Hombre de 63 aos, fumador de 20 paquetes-

ao, portador de resistencia a insulina en

tratamiento con metformina 850 mg/da,
consulta en el servicio de urgencia por cuadro
de una semana de evolucin caracterizado por
compromiso del estado general, fiebre, calofros,
tos productiva, expectoracin purulenta y disnea
de esfuerzos rpidamente progresiva.
En el examen fsico destaca paciente en
regulares condiciones generales, vigil,
orientado, frecuencia cardaca: 115 lat/min,
presin arterial: 90/60 mmHg
Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308
 T 38,5 C, SaO2: 85% al aire ambiente.
En el examen pulmonar se detecta matidez y
disminucin del murmullo pulmonar en la base
izquierda y crepitaciones en el hemitrax
derecho asociado a uso de musculatura
accesoria.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

 Ingresa a UCI con el diagnstico de neumona
comunitaria grave y shock sptico,
evolucionando con aumento de los
requerimientos de oxgeno, tiraje, respiracin
paradojica y compromiso del sensorio, por lo
cual es intubado y conectado a ventilacin
mecnica.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

 Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8
Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3)
18.800 Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3)
223.000 protenas totales: 12,4 g/dL, albumina:
3,0 g/dL, globulinas sricas: 9,4 g/dL, LDH: 377
U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo:
Streptococcus pneumoniae.

Estudio del lquido pleural demostr: Protenas:

10g/dl, LDH 300 U/L ADA (64,3 U/L), pH: 7,39
 El espacio pleural se encuentra entre el
pulmn y la pared torcica.
Normalmente hay 15 ml de lquido (0,1 a
0,2 mL/ kg de peso corporal) claro, seroso
y acelular.

Pleura parietal capa de

clulas mesoteliales y
tejido conectivo (con
microvasculatura y
lagunas linfticas)

HARRISON, Principios de medicina

interna 17 ed.
Fisiopatologa
El drenaje o reabsorcin de este lquido se
hace por estomas, que estn comunicados
con lagunas linfticas que drenan a los
ganglios linfticos torcicos.
El movimiento de lquido por el espacio
pleural vara entre 5 y 10 L/da

Acta Mdica Grupo ngeles. Vol 4,

NNo.3,
Eng J2006
Med, Pleural Effusion jun 20,
2002 356:25
 Fisiopatologa
6 mecanismos para formacin de derrame
1. Incremento de la presin hidrosttica capilar (insuficiencia
cardiaca congestiva).
2. Disminucin en la presin onctica capilar
(hipoalbuminemia severa)
3. Aumento de la permeabilidad capilar (procesos
inflamatorios o neoplsicos).
4. Disminucin del drenaje linftico: obstruccin (por tumor,
fibrosis)
5. Disminucin de la presin del espacio pleural (colapso o
atelectasia).
6. Paso del lquido peritoneal a travs de los linfticos
diafragmticos o por defectos anatmicos en el diafragma
(enfermedad heptica).

Acta Mdica Grupo ngeles. Vol 4,

No.3, 2006
 Etiologa

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20,

2002 356:25
 Etiologa
Etiologa %
Tuberculosis 42%
Neoplasia 28%
Infeccin no 17%
tuberculosa
Trasudados 9%

Rev. Inst. Nac. Enfermedades Respir;

12(2):97-100, 1999
Clnica:
Disnea, tos, dolor de tipo pleurtico.
Exploracin fsica:
Inspeccin: disminucin de la movilidad del
hemitrax afectado. Posicin antilgica
(decbito lateral)
Palpacin: til para delimitar tamao.
Percusin: matidez en el lado afecto.
Auscultacin: disminucin o ausencia del
mv y de las vv.
N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20,
2002 356:25
Rx Torax AP y Lateral
Borramiento del ngulo costofrnico por
opacidad homognea, cncava hacia arriba
(250 mL).
La proyeccin en decbito lateral se usa en
derrames pequeos, >1cm se puede hacer
toracocentesis.
Ayuda a determinar tabicamiento

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20,

2002 356:25
HARRISON, Principios de medicina
interna 17 ed.
HARRISON, Principios de medicina
interna 17 ed.
 Derrame Subpulmonar
Se presenta con 75 ml de lquido entre la
superficie inferior del pulmn y el
diafragma.
RxTx: Aparente elevacin del diafragma. En
el lado izquierdo se evidencia una marcada
separacin entre la burbuja gstrica y la
base pulmonar (2cm).

