MO.

 Si tiene laboratorio y clinica es

mieloma
 Si tiene laboratorio y no tiene
clinica es mieloma indolente.
 Si no tiene laboratorio que
cumpla los requisitos y no tiene
clinica tiene gamapatia
monoclonal de significado
indeterminado.
OTRA VARIANTE DEL MIELOMA
 MIELOMA MULTIPLE
EL SISTEMA INTERNACIONAL DE CLASIFICACIÓN POR ETAPAS:
Este sistema divide el mieloma en tres etapas basándose sólo en los niveles
de beta-2 microglobulina sérica y los niveles de albúmina sérica.
Etapa I
La beta-2 microglobulina sérica es menor de 3.5 (mg/L) y el nivel de
albúmina está sobre 3.5 (g/L).
Etapa II
Ni etapa I o III, lo que significa:
• El nivel de beta-2 microglobulina está entre 3.5 y 5.5 (con cualquier
nivel de albúmina), O
• La albúmina está bajo 3.5 mientras que la beta-2 microglobulina es
menos de 3.5.
Etapa III
Los niveles de beta-2 microglobulina sérica son mayores de 5.5.
 MIELOMA MULTIPLE
TRATAMIENTO:
• Transplante de MO autologo o alogénico
• Melfalan mas prednisona
ENFERMEDAD REFRACTARIA:
• Talidomida o lenalidomida (inhibidores de la
angiogenesis).
• El bortezomid (capaz de inhibir el efecto de la
alteración del cromosoma 13 que es responsable del
plasmocito neoplasico.)
TRATAR LAS COMPLICACIONES:
• Hidratación intensa (2 – 3 lts. diarios)
• Insuf renal (hidratación y diuréticos),
• Hipercalcemia (hidratación, diuréticos y corticoides),
• Infecciones (Antibióticos de amplio espectro.),
• Anemia (eritropoyetina),
• Lesiones óseas (bifosfonatos)
MAL PRONOSTICO:
Presencia de cromosoma 13 alterado y B2
microglobulina sérica son mayores de 5.5.
 Caso clínico 1
Hombre de 65 años viene a la emergencia quejándose de dolor óseo y
cansancio a los esfuerzos. La radiografía del esqueleto muestra osteopenia
difusa. Los exámenes muestran anemia normocitica y normocrómica, con
90.000 plaquetas, calcio: 11 mg/dl, acido urico: 9.1 mg%, la electroforesis
de proteína séricas : albumina: 2.5 g/dl, a1: 0,2 g/dl, a2: 0,9 g/dl, b: 1,2
g/dl, y gama: 3,8g/dl.
 
Escriba su sospecha diagnostica:

Que laboratorios solicita:

 
Diagnostico diferencial:
 Caso clínico 2
Hombre de 65 años, se queja de dolor óseo y cansancio a los esfuerzos.
La radiografía del esqueleto muestra osteopenia difusa.
HB: 10 g/dl, HTO: 30%, GB: 5300/ mm, RP: 90.000/mmm. Calcio: 11
mg/dl, acido úrico: 9.1 mg/dl.
Electroforesis de Proteína sérica: Pico monoclonal
Aspirado de medula ósea: intensa plasmocitosis.
El marcador que mejor se correlaciona con la sobrevida en este caso es:
• Calcio sérico
• Hemoglobina
• Beta 2 microglobulina
• Componente M sérico
 Caso clínico 3
Paciente de sexo masculino con 76 años de edad
con linfadenomegalia y hepatoesplenomegalia.
Presenta gamapatia monoclonal tipo IGM.

El diagnostico probable es:

• Mieloma multiple
• Linfoma no hodgkin
• Macroglobulinemia de waldenstron
• Leucemia aguda mieloide
LEUCEMIAS
 LEUCEMIAS AGUDAS
• En las leucemias agudas,
existe un acumulos de
progenitores o precursores
de la linea linfoide o
mieloide, células que
reciben la denominación de
blastos (blasto = célula
joven).

• Estos blastos son incapaces

de diferenciarse en células
maduras, debido a un
bloqueo de la maduración –
marco fisiopatològico de la
enfermedad.
 LEUCEMIAS AGUDAS
ETIOLOGIA
No existe una sola
etiología que dé cuenta
de todas las
Leucemias, sino que
se postulan varios
mecanismos que
podrían llevar a su
producción; dentro de
éstos, podemos citar:
LAS CONSECUENCIAS
CLÍNICAS SON:
•Sind. Anémico
•Sind. Infeccioso
•Sind. Hemorrágico
 LEUCEMIAS AGUDAS

SE DIVIDEN EN DOS GRUPOS:

 MIELOBLASTICA
 LINFOBLÁSTICAS
MO: LMA SIN DIFERENCIACIÓN M4: LEUCEMIA MIELOMONOCITICA AGUDA
M1: LMA CON DIFERENCIACIÓN MINIMA M5: LEUCEMIA MONOBLASTICA AGUDA
M2: LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA M6: ERITROLEUCEMIA AGUDA
M3: LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA M7: LEUCEMIA MEGACARIOCITICA AGUDA
 Leucemia mieloblástica
aguda.-
 En la mayoría de los casos los pacientes
tienen mas de 50 años y no suele haber
diferencia en cuanto al sexo. (Aunque
también existen LMA en niños).
 CLÍNICA.-
1. Síntomas constitucionales:
• Astenia

• Debilidad

• Perdida de peso

• Sudoración nocturna

2. Síntomas por infiltración de la MO de las células leucemias:

• Anemia
• Infecciones
• Diátesis hemorrágica
3. Síntomas por infiltración a otros órganos:
• Hepatoesplenomegalia
• Infiltración de piel y SNC
• Hipertrofia gingival
CLÍNICA
 Leucemia Mieloblástica Aguda
 Hemograma y Frotis de
Sangre Periférica.- los
glóbulos blancos están
muy aumentado, con
presencia de blastos.

