NEURALGIA DEL

PUDENDO

GENERALIDADES
1966

Boisson: Sugirio q el dolor anoperineal cronico idiopatico podria ser

causado por neuralgia del pudendo (1987
Amarenco)
Prevalencia: desconocida. (1% de poblacion)
15-20% de la Consulta de perineologia

(subestimado??)
Afecta

a hombres y mujeres
Afecta mas entre 4ta 7 decada
Causa de cirugias innecesarias
Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction? Obstet Gynecol

Anatomia

Motor 20%
Sensorial: 50%
Autonomico: 30%

Cuadro clinico
Dolor

punzante, urente severo en la

distribucion sensorial del NP. (usual/
unilateral)

20% se irradia: gluteos, area

lumbar, muslos, abdomen y/o a

Cuadro de remision y recaidas de crisis de

dolor cronico y progresivo q irrumpe en vida
cotidiana y sexual
Exacerba:
Posicion sentado
Transcurso del dia
Alivia:
Bipedestacion
Decubito
Sentarse sobre almohadilla
Nunca son despertados por el dolor
Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction? Obstet Gynecol

Sintomatologia Asociada
Dispareunia

superficial

Dolor antes y despues de coito

Intolerancia

a estimulacion clitoridea

Perdida de libido

Constipacion
Dolor

despues de deposicion
m/tos intestinales dolorosos
Frecuencia, disuria y urgencia urinarias
Incontinencia urinaria y fecal
Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction? Obstet Gynecol

Examen fisico
Puede

ser normal o limitado por el

disconfort de la pte
Hipersensibilidad en area de
distribucion (hiperestesia, Alodinia)
< umbral de respuesta a estmulos tctiles,

con umbral de respuesta normal al dolor.

No

hay evidencia de perdida sensorial

reflejo bulbo-cavernoso y anal no afectados.

Skin Rolling Test

 Signo

mas constante: replicar el dolor con

presion digital vaginal o rectal en area de
espina isquiatica (inespecifico, mas sugiriente
si es unilateral)

Paciente Tipica
Paciente q ha sido valorada por
multiples medicos, multiples fallas
farmacologicas, fisioterapia fallida,
asociada a hiperproteccion perineal,
incapacitada por el dolor sin evidencia
de enfermedad organica (escaneos
negativos pelvicos y de la espina
lumbo-sacra, evaluacion colorectal y
laparoscopia normal). Pudo haber sido
Dx como dolor psicosomatico
Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction? Obstet Gynecol

Fisiopatologia
Causa no es siempre clara
Agresin a causa de estiramiento o compresion del NP.
Constipacion cronica
Descenso perineal
Trauma (fx de espina isquiatica)
partos
Ciclismo
Dao infeccioso por VHS
Tumores
Endometriosis
Lesion iatrogenica (N. o su irrigacion) durante acto quirurgico
Fijacion de cupula
Ortopedica de Cadera o MI
QMT y RDT de CA rectal
Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction? Obstet Gynecol

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endopelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

Perineocaliper
Medida de descenso: en base a posicion del margen anal en relacion con el
isquion durante reposo y pujo.
Si >2cm: estiramiento del 20% del NP

Popeney C, Ansell V, Renney K. Pudendal entrapment as an etiology of

chronic perineal pain: diagnosis and treatment. Neurourol Urodyn

Puntos de atrapamiento

1.Subpiriforme
2.Entre ligamentos (70% a nivel de
espina)
3.En proceso falciforme de Lig ST

Diagnostico
Usual/

tardo
Dx clinico: Requiere alto indice de
sospecha
rara vez se diagnostica correctamente

en un corto perodo de tiempo

Imagenologia
suplementaria
TAC

o RM

Poco valor en Dx (dificil visualizar el NP)

Util para excluir otras lesiones o causas

de compresion (cauda equina, disfuncion

articulacion sacroiliaca)

Neurografia por
RM
Provee detalles en

relacion a anatomia
y curso del NP
Edema asimetrico
Deformidad o
Hiperintensidad del
pediculo
neurovascular

