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Evaluación del

Bienestar Fetal
Dr. Jaime Mansilla
Jorge Torres G.
Hernán Zúñiga G.

Placenta y Flujo Útero placentario
• PlacentaO2 y nutrientes
• Vellosidades Coriales flotan en
lagos de sangre materna
• Alteracion intercambio
gaseoso/nutricional
Insuficiencia placentaria

Evaluación Fetal Anteparto
Metodos
Clínicos
Medicion
Altura
Uterina

Estimacio
n Clinica
Peso
Fetal

Estimació
n Clinica
LA

Auscultació
n
Frecuencia
cardiaca
fetal

Pruebas Diagnósticas
MMM
F

Invasivas

Amniosco
pia

Amniocente
sis

Cordocente
sis

No invasivas
Monitoriza
cion basal
de LCF.

RBNE o
TNS

TTC.

Registro
estresant
e

Estimulacio
n
vibroacustic
a fetal

Doppler
Fetal

Perfil
Biofisico
Fetal

Temas

Evaluación Fetal
Intraparto
Auscultación
intermitente

Monitorizaci
ón

Evaluación Fetal Anteparto  Conjunto de pruebas clínicas que permiten conocer si el feto se encuentra en buenas condiciones Oxigenación adecuada  Sinónimos: Pruebas respiratorias o Evaluación de la unidad feto placentaria  Objetivos:  Detección precoz de fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia.  Medidas correctivas o intervención oportuna Normalidad/Progresión/Evitar daño .

≥ 10 movs. Sugerente bienestar fetal . <10 movs.: Normal.  . FP+ la mayoría de las veces.Métodos Clínicos Monitorización Materna de Movimientos Fetales  Interrogar en cada control prenatal por percepción MF  Instruir a la madre para “objetivar” si feto se ha movido menos de lo habitual Técnica  Luego de una comida  Recostarse lateralizada  Contar MF en 2 hrs Interpretación  + : Alterada. Consultar en maternidad para prueba diagnóstica.

Pruebas Diagnósticas  No se utilizan de modo rutinario  Indicaciones 1. Embarazo de alto riesgo: 3. Demostración de patología materna o fetal . Alteración Métodos clínicos: ↓MF 2.

TNS alterado -feto sano.  El sueño fetal es la principal causa de alteración.  Marcador: mujer puede señalar cuando siente un movimiento fetal. pero mala especificidad. . Esto se registra en un papel centimetrado que avanza a 1cm/min. maquina con 2 detectores:  Monitor doppler de LCF  Monitor de presión que registra las contracciones uterinas.Registro Basal No Estresante ( RBNE )  Se utiliza un Cardiotocógrafo.  Tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal.  Fetos sanos respuesta cardioaceleratoria en respuesta al movimiento.

 Monitorización por 20 minutos. Con o sin percepción de MF. lateralizada  Detectores+ marcador de movimientos fetales. ( PBF o Doppler) . A : > 15 segundos de duración y aceleración > 15 lpm.RBNE  Técnica  Paciente en decúbito. Sueño fetal Prolongar por 20 minutos mas  No Reactivo: en 40 minutos no se presentan 2 episodios cardioaceleratorios  Conducta  R: Repetir en 7 días.  Interpretación  Reactivo: 2 episodios cardioaceleratorios en respuesta a los movimientos fetales . Condición basal materna-fetal sin alteraciones  No R: Sugerente de compromiso del bienestar fetal. Dada baja especificidad no es indicación de interrupción prueba mas especifica.

vasa previa . trabajo de parto prematuro. presentaciones fúndicas . cuello uterino insuficiente Debido a sus limitaciones se ha visto reducido su uso. Doppler o el PBF .  CU compresión lagos venosos de la placenta  fetos con compromiso de oxigenación  hipoxemia transitoria  disminución transitoria de su frecuencia cardiaca.  Producción de Insuficiencia Utero-Placentaria de aparición gradual con detección previa a daño fetal irreversible. DPPNI.Prematurez: RPM.Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC)  Primeras pruebas de stress  1972 Ejercicio materno  1980 Estimulación de los pezones  Se efectúa con la ayuda del cardiotocógrafo.  Solo debe realizarse en embarazos cercanos al termino >36 sem por riesgo parto prematuro Contraindicaciones: -Hemorragia: Placenta Previa. o desaceleraciones.Rotura Uterina: CCA.  Buena especificidad y sensibilidad para detectar hipoxia fetal. Se estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas por una infusión continua de Oxitocina. gemelares con < 36 sem.

