LUMBALGIA

Mirtha Sabelli
Especialista en Clínica Médica y en Reumatología. Médica de planta, Hospital
Italiano de Buenos Aires. Docente de la Universidad de Buenos Aires (UBA –
Argentina). Docente en el Instituto Universitario del Hospital Italiano (IUHIBA)
Docente de la Universidad Favaloro, Argentina
 Lumbalgia
• 3 % de las consultas al médico general
• Hasta 80 % de los adultos la ha padecido alguna vez
• 90 % resuelve espontáneamente en ocho semanas
(independientemente del tratamiento)
• Pobre relación clínico/radiológica
• Dolor mecánico: es el más frecuente
• Dolor inflamatorio (infección, neoplasias, enfermedad
inflamatoria) < 5 %
• En el 85 %, no se determina la causa fisiológica del dolor
 BAJO MODERADO ALTO
Prevalencia Prevalencia Prevalencia 65 %
9-23 % 27-33 % Personas que
Factores de riesgo Adolescentes Conserjes trabajan
Mineros Empleados sentadas
Trabajadores administrativos muchas horas
del aceite Conductores de (camioneros,
taxis y costureras,
autobuses técnicos)
Enfermeras Carga pesada
Jubilados (aserradores,
estibadores,
amas de casa,
asistente de
enfermería)
Obesidad
Prevalence of low back pain in Latin
America: a systematic literature
review, Joao B. S. Garcia
Pain Physician. 2014
TIPOS DE DOLOR
 Evaluación clínica
1- Interrogatorio
• ¿Hay alguna evidencia de enfermedad sistémica?
• ¿Existe compromiso neurológico?
• ¿El estrés social y/o psicológico puede contribuir al dolor crónico
discapacitante?
• ¿Desde cuándo duele? Más de seis meses ⇒⇒ dolor crónico
• ¿Dónde duele y cuándo duele?
 Lo más frecuente

Desgarro de músculos y Ciatalgia

tendones Dolor lacerante o quemante, sigue
Dolor lumbar bajo, irradiado a el recorrido de la raíz nerviosa
rodillas Puede haber espasmos musculares
Post esfuerzo y parestesias
Mejora con reposo Marcha antálgica
Episodios previos de “quedarse Se exacerba con el aumento de la
duro” presión abdominal y torácica o
No se puede determinar la causa con la hiperextensión de la
columna
 ¿Dónde y cuándo duele?
Dolor espontáneo Dolor lumbar que
durante el sueño, mejora con la
despierta al flexión y se agrava
paciente en las con la extensión,
noches: sospechar claudicación
patología neurogénica:
intraespinal pensar en canal
(infección/tumor) estrecho
Lumbalgia con
debilidad en las
piernas, anestesia
perianal, disminución
del tono anal,
incontinencia urinaria
y fecal: presumir
compresión de la
cola de caballo
(cauda equina) por
hernia central
masiva, infección,
tumor, traumatismo,
sangrado extradural
 ¿Dónde y cuándo duele?
Lumbalgia inflamatoria Dolor psicógeno
Dolor lumbar + dolor en Intensidad
uno o ambos glúteos desproporcionada
(compromiso para la
sacroilíaco) discapacidad
No suele irradiar a que produce
miembros inferiores Culpa a otros por la
Dolor y rigidez por la afección
mañana que mejoran Poco preciso,
con el ejercicio exacerbado por la
Comienzo insidioso, depresión
mayor a tres meses Hallazgos clínicos no
Adultos jóvenes (< 40 concordantes con
años) el relato
 ¿Dónde y cuándo duele?
Dolor de causa sistémica Fractura
Exquisitamente osteoporótica
localizado Dolor agudo,
Puede acompañarse de localizado, intenso
dolor a la percusión Sin irradiación
local profunda No mejora en reposo
Puede acompañarse de Mujeres post
síntomas generales menopáusicas
Comienzo insidioso
No mejora con el reposo,
pudiendo despertar al
paciente en la noche
Interrogar sobre tumores
 Evaluación clínica

2- Examen físico: objetivos

 Evaluación clínica

2- Examen físico: inspección

• Con el paciente desvestido y parado
• Buscar asimetrías de columna y de espinas ilíacas
 Evaluación clínica
2- Examen físico
• Escoliosis estructural o funcional: cuando se inclina
hacia adelante, la escoliosis estructural persiste,
mientras que la funcional desaparece. Las causas más comunes
de escoliosis funcional son el espasmo de los músculos
paraespinales y la discrepancia en la longitud de los miembros
inferiores
• Palpación: localizar dolores exquisitos (tenderness vertebral
y de tejidos blandos), puntos de fibromilagia y contractura
muscular
 Evaluación clínica
2- Examen físico: rangos de movimiento de flexo-extensión
y flexión lateral
 Examen físico
Maniobra de Lasegue