Examenes
complementarios
Test Neurofisiologico de latencia del NP
Valor limitado en Multiparas, historia de

constipacion
Estimulacion

electrica del NP (entre

ligs y canal alock)
Se evalua velocidad de transmision
del estimulo hasta esfinter anal ext
Si <2,2ms: indicaca lesion del NP

 Limitante:
baja sensibilidad en lesiones parciales

(perdida de algunas fibras):

latencia permanece normal mientras algunas
fibras mas rapidas esten intactas

Examina conduccion motora (no

sensorial) del NP
Examen

nomrmal: no descarta
entonces patologia sensitiva del NP

 Algunos

complementan con medidas

de latencia de reflejo anal,
bulbocavernoso, N dorsal del clitoris.
(inespecificas y son influenciadas por

edad y genero)

EMG
Mide la densidad de las fibras
Evalua funcion motora
Mas doloroso: colocacion de
multiples agujas
Recolecta informacion desde al
menos 20 sitios

Criterios de Nantes
Grupo multidisciplinario (Sept 2006)
1. Dolor a lo largo de su distribucion anatomica
2. Agravamiento en posicion sentada
3. No despierta en las noches por el dolor
4. No hay perdida sensorial objetiva al examen
clinico
5. El dolor mejora con bloqueo anestesico del
NP (esencial)
Limitante: subjetivos, falsos (+) al bloqueo por
lesion distal o efecto placebo
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J (2008) Diagnostic
criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria).

Criterios de Exclusion
Dolor limitado a area glutea,
coccigea, hipogastrica o pubica
Dolor exclusiva/ paroxistico o
naturaleza pruritica
Hay anormalidades imagenologicas
q expliquen los sintomas

Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J (2008) Diagnostic
criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria).

Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J (2008) Diagnostic
criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria).

Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J (2008) Diagnostic
criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria).

Tratamiento
De acuerdo con edad, duracin de los sntomas, grado
de compresin, resultado a tratamientos y
consentimiento del paciente
Cambios en estilo de vida
Evitar noxas: ciclismo, flexiones de cadera, uso de

plataforma perineal
Fisioterapia
Rehabilitacion en descenso del piso pelvico

Acupuntura
Farmacologico
Antidepresivos triciclicos, Gabapentin

Bloqueos

del BP
Neuroestimulacion
Cirugia

Bloqueo pudendo (Dx y Tto)

Puede

haber exacerbacion transitoria (2-10

dias)
Efecto benefico se manifesta en 2 - 4
semanas.
Dura: 4-6 semanas

3-4

sesiones como mximo

Intervalo de un mes.
xito: 70%, (incluye mejoras transitorias y/o
duraderas)
Desaparicin total y definitiva de los sntomas
slo se produce en 15 al 20% de los casos.

Transperineal
Guia Radiologica:

fluoroscopio o TC (>
seguridad)
Su Colocacion exacta es
critica para el DX y Tto.

 1954

Kohl

Transgluteo

 26

mujeres
Bloqueo bajo guia
por TC
5 bloqueo (1 cada
mes)
19/26 (73%)
mejoria
3 preguntas (EVA,

actividad cotidiana,
comparacion antes
de tto)
7:

sin cambio

McDonald, Computed tomographyguided pudendal block for treatment of

pelvic pain due to pudendal Neuropathy Obstet Gynecol;95:306 9, 2000

Neuroestimulacion
1967

se inicio estimulacion sacra

Teoria: control por estimulacion
electrica de grandes fibras,
recepcion lleva a saturacion para
percepcin del dolor
Uso: dolor pelvico perineal cronico
refractario
Carmel M, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology
guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal

1 paso: Implantacion de electrodo

percutaneo cuadripolar bajo guia
neurofisiologica y radiologica (ensayo)

Carmel M, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology

guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal

 Abordaje

gluteo

Guia electrofisiologica para colocacion adecuada sobre NP:

electrodos en EAE, gluteo med y max, abductor largo, tibiales y
gastronemio.