Alternativa a la Ocitocina es la estimulación de pezón: ciclos alternados de 2 min con descanso 2 min. doblando la dosis cada 15 min.TTC  Técnica       DLI Monitoreo signos vitales maternos Monitorizacion FCF y DU por 20 minutos DU: 3CU /10 minutos de buena intensidad y de duración de 40-60 segundos Infusión Ocitócica por BIC: se comienza con 0. interrupción evitando trabajo de parto.5 mU/ min.  Interpretación ( Recomendación: mínimo 10 CU )      Negativo: Ausencia Desaceleraciones Tardias (DT) Positivo: DT >50% de las CU Sospechoso: D T <50% Insatisfactorio: no se lograron DU adecuada Hiperestimulacion: DT con ≥ 5CU/10 min o CU >90 seg  Conducta  Negativo: Sugerente Bienestar Fetal.  S / I /H : Repetir en 24 hrs o Efectuar otra prueba . Repetir en 7 dias  Positiva: Sugerente hipoxia fetal. hasta lograr la DU adecuada.

4/1000). • TTC es un excelente indicador inmediato del estado de oxigenación y nivel ácido-base. y una baja tasa de falsos negativos para mortalidad fetal (0. no es predictivo a largo plazo de pronóstico neurológico.TTC • Importancia  confirmatorio para hipoxia. • TTC (+) se ha visto asociación con RCIU (4 veces más). . • Tiene alta sensibilidad y especificidad. desaceleraciones en el trabajo de parto (9 veces más) y Apgar bajo (12 veces más).

Movs Respiratorios y Reactivdad LCF  Cronicas: LA  A cada variable se le asigna un puntaje de 2 si esta presente “bienestar” y 0 si esta ausente. Por lo tanto un bajo puntaje es sugerente de hipoxia fetal. Movs Fetales. .Perfil Biofísico (PBF)  Evaluación ecográfica de 5 variables biofísicas fetales.  Principio básico: combinación de evaluaciones de varias VBf  con lo que disminuye el n° de falsos (+) y así se alcanza.(VBf) Incluye el TNS mas una observación ecográfica por 30 minutos.  La hipoxemia de los centros reguladores del SNC alteran estas variables. la capacidad de confirmar la sospecha de hipoxia  Variables  Agudas: Tono muscular. al igual que el TTC.

.Patrón secuencial: Los primeros que aparecen son los últimos que se deprimen frente a una hipoxia.

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VPP 82%.En Resumen  Eficacia diagnóstica en relación a acidosis fetal es similar al TTC con: Sensibilidad 90%.  Indicada sólo en embarazos de alto riesgo (posterior a un RBNS no reactivo) y cuando la EG permita sobrevida si existe interrupción. Especificidad 96%. VPN 98%.  Observar la evolución del cambio de la condición fetal .  El PBF nos permite  Una evaluación instantánea de la condición fetal y en forma indirecta del estado de oxigenación.

Doppler Fetal • Efecto doppler es el cambio en la frecuencia del sonido recibida desde un receptor fijo. . Estas características hacen que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo doppler reconocibles y específicas. en relación a una fuente emisora en movimiento. • Las circulaciones útero-placentaria y umbilico-placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Este principio aplicado al ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer la velocidad del movimiento de un objeto.

Doppler Arteria Umbilical • Territorio placentario de baja resistencia  velocidades de flujo en sístole y en diástole altas • Insuficiencia placentaria ↑resistencia  ↑índices del doppler .

