ENFERMEDADES DE LA

PLEURA
DRA. MARGARITA CRUZADO PORTAL
 LA PLEURA
• La pleura es una membrana serosa que cubre el
parénquima pulmonar, el mediastino, el
diafragma y la caja torácica.
• Está dividida en pleura visceral y parietal que se
unen en el ligamento pulmonar.
• Entre la pleural visceral y parietal, existe liquido
pleural, tiene la función de lubricante, permite el
desplazamiento pasivo de ambas membranas
durante los movimientos respiratorios.
• El espacio que se encuentra entre ellas se
denomina espacio pleural.
 LIQUIDO PLEURAL
• Es un ultrafiltrado del plasma, ingresa en el espacio pleural
procedente de los capilares sistémicos en la pleura parietal y sale
por estomas de la pleura parietal y por los linfáticos, drena hacia
la aurícula derecha, por lo que su eliminación depende en parte de
las presiones del lado derecho.
• Producción 0.1 a 0.2 mL/kg (5-15 ml) para cada hemitórax
• Tasa Recambio de 11% en 1 hora (0.01ml/kg/hr)
• La absorción es igual a la tasa de formación 0.1mL/kg.
• Su movimiento depende de la ecuación de Starling
• Similar en composición al plasma pero con concentraciones más
bajas de proteínas (< 1,5 g/dL [< 15 g/L])
. COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL NORMAL
• Volumen: 0.1 -0.2 mL/kg (5-15ml)
• Células totales: 1.500 cel uL
• Monocitos: (30 a 75%)
• Células mesoteliales: 3 a70%
• Linfocitos: 2 a 30%
• Neutrofilos: (10%) sin gr
• Ph: alcalino
• HCO3: 20-25%
• K y glucosa: igual a plasma
• LDH: inferior a la mitad del valor
plasmatico
 ANATOMÍA
• PLEURA PARIETAL Reviste la superficie interna caja
torácica, a excepción de la región hiliar.
• Estomas (2 a 6um) espacios que permiten drenaje
linfático del líquido pleural y que comunican con
lagunas linfáticas subyacentes.
• Irrigación: arterias de la pared torácica.
• Inervación: ramas de los nervios intercostales, dando
origen a un dolor característico llamado pleural o
puntada de costado.
• PLEURA VISCERAL Recubre la superficie del
pulmón.
• Irrigación : de la circulación pulmonar a través de las
arterias bronquiales.
• Inervación del sistema autónomo, por lo que carece
de sensibilidad.
.
 FORMACIÓN FISIOLÓGICA DEL LIQUIDO PLEURAL

1.Aumento de la presión hidrostática

2.Descenso de la Presión Oncótica

3.Aumento de la Presión Negativa del espacio

Pleural

LA ACUMULACIÓN DE LIQUIDO 4.Aumento de la Permeabilidad Capilar

EN EL ESPACIO PLEURAL SE
DEBE, SEGÚN SAHN
5.Alteración del Drenaje Linfático

6.Paso de liquido desde la cavidad peritoneal

DERRAME PLEURAL
 DEFINICION

• El derrame pleural es la acumulación patológica

de líquido dentro del espacio pleural.

• No es una Enfermedad, si no es el resultado del

desequilibrio entre la formación y la reabsorción
del liquido pleural, como manifestación de alguna
condición que incluso pueda amenazar la vida del
paciente.
 METODO DE ABORDAJE - DERRAME PLEURAL
SOSPECHA TORACOCENTESIS BIOPSIA