Bien colocado: minima actividad de otros musculos. (N ciatico,

obturador, Ns gluteos

Carmel M, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance: a

potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain, Int Urogynecol J

 Electrodo

se conecta a neuroestimulador
3-12 sem para reprogramar hasta
mejoria de sintomas (>60%)
Carmel M, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology
guidance: a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal

paso: implantacion de generador

SC permanente interno (si ensayo
exitoso)
Reporte de 3
casos de dolor
refractario con
mejoria entre
80-100%

Carmel M, et al: Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology

Descompresion Qca
NO HAY ENSAYOS
ALEATORIZADOS
CONTROLADOS
QUE LAS
COMPAREN.
Resultados

similares
Mejoria 50-86%

TRANSPERINEAL
(SHAFIK)
Original

1991 (Shafik):
Descompresion a nivel del canal de
Alock
Incision para-anal vertical de 3-5 cm

 Busqueda de N. rectal inferior a traves de

espacio isquiorectal
Seguimiento de N. hasta canal de Alock
Fasciotomia del canal con dedo (tijera)
Liberacion: < estiramiento

1998: Alivio en 9 de 11 mujeres entre 28-53 anos

 Modificada

2002
Descompresion a nivel de
ligamentos

Beco, J., Climov, D., Bex, M. Pudendal nerve decompression in perineology: a

case series. BMC Surgery. 2004; 4(15).

 Limitantes:
A ciegas (dificil ensenar y aprender)
dificil acceso por paso a traves de

abundante tej adiposo, profundidad,

proximidad de redes venosas.
Ventajas
Pequena incision
No secciona ligamentos, se respeta

elevador
5-10 min cada lado
ambulatoria

 Retrospectivo
74 mujeres con NP
Cx bilateral entre 1995-2002
Reduccion significativa de 3 signos
mejoria de 57% de perineodinia,
60%: mejoria
80% urinaria.

incontinencia fecal,

Beco, J., Climov, D., Bex, M. Pudendal nerve decompression in perineology: a

case series. BMC Surgery. 2004; 4(15).

 34

ptes con NP confirmada por EMG

y/o Examen clinico
27 bilateral
Se reallizo descompresion perineal
Seguimiento promedio: 11 meses (129 meses)
No sangrado mayor.

Beco J : Pudendal Neuropathy One of the Main Defects in

Transgluteo (Robert)
Descrita

en 1989
Incision bilateral glutea de 6-8 cm a 4cm de
articulacion sacrococcigea
Orientacion semi-oblicua en direccion a fibras de
Musc gluteo max
Diseccion hasta lig ST
Se reseca transversamente porcion para llegar a espina

Identificaicon

de paquete
Division de Lig SE a nivel de insercion en espina
Transposicion del NP ventral a espina

Corte

de fascia sobre canal pudendo

Liberacion

Ventajas:
Buen acceso y visualizacion
No se ha asociado con desordenes biomecanicos
de la art sacroiliaca
Duracion: 30 min
Limitantes
Sacrificar ambos ligamentos
Se conserva en sacrotuberoso si hay disfuncion art

sacroiliaca (evaluacion preoperatoria)

Riesgo

de lesion directa del NP por manipulacion

Incapacidad entre 10-90 dias (hospitalizacion:2-5)

 Robert

1998:
158 ptes despues de fallo en
infiltraciones repetidas. 45%:
curadas. 22%: mejoria 33%: sin
cambios despues de 10 anos de
seguimiento

 Ensayo

controlado aleatorizado secuencial

no ciego comparando descompresin
transglutea vs no cirugia

De

200 ptes que cumplen criterios para

NP 70 no se benefician de manejo
conservador de los cuales 40 llevan a cx.
400 ptes operados desde 1987
Consideran necesaria la liberacion Qca
Robert R, Labat JJ, Bensignor M, et al. Decompression and transposition of the pudendal
nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long-term evaluation.

 ptes

entre 18-70 anos con Dx de NP

con respuesta temporal al bloqueo,
sin patologia en TAC pelvica

 Grupo

de Cx: Descompresion glutea con

trasposicion de NP
Tto medico de seguimiento igual en ambos
grupos con tto medico, fisioterapia y bloqueos
(en caso de no respuesta a analgesicos)
2-4 bloqueos separados por 6-8 sem