• Paciente en decúbito dorsal,

dolor al elevar el miembro
entre los 30 y los 70 °
• Confirma radiculopatía
• Es muy sensible y poco
específica
 Tener en cuenta
→Evaluar siempre caderas (puede dar dolor glúteo y confundirse
con lumbalgia)
→Bursitis trocantérea puede provocar hipersensibilidad local,
y también se confunde con lumbalgia
→Medir el largo de los miembros inferiores (desde la espina ilíaca
anterosuperior, pasando por la cara interna de la rodilla, hasta el
maléolo interno), una diferencia > a 2 cm puede dar dolor mecánico
→Fuerza muscular, evaluando cada miembro inferior por separado; si
hubiera debilidad, examinar sensibilidad perianal (cauda equina)
→Palpar pulsos arteriales (femorales, tibiales posteriores y pedios);
descartar claudicación vascular (dolor en la pantorrilla inducido por
esfuerzo)
→Examen abdomino-pelviano
 Evaluación clínica

2- Examen físico: examen neurológico

• Evaluación de la fuerza muscular en L5 y S1 (maniobras
contra resistencia)
• Reflejos (patelar: L4, aquileano: S1)
• Sensibilidad táctil del pie (región medial: L4, región dorsal:
L5, región lateral: S1)
 Distribución de los dermatomas
cutáneos
RAÍZ DEBILIDAD DIFICULTAD REFLEJO
NERVIOSA EN: PARA: AFECTADO

L4 Extensión Levantarse Rotuliano

cuádriceps de cuclillas

L5 Dorsiflexión Pararse -
del pie sobre
y dedo los talones
gordo

S1 Flexión Pararse Aquileano

plantar en puntas
del pie de pie
y dedo
gordo
 Banderas rojas

• Trauma significativo reciente o trauma leve en > 50 años

• Pérdida de peso o fiebre inexplicada u otros síntomas generales
• Inmunosupresión
• Historia de cáncer
• Uso de drogas intravenosas
• Osteoporosis; uso prolongado de corticoides
• Edad > 70 años
• Déficit neurológico focal progresivo o síntomas discapacitantes
• Disfunción urinaria o intestinal
• Debilidad en miembros inferiores; dolor neurítico
• Duración mayor a seis semanas
Banderas rojas para ● Edad avanzada
el rastreo de ● Uso prolongado de esteroides
tumores o fracturas ● Traumatismos graves
en pacientes
● Contusión o abrasión
con lumbalgia
● Historia previa de malignidad
Red flags to screen for malignancy and
fracture in patients with low back pain:
systematic review. Downie A, BMJ 2013.
 Algunas consideraciones
La detección de banderas rojas para el dolor lumbar es en realidad una
estrategia de manejo que no involucra una metodología de cribado
• Las pruebas clínicas para detectar alertas rojas no pueden
"descartar" una alarma cuando son negativas

• Los resultados de las banderas rojas están estrechamente

relacionados con el pronóstico de la enfermedad de base
que las origina, como el cáncer, fractura, y así sucesivamente

• Aunque la práctica clínica de dolor lumbar respalda la evaluación

de banderas rojas, solo unos pocos describen qué hallazgos son útiles
para la práctica clínica real

Red flag screening for low back pain: nothing to see here, move along: a narrative review.
Cook CE. Br J Sports Med 2017.
Banderas ● Evaluación de los factores relacionados
con el trabajo
amarillas en
pacientes con ● Angustia psicosocial

lumbalgia crónica ● Depresión

inespecífica ● Intensidad del dolor e impacto funcional

● Episodios previos de dolor lumbar

European guidelines for the management
of chronic nonspecific low back pain.
Airaksinen O. Eur Spine J 2006.
● Síntomas extremos y expectativas
del paciente
 Radiografía simple

• Poca utilidad en dolor mecánico y/o miofascial

• Lumbalgia que no cede en 4-6 semanas
• Ayuda a descartar tumor, infección, inestabilidad,
espondiloartropatía y espondilolistesis
• Pobre asociación entre la clínica y los hallazgos radiológicos

Low Back Pain and Lumbar Spine Osteoarthritis: How Are They Related?
Adam P. Goode. Curr Rheumatol Rep 2013.
 Alteraciones radiológicas frecuentes en columna
lumbar
Frecuencia Relación con la clínica
Alineación •Escoliosis Alta Baja
•Espondilolisis/listesis Baja Moderada

Discos •Discartrosis Alta Baja

•DISH Baja-Moderada Baja
•Osteofitos artrósicos Alta Baja
•Sindesmofitos simétricos (EA) Baja Alta (rigidez)
asimétricos (espondilitis
psoriásica, Reiter)
•Discitis séptica Baja Alta (aguda)

Hueso •Colapsos osteoporóticos Baja-Moderada Alta (aguda)

•Paget Baja-Moderada Baja
•Metástasis Baja Alta
¿Qué estudios solicitamos?
 Laboratorio
Eritrosedimentación, Orina completa
proteína C reactiva y urocultivo
y glóbulos blancos: (pielonefritis)
sospecha de infección,
tumor o espondiloartritis
inflamatorias

Electroforesis HLA B27

de proteínas (espondiloartritis
en sangre y orina inflamatorias)
(mieloma múltiple)
 Electromiograma

