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Aneurisma de aorta abdominal

Qu es un aneurisma de aorta abdominal?

El aneurisma de aorta abdominal, tambin llamado AAA o triple A, es un abultamiento debilitado en la pared de la aorta (la arteria ms grande del cuerpo) que causa una dilatacin anormal o distensin superior al 50% del dimetro normal (ancho). La aorta se extiende hacia arriba desde la parte superior del ventrculo izquierdo del corazn en el trax (aorta torcica ascendente), luego hace una curva como un bculo (arco artico) hacia abajo a lo largo del trax (aorta torcica descendente) hasta el abdomen (aorta abdominal). La aorta transporta sangre oxigenada bombeada desde el corazn hacia el resto del cuerpo. La localizacin ms frecuente de la formacin del aneurisma arterial es en la aorta abdominal, especficamente, el segmento de la aorta abdominal debajo de los riones. El aneurisma abdominal localizado debajo de los riones se llama aneurisma infrarrenal. Los aneurismas se clasifican por su ubicacin, su forma y su causa.

El aneurisma tiene una forma fusiforme o sacular, caracterstica que permite identificar un verdadero aneurisma. El aneurisma fusiforme ms frecuente muestra una protuberancia o un globo en todos los lados de la aorta. El aneurisma sacular muestra una protuberancia o un globo en un solo lado. El ensanchamiento nicamente de la capa externa de la pared del vaso sanguneo se conoce como pseudoaneurisma, o falso aneurisma. Un falso aneurisma puede ser consecuencia de una ciruga o un traumatismo anterior. En algunas ocasiones, puede producirse un desgarro en la capa interna del vaso sanguneo que da lugar a la acumulacin de sangre entre las capas de las paredes del vaso, con lo que se forma un pseudoaneurisma. La aorta est expuesta a una presin constante debido a la sangre que expulsa el corazn. Con cada latido del corazn, las paredes de la aorta se distienden (expanden) y luego se repliegan (contraen), movimiento que ejerce presin o esfuerzo continuo en la ya debilitada pared del aneurisma. Por consiguiente, existe la posibilidad de ruptura (explosin) o diseccin (separacin de las capas de la pared artica) de la aorta, que puede causar una hemorragia (sangrado incontrolable) que pone en riesgo la vida y que incluso podra ocasionar la muerte del paciente. Cuanto ms grande sea el aneurisma, mayor ser el riesgo de ruptura.

Dado que un aneurisma puede seguir creciendo, a medida que la pared de la arteria se debilita, probablemente se requiera intervencin quirrgica. Uno de los objetivos del tratamiento es evitar la ruptura del aneurisma.

Por qu se forma un aneurisma de aorta abdominal?


Un aneurisma de aorta abdominal puede estar ocasionado por diversos factores que conducen a la desintegracin de componentes estructurales bien organizados (protenas) de la pared artica, que la sostienen y estabilizan. Se desconoce cul puede ser la causa exacta. Se cree que la aterosclerosis (acumulacin de placa, formada por un depsito de sustancias grasas, colesterol, productos de desecho de las clulas, calcio y fibrina en la pared interna de una arteria) desempea un papel importante en el aneurisma, lo que incluye los factores de riesgo asociados con la aterosclerosis, tales como:

edad (ms de 60 aos) ser varn (la aparicin en los hombres es cuatro a cinco veces mayor que en las mujeres) antecedentes familiares (familiares consanguneos como padre o hermano) factores genticos hiperlipidemia (alto nivel de grasas en la sangre) hipertensin (presin sangunea alta) fumar diabetes

Otras enfermedades que pueden ser causa de un aneurisma abdominal incluyen:

trastornos genticos del tejido conectivo (anormalidades que pueden afectar a tejidos como huesos, cartlagos, corazn y vasos sanguneos), tales como el sndrome de Marfan, el sndrome de Ehler-Danlos, el sndrome de Turner y la enfermedad renal poliqustica sndromes congnitos (presentes al nacer), como vlvula artica bicspide o coartacin de la aorta arteritis gigantocelular (enfermedad que inflama las arterias temporales y otras arterias del cuello y la cabeza, por lo que se produce el estrechamiento de la arterias con la consecuente reduccin del flujo sanguneo en las zonas afectadas; puede provocar dolores de cabeza persistentes y prdida de la visin) traumatismo aortitis infecciosa (infecciones de la aorta) debido a infecciones como sfilis, salmonella o estafilococo Estas enfermedades infecciosas son poco frecuentes.

Cules son los sntomas del aneurisma de aorta abdominal?


Los aneurismas de aorta abdominal pueden ser asintomticos (sin sntomas) o sintomticos (con sntomas). Aproximadamente, 3 de cada 4 aneurismas de aorta abdominal son asintomticos y pueden detectarse mediante el examen fsico de rutina por la palpacin de una masa abdominal pulstil. Tambin se puede detectar un aneurisma mediante rayos X, tomografa computarizada (CT) o resonancia magntica (MRI) indicados para el diagnstico de otros trastornos. Dado que el aneurisma abdominal puede presentarse sin sntomas, se lo denomina el "asesino silencioso" porque puede estallar antes de ser diagnosticado. El dolor es el sntoma ms frecuente de un aneurisma de aorta abdominal. El dolor asociado con el aneurisma de aorta abdominal pude localizarse en el abdomen, el trax, la zona lumbar o la zona de la ingle. El dolor puede ser agudo o sordo. A menudo, la aparicin del dolor se asocia con la ruptura inminente (a punto de ocurrir) del aneurisma. La aparicin repentina del dolor agudo, grave en la espalda o el abdomen puede indicar ruptura, y es una emergencia mdica que pone en peligro la vida. Los sntomas de un aneurisma abdominal pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas mdicos. Siempre consulte a su mdico para obtener ms informacin.

Cmo se diagnostican los aneurismas?


Adems del examen fsico y la historia clnica completa, los procedimientos para diagnosticar un aneurisma pueden incluir uno o ms de los siguientes:

Tomografa computarizada (tambin llamada CT o CAT) - procedimiento de diagnstico por imagen que utiliza una combinacin de radiografas y tecnologa computarizada para obtener imgenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Este procedimiento muestra imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos,

los msculos, la grasa y los rganos. La tomografa computarizada muestra ms detalles que los rayos X comunes. Imgenes por resonancia magntica (MRI) - procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de rganos y estructuras dentro del cuerpo. Ecografa - utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imgenes de vasos sanguneos, tejidos y rganos. Se utiliza para ver el funcionamiento de los rganos internos y para evaluar el flujo sanguneo a travs de diversos vasos. Arteriografa (angiograma) - imagen radiogrfica de los vasos sanguneos que se usa para evaluar diversos trastornos, como aneurismas, estenosis (estrechamiento de los vasos sanguneos) u obstrucciones. Se inyecta un tinte (solucin de contraste) a travs de una sonda flexible y delgada colocada en una arteria. Gracias a este tinte pueden verse los vasos sanguneos en la imagen de rayos X.

Tratamiento para el aneurisma de aorta abdominal:


El tratamiento especfico ser determinado por su mdico basndose en lo siguiente:

su edad, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos la gravedad de la enfermedad sus signos y sntomas su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias sus expectativas para la evolucin de la enfermedad su opinin o preferencia

El tratamiento puede incluir lo siguiente:


Procedimientos ecogrficos de rutina - Controlar el tamao y el ndice de crecimiento del aneurisma. Controlar o modificar los factores de riesgo - Dejar de fumar, controlar la glucemia en los diabticos, adelgazar en los obesos o las personas con sobrepeso, y controlar la ingesta de grasas en la alimentacin pueden ser pasos importantes en cuanto el avance del aneurisma.