Boletn Pontfica Universidad Catlica de Chile, Vol. 26

No. 2, 2007
 Derrame subpulmonar

Elevacin del
hemidiafragma, con
lateralizacin de la cpula
diafragmtica y
medializacin del seno
costofrnico derecho.
Indicaciones para toracocentesis
diagnstica:
Derrame mayor al 10%
Derrames de causa desconocida de
evolucin trpida.
Insuficiencia cardiaca con derrame
unilateral acompaado de dolor torcico y
fiebre.
Neumona con derrame no resuelto.
Cirrosis heptica con derrame
sospechoso de infeccin.
Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002
Jun 20;346(25):1971-7.
Contraindicaciones relativas:
Anticoagulacin o ditesis hemorrgica, con
tiempos de coagulacin mayores a dos veces
del normal, conteo de plaquetas menor de
25.000/mm3, o creatinina srica mayor de 6
mg/dl.
Derrames pleurales muy pequeos (<1 cm de
espesor en la radiografa de trax en decbito).
Ventilacin mecnica.
Infeccin en piel activa en el punto de insercin
de la aguja.
Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002
Jun 20;346(25):1971-7.
N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20,
2002 356:25
Trasudado
Filtrados del plasma que resultan del
aumento de la presin hidrosttica,
disminucin de la presin onctica o
alteracin de la permeabilidad capilar.
Exudado
Lquido rico en protenas, resultado de la
inflamacin de la pleura; se produce por
alteraciones de la permeabilidad capilar o
por obstruccin del drenaje linftico.
American Family Physician, volume 73:7, abril 2006
Criterios de Light:
Para ser exudado debe cumplir al menos 1
de los siguientes:
Protenas del lquido pleural entre protenas
sricas >0.5
LDH del lquido pleural/LDH srica >0.6
LDH del lquido pleural mayor de dos tercios del
lmite superior normal para el suero.

American Family Physician,volume 73:7, abril 2006

 Sensibilidad y especificidad de las
pruebas

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20,

2002 356:25
HARRISON, Principios de medicina interna 17
American Family Physician, volume 73:7, abril 2006
American Family Physician, volume 73:7, abril 2006
 Tratamiento con diurtico a menos que:
Unilateral
Bilateral con gran diferencia de tamao
entre un lado y otro.
Bilateral sin cardiomegalia
Presencia de fiebre o dolor torcico y
persistencia del derrame a pesar del
tratamiento diurtico.

N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20,

2002 356:25
Derrame pleural paraneumnico. Gua
diagnstico-terapetica, Espaa 2008
 El tratamiento emprico debe incluir
antibiticos efectivos contra
Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus.
Una pauta emprica inicial : Cefotaxima
(1g c/12hrs) o ceftriaxona (1g c/24hrs)
con clindamicina (1,200-1,800 mg/da
administrados en 3 4 dosis).

Derrame pleural paraneumnico. Gua

diagnstico-terapetica, Espaa 2008
Derrame por malignidad
En EUA los ms
frecuentes son:
Ca pulmonar, mama y
linfoma.

Acta Mdica Grupo ngeles. Vol 4, No.3,

2006
 Derrame macroscpicamente purulento.
Coleccin de pus en el espacio transpleural.

Contigidad: Pulmn (neumona), absceso

heptico y perforacin esofgica.
Metstasis spticas: Por bacterias provenientes
de focos infecciosos a distancia y/o septicemia.
Contaminacin directa: Por procedimientos
quirrgicos (toracocentesis, toracotoma,
pleurotoma, o bien, traumatismo por herida
penetrante)

Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica, Espaa 2008

Surgical versus non-surgical management of pleural empyema, Cochrane review 2009
Etiologa
Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus

Derrame pleural paraneumnico. Gua

diagnstico-terapetica, Espaa 2008
Hong Kong Med J 2007;13:178-86
Complicaciones
Fstula Broncopleural: drenaje a travs de
bronquios a parnquima pulmonar
uno o mltiples focos neumnicos
riesgo de neumotrax a tensin.
Empiema Necessitans: Empiema que
drena al tejido subcutneo
manifestndose como absceso
subcutneo lumbar o en pared anterior de
torax o abdomen.
Hong Kong Med J 2007;13:178-86
 Empiema derecho
loculado
 cultivos corrientes y de Koch fueron
negativos, citologa revel abundantes
clulas plasmticas inmaduras.
Dx: leucemia de clulas
plasmticas y neumona
comunitaria grave por
Streptococcus pneumoniae.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

GRACIAS