Evaluacion:

escala analoga, calidad de vida y I

Se consideraba efectivo si escala reducia al
menos 3
Seguimiento (julio 1994- julio 1996)

 32

ptes aceptaron participar

23 mujeres 9 hombres.
16 vs 16

 9/16

de control se querian cambiar a grupo Qco

 12

meses: 71,4% vs 13.3% de mejoria (p:

0,0025)
4: respuesta completa (escala 0/10)

anos de cx: 8/10 conservaban resultado

No complicaciones

 Ptes

con Dx de NP por clinica + examen

neurofisiologico anormal (> 4 ms) o EMG o
respuesta al bloqueo pudendo
Sometidas a Descompresion Qca transglutea
Tto conservador fallido
Mejoria poco duradera con bloqueo

Test

calidad de vida y dolor antes de Cx y 1

ano despues
Evaluaba: morbilidad Qca, mejoria de otra

sintomatologia (urinaria)
Popeney C, Ansell V, Renney K. Pudendal entrapment as an etiology of
chronic perineal pain: diagnosis and treatment. Neurourol Urodyn

No se
identifico fx
px para
predecir
respuesta a
la cx

 Morbilidad:
Disfuncion de articulacion sacroiliaca: 5

(8,6%)
Incontinencia urinaria transitoria 1,2%

Trans-isquiorectal
(Bautrant)
Incicion

vaginal posterior-mediana
Seccion de lig rectovaginal
Se entra a traves de via pararectal
Retrae placa del elevador para
acceder al canal de alock (y al lig SE)
se abre y libera NP a fosa isquiorectal

Se

secciona borde inferior de lig

sacroespinoso y proceso falciforme
Descompresion interligamentaria

 Ventajas:
Conserva sacrotuberoso
Poca manipulacion directa

del NP

Limitantes
Baja visualizacion

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endopelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endopelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

 Alta

hospitalaria dia 4
Complicaciones:
IVU: 8
Hemorragia: 6 (1,5%)
1 lesion intraoperatoria de A. pudenda interna
transfusion

5 POP (manejo: embolizacion de A glutea inf y ramas

de pudenda)

Absceso fosa isquiorectal: 8 (2%)

Aumento en dolor: 2
No mejoria: 84/378
Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endopelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endopelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endopelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

 Recomendacin:

realizar evaluacion
electrofisiologica
intraoperatoria para
identificacion de
area afectada y
asegurar liberacion
del NP

 Estimulacion

del

NP
Se valora
potencial
provocado en
esfinter anal
Se estimula en A y C (antes y
despues del paso por SE) y el
tiempo total de conduccion: entre
A y B. diferenciando entre los 2
niveles va a depender la cx
Diferencia entre A y B-CB=
evaluaria intraligamentaria

Bautrant E. Bisschop: surgical pudendal nerve decompression. The endopelvic tras ischiorectal apoach. Congreso francia 2006

REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(

Descompresion
Laparoscopica
El

abordaje
transperitoneal se ha
usado para tto de
lesiones de Ns sacros y
NP
Transeccion del Lig SE
Liberacion del canal

pudendo
23/27

(85%) ptes
reduccion escala del
dolor >50%
22/27 reduccion en
dispareunia >50%

 134

ptes sometidas a laparoscopia

por dolor anogenital refractario
18: canal de alock
Descompresion exitosa en 15

Seguimiento

17 meses (3-39 meses)

62% disminucion de EVA: 8.9 a 2.9

Marc Possover, The Laparoscopic Approach to Control Intractable Pelvic

Neuralgia: From Laparoscopic Pelvic Neurosurgery to the LION Procedure Clin

 7 casos: neurolisis del NP por infiltracion

endometriosica
Uso de electroestimulacion para valorar funcionalidad

LION: implantacion de neuroprotesis por laparoscopia

Bajo vision directa
Marc Possover, The Laparoscopic Approach to Control Intractable Pelvic
Neuralgia: From Laparoscopic Pelvic Neurosurgery to the LION Procedure Clin

Bibliografia

Stav K, Dwyer PL, Roberts L (2009) Pudendal neuralgia. Fact of fiction?