Medicacin- para controlar factores como la hiperlipidemia (niveles altos de grasa en la sangre) o la presin sangunea alta. Ciruga o Ciruga abierta de reparacin de aneurisma de aorta abdominal se realiza una incisin grande en el abdomen para visualizar de manera directa la aorta abdominal y reparar el aneurisma. Puede utilizarse un tubo cilndrico llamado injerto para reparar el aneurisma. Los injertos pueden ser de diferentes materiales como dracn (injerto sinttico de tejido polister) o politetrafluroetileno (PTFE, injerto sinttico que no es de tejido). Este injerto se une a la aorta mediante sutura, conectando un extremo de la aorta en el sitio del aneurisma con el otro extremo. La reparacin abierta es el tratamiento quirrgico estndar para la reparacin de un aneurisma de aorta abdominal. o Reparacin endovascular del aneurisma (EVAR) la EVAR es un procedimiento que slo requiere incisiones pequeas en la ingle junto con el uso de rayos X como gua y de elementos especialmente diseados para reparar el aneurisma. Con el uso de instrumentos endovasculares especiales y las imgenes de rayos X como gua, se inserta un puente aortocoronario con la asociacin de injerto y stent (stent-graft) a travs de la arteria femoral y se desplaza hacia arriba a travs de la aorta hasta el aneurisma. El puente aortocoronario con la asociacin de injerto y stent es un cilindro largo semejante a un tubo compuesto por una delgada malla metlica (stent) y un injerto, compuesto por diferentes materiales como el dracn o el politetrafluroetileno (PTFE). El injerto puede recubrir el stent. El stent ayuda a mantener el injerto abierto y en el lugar correspondiente.

Los aneurismas asintomticos slo requieren de una intervencin quirrgica cuando alcanzan cierto tamao o cuando se observa que aumentan de tamao durante un perodo determinado. Los parmetros que se consideran al tomar decisiones quirrgicas incluyen, entre otros:

el tamao del aneurisma mayor a 5 centmetros (aproximadamente 2 pulgadas); el ndice de crecimiento del aneurisma de 0,5 centmetros (un poco menos que 1/4 de pulgada) durante un perodo de 6 meses a 1 ao; la capacidad del paciente para tolerar el procedimiento quirrgico.

En los casos de aneurismas sintomticos se indica ciruga inmediata.

Qu es la diseccin artica?
La diseccin artica comienza con un desgarro en la capa interna de la pared artica. La pared artica est compuesta por tres capas de tejido. Al producirse el desgarro en la capa ms profunda de la pared artica, la sangre se canaliza hacia la pared de la aorta, y se separan las capas de los tejidos. Esto ejerce mucha presin en la pared artica con probabilidad de ruptura (estallido). La diseccin artica puede ser una emergencia que pone el peligro la vida.

Cules son las causas de la diseccin artica?


Las causas de la diseccin artica an se estn investigando. Sin embargo, muchos factores de riego asociados con la diseccin artica incluyen, entre otros:

hipertensin (presin sangunea alta) trastornos del tejido conectivo, tales como la enfermedad de Marfan, el sndrome de Ehnler-Danlos y el sndrome de Turner enfermedad cstica de la capa media (enfermedad degenerativa de la pared artica) aortitis (inflamacin de la aorta) aterosclerosis aneurisma torcico existente vlvula artica bicspide (presencia de dos valvas o aletas solamente en la vlvula artica en lugar de las tres valvas normales) traumatismo coartacin de la aorta (estrechamiento de la aorta) hipervolemia (exceso de lquido o volumen en la circulacin) enfermedad renal poliqustica (trastorno gentico caracterizado por el crecimiento de numerosos quistes llenos de lquido en los riones)

Cules son los sntomas de la diseccin artica?


El sntoma ms frecuente de la diseccin artica es un dolor agudo, constante, a veces percibido como "rasgadura" o "desgarro", localizado en el trax, la zona media del abdomen, la zona lumbar o la regin de la pelvis. El dolor puede ser "migratorio", que se desplaza de un sitio hacia otro, segn la direccin y la gravedad de la diseccin.

Los sntomas de una diseccin artica pueden parecerse a los de otros trastornos mdicos o problemas cardacos. Siempre consulte a su mdico para obtener ms informacin.

Cmo se diagnostica la diseccin artica?


Adems del examen fsico y la historia clnica completa, los procedimientos para diagnosticar una diseccin artica pueden incluir uno o ms de los siguientes:

Tomografa computarizada (tambin llamada CT o CAT) - procedimiento de diagnstico por imagen que utiliza una combinacin de radiografas y tecnologa computarizada para obtener imgenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Este procedimiento muestra imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los msculos, la grasa y los rganos. La tomografa computarizada muestra ms detalles que los rayos X comunes. Ecocardiografa transesofgica (TEE) - procedimiento de diagnstico que utiliza la ecocardiografa para evaluar las estructuras y el funcionamiento del corazn. La ecocardiografa transesofgica consiste en la insercin de una sonda con un transductor a travs del esfago. Al introducir el transductor en el esfago, la TEE brinda una imagen ms clara del corazn ya que las ondas sonoras no tienen que atravesar la piel, los msculos ni los huesos.

El mdico determinar el examen ms adecuado. Ante la confirmacin del diagnstico de diseccin artica debe realizarse una intervencin inmediata. Se optar por una intervencin mdica o quirrgica segn la localizacin de la diseccin artica.
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Last modified on: June 20, 2005

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ANEURISMA ARTICO.

Un aneurisma se presenta cuando un vaso sanguneo se agranda o se ensancha anormalmente hacia afuera. La porcin abdominal de la aorta es un vaso sanguneo grande que irriga el abdomen, la pelvis y las piernas. Causas, incidencia y factores de riesgo Se desconoce la causa exacta, pero los riesgos para desarrollar un aneurisma artico abarcan hipertensin, consumo de tabaco, colesterol alto y obesidad. Un aneurisma artico abdominal se puede desarrollar en cualquier persona, aunque se observa con ms frecuencia en personas mayores de 50 aos con uno o ms factores de riesgo. Cuanto ms grande sea el aneurisma, mayor ser la probabilidad de que se presente ruptura. Cuando un aneurisma artico se rompe, representa una verdadera emergencia mdica. Una diseccin artica ocurre cuando el revestimiento ms interno de la arteria se rompe y la sangre se filtra a travs de la pared arterial. Sntomas Los aneurismas se desarrollan lentamente durante muchos aos y a menudo son asintomticos. Si un aneurisma se expande rpidamente, se rompe o la sangre se filtra a lo largo de la pared del vaso (diseccin artica), los sntomas se pueden desarrollar de manera sbita. Los sntomas de ruptura abarcan: Sensacin palpitante en el abdomen Dolor abdominal intenso, repentino, persistente o constante. El dolor puede irradiarse hasta la ingle, los glteos o las piernas. Rigidez abdominal Dolor intenso, repentino, persistente en la parte baja de la espalda. Este dolor puede irradiarse a los glteos o a las piernas. Ansiedad Nuseas y vmitos Sudor fro Frecuencia cardiaca rpida al ponerse de pie Shock Masa abdominal

Signos y exmenes El mdico examina el abdomen. El examen tambin abarca una evaluacin del pulso y la sensibilidad en las extremidades inferiores. Un aneurisma artico abdominal puede diagnosticarse con los siguientes exmenes: Ecografa abdominal Tomografa computarizada del abdomen Angiografa de la aorta

Tratamiento Si el aneurisma es pequeo y no hay sntomas (por ejemplo, un aneurisma detectado durante un examen fsico de rutina), el mdico recomienda hacer evaluaciones peridicas, usualmente con una ecografa anual para mirar si est creciendo. Los aneurismas sintomticos generalmente requieren tratamiento quirrgico para evitar complicaciones. Se recomienda la ciruga en pacientes con aneurismas de ms de 5 cm de dimetro y aneurismas que aumentan rpidamente de tamao. El objetivo es llevar a cabo una intervencin quirrgica antes de que surjan complicaciones.

Existen dos procedimientos para la ciruga. En una reparacin tradicional (abierta), se hace un corte en el abdomen y el vaso anormal se reemplaza con un injerto hecho de un material sinttico, como el dacrn. El otro procedimiento se denomina endoprtesis cubierta ( stent endovascular). Este tipo de endoprtesis es un tubo pequeo hecho de malla metlica que ayuda a mantener la arteria abierta. Los pequeos tubos huecos llamados catteres se insertan a travs de las arterias en la ingle y la endoprtesis se pasa a travs de un catter y se deja permanentemente dentro de la arteria. Esta endoprtesis cubierta se puede llevar a cabo sin hacer una incisin grande en el abdomen, por lo que la persona se puede recuperar ms rpidamente. Sin embargo, no a todos los pacientes con aneurisma artico abdominal se les puede practicar esta ciruga. Expectativas (pronstico) El resultado suele ser bueno si un cirujano experimentado lleva a cabo la reparacin del aneurisma antes de que ste se rompa. Sin embargo, menos del 50% de las personas que sufren una ruptura de aneurisma artico abdominal logran sobrevivir. Complicaciones Ruptura artica Shock hipovolmico Embolia arterial Insuficiencia renal Ataque cardaco Accidente cerebrovascular Diseccin artica

Prevencin Se recomienda hacer ejercicio, comer bien y evitar el consumo de tabaco para reducir el riesgo de desarrollar aneurismas. Actualizado: 12/22/2004
Versin en ingls revisada por: Brendan T. Campbell, MD, MPH, Department of Surgery, Arkansas Children's Hospital, Little Rock, AR. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Traduccin y localizacin realizada por: DrTango, Inc.