• FDA y FDR predictores de alto riesgo de hipoxia fetal y elevada probabilidad de muerte fetal dentro de los 7 días • Mejor método para vigilar Bienestar fetal en fetos con RCIU • FDAparámetro mas decisivo para demostrar compromiso fetal en embarazos de alto riesgo o Reducción 34% mortalidad perinatal y 22% de la necesidad de inducción del parto y cesárea de urgencia .

Gran diferencia entre velocidad de flujo en sístole/diástole • HipoxiaVD ↓ resistencia hacia distal  ↓ índices de resistencia .Doppler ACM • Territorio de alta resistencia.

Doppler Ductus Venoso • 3 ondas: S. D y contracción atrial • N: S>D y CA pequeña pero + • Falla cardiaca: S=D y CA – o Traduce flujo reverso .

umbilical Pérdida/inversión Onda CA ↓Índices ACM Alteracion RBNE y PFB FDA FDR Flujo pulsátil vena umbilical Pérdida Mec.Estudio Doppler • Actualmente se aconseja el estudio de todos los territorios vasculares cuando se maneja un feto con RCIU • Identificación cambios o Tempranos : preceden en 7-10 días la aparición de hipoxemia y acidemia fetal o Tardíos: preceden en 4-5 días a la muerte fetal Tempranos Tardios ↑Índices a. Autorregulacion ACM “normalidad doppler” .

Monitorización fetal intraparto • Auscultación intermitente • Monitorización electrónica fetal intraparto (MEFI) .

• Auscultación normal: 110-160 lpm • Auscultación anormal o Basal ≤ 110 lpm o Basal ≥ 160 lpm o Desaceleraciones . • Auscultar los latidos mediante el estetoscopio de Pinard durante un minuto después de una contracción uterina. la auscultación se repite cada 15 minutos durante la fase de dilatación y cada 5 minutos durante la fase de expulsivo.AUSCULTACIÓN INTERMITENTE • En embarazos de bajo riesgo.

MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL INTRAPARTO (MEFI) Indicaciones .

Monitorización electrónica fetal intraparto • • • • • Dinámica uterina Frecuencia cardiaca fetal basal Variabilidad Aceleraciones Desaceleraciones .

sensible . fin. o Taquisistolía >5/10 o Hipodinamia <2/10 • Intensidad: presión que ejerce el útero • Sensibilidad: malestar o dolor en la mujer • Duración: inicio. • Tono: estado mantenido de contracción • Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos o Normal 2-5 contracciones en 10 minutos.Dinámica uterina • Observar el comportamiento por 30 minutos y eventualmente hacer un promedio. palpable.

y debe considerarse la ventana previa. • Se determina considerando una ventana de 10 minutos. en la que debe haber por lo menos 2 minutos de FCF estable. De lo contrario esta es indeterminada.Frecuencia cardiaca fetal basal • Promedio de la FCF expresada en latidos por minutos (lpm). excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. • Patrón de normalidad: o Normal: 110-160 lpm o Bradicardia: <110 lpm o Taquicardia: >160 lpm o *Límite: 55-60 lpm . no necesariamente continuos.

Taquicardia • • • • • Inmadurez Fiebre materna Hipoxia / Acidosis tempranas Drogas Taquiarritmias (Flutter. FA) Bradicardia • • • • Postérmino Hipoxia / Acidosis Drogas Bradiarritmias (BAV) .

excluyendo aceleraciones y desaceleraciones. • Se mide estimando la diferencia en latidos promedio entre el nivel mayor y el menor de la fluctuación en un minuto de trazado. • • • • Normal: 5-25 lpm Mínima: <5 lpm Marcada: >25 lpm Ausente: indetectable . Se determina en una ventana de 10 minutos.Variabilidad • Corresponde a fluctuaciones de la frecuencia basal que son irregulares en amplitud y frecuencia.

se define como un aumento de ≥ 10 lpm por ≥ 10 segundos. ≥ 15 lpm que duran 15 segundos o más (15x15).Aceleraciones • Aumentos transitorios y abruptos de la basal. • Integridad SNA. • Prolongada: 2-10 min. . • Antes de las 32 semanas. • Cambio basal: >10 min.