 “La coexistencia de
anemia < de 8 g/dl y
trombopenia intensas <
de 20.000,
respectivamente deben
hacer pensar en una
Leucemia Aguda.”
 LEUCEMIA PROMIELOCITICA

(es un caso a parte)

Los promielocitos neoplasicos secretan factores
procoagulantes, tal como el propio factor tecidual
(inductor de la vía extrínseca de la coagulación),
induciendo la CID).
Estos pacientes presentan un cuadro clínico marcado
principalmente por el sangramiento, desproporcional al
grado de plaquetopenia.
Leucemia Aguda.-
 LEUCEMIA PROMIELOCITICA

Hasta no hace mucho tiempo este subtipo era uno de los

peores, pues los pacientes presentaban cuadros graves
de hemorragia cerebral en los primeros días o semanas.

Felizmente con el advenimiento de la terapia con ácido

trasnretinoico (ATRA), estos pacientes presentaron un
pronostico favorable actualmente es el subtipo de mejor
pronostico.
Esta droga induce la maduración de los promielocitos
neoplasicos que entonces, desaparecen paulatinamente
de la sangre y de la medula.
 Leucemia Mieloblástica guda ( M1 )
Información del paciente: Varón, 74 años. Cuadro febril durante 15 días.
Exploración: Remitido por el hospital local para un control sanguíneo,
leucopenia y anemia.

LIC ( células grandes inmaduras) y ALY ( linfocitos atípicos).

 Leucemia Mieloblástica aguda M2
Información del paciente: Mujer, 72 años.
Es remitida por presentar hematomas generalizados.

LIC ( células grandes inmaduras) y ALY ( linfocitos atípicos).

 Leucemia Mieloblástica aguda M5b
Información del paciente: Varón, 74 años.
Inflamación de las encías

LIC ( células grandes inmaduras) y ALY ( linfocitos atípicos).

 Leucemia Mieloblástica Aguda ( M3 )
Información del paciente: Varón, 48 años.
Ingresado con fiebre y hemorragia.

LIC ( células grandes inmaduras) y ALY ( linfocitos atípicos).

 Caso clínico 5
 Paciente de 16 años de edad con cuadro de epistaxis intensa y cefalea.
Presenta al examen físico, mucosas pálidas y sufusiones hemorrágicas
por todo el cuerpo.
 Hemograma: Hb. 9 g/dl, VCM: 91Fl., HCM: 31 pg.
 Leucocitos: 7.800 mm3 (5% blastos, 1% cayados, 18% segmentados,
2% eosinófilos, 71% linfocitos, 3% monocitos), plaquetas:
24.000/mm3.
 TP: INR 1.76, TPTa: 1,5 y TT: 1,9.
 La hipótesis diagnostica es:
 Púrpura trombocitopenica idiopatica
 Leucemia promielocitica
 Anemia aplastica
 Sepsis con coagulopatía de consumo
 Leucemia Linfoblástica Aguda.-

 En la infancia, si una
persona tiene una
Leucemia Aguda, lo
más probable (80% de
los casos) es que sea
una Leucemia
Linfoblástica Aguda.
 Leucemia Linfoblástica Aguda.-

• Es un bloqueo de maduración en el linaje linfoide B o T.

• L1 .- variante infantil mejor chance de cura 85%.
• L2.- variante del adulto solo una chance de 40% de cura.
• L3.- Burkitt like (recuerdan del linfoma de Burkitt) porque es el mismo nombre?..
Porque la célula neoplasica es la misma.
• Cuando el bloqueo de maduración surge en el timo se tiene LLA de células T y se
asocia con el virus HTLV1 y grandes masas mediastinales (peor pronostico)
Leucemia Linfoblástica Aguda.-
 Leucemia Linfoblástica Aguda.-
CLÍNICA.
1.- Síntomas constitucionales:
• Cansancio
• Debilidad
• Perdida de peso
• Sudación nocturna.
2.- Síntomas por infiltración de MO

•Anemia

•Infección

•Hemorragia

3.- Síntomas por infiltración de

otros órganos:
•Dolor óseo espontáneo o a la
presión
•Adenopatías cervicales y
esplenomegalia
•Infiltración SNC y testiculos
 Leucemia Linfoblástica Aguda.-

HEMOGRAMA Y FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.-

•Blastos de estirpe linfoide
•Leucocitosis
•Infiltrado de MO, con anemia <10gr/dl y trombopenia <100.000
RECUERDE: Ante un niño en etapa de crecimiento que acude a la consulta por dolores articulares y óseos,
cansancio y otros síntomas inespecíficos el médico debe descartar (entre otras entidades) una Leucemia
Linfoblástica.
 Leucemia Linfoblástica Aguda.-

Tratamiento.-
Soporte hematológico
Quimioterapia
Transplante de medula ósea
 Caso clínico 1
Paciente de 12 años que consulta presentando anemia, perdida
de peso y adenopatía en región laterocervical de consistencia
dura y no dolorosa de 2.5 cm con dos meses de evolución, en
abdomen se palpa hepatoesplenomegalia, el hemograma: Hb: 8
grs./dl , plaquetas 20.000 y leucocitos de 68000 (linfocitos 85%
y 15% segmentados).
•Tipo de adenopatías.

•Escriba su sospecha diagnostica.

•Que otros estudios solicitaría.

 Leucemia Linfoblástica guda ( LLA 2)
Información del paciente: Varón, 64 años con decaimiento
Exploración clínica: adenopatías generalizadas y petequias.

LIC ( células grandes inmaduras) y ALY ( linfocitos atípicos). VN= < DEL 4%