Captulo XII: Co-Morbilidades


Fractura de la Cadera en Ancianos
L.A. Farfalli En general, se consideran "fracturas de cadera" a las que afectan principalmente la zona cervical y trocantrica del extremo proximal del fmur. Las fracturas ceflicas son raras y se asocian habitualmente con luxaciones coxofemorales que, junto a las fracturas del acetbulo, representan entidades traumticas articulares diferentes. Las fracturas subtrocantricas del fmur tiene ms bien, caractersticas diafisarias. Prevalencia: las fracturas de la cadera del anciano representan una pandemia mundial, un desafo teraputico y un serio problema de rehabilitacin. En Argentina se producen ms de 24.000 fracturas de cadera por ao (1 cada 22 minutos), con un promedio de internacin de 10 das. El ndice prolongado de sobrevida actual y del futuro (longevidad) juega un papel importante pues aumenta la incidencia de fracturas al incrementarse la edad. Despus de los 50 aos de

edad, se duplican los riesgos por cada dcada de vida que pasa. La incidencia en mujeres con relacin a los hombres es de 2.5 a 1. Factores de riesgo: el riesgo de sufrir fracturas de cadera est incrementado en pacientes que viven en grandes centros urbanos, fsicamente inactivos, con antecedentes de fracturas previas, sin ingesta de lcteos, medicados con psicotrpicos (sedantes) y con algn grado de demencia senil. Tambin en grandes consumidores de caf, alcoholistas y fumadores. Importancia de la osteoporosis: si bien no debe ser considerada como causa especfica, representa un factor de riesgo importante. Los estudios de la densidad mineral sea han demostrado que la prdida del 12% de la masa sea duplica el riesgo fracturario. En las mujeres delgadas de raza blanca y de ojos claros la incidencia es 2 a 3 veces mayor que en las obesas de piel morena. Causas: el 90% de las fracturas de cadera se producen por cadas simples. Los fmures de los ancianos slo absorben una tercera parte de la energa en relacin a la de los jvenes. Mortalidad: el ndice de mortalidad al ao de la fractura vara en los ancianos entre el 12 y el 36%. Dicho incremento est relacionado con la edad avanzada, la demencia senil, el sexo masculino y la enfermedad sistmica descompensada. En Argentina, la mortalidad postfractura de cadera es del 34,5% durante el primer ao. CLASIFICACION Por definicin, las fracturas de cadera ms frecuentes son las del cuello femoral (intracapsulares o mediales) y las de la regin intertrocantrica (extracapsulares o laterales). Estas ltimas generalmente se presentan en ancianos con edades promedio de 5 a 10 aos mayores que los que padecen fracturas cervicales. CUADRO CLINICO Anamnesis y Examen fsico: antecedentes. Cadas. Traumatismo. Dolor inguinal y trocantrico. Impotencia funcional. Exacerbacin del dolor con la movilizacin pasiva. Equimosis o hematomas en regin trocantrica extendindose a la cara posterolateral del muslo. Deformidad en rotacin externa con acortamiento del miembro especialmente en "fracturas inestables" desplazadas. Imposibilidad para la deambulacin. ESTUDIOS A SOLICITAR Obligatorios: Rx panormica de pelvis (comparativa de ambas caderas); Rx de cadera afectada de frente (en rotacin interna); Rx de cadera afectada de perfil (axial) Facultativos: Resonancia Nuclear Magntica: debe ser solicitada por el especialista para detectar fracturas sin desplazamiento ante la sospecha clnica y un estudio radiogrfico negativo (fracturas incompletas o de estrs), Tomografa Axial Computada (fracturas conminutas). De excepcin. CONDUCTA INICIAL

Los objetivos principales en las etapas iniciales consisten en lograr un certero diagnstico para poder realizar precozmente el adecuado tratamiento que permita optimizar los resultados, descendiendo los ndices de morbi-mortalidad y los costos institucionales. El tratamiento podr ser conservador o quirrgico: Tratamiento conservador: est indicado en pacientes con estado general comprometido, no ambulatorios y con dolor limitado. La fractura pasa a un segundo plano, siendo conveniente realizar tempranamente una movilizacin asistida controlada para evitar las complicaciones de la larga permanencia en cama: neumona, lceras de decbito, trombosis venosa profunda, desorientacin psquica, etc. Es ms aplicable en las fracturas intertrocantricas que en las del cuello femoral. Tratamiento quirrgico: compromiso articular. En general, la tendencia moderna es la derivacin a centros quirrgicos especializados para intervenir precozmente, evaluando y compensado el estado general (hidratacin, electrolitos, anemia, vitamina K, prevencin del TEPA, etc.). Las estadsticas demuestran que una demora del tratamiento quirrgico por ms de 2 das duplica el ndice de mortalidad durante el primer ao. El objetivo principal del tratamiento quirrgico es restablecer lo ms tempranamente posible la capacidad de movilidad y deambulacin del anciano en su ambiente familiar. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL

En las fracturas cervicales sin desplazamiento (impactadas), la irrigacin de la cabeza femoral en general no est comprometida por lo que existe ms de un 95% de posibilidades de consolidacin empleando osteosntesis con tornillos canulados paralelos, insertados a cielo cerrado (amplificador de imgenes). El tratamiento conservador en este tipo de fracturas puede acompaarse de hasta el 90% de desplazamiento secundario. De all la necesidad de una adecuada y estable osteosntesis. En las fracturas desplazadas (inestables), la irrigacin de la cabeza femoral est comprometida, pudindose acompaar de hasta un 35% de seudoartrosis y necrosis asptica cefalofemoral por lo que la tendencia teraputica actual es el reemplazo protsico. De acuerdo al nivel de actividad del anciano, la expectativa de vida, grado de osteoporosis, compromiso articular, etc., el reemplazo protsico podr ser parcial (cefalofemoral) o total (incluyendo el componente acetabular). Ventajas y desventajas del reemplazo protsico La recuperacin postoperatoria es inmediata con deambulacin y carga precoz. No existen las complicaciones de la osteosntesis (falta de consolidacin y necrosis asptica) y los resultados a largo plazo son mejores. Entre las desventajas: el reemplazo protsico implica una ciruga de mayor envergadura que la osteosntesis con tornillos. Cuando se emplean tallos protsicos no cementados el ndice de dolor femoral es mayor (falta de osteointegracin). Cuando se utilizan tallos cementados existe una mayor incidencia de embolia grasa, complicacin que puede ser fatal. (Figuras XII-11 A y B)

Figura XII-11A

Figura XII-11B

FRACTURAS TROCANTERICAS Si bien estas fracturas (sobretodo las estables) pueden consolidar con tratamientos conservadores, las complicaciones locales y generales asociadas son de alta incidencia en ancianos de edad avanzada. Por tal motivo el tratamiento electivo actual es quirrgico y los principios del mismo son:

Reduccin anatmica de la fractura para obtener el mayor contacto posible de las superficies fracturaras y contrarrestar las cargas cizallantes.