SEGUIMIENTO

CLÍNICA IMÁGENES
 CUADRO CLÍNICO
• HISTORIA CLINICA + EXAMEN FISICO
• SIGNOS Y SINTOMAS = DEPENDEN DE LA ENFERMEDAD DE BASE .
• CARACTERISTICAS COMUNES:
• TOS :Esta suele ser seca, esporádica y poco intensa. La tos relacionada con
la enfermedad pleural no tiene un carácter especifico.
• DISNEA Su intensidad esta relacionada con el tamaño del Derrame Pleural
Con frecuencia paciente con DP masivo presentan Trepopnea
• DOLOR TORACICO PLEURITICO una sensación de malestar vago o dolor
intenso que empeora durante la inspiración. En general, se siente dolor en la
zona inflamada. La irritación de la parte central de la pleura diafragmática,
inervada por el nervio frénico, causa dolor referido en el cuello y el hombro.
QUÉ EXAMINAR???
 INSPECCION.
• La inspección debe realizarse con el tórax
expuesto observándolo tanto desde la cara
anterior como posterior, y tratando de
detectar asimetrías en la expansión.
• Abombamiento del hemitórax con
desviación del esternón hacia el lado
opuesto y disminución de la movilidad
respiratoria.
• Respiración superficial, taquipnea,treponea.
• Paciente en decúbito lateral sobre el
derrame
 PALPACIÓN
• Se deben colocar las manos
firmemente sobre el tórax,
empleando la cara palmar de
las mismas.
• Abolición (o disminución
notoria) de la vibraciones
vocales
• Disminucion de la expansión
en la base afectada
 PERCUSIÓN
• Matidez intensa en la zona comprometida, en derrames no tabicados hay desplazamiento de la
matidez .
 AUSCULTACIÓN
• La auscultación debe llevarse a cabo con el
paciente sentado y respirando por la boca,
explorando los campos posteriores, laterales y
anteriores de modo comparando ambos hemitórax.
• Abolición del murmullo vesicular
• En el borde superior del derrame por
condensación secundaria a la compresión del
derrame se ausculta solplo pleurítico, egofonía y
pectoriloquia áfona
• Otro hallazgo característico pero no siempre
detectable, es la presencia de un frote inspiratorio
y espiratorio, reflejando la presencia de
inflamación.
 AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX
• Alteraciones en la auscultación de la
voz:
• Debilitado o ausente: derrame pleural,
neumotórax, atelectasias, paquipleuritis.
• Aumentada: se denomina broncofonía y
consiste en la percepción del habla más
intensamente y con tonalidad más aguda, pero
apenas articulada. Se presenta en casos de
condensación pulmonar (neumonía lobar,
bronconeumonía, tumores sólidos).
Egofonía o voz de cabra: sonido tembloroso con
timbre nasal y agudo. Se da en la parte alta del
derrame pleural.
Pectoriloquia: parece que la voz se produce
superficialmente en el sitio donde se ausculta y se
percibe perfectamente articulada. Se observa en
consolidación pulmonar y parte alta de los
derrames.
Pectoriloquia áfona o susurrante: consiste en la
percepción clara de la voz cuando el enfermo
habla en voz baja (normalmente no se oye nada) y
que es típica de la condensación pulmonar.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Disnea.
• Tos no productiva.
• Expectoración: sugiere afección parenquimatosa.
• Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal inervada por ramas
intercostales o el nervio frénico
• Disminución de las VV. Disminución de la sonoridad la percusión: ayuda a
localizar el borde superior del derrame.
• Egofonía (voz caprina).
 RADIOGRAFIA DE TORAX
.75 ml de líquido producen el
borramiento del ángulo costofrénico
Es la primera prueba posterior.
que se realiza para .175 ml borramiento del ángulo
confirmar la costofrénico anterior.
presencia de líquido .> 4 L pueden causar opacificación
pleural. completa del hemitórax y
desplazamiento mediastínico hacia el
lado contralateral.
 Los derrames tabicados o
loculados son colecciones
de líquido atrapado por
adherencias pleurales o
dentro de las cisuras
pulmonares.

Los derrames tabicados, en

particular los de la cisura
oblicua u horizontal,
TUMOR
pueden ser confundidos
FANTASMA con una masa pulmonar
EVANESCENTE sólida (seudotumor).
 SIGNO DE LA SILUETA

• Cuando dos estructuras de la

misma densidad radiológica
entran en contacto, la
imagen radiológica que
proyectan hace que sus
bordes se borren, lo que da
una silueta de “fusión” entre
ambas. A esto se le conoce
como signo de la silueta
positivo
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON DERRAME PLEURAL IZQUIERDO
CARDIOMEGALIA- ICT>50% CONGESTION VASCULAR LINEAS B DE KERLEY - DERRAME PLEURAL BILATERAL
ECOGRAFÍA TORÁCICA

