LUMBALGIA

Generalidades

Dr. Pablo Monge Zeledn 2

 Lumbalgia

Dolor, tensin muscular o rigidez localizada por debajo

de la reborde costal y por encima del pliegue glteo
inferior

Con o sin dolor en la pierna (citica)

3
 Lumbalgia

Prevalencia durante la vida del 49 70%

Incidencia anual del 5%

La prevalencia de citica durante la vida es del 40%

Solamente 1% con sntomas radiculares
Edad de inicio ms frecuente: 30-50 aos

Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300 4
 Lumbalgia
Factores de riesgo

Ocupaciones que requieren levantamiento repetitivo

Vibraciones de vehculos y maquinaria industrial

Tabaquismo

Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300 5
 Lumbalgia

No aumentan el riesgo

Lordosis y escoliosis <60

Estatura
El peso es controversial
Asimetra de longitud de miembros inferiores

Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300 6
 Lumbalgia
El diagnstico se centra en clasificar los pacientes
Dolor lumbar especfico o no especfico

Lumbalgia especfica
Hernia ncleo pulposo
Infeccin
Fractura
Espondiloartritis
Tumor

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 Lumbalgia

Clasificacin

Aguda <6 semanas

Subaguda 6 - 12 semanas

Crnica >12 semanas

Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300 8
 Lumbalgia

Mayora de casos son autolimitados

Se resuelven con poca intervencin

Riesgo acumulado de al menos una recurrencia por

ao es de 73% (IC95: 59 - 88%)

Slo 5% de las personas con lumbalgia aguda

desarrollar dolor lumbar crnico y discapacidad
relacionada

Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: a systematic review of its
prognosis. BMJ 2003;327:323-5. 9
10
Van den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, DevilleW. On the course of low back pain in
general practice: a one year follow up study. Ann Rheum Dis 1998;57:13-9. 11
 Lumbalgia

Trastorno multifactorial
Varias posibles etiologas

Sin diagnstico preciso en 80% de los pacientes

En atencin primaria existe 0.2% de probabilidad de

que exista una causa especfica y tratable

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 Diagnstico diferencial del dolor lumbar
Lumbalgia mecnica (97%)

Lumbalgia inespecfica 70%

Degeneracin del disco o proceso facetario 10%
Hernia de disco 4%
Fractura por compresin osteoportica 4%
Estenosis espinal 3%
Espondilolistesis 2%

1) Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70
2) Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
13
 Diagnstico diferencial del dolor lumbar
Lumbalgia no mecnica (1%)

Neoplasia 0,70%

Espondiloartritis 0,30%

Infeccin 0,01%

1) Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70
2) Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
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 Diagnstico diferencial del dolor lumbar
Enfermedad visceral (2%)
rganos plvicos
Prostatitis, enfermedad plvica inflamatoria, endometriosis
rganos renales
Nefrolitiasis, pielonefritis
Aneurisma artico
Sistema gastrointestinal
Pancreatitis, colecistitis, lcera pptica
Herpes zster

1) Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70
2) Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
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 Banderas Rojas

Edad > 50 aos, especialmente con osteoporosis

Uso prolongado de corticoesteroides
Trauma severo
Prdida de peso, fiebre
Antecedente de ITU
Antecedente de cncer
Dolor nocturno
Uso de drogas IV
Dficit neurolgico focal con sntomas progresivos
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 Diagnstico diferencial del dolor lumbar
Condicin (prevalencia) Signos y sntomas

Lumbalgia mecnica (97%)

Lumbalgia inespecfica Dolor difuso en msculos

70% lumbares
Alguna irradiacin a las
nalgas
Empeora con el movimiento y
mejora con el reposo

Degeneracin del disco o Dolor lumbar localizado

proceso facetario (10%) Hallazgos similares a la
distensin lumbar
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Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
 Diagnstico diferencial del dolor lumbar

Hernia de disco Dolor en las piernas

4% Irradia por debajo de la
rodilla frecuentemente
Peor que el dolor lumbar

1. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010. 18
Hernia
Raz

Dolor

19
Lasgue

Bragard

20
 Diagnstico diferencial del dolor lumbar

Fractura por compresin Historia de trauma

osteoportica Sensibilidad lumbar
4%
Estenosis espinal Empeora de pie y caminar
3% Mejora con la flexin o al
estar sentado
Sntomas bilaterales

1. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8
2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010. 21
22
 Estudios de gabinete
Rx simple:
Poco til
Expone al paciente a radiacin

Muchas personas con lumbalgia no muestran

anomalas

Alteraciones radiolgicas en 40 - 50% personas sin

lumbalgia
Degeneracin y espondilosis

1) Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific
low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997; 22:427-34.
2) Roland M, van Tulder M. Should radiologists change the way they report plain radiography of the
spine? Lancet 1998;352:348-9. 23
Dosis de radiacin efectiva promedio de procedimientos
de imgenes mdicas
Procedimiento Dosis media de radiacin # Rx PA trax con misma
efectiva (mSv) dosis efectiva
Rx columna lumbar 1.5 115
(De tres vistas)

Mamografa 0,2 15

Trax (PA y lat) 0,1 8

DEXA 0.04 3

Trax (PA solamente) 0.013 1

TAC lumbar 7 538

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 Estudios de gabinete
Lumbalgia aguda no complicada y sin banderas
rojas
Condicin benigna
Autolimitada

No requiere evaluacin de imgenes

Guas clnicas recomiendan ser restrictivos en

lumbalgia inespecfica.
Slo se indicarn en casos con bandera roja

Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging.
Ann Int Med 2002;137:586-97. 25
 Estudios de gabinete
TAC y MRI son igualmente precisos
Hernia de disco
Estenosis lumbar

MRI es ms preciso para el diagnstico de

infecciones y enfermedades malignas
La prevalencia de estas patologas especficas es
baja.

Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging.
Ann Int Med 2002;137:586-97. 26
 Estudios de gabinete

MRI desplazo al TAC y la mielografa como la tcnica

de imagen de eleccin en el dolor lumbar complicado

El TAC es til en el paciente con contraindicacin de

resonancia magntica.

W.G. Bradley, Jr. ACR Appropriate criteria. Low Back Pain. Am J Neuroradiol
2007 28: 990-992 27
 Enfoque de manejo en lumbalgia
Los objetivos del tratamiento son

Aliviar el dolor
Mejorar la funcin
Reducir el tiempo fuera del trabajo
Desarrollar estrategias de adaptacin a travs de
la educacin.
Optimizar el tratamiento puede minimizar el
desarrollo de dolor crnico

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 Enfoque de manejo en lumbalgia
Primera visita

Educacin al paciente

Tranquilizar al paciente
El pronstico suele ser bueno
Mayora de casos se resuelven con poca intervencin

Mantenerse activo, evitar el reposo en cama

Regresar a sus actividades normales lo ms pronto posible

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 Enfoque de manejo en lumbalgia
Primera visita

Iniciar prueba de AINEs o acetaminofen

Relajante muscular basado en la intensidad del dolor

Curso corto de con opiceos si el dolor es severo

Referencia para terapia fsica si no es el primer

episodio

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 Efectividad Lumbalgia aguda
Beneficioso Mantenerse activo
AINEs
Compensacin Relajantes musculares

Probable que sea Manipulacin espinal

beneficioso Terapia conductual
Programas de tratamiento multidisciplinario
(Dolor lumbar subagudo)

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Desconocido Analgsicos
Acupuntura
Escuela de la espalda
Infiltraciones epidurales
Soporte lumbar
Masaje
Tratamiento multidisciplinar
(Lumbalgia aguda)
TENS
Traccin
Termoterapia
Biofeedback EMG

Ineficaz o perjudicial Reposo en cama

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 Banderas Amarillas
Kendall y colegas acu el trmino "banderas
amarillas"

Factores de riesgo psicolgicos. sociales y

ambientales
Discapacidad prolongada
Fracaso para volver al trabajo
Consecuencia de sntomas musculoesquelticos
prolongados.

Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk
Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and
Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee; 1997.
33
 Banderas Amarillas
a. Creencia que el dolor y la actividad son nocivos

b. Reduccin de los niveles de actividad

c. Estado de nimo depresivo

d. Episodios previos de dolor lumbar

e. Factores relacionados con el trabajo

f. Expectativas del paciente

34
 Banderas Amarillas

El concepto despert mucha atencin y debate

Adoptada en algunas guas en el manejo inicial

Su impacto en la prctica clnica no est clara

Los factores de riesgo psicosocial se han criticado por

ser tan amplios como para tener sentido

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 Guas Europeas
Lumbalgia crnica
Diagnstico

a.Clasificacin diagnstica para excluir patologa

especfica y dolor radicular
b.Evaluacin de las banderas amarillas
c.Imgenes no se recomiendan a menos que existan
fuertes sospechas de una causa especfica
d.MRI es la mejor opcin para sntomas radiculares,
discitis, o neoplasia
e.Rx simple para deformidades estructurales
Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300. 36
 Guas Europeas
Lumbalgia crnica
Tratamiento
Recomendado

a.Terapia conductual cognitiva

b.Terapia fsica supervisada
c.Intervenciones educativas breves
d.Tratamiento multidisciplinario (biopsicosocial)
e.Uso de corto plazo de AINEs y opioides dbiles

Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300. 37
 Guas Europeas
Lumbalgia crnica
Tratamiento
A considerar

a.Escuela de la espalda
b.Cursos cortos de manipulacin y movilizacin
c.Antidepresivos selectivos (ISRS) o duales
d.Relajantes musculares
e.Parches de capsaicina

Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300. 38
 Guas Europeas
Lumbalgia crnica
Tratamiento
No recomendado

a.Tratamientos pasivos
Ultrasonido y onda corta
b.Gabapentina.
c.Tratamientos invasivos
No en lumbalgia crnica inespecfica

Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300. 39
 Resumen

1)La mayora de los episodios de dolor lumbar agudo

tienen un pronstico favorable, pero las recurrencias
en un ao son comunes

2)La clasificacin diagnstica se centra en la exclusin

de patologa especfica y dolor radicular

3)Imgenes estn indicadas slo en pacientes con

bandera roja

Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300. 40
 Resumen
4) La evidencia favorece principalmente los
tratamientos activos en comparacin con los pasivos

5) Guas basadas en evidencia para el manejo de

lumbalgia estn disponibles en muchos pases, pero
su implementacin necesita ms esfuerzo

6) El reto principal es la identificacin precoz (con

base en factores de riesgo psicosocial) de pacientes
con riesgo de cronicidad y, posteriormente, prevenir
que ocurra
Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST
B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300. 41
42
 Muchas Gracias

Dr. Pablo Monge Zeledn 43