Estabilizar la fractura empleando osteosntesis con un implante que permita la compresin controlada del foco, por ej. tornillo de compresin dinmica con placa diafisaria (DHS). Las fracturas con inestabilidad externa importante requieren una alternativa de osteosntesis como puede ser el clavo intramedular proximal con tornillo de compresin dinmica (IMHS), implantado quirrgicamente a cielo cerrado. Existe un porcentaje de fracasos de la osteosntesis (entre 1.5 y 3%) sobretodo si las fracturas son inestables. En ellas puede estar indicado el reemplazo protsico de entrada (Figura XII- 12)

Figura XII- 12

NIVELES DE ATENCION Esta patologa es de manejo del especialista. En el primer nivel, el generalista deber atender los cuidados pre y postoperatorios inmediatos y apoyar la rehabilitacin. Control y Seguimiento El resultado exitoso del tratamiento implica la recuperacin de la funcin a los niveles prelesinales. Slo entre el 40 a 60% de los pacientes vuelve a su hogar despus del tratamiento. Al ao postoperatorio solamente el 40 a 60% recuperan la marcha. Los problemas principales que plantean las fracturas de la cadera en los ancianos no son esencialmente quirrgicos sino de rehabilitacin, puesto que el 50% de estos pacientes no pueden deambular independientemente y el 75% requiere de asistencia social. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Son fundamentales y estn basados en:

1.

Kinesioterapia: recuperacin de la fuerza muscular, rehabilitacin de la marcha con

balance y coordinacin, prevencin de las cadas y estricto control postoperatorio.

2. 3.

Soporte nutricional: las demandas metablicas en estos pacientes son superiores (un

125% en relacin a lo normal). En general hay un mal estado nutricional al no consumirse las caloras adecuadas y el ndice de complicaciones es mayor. Tratamiento de la osteoporosis: es menester evaluar afecciones seas metablicas, administrar dosis adecuadas de calcio y vitamina D y terapia con drogas que evitan la reabsorcin sea como los alendronatos o bifosfonatos. La hormonoterapia es cuestionable. Rehabilitacin psicosocial: implica la intervencin de un equipo multidisciplinario, un plan de ejercicios controlado, servicios de soporte comunitario y una mejor calidad de vida domiciliaria. Prevencin del tromboembolismo pulmonar.

4. 5.

RIESGOS DE IATROGENIA

No hacer el diagnstico a tiempo u omitirlo. Retrasar la consulta especializada y la oportuna derivacin del paciente. No aplicar los cuidados de soporte clnico postoperatorios ni llevar a cabo las medidas adecuadas de rehabilitacin.

En conclusin, los requerimientos generales para mejorar en el futuro la pandemia que representan la fracturas de cadera en el anciano deben basarse en: mayor prevencin, adecuado manejo anestsico-quirrgico, mejor cuidado pre y postoperatorio, efectiva rehabilitacin precozmente aplicada con apoyo kinesioterpico a largo plazo, sin descuidar los aspectos psicolgicos y sociales. AFECCIONES DIGESTIVAS

Figura XII-13

Publicacin: Noviembre 2005

1994-2005 CETIFAC - Bioingeniera UNER Webmaster Actualizacin: 30-nov-05 Reaccin adversa: deshidratacin Abreviatura: deshidratacin Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Membranas mucosas secas, disminucin de la Indicados fludos Indicados fludos intravenosos Consecuencias potencialmente fatales (p.ej. turgencia de la piel. Est indicado un aumento de la muerte intravenosos < 24 horas cada 24 h o ms frecuentes colapso hemodinmico) ingesta de fludos; Considerar tambin: diarrea, hipotensin, vmitos

TERAPIA HIDROELECTROLITICA
INDICE
La terapia hidroelectroltica es de gran importancia en la asistencia de los nios debido a que muchos de estos trastornos que afectan a nios pequeos producen alteraciones del balance hidroelectroltico. Como esta gran parte del agua corporal, especialmente del lactante, se renueva cada da cualquier trastorno que reduce el ingreso de lquido y nutrientes o que produce prdidas aumentadas, intensifica seriamente el peligro para el nio. VIAS DE ADMINISTRACION DE LIQUIDOS Los lquidos pueden administrarse a travs del tracto gastrointestinal o por va parenteral, como por infusin endovenosa o nutricin parenteral total (hiperalimentacin). Tracto gastrointestinal Si se presenta deshidratacin, el ingreso diario de lquidos orales de un lactante debe exceder el requerimiento normal de 125 mi por kg de peso por da con propsitos de reemplazo. Los lquidos que contienen minerales, como sopa, jugos de fruta y leche, deben ser parte del ingreso. Si se toma lquido suficiente de modo que los riones puedan producir orina suficiente, los riones tambin podrn corregir los cambios menores en la composicin electroltica de los lquidos corporales. La correccin renal del desequilibrio electroltico no puede ocurrir si la excrecin urinaria es mnima. (Para el comentario de las tcnicas utilizadas para la administracin de lquidos a travs del tracto gastrointestinal, vase Alimentacin oral; Alimentacin con Gavage y Alimentacin por gastrostoma).

Infusin parenteral endovenosa o nutricin parenteral total (hiperalimentacin) Cuando no pueden administrarse lquidos por boca o no pueden darse en las cantidades requeridas, los lquidos deben suministrarse por va parenteral. Los lquidos endovenosos pueden ser o no qumicamente neutros, pero resultan irritantes para las venas cuando no lo son. Los lquidos parenterales deben tener tambin casi la misma actividad osmtica, o isotonicidad, que el lquido intersticial. (La actividad osmtica es una medida de la capacidad de una sustancia para mover agua a travs de una membrana semipermeable; est determinada por la concentracin de iones y molculas en la solucin.) Pueden prescribirse soluciones isotnicas de cloruro de sodio o glucosa. Una solucin isotnica de glucosa es una sustancia que tiene una concentracin de entre 5 v 10%. El agua, destilada no es una solucin y por eso no puede administrarse sola por va endovenosa. Si se administra en forma accidental, puede daar el tejido, hemolizar los glbulos rojos y posiblemente provocar una reaccin fatal. Los lquidos que contienen slo agua y solutos no proteicos pueden atravesar las paredes de los vasos sanguneos rpidamente y fracasar as para ayudar a mantener la presin arterial. En particular, el movimiento de estas soluciones en el intersticio pulmonar puede producir edema de pulmn y comprometer el intercambio gaseoso. Un lactante con un corazn sano puede tolerar aproximadamente 30 ml. por kg de peso en una sola inyeccin o hasta 150 ml por kg por da en una infusin continua. Cuando se prescribe sangre o plasma que contiene protenas, se administran cantidades ms pequeas porque las protenas pueden atravesar las paredes de los vasos sanguneos muy lentamente. El resultado es que la presin es elaborada en el espacio vascular si se administra mucha cantidad y demasiado rpidamente. Los efectos del lquido excesivo en el cuerpo pueden provocar insuficiencia circulatoria y convulsiones. Si se administran lquidos insuficientes, puede continuar la deshidratacin, aunque se administra demasiado lquido por cualquier va, el sistema circulatorio puede ser sobrecargado y colapsarse. TIPOS DE TERAPIA HIDROELECTROLITICA Los tres tipos de terapia hidroelectroltica son: terapia de mantenimiento, terapia de dficit y terapia suplementaria. 1. Terapia de mantenimiento: el objetivo ac es mantener a los pacientes en balance normal y prevenir el dficit. La terapia de mantenimiento se da para reemplazar tanto las prdidas normales como anormales de lquidos y electrlitos en nios previamente sanos, que no pueden mantener un ingreso normal e lquido por va oral. 2. Terapia de dficit: el objetivo de la terapia de dficit es reemplazar los lquidos y electrlitos que se perdieron antes del ingreso del nio para el tratamiento de una enfermedad. Debe volverse a la normalidad tanto el volumen como la composicin de los lquidos corporales. 3. Terapia suplementaria: durante algunas enfermedades, los nios necesitan lquidos y electrlitos particulares adems de los requeridos para la terapia de mantenimiento y dficit. Se administran lquidos, electrlitos, caloras en forma