Obstet Gynecol Surv 64(3):190199
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J (2008)
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria). Neurourol Urodyn 27:306310
The Society for Pudendal Neuralgia.
http://www.spuninfo.org/index_files/SurgicalTechniques.htm
Benson, JT., Griffis, K. Pudendal neuralgia, a severe pain syndrome.
American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005; 192(5): 1663-1668.
Robert, R., Labat, JJ., Bensignor, M., Glemain, P., Deschamps, C., Raoul, S.,
Hamel, O. Decompression and transposition of the pudendal nerve in
pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long-term
evaluation. Eur Urol. 2005; 47(3): 403-8.
Beco, J., Climov, D., Bex, M. Pudendal nerve decompression in perineology:
a case series. BMC Surgery. 2004; 4(15).
Shafik, A. Pudendal canal syndrome as a cause of vulvodynia and its
treatment by pudendal nerve decompression. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 1998; 80(2): 215-20.
Maude Carmel, et al: Pudendal nerve neuromodulation with
neurophysiology guidance: a potential treatment option for refractory
chronic pelvi-perineal pain Int Urogynecol J (2010) 21:613616
Marc Possover, The Laparoscopic Approach to Control Intractable Pelvic

 POP

38%: dolor gluteo por seccion de Lig SE

Disminucion progresiva hasta desaparecer.

La descompresin comienza siempre por abrir el canal bajo el msculo piriforme, en el

borde inferior del ligamento sacroespinoso. Una vez que se alcanza el tejido adiposo
perineural, se procede a explorar la zona de la compresin. En el 90 %, la seccin del
ligamento sacroespinoso se lleva a cabo para liberar la pinza.

La operacin puede proseguir hacia caudal, si es necesario, cortando las fibras del
proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso hasta penetrar en el canal de Alcock. En
esta etapa, se explora digitalmente todo el canal completando la descompresin y
asegurndose que todo el canal pudendo est libre.

La formacin de hematomas se previene dejando en forma rutinaria con la colocacin de

un drenaje en la regin isquiorectal por 48 horas. Hospitalizacin de 3 o 4 das. Luego
quinesioterapia antilgica y de reeducacin perineal. La regeneracin nerviosa puede
llevar de 6 a 18 meses

El xito de la operacin depender de varios factores tales como la

rapidez del diagnstico, el grado de la compresin. Los resultados de
la operacin se pueden observar a partir de 6 meses, aunque
pacientes manifiestan que a partir del 3er. mes pueden presentar
mejora, en otros casos los beneficios de la operacin pueden tardar
muchos meses (12 o 24 meses). Esta demora en la recuperacin, es
producto de que el nervio es lesionado por la compresin y su
recuperacin es lenta.

La duracin de la ciruga es de 30 a 45 Minutos para cada una de

las tcnicas , se realiza bajo anestesia general. La hospitalizacin
son de 3 das a 5 das. No hay rehabilitacin particular despus de
sta, es sin embargo indispensable tener un seguimiento
multidisciplinar postoperatorio en los meses y los aos siguientes.

Es necesario dar a conocer que los resultados de la ciruga no son

inmediatos, los pacientes tardan mucho tiempo en recuperarse, los
sntomas neurlgicos pueden a veces re-aparecer durante los
primeros meses.
aunque una parte importante de los enfermos obtienen una mejora
significativa y duradera de despus de la ciruga, para algunos la
ciruga no tiene los resultados deseados.
Esta intervencin no empeora tericamente el estado del paciente.
Las estadsticas generales hablan de un 70% de las pacientes que se
someten a la ciruga obtienen una "Mejora importante", un 29 % se
observa que no presenta diferencias y un 1% empeora. Este 1 % por
lo general, obedece a pacientes que han sido mal diagnosticados.
Dentro del 70% de pacientes que obtiene mejora, el porcentaje de
mejora va desde el 50% al 100%

Diferencial
Tumor
Sx compresivo:
Sx piramidal
Algia ciatica
Fisura anal
coccigodinia

cauda equina