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≥15 lpm que duran 15 o más segundos (15x15). • Observar durante 30 minutos (patrón predominante: tipo de desaceleraciones que se presenta en más del 50% de las contracciones). • Categorización (según forma): o o o o Precoz (DIP I) Tardía (DIP II) Variable (DIP III) Prolongada .Desaceleraciones • Episodios transitorios de disminución de la basal.

• Sin significado patológico en relación a profundidad. • Contracción  Compresión cefálica contra estrecho pélvico  Reflejo Vagal (SNP)  Cronótropo negativo  ↓FCF . en espejo. repetidas. Concordante (su nadir coincide con el acmé de la contracción).Desaceleración Precoz • Descenso gradual. y periódicas que comienzan y terminan con la contracción.

o o o o Sin aceleraciones Desaceleraciones más profundas. mayor duración. Gradual. Si no recupera. o se hacen más seguidos  Acidosis.Desaceleración Tardía • Morfología similar a desaceleración precoz. valle desfasado del acmé contracción uterina (≥ 15 s. recuperación más lenta. mayor es la asociación con hipoxia fetal. Bradicardia mantenida Falta variabilidad • > O2 espacio intervelloso Contracción  Consumo O2 fetal  hasta 18 mmHg  Estímulo QR  Estímulo SNP (bulbo raquídeo)  ↓FCF . • Logra recuperar de hipoxia entre contracciones.) • Mientras mayor sea la profundidad. Trazado plano.

Desaceleración Tardía • Desaceleración tardía leve: <15 lpm • Desaceleración tardía moderada: 16-45 lpm • Desaceleración tardía severa: >45 lpm .

). .Desaceleración Variable • Descenso abrupto (<30s. Puede ser coincidente o desfasado de una contracción. mayor compromiso fetal. • A mayor profundidad y duración.

compresión cefálica. • Clasificación: fondo debe permanecer >10 s. hipoxia.Desaceleración Prolongada • Duración entre inicio y recuperación entre 2-10 minutos. • >10 minutos  Cambio basal. • Compresión funicular  Compresión vena umbilical (20mmHg)  ↓Retorno venoso  ↓GC  ↑FC  Continúa contracción  Compresión arteria umbilical (⅓GC) ↑ P/A  ↓FC . o Leve: >80 lpm o Mod: 70-80 lpm o Severa: <70 lpm • Compresión funicular.

nifedipino • Amnioinfusión . Nitroglicerina 100-400 µg.Manejo Categorías II y III • Buscar la causa o Realizar TV o Vigilar DU o Vigilar HD materna • Reanimación intrauterina: o o o o o Lateralizar a la madre Corregir hipotensión Administrar O2: 10 l/min x 10-30 min Administrar volumen Evitar pujo Vigilar evolución monitoreo x 30 min • Corregir contracciones excesivas: o Suspender oxitocina o Tocolisis de emergencia: Fenoterol 5-7 µg bolo ev.

1° suspender oxitocinaresucitarinterrumpir .Manejo Categorías II y III • Persiste II o III: interrumpir embarazo • Bradicardia mantenida o Interrumpir <10 minutos o NTG / Nifedipino • Taquisistolía: o S/inducción: categoría II o III o C/inducción: categoría II o III.

• Niveles de severidad Parer e Ikeda 2007 .

considerar preparar para extracción fetal urgente y trasladar paciente a pabellón • Rojo: traslado urgente. Manejo conservador. • Naranjo: al borde de la descompensación. • Azul: estímulos hipóxicos transitorios. extracción fetal urgente . • Amarillo: hipoxia por periodos más prolongados. Evaluar probable traslado. Efectuar traslado. traslado urgente. Manejo conservador.Manejo Categorías Parer • Verde: sin acción específica.

207. . Cap. A framework for standarized for intrapartumn fetal heart rate pattern.e1-e6 • ACOG Practice Bulletin no 106 intrapartum fetal heart rate monitoring: Nomenclature.Bibliografía • Manual de Obstetricia y Ginecología.13 • Parer J & Ikeda T.197:26. Dr. Interpretation and General management principles. 12 . Am J Obstet & Gynecol. 2015. Sexta Edición. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T.