de solucin de glucosa, plasma, aminocidos o lpidos preparados para infusin endovenosa o hiperalimentacin. Terapia de dficit: deshidratacin Uno de los problemas ms comunes en el cuidado de lactantes y nios es la deshidratacin, que se produce cuando la excrecin total excede el ingreso total de lquidos y electrlitos. El ingreso de lquidos puede estar reducido, acompaado por prdidas normales, o el ingreso de lquidos puede estar normal o reducido por prdidas excesivas. El grado de deshidratacin clnica depende de la duracin del desequilibrio lquido as como la cantidad de dficit en relacin a las reservas del cuerpo. Clasificacin de la deshidratacin La deshidratacin puede clasificarse en tres tipos, dependiendo del nivel de sodio srico en pacientes deshidratados. Cada tipo tiene diferentes prdidas de lquidos relativas de los compartimentos extracelular (LEC) e intracelular (LIC). ISONATRMICA. Los niveles sricos normales de sodio estn entre 130 y 150 mEq por litro. En la deshidratacin isonatrmica, la prdida de lquido y electrlitos es a partir del lquido extracelular, que es isotnico. Esto reduce el volumen plasmtico y en consecuencia el volumen sanguneo circulante. Se desarrollan indicaciones para evitar shock hipovolmico, que puede amenazar la vida M nio. El volumen de lquido intracelular se mantiene casi constante. HIPONATRMICA. Los niveles sricos de sodio son inferiores a 130 mEq por litro. En la deshidratacin hiponatrmica, el lquido extracelular es hipotnico, produciendo movimiento de lquido osmticamente desde el compartimento extracelular a las clulas. Esto produce un aumento en el lquido intracelular y una deplecin de liquido extracelular. Pueden producirse signos fsicos de shock. HIPERNATRMICA. Los niveles sricos de sodio son mayores de 150 mEq por litro. En la deshidratacin hipernatrmica, la osmolaridad del lquido extracelular est aumentada, produciendo el movimiento de lquido fuera de las clulas. Produce un aumento en el lquido extracelular y una deplecin en el lquido intracelular. Puede no aparecer shock pero s cambios cerebrales, con posibles convulsiones y dao permanente al encfalo. Estimacin del grado de deshidratacin El grado de deshidratacin puede estimarse por la cantidad de peso que el lactante o nio ha perdido. Si se pierde ms del 1% del peso corporal por da, el nio se est deshidratando. En los lactantes, el agua corporal total y el volumen del lquido extracelular forman un porcentaje mayor del peso corporal que lo hacen en el nio mayor o adulto. Por esta razn, una prdida de peso de hasta un 5% en los lactantes indica deshidratacin leve, 5 a 10% indica deshidratacin moderada v ms del 10% indica deshidratacin severa. Los dficit mayores del 15% del peso

corporal ponen en peligro la vida. En los nios mayores, cualquier prdida de peso indica deshidratacin ms severa que una prdida similar en lactantes. Las cifras que indican grados de deshidratacin en los nios mayores, en consecuencia, son 3%, leve; 6%, moderada y 9%, severa. Manejo mdico de la deshidratacin El mdico que es responsable del tratamiento del lactante o nio deshidratado se basa en la historia, examen fsico y hallazgos de laboratorio como base para la terapia inicial y de laboratorio. El volumen de lquido a administrar inicialmente depende de los antecedentes de la cantidad de ingresos y egresos (especialmente el volumen urinario) durante el tiempo de la enfermedad. El grado de cambio entre el peso normal del nio, previo a la enfermedad, y el peso al ingreso, es muy importante en la estimacin del grado de deshidratacin. Debe tenerse en consideracin cualquier otro problema que el nio pueda tener, como trastornos del sistema respiratorio, renal, cardiovascular o sistema nervioso central. Los signos de deshidratacin y shock resultantes de la prdida de lquido pueden determinarse durante el examen fsico. Los comportamientos de lactantes y nios deshidratados habitualmente estn cambiados con respecto a sus estados normales. Dependiendo del tipo de deshidratacin, pueden estar hipersomnes, comatosos o hiperirritables. Cuando el nio est deshidratado hay signos que son evidentes de prdida de peso. El color de la piel es gris y la prdida de la turgencia cutnea se evidencia por el signo del pliegue. La piel sobre la pared torcica, adems de la del abdomen, debe examinarse buscando el signo del pliegue porque la distensin abdominal puede impedir un examen adecuado de la deshidratacin. Las mucosas orales habitualmente estn secas en el nio deshidratado. Los ojos aparecen hundidos; la presin intraocular, estimada presionando suavemente sobre los prpados cerrados, es baja. La fontanela anterior deprimida del lactante tambin es una indicacin de deshidratacin. El volumen urinario est reducido, y la densidad habitualmente est aumentada. Si slo se presenta deshidratacin mnima, pueden no existir cambios en los signos fsicos. Con deshidratacin severa puede ocurrir shock. Los signos de shock incluyen un pulso rpido, filiforme, presin arterial baja y cianosis. Debido al volumen sanguneo reducido, la circulacin perifrica es pobre; sta puede evaluarse observando la temperatura y color de la piel y el ritmo de llenado del lecho capilar. La proporcin de agua en los espacios lquidos depende de la fisiologa osmolar. El contenido de NaCl en el espacio intracelular extracelular puede estimarse determinando la concentracin de sodio en el suero. Si la concentracin de sodio es demasiado baja, el LIC est relativamente aumentado; si es demasiado alta, el LEC aumenta proporcionalmente. Los niveles de albmina en el suero pueden aportar una indicacin del volumen plasmtico relativo. Para determinar el metabolismo del ion hidrgeno, las determinaciones de laboratorio deben incluir pH, PCO2 arteriales y HCO3- derivado o medido en forma independiente. Las deficiencias en los iones del lquido intracelular son importantes debido al problema por la prdida de potasio (K+). Puede medirse el nivel de potasio en el

suero; sin embargo, el resultado no siempre puede indicar el grado de deficiencia. Un electrocardiograma puede ser til para determinar el nivel e potasio. La cantidad de calcio ionzado puede estar alterada durante los cambios en la hidratacin. Los niveles de calcio total, de calcio ionizado y un electrocardiograma pueden dar informacin importante. Los hallazgos de laboratorio adicionales que son tiles para la planificacin de la terapia incluyen contenido srico o plasmtico de dixido de carbono, concentracin de magnesio y osmolaridad, y slidos sricos. Un aumento en los niveles e hemoglobina, hematcrito y protenas plasmticas puede indicar la severidad de la deshidratacin. A partir de un examen de orina se investiga el volumen, densidad y presencia de albmina, azcar, acetona y sedimento. Puede realizarse un ensayo clnico o prueba o ambos, para tratar de definir con mayor precisin la importancia o severidad de la deshidratacin. Tratamiento El tratamiento de los nios con deshidratacin leve puede llevarse a cabo en el hogar. Se administra una dieta lquida hasta que se corrija la deshidratacin, luego se le da alimentos slidos, dependiendo su seleccin de la edad y estado del paciente. El plan para el tratamiento de la deshidratacin moderada o severa puede dividirse en tres fases -emergencia, replecin y recuperacin temprana. Cada una se superpone con las otras. La primera fase o de emergencia, que dura las primeras 24 horas, tiene el objetivo de restablecer el volumen vascular lo antes posible, para prevenir o tratar el shock. Se administran lquidos por va endovenosa en cantidades de 20 a 30 ml por kg de peso, dependiendo de la severidad de la enfermedad y la eleccin de la solucin. Generalmente se dan 10 ml por kg por hora. Se administra un lquido que contenga sodio con una osmolaridad y concentracin similares a la de la sangre normal. Este lquido tambin puede contener glucosa, Cl y HCO3-. Habitualmente no se da sangre entera por la demora en obtenerla y el peligro de trombosis y hepatitis. Si se administran inicialmente volmenes muy grandes de lquido, debe monitorizarse la presin venosa central para reducir el peligro de sobrecarga de volumen. Los resultados exitosos esperados luego de la primera fase de la terapia son la circulacin mejorada (pulso ms fuerte, presin sangunea y circulacin perifrica mejorada), volumen urinario aumentado y nivel ms normal de conciencia. El objetivo de la segunda fase, o de replecin, del tratamiento, generalmente iniciada desde 2 a 18 horas despus del comienzo de la terapia endovenosa, es restablecer el lquido extracelular y al mismo tiempo corregir cualquier dficit en el estado cido-base. Durante esta fase, se dan lquidos similares a los administrados durante la primera fase a un ritmo ms lento. Los resultados exitosos esperados luego de la segunda fase de la terapia, son ganancia de peso, circulacin estable, volumen urinario adecuado y signos reducidos de deshidratacin. Los hallazgos adicionales al final de la segunda fase de tratamiento incluyen retorno parcial o completo a un nivel normal de sodio, nivel disminuido de urea sangunea y ajuste parcial del desequilibrio cido-base.