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 LÍQUIDO PLEURAL EXTRAÍDO MEDIANTE TORACOCENTESIS

SE SOLICITA ESTUDIO DE LIQUIDO LÍQUIDO PLEURAL

PLEURAL ECTOSCOPICAMENTE
PROBABLE DIAGNÓSTICO
• Citoquímico : proteínas, DHL, ADA,
pH, glucosa. Olor pútrido: Empiema anaerobio
• Citológico: patología. Restos alimentarios: Rotura esofágica
• Cultivo: microbiología para tinción Restos biliares: Colotórax (fístula biliar)
de Gram. Lechoso: Quilotórax-pseudoquilotórax
Anchoas: Rotura de absceso amibiano
 CLASIFICACIÓN

La categorización de los
Trasudados : bilateral,
derrames se basa en Exudados : unilateral,
puede tratarse sin
las características de exige investigación
extensa evaluación,
laboratorio del líquido
 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA EXUDADO Y TRASUDADO DETERMINADO POR LIGHT

EXUDADO SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD %

CRITERIOS DE LIGHT 98 83
uno o mas positivo es EXUDADO.
RELACIÓN PROTEINAS LÍQUIDO ≥ 0,5 86 84
PLEURAL/PROTEÍNA TOTAL SÉRICA
LDH EN EL LÍQUIDO* Très véces el limite Superior de la 90 82
LDH sérica
RELACIÓN LDH LÍQUIDO PLEURAL/ LDH ≥ 0,6 82 89
SÉRICA
PROTEÍNAS TOTALES EN EL LÍQUIDO ≥ 3 g/dL (30 g/L) 90 90
COLESTEROL EN EL LÍQUIDO PLEURAL ≥ 60 mg/dL (1,55 mmol/L) 54 92

RELACIÓN COLESTEROL LÍQUIDO ≥ 0,3 89 81

PLEURAL /COLESTEROL SÉRICO
ALBUMINA SÉRICA – ALBUNINA DEL ≤ DE 1.2g/dL 87 92
LÍQUIDO PLEURAL
• Si el liquido pleural muestra predominio Lifocitico (mayor de 50%) : TB o neoplasia
• Si el liquido pleural muestra predominio neutrofilos : procesos agudos, derrame
paraneumonico, embolismo pulmonar, TB aguda, asbestosis pleural benigna.
• Si pH menor de 7.2: derrames maligns complicados, enfermedad del colágeno, AR,
rotura esofágica.
• Glucosa baja: derrame paraneumonico complicado, empiema, artritis reumatoidea.
• Amilasa: pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático rotura de esófago, embarazo
ectópico roto.
• ADA mayor de 40UI/L TUBERCULOSIS.
• INTERFERON GAMMA: mayor a 140 pg/mL TUBERCULOSIS.
 CAUSAS DE DERRAMES PLEURALES
Trasudado: Exudado:
• ICC.  Derrame paraneumónico o
metaneumónico.
• Estenosis mitral.  Empiema por gérmenes comunes.
• Sd. Nefrótico.  TBC pleural.
 Tromboembolismo pulmonar.
• Obstrucción de la VCS.  Pancreatitis.
 Perforación de esófago.
• Cirrosis.  Metástasis pleurales o neoplasias primarias
• Diálisis peritoneal. de pleura.
 LES.
• Glomerulonefritis.  AR.
 Uremia.
• Hipoalbuminemias.  Síndrome post IMA.
• Hipotirodismo.  Hemotórax, quilotórax.
• Síndrome de Meigs.
 TUBERCULOSIS PLEURAL
• Líquido pleural amarillo citrino.
• Exudado a predominio mononuclear
(Linfocitario).
• ADA (adenosina desaminasa) >40
u/l.
• Diagnóstico: Biopsia pleural.
• Solicitar cultivo BK de tejido pleural.
• Generalmente responde bien el
tratamiento.
 QUILOTORAX Y PSEUDOQUILOTORAX
• EL QUILOTÓRAX : Es el derrame producido por la presencia de linfa en el espacio pleural, secundaria a la
rotura del conducto torácico. Son derrames de aspecto lechoso o turbio debido a una alta concentración de
lípidos en el espacio pleural.
• DIAGNÓSTICO DEL QUILOTÓRAX. triglicéridos por encima de 110 mg/dl establece el diagnóstico de
quilotórax mientras que valores inferiores a 50 mg/dl lo excluyen.
• Cuando el nivel está entre 50 mg/dl y 110 mg/dl se requiere el estudio de lipoproteínas del líquido pleural. La
presencia de quilomicrones en el líquido pleural establece el diagnóstico de quilotórax y es considerado el
método estándar oro para el diagnóstico bioquímico .
• LOS PSEUDOQUILOTÓRAX: liquido de aspecto lechoso
• DIAGNÓSTICO DEL PSEUDOQUILOTÓRAX: La presencia de niveles de colesterol en el líquido pleural por
encima de 200 mg/d La presencia de cristales de colesterol en el líquido pleural es diagnóstico de
pseudoquilotórax
• Los pacientes con quilotórax presentan un derrame pleural agudo mientras que los pacientes con
pseudoquilotórax sufren un derrame pleural de larga evolución y además suele haber engrosamiento o
calcificación pleural.
QUILOTÓRAX derrame blanco
lechoso con aumento del
contenido de triglicéridos
>110mg/dl. causado por una
lesión traumática o neoplásica
(más a menudo linfomatosa) en el
conducto torácico.