No es útil Puede servir

para determinar en pacientes
la causa con radiculopatía
de la lumbalgia candidatos
a cirugía con pobre
correlación clínico-
imagenológica
 Imágenes
Tomografía axial computarizada

★ Fracturas, espondilolistesis, enfermedad sacroilíaca,

anormalidades facetarias, cambios degenerativos, fusiones
inestables, anormalidades congénitas

Resonancia magnética nuclear

★ Infecciones (discitis, osteomielitis, abscesos epidurales),

aracnoiditis, cáncer, estenosis espinal, hernia de disco,
compresión de la cauda equina, defectos del tubo neural,
espondiloartritis inflamatorias

Indications for magnetic resonance imaging for low back pain in adults.
Millán Ortuondo E. Rev Calid Asist 2014.
 En la mayoría de los casos,
no hay una causa
anatómica o patológica
que explique el dolor
Tratamiento El tratamiento consiste en
aliviar los síntomas lo más
rápido y eficientemente
posible, con la mínima
toxicidad
 Educación del paciente
→Explicación de lo que sucede
→Reaseguro de que los síntomas mejorarán en poco tiempo
→Enfatizar una actitud positiva ante el problema

Pre-return-to-work medical consultation for low back pain workers.

Good practice recommendations based on systematic review and
expert consensus. Petit A. Ann Phys Rehabil Med 2015.
 Manejo inicial
→El reposo en cama por más de cuatro días no es de utilidad
y puede debilitar al paciente
→Estimularlo a caminar ni bien lo pueda hacer
→El alivio del dolor se puede lograr, en la mayoría de los casos,
con paracetamol y AINE
→Ejercicios aeróbicos de bajo impacto (bicicleta, natación) se
pueden comenzar a las dos semanas de un episodio agudo
→Estimular al paciente a volver al trabajo y a sus actividades
recreativas lo antes posible

Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice
Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.
 Recomendaciones
★ La lumbalgia aguda es frecuente y generalmente tiene buen
pronóstico
★ No se recomienda el reposo en cama: estos pacientes tienen
más dolor y se recuperan más lentamente que los pacientes
ambulatorios, debería haber una modificación mínima de la
actividad, tratando de retornar al trabajo lo más rápido posible
★ Calor seco superficial (Grado 2C)
★ Tratamiento sintomático con AINE por períodos cortos
(2-4 semanas) para pacientes que prefieren terapia
farmacológica o en aquellos que no respondieron al tratamiento
inicial (Grado 2 C), paracetamol es una alternativa para
pacientes que no pueden recibir AINE, pero su eficacia
es limitada

Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice
Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.
 Recomendaciones
★ En pacientes con dolor refractario a la farmacoterapia inicial,
se sugiere la adición de un relajante muscular
no benzodiazepínico (Grado 2C), por ejemplo ciclobenzaprina
★ En pacientes que no toleran o tienen contraindicación
para los relajantes musculares, la combinación de AINE
y paracetamol es otra opción
★ La evidencia para apoyar el uso de opioides y tramadol
en el dolor lumbar agudo es limitada, y estos fármacos
deben reservarse para pacientes que no tienen un alivio
adecuado o tienen contraindicaciones para otros agentes
★ Los antidepresivos, glucocorticoides sistémicos, antiepilépticos,
agentes tópicos y terapias herbales tienen evidencia limitada
o nula

Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice
Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.
 Recomendaciones
★ Derivar a terapia física selectivamente a pacientes con factores
de riesgo para desarrollar dolor lumbar crónico (p. ej.: mal estado
general, comorbilidades psiquiátricas) que pueden beneficiarse de la
educación física inmediata con un fisioterapeuta, aunque de esto no
hay evidencia contundente al respecto)
★ Los pacientes que no mejoran después de cuatro semanas
de farmacoterapia deben ser reevaluados
★ Algunos pacientes con dolor lumbar agudo desarrollarán dolor
lumbar crónico, los predictores de dolor lumbar crónico
incapacitante al año incluyen:
○ comportamiento inadaptado al dolor
○ deterioro funcional
○ estado general de salud deficiente
○ presencia de comorbilidades psiquiátricas o signos no orgánicos
★ Las intervenciones de ejercicio pueden tener algún valor
para prevenir las recurrencias del dolor lumbar
Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice
Guideline From the American College of Physicians. Qaseem A. Ann Intern Med 2017.
 Cuándo derivar al paciente
SÍNTOMAS O SIGNOS URGENCIA A QUIÉN DERIVAR

Síntomas o signos de cola de caballo Muy urgente Traumatólogo neurocirujano

Déficit neurológico progresivo Urgente Traumatólogo neurocirujano

Sospecha de tumor, infección Urgente Traumatólogo

o colapso vertebral agudo
Dolor y claudicación con la marcha Programada Traumatólogo neurocirujano
que empeora con la hiperextensión
(canal estrecho)

Persistencia del dolor después Programada Reumatólogo

de 4-6 semanas de tratamiento o traumatólogo

Dolor y rigidez matinal que mejora Programada Reumatólogo

con el ejercicio (espondiloartritis
inflamatorias)