La tercera fase, o de recuperacin temprana, contina a la segunda a un ritmo ms lento, agregando potasio a los lquidos endovenosos desde 18 horas hasta 2 a 4 das despus del comienzo de la terapia endovenosa., Puede administrarse potasio, no excediendo 40 mEq por litro, tan pronto como se forme orina en un nivel seguro. No se lo administra si persiste oliguria severa. La administracin de potasio no debe ser mayor de 3 mEq por kg de peso por 24 horas. Las soluciones electrolticas endovenosas u orales o ambas se calculan basndose en los hallazgos de laboratorio. Los resultados esperados al final de la tercera fase de tratamiento son niveles normales de sodio y potasio y un equilibrio cido-base normal. El nio tambin debe tener una ganancia continuada en el peso corporal. El objetivo de la terapia luego de estas tres fases es aumentar el ingreso calrico y proteico. Se efecta retornando gradualmente a una dieta normal, cuya naturaleza depende del trastorno patolgico subyacente. Se espera una ganancia de peso constante y hallazgos normales de laboratorio. En la deshidratacin isonatrmica e hiponatrmica, los lquidos pueden reemplazarse rpidamente y en forma segura durante las fases tempranas de la terapia. En la deshidratacin hipernatrmica, ste no es el caso. Como se mencion previamente, las convulsiones son comunes en estos pacientes, stas habitualmente aparecen cuando el sodio est retornando demasiado rpido a la normalidad con la terapia endovenosa. Debido a que los niveles de cloruro de sodio y de potasio estn aumentados en las clulas cerebrales, cuando el nio tiene deshidratacin hipernatrmica, cualquier lquido administrado durante la terapia endovenosa ingresa a estas clulas. Como esto se produce antes que el sodio deje las clulas, se produce edema cerebral. Tambin, debido a que el nio con deshidratacin hipernatrmica tiene niveles elevados de hormona antidiurtica (ADH), se presenta un bajo volumen de orina. El tratamiento de estas convulsiones consiste en la administracin endovenosa de una solucin de cloruro de sodio al 3% o de manitol hipertnico. El shock generalmente no se presenta en la deshidratacin hipernatrmica porque el volumen del lquido extracelular es relativamente bueno. El manejo mdico de un nio con deshidratacin hipernatrmica es difcil, por eso, se enfatiza la prevencin. Debe recordarse que durante las fases del tratamiento de todos los tipos de deshidratacin, adems del reemplazo de los dficit en lquido y electrlitos totales, deben reemplazarse las prdidas normales y cualquier otra prdida anormal que contine, por ejemplo por diarrea, vmitos y aspiracin gastrointestinal, entre otras. Edema Edema es la presencia de cantidades anormalmente grandes de lquido en los espacios tisulares intercelulares del cuerpo. Este trmino se aplica habitualmente a las acumulaciones de lquido excesivo en los tejidos subcutneos; sin embargo, el edema puede ser de distribucin sistmica. Cuando todos los rganos y tejidos en el cuerpo estn edematizados en forma difusa, incluyendo los tejidos subcutneos, el edema se denomina anasarca. Patogenia del edema Bsicamente, el edema representa una expansin del compartimento lquido intersticial. En el individuo sano, el intersticio es un espacio potencial y el

lquido intersticial es mnimo. En su lugar, se presenta un gel fibroso laxo compuesto principalmente de cido hialurnico. El lquido intersticial es el intermediario entre el plasma y las clulas. Est en un estado constante de flujo con la entrada y salida de agua, electrlitos y metabolitos celulares. El compartimento intersticial est bajo presin negativa debido a la fuerza absortiva del plasma y el drenaje por los linfticos. El edema se produce cuando el ritmo de formacin es mayor que el ritmo de drenaje por los linfticos. El edema se desarrolla como resultado de cuatro mecanismos: (1) presin onctica coloidal plasmtica reducida, que conduce a edema generalizado; (2) presin venosa hidrosttica elevada, que conduce a edema localizado o sistmico; (3) permeabilidad del endotelio aumentada, que conduce habitualmente a edema localizado, y (4) bloqueo de los linfticos que lleva a edema localizado. En el edema localizado, el compartimento de lquido intersticial est slo moderadamente aumentado y el balance de lquido y -electrlitos del plasma habitualmente no est cambiado. En el edema sistmico, el volumen del lquido intersticial puede estar muy aumentado. Esta prdida de volumen del plasma sera autolimitada si no fuera por el hecho de que el lquido se vuelve a formar constantemente. El sodio ingresa con el agua en el espacio del lquido intersticial. En el edema sistmico, el agua y sodio plasmticos dejan el compartimento vascular y se acumulan en el espacio intersticial. Eventualmente, no slo est expandido el espacio intersticial sino que tambin se expande el volumen sanguneo. Problemas clnicos provocados por el edema localizado Las causas de edema localizado son: (1) un aumento local en la presin capilar debido a drenaje venoso afectado, como el producido por tumores, vendajes quirrgicos o yesos ajustados; (2) permeabilidad vascular aumentada, como la causada por reacciones inflamatorias o alrgicas, y (3) obstruccin de los linfticos provocada por lesin; enfermedad maligna, ciruga, inflamacin o lesin por radiacin. Problemas clnicos causados por edema generalizado El edema sistmico en el grupo de edad peditrica es provocado por: (1) presin onctica coloidal disminuida, como la observada en el sndrome, y (2) presin hidrosttica venosa aumentada, como la observada en la insuficiencia cardaca congestiva. Otros trastornos clnicos asociados con edema generalizado incluyen inanicin o malabsorcin proteica pronunciada, hipotiroidismo y edema que aparecen previamente a la menstruacin. La patogenia del edema de estos ltimos trastornos vara y no siempre se comprende bien. Ciertamente, el grado de edema no es tan severo como el observado en el sndrome nefrtico y la insuficiencia cardaca congestiva.

NTP 279: Ambiente trmico y deshidratacin

Cointrainte thermique et besoins hydriques Thermal environmental and dehydration

des

travailleurs

Anlisis de la vigencia
Vigencia Vlida ANLISIS Criterios legales Derogados: Vigentes: Criterios tcnicos Desfasados: Operativos: S Actualizada por NTP Observaciones

Redactora: Silvia Nogareda Licenciada en Medicina y Ciruga Esp. en Medicina de Empresa CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO

Cuixart

Introduccin
El balance hdrico es de suma importancia para aquellos trabajadores industriales que efectan su trabajo en am-bientes de temperatura elevada, que utilizan ropa impermeable o que realizan trabajos fatigantes. Alrededor de un 60% del peso total de una persona adulta est compuesto por agua. Una tercera parte de este agua se localiza en el fluido extracelular y dos terceras partes estn a nivel intracelular (Cuadro 1).
Cuadro 1: Distribucin del agua del cuerpo

El agua realiza tres funciones bsicas para el organismo: transporta hormonas, anticuerpos, nutrientes, recoge los materiales de deshecho y en ella se llevan a cabo todas las reacciones qumicas importantes del cuerpo. Si el aporte hdrico no es el adecuado, estas reacciones pierden eficacia y las clulas ven disminuida su capacidad para producir energa. Otra funcin del agua, de particular importancia en estos tipos de trabajo, es la regulacin de la temperatura corporal: en caso de deshidratacin, el cuerpo pierde esta capacidad de termorregulacin.

Hay que tener en cuenta que la evaporacin de lquidos es el nico mecanismo preventivo que tiene el cuerpo humano contra la hipertermia, cuando la temperatura en el puesto de trabajo sobrepasa los 35.