SEUDOQUILOTORAX se parecen
a los derrames quilosos, pero
tienen concentraciones bajas de
triglicéridos y elevadas de
colesterol.
 HEMOTORAX
• Se define como la presencia de sangre en
la cavidad pleural.
• DIAGNOSTICO: El diagnóstico de
hemotórax se establece cuando el
hematocrito en el líquido pleural
corresponde a un valor igual o mayor al
50% del hematocrito de sangre periférica
• EMPIEMA
• Es la presencia de pus en el espacio pleural. Puede aparecer como complicación de una neumonía, una
toracotomía, abscesos (pulmonar, hepático o subdiafragmático) o un traumatismo penetrante con infección
secundaria.
NEUMOTORAX
NEUMOTÓRA
X

• SE DEFINE COMO LA PRESENCIA DE

AIRE EN EL ESPACIO PLEURAL.
• LA ENTRADA DE AIRE EN LA CAVIDAD
PLEURAL CAUSA UN MAYOR O
MENOR COLAPSO DEL PULMÓN, CON
LA CORRESPONDIENTE
REPERCUSIÓN EN LA MECÁNICA
RESPIRATORIA E INCLUSO EN LA
SITUACIÓN HEMODINÁMICA DEL
PACIENTE.
CÁLCULO TAMAÑO NEUMOTÓRAX
 NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO

• NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO (NE) es aquel que

ocurre en ausencia de antecedente traumático o
yatrogénico que lo justifique.
• Se subclasifica en:
• NE PRIMARIO Ocurre en individuos aparentemente
sanos, sin enfermedades pulmonares conocidas. Afecta
a jóvenes, entre los 20 y 40 años de edad, y es más
frecuente en varones con predilección por individuos
altos y delgados, habitualmente fumadores.
• El sustrato patológico más frecuente es la presencia de
pequeñas bullas subpleurales apicales (blebs) cuya
rotura ocasiona la salida de aire desde el pulmón hacia
la cavidad pleural. El mecanismo de formación de estos
blebs y los factores que precipitan su rotura no son
bien conocidos.
NEUMOTÓRAX EXPÓNTANEO
SECUNDARIO:
• Ocurre en pacientes con patología pulmonar previa.
Suele aparecer, en personas de mayor edad, excepto
en los casos de fibrosis quística.
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es
la causa más frecuente
.
NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO
DIAGNOSTICO
 TAC DE TÓRAX

Es la prueba diagnóstica más

sensible, aunque
su realización no se recomienda de
forma rutinaria en el neumotórax.
Puede estar indicada ante la
sospecha de enfermedad pulmonar
subyacente, en el neumotórax
recidivante, en la fuga aérea
persistente, o para planificar el
tratamiento quirúrgico del
neumotórax.
 TRATAMIENTO

NEP pequeño NEP grande

Observación 3-6 Estable

hrs Aspiración simple

Inestable
O2 10L/min
TDT
DRENAJE TORACICO CON SISTEMA PLEUR-EVAC