Necesidades hdricas en el puesto de trabajo


Los gastos normales de un sujeto en reposo, en un ambiente trmico confortable y mantenido en equilibrio hdrico son del orden de 1.750 ml/da. (Cuadro 2).
Cuadro 2: Gastos diarios

En ciertas condiciones de trabajo y de calor, la prdida por sudoracin puede alcanzar los 1.000 ml/hora y se admite que para perodos de trabajo de 8 horas/da, todos los das de la semana, esta prdida representa el mximo compatible con un funcionamiento normal del sistema cardiovascular. Normalmente no se llega a estos extremos ya que la prdida hdrica sobrepasa rara vez los 5 l/da y alcanza excepcionalmente los 10 I/da. La prdida por el sudor ocasiona una disminucin de la diuresis que se traduce en un estado de deshidratacin parcial; esta reduccin de la diuresis tiene unas repercusiones fisiolgicas graves y adems provoca una insuficiencia en el mecanismo de la sed. La ineficacia del mecanismo de la sed se manifiesta por una relacin indirectamente proporcional entre las prdidas de agua y la ingestin espontnea de bebidas. Esta relacin es la siguiente: (Cuadro 3)

Cuando la prdida de agua es de 200 gr/h, se suple el 95%. Cuando la prdida es de 500 gr/h, se suple el 75%. Cuando la prdida es de 750 gr/h, se suple el 55%.
Cuadro 3: Relacin prdida de agua e ingesta espontnea de bebidas

Deshidratacin
La deshidratacin es la prdida excesiva de agua corporal. Si nos atenemos a la clasificacin de las patologas provocadas por calor dada por la O.I.T. (Cuadro 4), se observa que la mayora de ellas pueden ser o son provocadas por una insuficiente hidratacin.
Cuadro 4: Clasificacin de la patologa debida al calor

Los sntomas generales de la deshidratacin son:


Elevacin de la frecuencia del pulso. Elevacin de la temperatura corporal. Oliguria (disminucin de la diuresis). Inquietud, laxitud, irritabilidad, somnolencia. Prdida del rendimiento laboral. Shock hipovolmico (circulatorio) en casos de prdidas hdricas superiores al 15% del peso corporal.

Cuando la reduccin del agua corporal es de un 1% o inferior se reduce la capacidad de trabajo y la tolerancia al calor; una prdida de un 2% aumenta el riesgo de lesin y disminuye la habilidad del trabajador; una reduccin del 5% entorpece la realizacin del trabajo y crea una situacin potencialmente peligrosa; con una reduccin del 15%-20% sobreviene a la muerte. (Cuadro 5)
Cuadro 5: Fisiologa de la deshidratacin

Actuacin inmediata
Cuando un trabajador presenta alguno de los sntomas antes mencionados, se proceder a la interrupcin inmediata de la tarea que est realizando, al traslado de la persona afectada a otro recinto con ambiente fresco y a la reposicin de lquidos, que en caso de calambres debern ser bebidas salinas. En caso de sncope, desvanecimiento, se deber tumbar a la persona boca arriba (en decbito supino) manteniendo las piernas elevadas y aflojar la ropa (cinturn, cuello de camisa, corbata, etc). Ante una situacin de golpe de calor, se frotar el cuerpo con una esponja o pao mojado en agua fra a fin de bajar la temperatura corporal interna hasta alcanzar los 39 C, una vez conseguida esta temperatura dejar que vaya disminuyendo progresivamente hasta los 37,5 C. Para evitar que el fro provoque una vasoconstriccin puede realizarse un masaje suave en tronco y extremidades.

Medidas preventivas de la deshidratacin


La primera medida a tomar en ambientes calurosos, es la aclimatacin previa de los trabajadores, lo que reducir considerablemente el riesgo de tensin trmica ya que aumenta la actividad de las glndulas sudorparas y modifica el contenido electroltico del sudor. Deben ser excluidos de los programas de aclimatacin las personas obesas, las mayores de 50 aos y las que presenten un consumo de oxgeno inferior a 2,5 l/min. La produccin de agua por parte de las reacciones del metabolismo cubre en parte las prdidas hdricas; para una prdida energtica de 3.000 caloras/da la produccin de agua se eleva a unos 300 grs. A esta cantidad de agua hay que aadir la contenida en los alimentos, la que se aade por la coccin y la bebida. En el caso que nos ocupa de ambientes trmicos calurosos, es importante la ingesta de dos vasos de agua antes de empezar a trabajar.

Durante la jornada laboral deben ingerirse lquidos a menudo y en cantidades pequeas: del orden de los 100 a 150 ml. de agua cada 1520 minutos. Nunca hay que fiarse del mecanismo de la sed, ya que sta siempre es inferior a la prdida real de lquidos. La bebida por excelencia es el agua no carbnica a una temperatura de 9 a 12C. Tambin puede darse t con limn o zumos de frutas (naranja, uva, tomate) diluidos en una proporcin de 3/11, tres partes de agua por una de zumo, para asegurar una rpida absorcin. Normalmente las prdidas de sodio se compensan con la sal que contiene la comida, pero en el caso de aparicin de calambres, que pueden darse en situaciones de depleccin salina (dficit de sal), pueden suministrarse bebidas que contengan cloruro sdico, o aadir sal al agua en proporcin de unos 7 gramos de sal (una cucharada de t o postre) en un litro de agua. Evitar la ingesta de alcohol, que aumenta la deshidratacin, y las bebidas estimulantes, especialmente las que contengan cafena, ya que aumentan la excrecin de orina. Hay que reducir la ingesta de alimentos grasos. Para combatir la fatiga producida por las altas temperaturas, es adecuado dar un aporte vitamnico, en especial vitamina B y C. Es aconsejable establecer pausas de descanso en ambientes ms frescos a fin de evitar la elevacin de la temperatura corporal central por encima de los 38C.

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Advertencia INSHT

Clasificacin de Killip y Kimball


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Saltar a navegacin, bsqueda Clasificacin del Infarto agudo de miocardio basada en la evidencia clnica de insuficiencia cardaca que permite establecer un pronstico de la evolucin de la afeccin.

Clase Funcional I (Sin signos de insuficiencia cardaca izquierda). Mortalidad: 6% Clase Funcional II (Estertores hmedos, tercer ruido cardaco, hipertensin venosa pulmonar). Mortalidad 17% Clase Funcional III (Edema agudo de pulmn). Mortalidad 38% Clase Funcional IV (Shock cardiognico). Mortalidad 81%

Relacin entre capacidad aerbica mxima, componentes del sndrome metablico e inflamacin subclnica en sujetos estudiados en una Unidad de Cardiologa Preventiva Ambulatoria
Mnica Acevedo, Gastn Chamorro, Lorena Orellana, Vernica Kramer, Claudia Bambs, y cols.
Rev. Chil. Cardiol. 2006; 25: 35-43

INTRODUCCIN La prevalencia del sndrome metablico (SMET) en nuestro pas ha aumentado en forma alarmante. Segn la Encuesta Nacional de Salud 2003, se encuentra presente en 1 de cada 4 sujetos. La preocupacin sobre el aumento de prevalencia del SMET radica fundamentalmente en que la enfermedad coronaria, el infarto al miocardio y el accidente vascular cerebral son 3 veces ms frecuentes en estos sujetos. Asimismo, estos sujetos presentan un riesgo elevado de desarrollar diabetes. Si bien desde el punto de vista fisiopatolgico las principales anormalidades del SMET se relacionan con la resistencia a la insulina, existe evidencia que sugiere que la inflamacin podra jugar un papel importante en su patognesis. De hecho, la interleuquina-6 y la protena C reactiva (PCR), ambos marcadores de inflamacin subclnica, se asocian a hiperglicemia, resistencia insulnica, diabetes tipo 2, HDL bajo, triglicridos altos e hipertensin arterial, todos componentes del SMET. Investigaciones recientes han demostrado que la inflamacin subclnica forma parte del SMET, y que la medicin de PCR en estos sujetos sera de beneficio por ser un factor pronstico de eventos cardiovasculares. La inflamacin juega un rol fundamental en el desarrollo de la aterosclerosis. Existe evidencia que la PCR, por s misma, estara involucrada en la iniciacin y progresin de la enfermedad aterosclertica. La PCR se ha posicionado como un sensible marcador de eventos cardiovasculares independiente de los factores de riesgo tradicionales. Por otra parte, la actividad fsica regular se asocia a menor riesgo de enfermedad coronaria, AVE y mortalidad cardiovascular en general. Si bien los mecanismos por los cuales la actividad fsica regular ejerce proteccin cardiovascular no han sido del todo aclarados, sus efectos benficos se han atribuido principalmente a la disminucin del ndice de masa corporal (IMC) y de la resistencia a la insulina, aumento del colesterol HDL y mejora en el control de la hipertensin y de la funcin endotelial. Recientemente se ha reportado que un alto nivel de actividad aerbica ejercera un efecto muy favorable en los niveles de PCR, en el sentido que a mejor nivel aerbico, menores niveles de factores inflamatorios. Incluso se ha postulado que el beneficio del ejercicio podra estar modulado a travs de un mecanismo antiinflamatorio. Dado que los sujetos con SMET comparten varias de las caractersticas clnicas de los sujetos sedentarios - i.e. HDL bajo, mayor peso corporal, mayor resistencia insulnica-, quisimos investigar la relacin existente entre la capacidad aerbica mxima, los factores de riesgo cardiovascular que conforman el sndrome metablico, y la presencia de inflamacin subclnica en un grupo de

personas sin enfermedad aterosclertica ni inflamatoria conocida, estudiado en una unidad de prevencin cardiovascular ambulatoria. La hiptesis de trabajo fue que la mejor capacidad aerbica mxima determina un mejor perfil de factores de riesgo metablicos y menor inflamacin subclnica.

METODOLOGIA
El estudio prospectivo se realiz en una poblacin que consult espontneamente para ser estudiada en un Programa de Prevencin Primaria entre noviembre de 2003 y agosto de 2005. En todos los sujetos se realiz una entrevista que inclua preguntas sobre antecedentes demogrficos, nivel de educacin, antecedentes mdicos previos, factores de riesgo cardiovascular, nivel de actividad fsica (ejercicio fsico aerbico por > 30 minutos seguidos< 1 vez por semana, 1-2 veces por semana y 3 o ms veces por semana) y medicamentos actualizados. En todos los participantes se determin el IMC, permetro de cintura y cadera, ndice tobillo-brazo(con doppler manual) y presin arterial sistlica y diastlica (PAS-PAD) despus de 3 minutos de reposo, en 3 oportunidades (cada 2 minutos) con manguito braquial (segn JNC 7 usando Dynamap). Se consider hipertenso a todo sujeto con diagnstico mdico de hipertensin, con o sin tratamiento farmacolgico y, a aquellos con ms de 2 determinaciones de presin arterial >140/90 en das alternos. Asimismo, en todos los sujetos se midi perfil lipdico y glicemia con ayuno de 12 horas, y PCR ultrasensible. Todos los sujetos fueron examinados por los cardilogos del programa. Para la evaluacin objetiva de la capacidad aerbica se realiz en todos una ergometra de esfuerzo. Se registr como capacidad aerbica mxima cuando el sujeto alcanz una frecuencia cardaca en esfuerzo > 85% de la terica. Se defini SMET segn ATP III

RESULTADOS
Ingresaron al estudio 1587 personas -1016 hombres, 571 mujeres- de edad promedio 52 12 aos. El 67% de los sujetos tena sobrepeso u obesidad. La prevalencia de hipertensin arterial en la poblacin fue de 34%, diabetes de 6%, hipercolesterolemia de 68% y tabaquismo de 22%. El 25% de los sujetos estudiados tena sndrome metablico segn la clasificacin de la ATP III. En la tabla 1 se presentan las caractersticas clnicas de los pacientes estudiados segn cuartiles de capacidad aerbica mxima (o fitness) en METs.

Los individuos en los cuartiles superiores de METs eran ms jvenes que los sujetos en el cuartil inferior. Asimismo, las personas con mejor capacidad aerbica mxima tendieron a tener un perfil de factores de riesgo metablicos mejor que los sujetos en los cuartiles inferiores. Esto fue ms evidente en las mujeres que en los hombres, en las cuales se demostr que a mejor capacidad aerbica mxima (cuartiles superiores de METs) presentaron, en forma estadsticamente significativa, una menor presin arterial sistlica, HDL ms alto, niveles de triglicridos ms bajos, menor glicemia, y menor permetro de cintura (tabla 1). Adems se demostr una relacin graduada inversa significativa entre los cuartiles de actividad fsica y los niveles plasmticos de PCRus (tabla 1). Esta relacin fue estadsticamente significativa en el grupo total y en el grupo de mujeres. En el grupo total se demostr una relacin inversa significativa (correlacin de Pearson) entre la capacidad aerbica mxima medida en METs y la edad (r = -0.6, p < 0.001), IMC (r = -0.12, p < 0.001), glicemia (r = -0.2, p < 0.001), presin arterial sistlica (r = -0.3, p < 0.001) y logaritmo de PCRus (r = -0.2, p = 0.001).

El promedio de PCRus del grupo total fue 2.2 3.1 mg/L (mediana = 1.2, [1.8-3.6] mg/L). Se demostr una disminucin graduada y estadsticamente significativa de los niveles de PCRus segn cuartiles de actividad fsica en el grupo total estudiado (figura 1). Los niveles promedio de PCRus fueron significativamente ms altos en los sujetos con SMET versus aquellos sin SMET (2.9 4.5 versus 2.0 2.6 mg/L, p = 0.03, respectivamente).

Como se observa en la figura 3, la diferencia en los niveles de PCRus fue ms marcada en el grupo SMET, sobre todo cuando se compar el cuartil ms alto de actividad fsica con el ms bajo. Cuando se ajust por edad y por IMC, manteniendo la PCRus como variable dependiente, se observ que se mantuvo la significacin estadstica.

DISCUSION
En este estudio, en un grupo de mediana edad sin antecedente de enfermedad aterosclertica, se demuestra una asociacin inversa significativa entre el nivel de fitness o capacidad aerbica mxima y los niveles de PCRus, independiente de la edad y del IMC. En el mismo grupo, en aquellos sujetos con SMET y con un alto nivel de fitness, los niveles de PCRus fueron significativamente menores que en los sujetos con menor nivel de capacidad aerbica. Por ltimo, el efecto del nivel de fitness fue ms marcado en los sujetos con SMET que en aquellos sin SMET

con respecto a los niveles de inflamacin subclnica (PCRus) (figura 3). Los resultados de este estudio demuestran que el mejor nivel de fitness en los sujetos estudiados no slo se relacion a un mejor perfil de riesgo metablico, como era lo esperado, sino que tambin a una disminucin de los niveles de inflamacin sistmica, determinados por PCRus. El cmo el mejor nivel de fitness reduce la inflamacin y disminuye los niveles de PCRus, no ha sido aclarado del todo. Se ha demostrado que la actividad fsica aerbica reduce los niveles de interleuquina-6, interleuquina- 18, PCR y leptina, y aumenta los niveles de adiponectina, que es una citoquina con propiedades antiinflamatorias y de sensibilizacin a la insulina. La mejor capacidad aerbica mxima podra ayudar a reducir los niveles de citoquinas y PCR circulantes al disminuir la obesidad centrpeta y mejorar la sensibilidad a la insulina. Igualmente, la actividad aerbica reduce la produccin de citoquinas en otros sitios adems del tejido adiposo, como los msculos y las clulas mononucleares. Por ltimo, el ejercicio mejora la produccin de xido ntrico y funcin del endotelio, y previene la oxidacin de LDL. Es decir, la mejor capacidad aerbica podra reducir los niveles de PCRus en forma directa, por reduccin en la produccin de citoquinas en grasa, msculos y clulas mononucleares, e indirectamente, a travs de un aumento en la sensibilidad a la insulina, reduccin de la obesidad y mejora en la funcin endotelial. La importancia de reducir los niveles de inflamacin subclnica (en su mayora determinados clnicamente por el nivel de PCRus circulante) se debe principalmente a que la enfermedad aterosclertica es inflamatoria. Los niveles elevados de PCRus han demostrado ser predictores de eventos cardiovasculares y mortalidad, independiente de otros factores de riesgo tradicionales. Hoy se sabe adems que la PCR tiene un papel patognico directo en la progresin de la placa aterosclertica, induciendo la activacin del complemento, activando a las clulas endoteliales para que expresen molculas de adhesin, disminuyendo la produccin de xido ntrico, e induciendo la produccin de otras citoquinas y factor tisular. Por ello se podra postular que toda intervencin que tienda a disminuir los niveles de PCR circulante podra traducirse tambin en una reduccin de los eventos cardiovasculares aterosclerticos a futuro. La importancia clnica de este estudio est en la demostracin que la mejor capacidad aerbica mxima o mejor nivel de fitness se asocia a menores niveles de inflamacin sistmica, que es un reconocido y actualmente aceptado marcador de eventos cardiovasculares. Es decir, sugiere que la inflamacin sistmica podra ser un factor de riesgo modificable a travs de la variacin del estilo de vida, la buena capacidad aerbica. Por otra parte, demuestra que el mejor nivel de fitness se asocia a un mejor patrn de riesgo metablico.
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